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停經婦女如何面對骨質疏鬆?

careonline_96
・2019/10/09 ・2336字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 494 ・六年級

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「早上我婆婆去公園運動,跌倒後就站不起來了!」心急的媳婦在急診說著。

醫師指著螢幕上的X光說:「依婆婆目前腳的狀況看來,髖關節這邊斷了喔!」

「怎麼會這樣?」媳婦不解地問:「她都有在吃補品,怎麼會輕輕跌倒一下就骨頭斷了呢?!」

欸害欸害!骨頭不能就這樣給我斷掉啊!

這通常是骨質疏鬆引起的,而很不幸的是,大家常常是到了骨折發生的時候,才知道自己的骨質並不夠!那如果想要照護骨質,究竟什麼時候要擔心自己患有骨質疏鬆?什麼時候很有可能會骨折?什麼時候該吃藥?吃什麼藥有用呢?

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今天我們根據 2019 年一月出刊的歐洲指引,來看看專家們對「停經後婦女」在「骨質疏鬆的診斷與治療上」有哪些現行建議。

根據雙能量 X 光吸收儀 DXA 測量股骨頸或腰椎得到的 T 值,T 值小於或等於 -2.5 就可被診斷為骨質疏鬆。(認識骨質疏鬆的測量方式,請看:腳跟的骨密度可以診斷骨質疏鬆症嗎?

根據臨床上狀況不同,如果不適合上述測量方式或測量位置的話,也可以依據其他方式或其他位置得出的結果診斷骨質疏鬆。(例如說,患者已經骨折,無法用腰椎或髖部測定,可用非慣用手的前臂橈骨 1/3 處替代。)

如果測出來的結果是 T 值介於 -1 到 -2.5 之間,可以稱為「骨質密度低」,但這還不算上是到疾病的狀態。

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以下均為潛在的骨折危險因子:年齡(變大)、性別(女性)、 BMI 太低(太瘦)、過去曾骨折、父母曾有髖部骨折、接受類固醇治療、目前有抽菸習慣、每日喝酒喝超過 3 單位等因素。(了解與骨質疏鬆有關的骨折

如果身高少了4公分,或開始駝背,就要注意是否有脆弱性骨折。

如果不適合測量骨質密度,也可以抽血驗代表骨頭生成與骨頭吸收的骨頭指數,來預測是否患者容易脆弱性骨折。

那……我該怎麼知道我有骨質疏鬆啊?

利用「骨折風險評估工具 (Fracture Risk Assessment Tool,簡寫為FRAX) 」可以用來評估停經後女性的骨折風險。如果算出來是中度骨折風險,要再用雙能量 X 光吸收儀 DXA 確認骨質密度,並再根據這數值重新估算骨折風險評估工具的結果。

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如果真的沒辦法測到骨質密度,還是可以去算「骨折風險評估工具FRAX」的結果。

「骨折風險評估工具FRAX」的結果會受以下幾個因素影響:有沒有使用類固醇、腰椎的骨密度、骨小樑分數、髖部軸長度、跌倒史、是否有第二型糖尿病。

萬一有以下狀況要擔心是否已經有骨折:身高比過去少4公分,人變駝背,最近開始長期使用類固醇,骨質密度T值小於或等於-2.5。

這樣吃,骨頭更健康!

請攝取足夠的鈣質,最好是藉由乳類製品攝取鈣質一天介於 800 到 1200 mg 之間,同時也要吃足夠的蛋白質。

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若本身是停經後婦女,且骨折風險高,可以每天補充 800 單位的維生素 D。

