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停經婦女如何面對骨質疏鬆?

careonline_96
・2019/10/09 ・2336字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 494 ・六年級

「早上我婆婆去公園運動,跌倒後就站不起來了!」心急的媳婦在急診說著。

醫師指著螢幕上的X光說:「依婆婆目前腳的狀況看來,髖關節這邊斷了喔!」

「怎麼會這樣?」媳婦不解地問:「她都有在吃補品,怎麼會輕輕跌倒一下就骨頭斷了呢?!」

欸害欸害!骨頭不能就這樣給我斷掉啊!

這通常是骨質疏鬆引起的,而很不幸的是,大家常常是到了骨折發生的時候,才知道自己的骨質並不夠!那如果想要照護骨質,究竟什麼時候要擔心自己患有骨質疏鬆?什麼時候很有可能會骨折?什麼時候該吃藥?吃什麼藥有用呢?

今天我們根據 2019 年一月出刊的歐洲指引,來看看專家們對「停經後婦女」在「骨質疏鬆的診斷與治療上」有哪些現行建議。

根據雙能量 X 光吸收儀 DXA 測量股骨頸或腰椎得到的 T 值,T 值小於或等於 -2.5 就可被診斷為骨質疏鬆。(認識骨質疏鬆的測量方式,請看:腳跟的骨密度可以診斷骨質疏鬆症嗎?

根據臨床上狀況不同,如果不適合上述測量方式或測量位置的話,也可以依據其他方式或其他位置得出的結果診斷骨質疏鬆。(例如說,患者已經骨折,無法用腰椎或髖部測定,可用非慣用手的前臂橈骨 1/3 處替代。)

如果測出來的結果是 T 值介於 -1 到 -2.5 之間,可以稱為「骨質密度低」,但這還不算上是到疾病的狀態。

以下均為潛在的骨折危險因子:年齡(變大)、性別(女性)、 BMI 太低(太瘦)、過去曾骨折、父母曾有髖部骨折、接受類固醇治療、目前有抽菸習慣、每日喝酒喝超過 3 單位等因素。(了解與骨質疏鬆有關的骨折

如果身高少了4公分,或開始駝背,就要注意是否有脆弱性骨折。

如果不適合測量骨質密度,也可以抽血驗代表骨頭生成與骨頭吸收的骨頭指數,來預測是否患者容易脆弱性骨折。

那……我該怎麼知道我有骨質疏鬆啊?

利用「骨折風險評估工具 (Fracture Risk Assessment Tool,簡寫為FRAX) 」可以用來評估停經後女性的骨折風險。如果算出來是中度骨折風險,要再用雙能量 X 光吸收儀 DXA 確認骨質密度,並再根據這數值重新估算骨折風險評估工具的結果。

如果真的沒辦法測到骨質密度,還是可以去算「骨折風險評估工具FRAX」的結果。

「骨折風險評估工具FRAX」的結果會受以下幾個因素影響:有沒有使用類固醇、腰椎的骨密度、骨小樑分數、髖部軸長度、跌倒史、是否有第二型糖尿病。

萬一有以下狀況要擔心是否已經有骨折:身高比過去少4公分,人變駝背,最近開始長期使用類固醇,骨質密度T值小於或等於-2.5。

這樣吃,骨頭更健康!

請攝取足夠的鈣質,最好是藉由乳類製品攝取鈣質一天介於 800 到 1200 mg 之間,同時也要吃足夠的蛋白質。

若本身是停經後婦女,且骨折風險高,可以每天補充 800 單位的維生素 D。

如果每天真的無法從飲食攝取到 800 mg 的鈣,可以考慮補充鈣質營養品。如果有維生素 D 缺乏的證據,也可以補充維生素 D 。

規則地依個人狀況做負重運動。過去若曾有跌倒問題者,要審慎評估狀況。

給停經後婦女的藥物建議

大部分的停經後婦女骨質疏鬆患者,是可以接受口服雙磷酸鹽類藥物治療的。對無法接受口服藥物的人,可以考慮靜脈注射(針劑類)的雙磷酸鹽類藥物,或單株抗體。

另外也可以考慮在婦女停經後補充女性荷爾蒙。針對骨折高風險者,則可使用副甲狀腺的藥物。

使用雙磷酸鹽類藥物 3 到 5 年之後,要重新評估患者的狀況。萬一出現任何新的骨折事件,無論何時都得重新評估骨折風險(意思就是說不用等固定的幾個月、幾年後再評估)。

一般當患者停止治療的時候,骨折機會就升高了!