如果每天真的無法從飲食攝取到 800 mg 的鈣,可以考慮補充鈣質營養品。如果有維生素 D 缺乏的證據,也可以補充維生素 D 。

規則地依個人狀況做負重運動。過去若曾有跌倒問題者,要審慎評估狀況。

給停經後婦女的藥物建議

大部分的停經後婦女骨質疏鬆患者,是可以接受口服雙磷酸鹽類藥物治療的。對無法接受口服藥物的人,可以考慮靜脈注射(針劑類)的雙磷酸鹽類藥物,或單株抗體。

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另外也可以考慮在婦女停經後補充女性荷爾蒙。針對骨折高風險者,則可使用副甲狀腺的藥物。

使用雙磷酸鹽類藥物 3 到 5 年之後,要重新評估患者的狀況。萬一出現任何新的骨折事件,無論何時都得重新評估骨折風險(意思就是說不用等固定的幾個月、幾年後再評估)。

一般當患者停止治療的時候,骨折機會就升高了!

一旦停用單株抗體藥物,骨折機會容易反彈升高,若要停用藥物最好要改成雙磷酸鹽類藥物。

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至於接受治療超過十年以後的患者接下來要怎麼做?還需不需要繼續吃藥?目前沒有較好的指引,醫師可依照患者狀況做個人化評估。

需要藥物治療的時間點

不同地區、國家建議該治療的時間點並不同,但基本上都可根據「骨折風險評估工具」算出的主要脆弱性骨折風險值與髖關節骨折風險值,來決定藥物介入時間點。(根據台灣國健署的資料,若 FRAX 得出結果主要骨鬆性骨折風險數值小於 10%,或髖骨骨折風險小於 1.5% ,屬於低風險,不需治療。根據台灣骨鬆協會 2017 年的指引,建議主要骨鬆性骨折風險數值大於 15% ,或髖骨骨折風險大於7%者需要藥物治療的介入)

若超過 65 歲以上的女性過去曾有脆弱性骨折,可以直接接受骨質疏鬆的藥物治療。骨質疏鬆的測量較適合剛停經、較年輕一些的女性族群。

看完以上建議,要提醒大家,如果您是停經後的婦女並擔心自己有骨質疏鬆的危險,可以先找醫師測量骨質密度,並計算「骨折風險評估工具 FRAX 」,了解自己骨折的風險。如果風險已經很高了,就請依照指引補充藥物;若風險還在可接受範圍,就靠著飲食與運動多保護自己的骨質囉。希望大家不要在骨折的時候才意外發現自己患有骨質疏鬆喔。

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careonline_96
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鑑識故事系列:啤酒節猛砸杯,血濺慕尼黑
胡中行_96
・2023/10/05 ・1840字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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德國慕尼黑著名的啤酒節(Oktoberfest),從 1810 年 10 月 12 日的一場皇家婚禮,演變成連續 2 週,結束在 10 月第一個禮拜天的年度活動。[1]幾杯黃湯下肚,不乏酒客暴力相向。約莫 27 至 53 起的酒杯砸人事件,每年固定在此時上演。其中一名 43 歲的男性受害者,因此登上 2020 年的《國際法醫期刊》(International Journal of Legal Medicine)。[2]

慕尼黑啤酒節。圖/Greg Schechter on Wikimedia Commons(CC BY 2.0)

啤酒杯攻擊

事發當天,受害人於慕尼黑啤酒節喝了幾杯,然後在附近的酒吧與兩名男子發生口角。轉身離去之際,腦袋猛遭重擊。185 cm 高,90 kg 重的軀體,遂瞬間倒地。目擊者指稱凶器是一只啤酒杯;而警方沒有搜集碎裂的殘骸作為證物。[2]

右邊頭頂與左後頸的傷口。圖/參考資料 2,Figure 1(CC BY 4.0)

滿身酒味,咬字不清的男子,意識還算清晰,能夠回答問題。他頭頂右邊,有一道長 5 cm,邊緣整齊的傷痕;左後頸上方,也有個直徑 0.8 cm 的淺層傷口。急救人員用壓力繃帶幫他包紮後,開救護車把人送去醫院。電腦斷層掃描顯示,頂骨右邊有個 1.99 mm 深的壓迫性骨折,頭皮內部出血,硬膜下血腫。另外,右手的第2根掌骨骨折。醫師為頭頂的外傷縫了 5 針;但骨折的部份未做處置,僅要求男子留院觀察 24 小時。[2]