一旦停用單株抗體藥物,骨折機會容易反彈升高,若要停用藥物最好要改成雙磷酸鹽類藥物。

至於接受治療超過十年以後的患者接下來要怎麼做?還需不需要繼續吃藥?目前沒有較好的指引,醫師可依照患者狀況做個人化評估。

需要藥物治療的時間點

不同地區、國家建議該治療的時間點並不同,但基本上都可根據「骨折風險評估工具」算出的主要脆弱性骨折風險值與髖關節骨折風險值,來決定藥物介入時間點。(根據台灣國健署的資料,若 FRAX 得出結果主要骨鬆性骨折風險數值小於 10%,或髖骨骨折風險小於 1.5% ,屬於低風險,不需治療。根據台灣骨鬆協會 2017 年的指引,建議主要骨鬆性骨折風險數值大於 15% ,或髖骨骨折風險大於7%者需要藥物治療的介入)

若超過 65 歲以上的女性過去曾有脆弱性骨折,可以直接接受骨質疏鬆的藥物治療。骨質疏鬆的測量較適合剛停經、較年輕一些的女性族群。

看完以上建議,要提醒大家,如果您是停經後的婦女並擔心自己有骨質疏鬆的危險,可以先找醫師測量骨質密度,並計算「骨折風險評估工具 FRAX 」,了解自己骨折的風險。如果風險已經很高了,就請依照指引補充藥物;若風險還在可接受範圍,就靠著飲食與運動多保護自己的骨質囉。希望大家不要在骨折的時候才意外發現自己患有骨質疏鬆喔。

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用這劑補好新冠預防保護力!防疫新解方:長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2874字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
倍拉維
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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骨質疏鬆症難發覺,避開危險因子、留意身體警訊!
careonline_96
・2022/11/22 ・2555字 ・閱讀時間約 5 分鐘

骨鬆性骨折痛得要人命!

80 歲的王女士躺在推床上,因為背部劇痛而一臉痛苦。

「患者的骨質疏鬆症非常嚴重,從胸椎到腰椎的脊椎骨已有多處壓迫性骨折」

彰化基督教醫院骨科部呂岳修醫師回憶,「第一次壓迫性骨折時,患者還可以走路,但是在第二次、第三次骨折後,便得坐輪椅,到後來連胸椎都骨折的時候,就只能躺床,相當煎熬。」

呂岳修醫師表示,如果能及早治療骨質疏鬆症,才有機會預防一連串壓迫性骨折的發生,否則即使灌入骨水泥,恐怕也沒有辦法改善患者的症狀。

根據健保資料庫的統計,目前全台灣罹患骨質疏鬆症患者,男性約 60 萬人,女性約 170 萬人。呂岳修醫師指出,許多患者並沒有自覺或就醫,實際罹患骨質疏鬆症的患者一定還會更多。

由於骨質疏鬆症可能沒有明顯症狀,許多患者從來沒有做過骨質疏鬆的篩檢,或在發現骨質疏鬆症後,也沒有積極接受治療。呂岳修醫師說,大家對於骨質疏鬆症的病識感較低,常常要到發生骨折,才驚覺問題的嚴重性;甚至有些鐵齒的患者一直到發生第二次骨鬆性骨折才肯開始接受治療。

骨質疏鬆症的危險因子相當多,包括老年人、停經後的女性、體重過輕、缺乏運動、抽菸、喝酒、長期使用類固醇、鈣質與維生素 D 攝取不足等。

「骨質疏鬆症跟蛀牙有點類似,一開始都不會有明顯的感覺,很容易被忽略。」呂岳修醫師提醒,大家可以留意以下幾個警訊,例如發現身高變矮 4 公分以上,或是當背部靠牆壁站立時,如果罹患骨質疏鬆症而導致駝背,會使得後腦勺難以碰到牆壁,與牆面會間距超過3公分以上。另外,如果經常感到腰痠背痛關節痛,也要就醫檢查,評估是否有骨質疏鬆症。

骨質疏鬆症容易骨折害性命!

骨質疏鬆症對病患造成最大的衝擊跟影響,就是骨質疏鬆症容易導致骨折,而骨折會造成劇烈疼痛,導致行動不便、臥床失能,進而影響生活品質、提高醫療花費。除此之外,骨質疏鬆症患者常發生髖關節骨折,還會增加死亡風險。呂岳修醫師指出,髖關節骨折患者一年內的平均死亡率,可能高達將近 25% ,相當驚人!