男子頭部的電腦斷層掃描影像。圖/參考資料 2,Figure 2(CC BY 4.0)
掌骨編號示意圖:此圖為左手;但男子是右手受傷。圖/BodyParts3D on Wikimedia Commons(CC BY-SA 2.1 JP)

啤酒杯的銳器 vs. 鈍器損傷

啤酒杯攻擊的受傷情形,取決於頂骨對衝擊的承受能力,以及玻璃易碎的程度。啤酒杯可能在碎裂時,從鈍器變為銳器,導致不同型態的損傷。換句話說,變因除了關乎受害者體質的性別、年齡和人種,還有啤酒杯新舊的差異。[2]

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以辦案為目的的驗傷,於事件發生 9 個鐘頭後進行。男子親切、外向、配合度高,但是當時已經完成縫合手術,所以部份關於創傷原始情形的資訊,得由急診護理人員補充。他頭頂上彎曲的傷口,邊緣俐落,周圍沒有刮痕或擦傷。外觀基本上符合典型的銳器損傷,不過還有幾個條件必須納入考量:[2]

  • 傷口下方的壓迫性骨折,型態屬於鈍器損傷。如果有銳器介入,看起來應該會不太一樣。[2]
  • 此壓迫性骨折是由高衝擊力所致,完整的啤酒杯比較容易達到該力道。[2]
  • 比起啤酒杯的杯身,杯底可以創造較大的衝擊力。[2]
  • 這個強大的力量會造成皮膚的撕裂傷。[2]
  • 啤酒杯之類的平滑物體,衝擊而撕裂皮膚,有時結果會跟割傷相似。[2]

法醫綜合以上,認為兇手是抓著啤酒杯的握把,以揮舞斧頭的動作,杯底朝著男子的頭頂,砸出鈍器損傷。相對地,他脖子上的傷口,則是不規則且尖銳的啤酒杯碎片,才劃得出來的銳器損傷。至於右手掌骨,應該是頭部遭遇重擊後,摔倒而骨折。[2]

3D 重建示意圖:紅圈處為男子頭頂壓迫性骨折的位置。圖/參考資料 2,Figure 3(CC BY 4.0)

嚴重身體傷害罪

刑事辦案方面,法醫必須以啤酒杯的質量和揮杯的速度,描述攻擊的強度會造成男子所受的傷害。然而此案線索有限,有些面向只能盡力推測。典型的啤酒杯多為玻璃製,杯壁 0.6 至 1 cm 厚,1 L 裝的約重 1.3 kg。通常行兇時,已經杯空見底,得以忽略內容物的重量。根據文獻,產生男子頭頂那種約莫2 mm深的壓迫性骨折,需要 4 至 5 kN 的力;雖然啤酒杯跟頂骨若不甚堅固,未必需要那麼強的力道。法醫以此推測,衝擊速度約為8到13 m/s。[2]

儘管單就頭頂的創傷,並不會令男子死亡,潛在的併發症卻有致命的風險。比方說,顱內出血或發炎反應等。因此,法醫最後認定兇嫌的行為,應該被視作嚴重身體傷害罪。[2]

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參考資料

  1. Oktoberfest’. (12 JAN 2023) Encyclopedia Britannica.
  2. Kunz SN, Gorges N, Fischer F, et al. (2020) ‘Beer stein blast to the head a rare case of combined blunt and sharp force trauma’. International Journal of Legal Medicine, 134, 1791–1796.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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停經婦女留意骨質疏鬆症——檢測骨密度,及早保養治療
careonline_96
・2023/03/16 ・2444字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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「唉呦!我的手腕好痛…」老太太一臉痛苦地說。