治療骨折時都會需要使用植入物固定骨頭,骨質疏鬆症病人的骨質較差,很容易出現植入物鬆脫的情況。呂岳修醫師說,以脊椎手術而言,沒有骨質疏鬆症的患者,術後兩年內再手術的比率約 25%;至於有骨質疏鬆症的患者,因為骨質疏鬆症造成植入物鬆脫,兩年內需要再手術的比率會高達 45%。

目前台灣的髖關節骨折發生率是全世界第九名,更是亞洲第一名,可見骨質疏鬆症在台灣是絕對不容忽視的健康議題。呂岳修醫師說,骨質疏鬆症造成骨折不僅影響患者,還會對家庭、社會造成衝擊。骨質疏鬆症就跟高血壓、高血脂、高血糖一樣,是非常重要的慢性病,必須積極且持續治療。

具有骨質疏鬆症危險因子的民眾,建議要接受骨質密度檢查。雙能量X光吸光式測定儀(dual-energy X-ray Absorptiometry,DXA)是診斷骨質疏鬆症的標準檢查,利用X光來檢測骨質密度。

呂岳修醫師解釋,骨密度檢查的報告會標示 T 值(T-Score),T 值是與健康成年人之骨質密度做比較,所計算出來的值。當 T 值大於或等於 -1.0 時屬於「骨質正常」;當 T 值介於 -1.0 至 -2.5 之間稱為「骨質缺乏(osteopenia)」;當T值等於或小於 -2.5 時,便稱為「骨質疏鬆症(osteoporosis)」。

根據 2021 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引,若符合以下其中一項,應考慮為極高骨折風險患者,像是骨密度T值非常低(低於-3.0)、最近 12 個月內發生骨鬆性骨折、接受骨質疏鬆藥物治療仍發生骨折、有多處部位骨鬆性骨折、服用對骨骼損傷藥物發生骨折(如長期接受類固醇治療)、跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者、FRAX 骨折風險超高的患者(如主要骨質疏鬆性骨折>30%,髖關節骨折>4.5%)。

骨質疏鬆症,要開源節流,保命防跌!

骨質疏鬆症的治療原則是「開源節流」,目前治療骨鬆的藥物分為二類,分別是促進骨質生成藥物、以及減少骨質流失藥物。呂岳修醫師解釋,「開源」的意思是增加骨質密度,「節流」的意思是減少骨質流失。

骨鬆藥物使用的方式也分很多種,包括口服、靜脈注射、皮下注射等,不同的藥物其使用的頻率也不盡相同。呂岳修醫師說,臨床上會根據患者的狀況,選擇合適的藥物。

骨質疏鬆症患者在接受骨鬆藥物治療的同時,也需要做好日常保養。每天要曬太陽至少 15 分鐘,飲食方面要攝取足量鈣質與維生素 D,鈣質建議要達到每日 1,200 毫克,維生素 D 要達到每日 1,000 IU。運動方面,阻力運動有助於提升肌力與骨質密度。建議戒菸、戒酒,以減少骨質流失。

「骨質疏鬆症患者務必保命防跌!」呂岳修醫師強調,生活中要做好預防跌倒的措施,步態不穩的患者要使用柺杖、輔具,家庭環境要照明充足、減少障礙,浴室廁所要安裝扶手、止滑墊,盡量減少跌倒的機會。另外有在服用慢性病藥物的老人家,在使用可能造成低血壓或低血糖的藥物時也要特別注意安全。

貼心小提醒

「預防勝於治療」呂岳修醫師說,「我們希望民眾不要等到真的骨折了,才知道原來自己有骨質疏鬆症的問題。」

接受骨質密度篩檢有助於早期發現骨質疏鬆症,也能及早介入治療,降低骨折的風險!

  • 本衛教訊息由台灣安進協助提供

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鑑識故事系列:生病?受虐?荷蘭動物法醫還原真相
胡中行_96
・2022/10/24 ・1838字 ・閱讀時間約 3 分鐘

在荷蘭有一隻 3 歲半的母西施犬,曾經結紮過,平常有按時打預防針,除了 8 個月前拔掉幾顆牙,病歷上無其他重要紀錄。3 個月前牠去寵物旅館住了 10 天,回來後開始打噴嚏。現在身體虛弱,側躺就呼吸窘迫,偶爾甚至張口換氣。飼主帶牠去看病時,還說牠食慾不振,體重下降。獸醫則認為牠不僅營養不良;有牙結石和牙齦炎等口腔衛生問題;呼吸時的鳴喘,在投以消炎藥和抗生素後,也依然無法改善。於是,這隻西施犬就被抓去拍了幾張醫療影像,結果相當出乎意料。[1]

西施犬的肋骨影像之一,箭頭指著從這個角度看得到的骨折。圖/編輯自參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0)