「發生什麼事?」醫師問。

「我在家裡舉水瓶做運動,手腕突然一陣劇痛。」老太太瘦小的前臂有些變形。

不出所料,X 光檢查的結果顯示有骨折,而且出現骨密度過低的情況。恩主公醫院社區醫學部暨家庭醫學科主任、中華民國骨質疏鬆症學會理事黃駿豐醫師表示,經常有老人家發生骨折,就醫後才發現骨質疏鬆症,然而骨折一旦發生,就有可能因臥床、減少活動,導致肌力、骨質加速流失。

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婦女在停經前有女性賀爾蒙的保護,會抑制蝕骨細胞的活性,黃駿豐醫師解釋,進入更年期後,雌激素減少,蝕骨細胞的活性就會增加,導致骨密度持續流失。

除了停經婦女之外,還有許多原因與骨質疏鬆症有關,包括老年人、體重過輕、缺乏運動、抽菸、喝酒、長期使用類固醇等,另外若有家族病史,例如父母親有髖部骨折的病史,也是骨質疏鬆症高風險族群。

骨質疏鬆症往往沒有明顯症狀,容易被患者忽略,直到發生骨折才接受骨密度檢測。黃駿豐醫師提醒,大家要留意骨質疏鬆症的警訊「駝背、變矮、腰痠背痛」,如果有駝背現象,在靠牆站立時,後腦勺比較不容易碰到牆壁,或是身高比年輕時候變矮 4 公分以上,或經常腰痠背痛,便要盡快就醫檢查,及早發現骨質疏鬆症,才能及早接受治療,預防骨折的發生。

對骨質疏鬆症患者而言,最大的衝擊就是骨折。黃駿豐醫師說,骨鬆性骨折會造成劇烈疼痛、導致行動不便、甚至臥床失能,嚴重影響生活品質,並提高醫療花費。臥床之後也容易造成一些併發症,像是吸入性肺炎、泌尿道感染等,增加死亡風險。根據研究,髖部骨折患者一年內的平均死亡率高達 22%[1]

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五分鐘躺著測骨鬆,準確又無痛!

檢查骨密度時,建議使用雙能量 X 光吸收儀(DXA)。黃駿豐醫師說,使用不同能量的 X 光照射,能夠測定骨密度,準確度較高。

雙能量 X 光吸收儀,只要平躺便能夠檢測,在無痛的狀況下,大約 5 分鐘便能完成。

完成雙能量 X 光吸收儀檢測後,骨密度檢測報告會標示 T 值(T-Score)。黃駿豐醫師解釋,當 T 值落在 -1 至 -2.5 代表骨量減少,稱為骨質缺乏;當 T 值小於 -2.5 就是骨質疏鬆症;而當 T 值小於 -3 便屬於「極高骨折風險族群」。

若 T 值非常低,並根據 2021 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引,符合以下其中一項狀況,像是最近 12 個月內發生骨鬆性骨折、接受骨質疏鬆症藥物治療仍發生骨折、有多發性骨鬆性骨折、服用對骨骼損傷藥物發生骨折(如長期接受類固醇治療)、骨密度 T 值非常低(低於 -3.0)、跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者、FRAX 骨折風險超高的患者(如主要骨質疏鬆性骨折 >30%,髖關節骨折 >4.5%),便可能為「極高骨折風險患者」,務必要多加留意自身骨骼健康。

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骨質疏鬆症保養治療這樣做

骨質持續流失,將使骨折風險升高,而且骨折常在毫無預警的狀況下發生。為了預防骨折,骨質疏鬆症患者務必及早接受治療,改善骨密度。黃駿豐醫師說,建議可以優先使用促進骨質生成的藥物提升骨密度,然後可使用減少骨質流失的藥物來做長期治療。