獸醫告知飼主,西施犬有 2 支肋骨斷裂,並建議聯絡寵物旅館,以瞭解詳情。沒想到飼主情緒激動地說:「幸好只是骨折,而非心臟病。」然後拒絕行動。認為事有蹊蹺的獸醫,拜託同事去多問幾句。後者問完,更感到不對勁,便建議該獸醫去請教動物鑑識專家中心(Veterinary Forensic Expert Centre)。[1]

荷蘭的動物鑑識專家中心,是一個類似家暴防治部門的存在。[1, 2]其設立的目的,首先是協助獸醫處理疑似虐待動物的案件。讓他們上傳影像和文字,再由該中心的專科獸醫,以及在荷蘭鑑識組織(Dutch Forensic Institute)負責人類案件的法醫,分析這些資訊,並在 48 小時內回覆。假若判定為虐待,原獸醫可以將案件轉交警察偵辦。同時,動物鑑識專家中心還有其他功能,例如:科學研究,以及教育獸醫、一般醫師、心理師、社工與普通民眾,虐待動物其實是家暴的潛在徵兆,二者的關係密不可分[2]

該中心受理西施犬的案件後,派出由 1 位歐洲獸醫診斷影像學院(European College of Veterinary Diagnostic Imaging)的代表和 2 名法醫,所組成的調查小組。儘管原獸醫提供的醫療影像,不是非常清晰,小組成員還是在已知部份以外,發現了至少 5 支以上的肋骨骨折,以及輕微雞胸(pectus carinatum),也就是胸骨略為凸出。值得注意的是,這些癒合程度不一的肋骨,加上斷裂的位置,都讓他們懷疑飼主虐待動物。 [1]

西施犬的頭頸部位與浮動齒。圖/參考資料1,Figure 2a(CC BY 4.0)

不過,調查小組從顱骨的影像,看到這隻西施犬有骨質缺乏(osteopenia)以及浮動齒(floating teeth)等問題。[1]前者是指骨質流失,但不到骨質疏鬆(osteoporosis)的程度[3]後者則是因根部受損,而在影像上看起來猶如會浮動的牙齒。[4]這兩點都是犬隻腎功能異常,導致次發性副甲狀腺亢進(secondary hyperparathyroidism)的徵兆。換句話說,骨折應該是源於腎臟問題,而非虐待。正當他們考慮還給飼主一個清白;獸醫為西施犬驗血的結果,也顯示牠的腎病嚴重。[1]

西施犬死後的電腦斷層掃描影像。圖/參考資料1,Figure 3(CC BY 4.0)

真相好不容易水落石出,該西施犬卻病入膏肓。飼主決定將牠安樂死,並且同意驗屍。透過死後的電腦斷層掃描與解剖,研究人員找到另外 10 支骨折的肋骨、鈣化點遍佈且塌陷的肺臟、腫大的副甲狀腺,以及 2 顆發炎、縮小並局部性纖維化的腎臟等病變器官。[1]

慢性腎衰竭(chronic renal failure)以及併發的次發性副甲狀腺亢進都是犬隻常見的疾病。腎病嚴重時,體內的鈣和磷會失衡,造成轉移性鈣化(metastatic calcification)。此時,副甲狀腺為了維持血液中鈣的濃度,會大量分泌副甲狀腺素,刺激骨骼釋放鈣質,卻也使得骨折的風險提高。這隻西施犬發炎的腎臟、鈣化的肺部、腫大的副甲狀腺和斷裂的肋骨,便是如此接連出事,兵敗如山倒。骨牌效應最後一路影響到呼吸,所以才會被帶去看病。[1]幸好動物鑑識專家明察秋毫,否則好心的飼主差點就被誤會成虐待動物的罪犯。

延伸閱讀

貓的痛,AI懂?——貓臉疼痛辨識技術

我們的失眠和喜鵲的失眠有什麼地方不一樣?

砰!栽落地面的澳洲鸚鵡醉了嗎?

狂吐白沫的竟是雨後的尤加利樹,而非飲鴆止渴的無尾熊?!

在被澳洲喜鵲猛烈攻擊前,跪求交友!

參考資料

  1. van Bruggen LWL, Marrero JPD, Grinwis GCM, et al. (2022) ‘Renal secondary hyperparathyroidism should be considered a differential diagnosis in forensic cases where animal abuse is suspected’. Forensic Science, Medicine, and Pathology.
  2. Endenburg N, Rodenburg B, García Pinillos R, et al. (2021) ‘The Veterinary Forensic Expert Centre In The Netherlands’. In Proceedings Book One Welfare World Conference. One Welfare CIC.
  3. Osteopenia’. (29 SEP 2021) Cleveland Clinic.
  4. Bickle I. (12 MAY 2021) ‘Floating teeth’. Radiopaedia.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。