由於骨質會隨著時間流失,且骨折再度發生的風險高,因此當務之急就是要透過積極治療提升骨密度,切勿任意中斷治療,黃駿豐醫師說,「門診有位女性患者在 60 歲時因為意外骨折,才發現自己有骨質疏鬆症,在手術後開始接受治療,持續了 5、6 年,狀況都很穩定、下背痛也獲得明顯改善。後因疫情沒有回診追蹤,前一陣子就在跌倒後發生手腕骨折,為生活帶來許多不便。」

除了藥物治療之外,骨質疏鬆症患者也要做好日常保養,黃駿豐醫師叮嚀,飲食方面要攝取足夠的鈣質與維生素 D。中華民國骨質疏鬆症學會建議,針對停經後婦女骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1200 毫克。50 歲以上男性之骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1000 毫克。所有骨質疏鬆症患者的每日維生素 D 攝取量為至少 800 國際單位(包含飲食及額外營養補充)。此外,黃駿豐醫師也建議患者戒菸、戒酒,避免加速骨質流失,並和醫師討論適合從事的運動,量力而為。

骨質疏鬆團隊聯合照護更全面

由於骨質疏鬆症患者常會面臨多種問題,而需要各種專科的協助,黃駿豐醫師說,恩主公醫院具有骨鬆性骨折聯合照護中心,整合骨科、家醫科、復健科、神經外科、內分泌科、風濕免疫科等專科醫師,以及護理師、物理治療師、個案管理師等專業,提供患者骨折手術後完整、全面的骨質疏鬆症照護。

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在台灣,民眾接受雙能量X光吸收儀(DXA)檢測骨密度的比率偏低,黃駿豐醫師提醒,停經婦女和骨質疏鬆症高風險族群可以主動和醫師討論,透過檢查了解自己的骨密度,假使有骨質疏鬆症,或者是低骨密度的狀況,便要及早介入,預防骨折發生!

參考資料

  1. Downey C, Kelly M, Quinlan JF. Changing trends in the mortality rate at 1-year post hip fracture – a systematic review. World J Orthop. 2019;10(3):166-175. Published 2019 Mar 18. doi:10.5312/wjo.v10.i3.166
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骨質疏鬆症難發覺,避開危險因子、留意身體警訊!
careonline_96
・2022/11/22 ・2555字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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骨鬆性骨折痛得要人命!

80 歲的王女士躺在推床上,因為背部劇痛而一臉痛苦。

「患者的骨質疏鬆症非常嚴重,從胸椎到腰椎的脊椎骨已有多處壓迫性骨折」

彰化基督教醫院骨科部呂岳修醫師回憶,「第一次壓迫性骨折時,患者還可以走路,但是在第二次、第三次骨折後,便得坐輪椅,到後來連胸椎都骨折的時候,就只能躺床,相當煎熬。」

呂岳修醫師表示,如果能及早治療骨質疏鬆症,才有機會預防一連串壓迫性骨折的發生,否則即使灌入骨水泥,恐怕也沒有辦法改善患者的症狀。

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根據健保資料庫的統計,目前全台灣罹患骨質疏鬆症患者,男性約 60 萬人,女性約 170 萬人。呂岳修醫師指出,許多患者並沒有自覺或就醫,實際罹患骨質疏鬆症的患者一定還會更多。

由於骨質疏鬆症可能沒有明顯症狀,許多患者從來沒有做過骨質疏鬆的篩檢,或在發現骨質疏鬆症後,也沒有積極接受治療。呂岳修醫師說,大家對於骨質疏鬆症的病識感較低,常常要到發生骨折,才驚覺問題的嚴重性;甚至有些鐵齒的患者一直到發生第二次骨鬆性骨折才肯開始接受治療。

骨質疏鬆症的危險因子相當多,包括老年人、停經後的女性、體重過輕、缺乏運動、抽菸、喝酒、長期使用類固醇、鈣質與維生素 D 攝取不足等。

「骨質疏鬆症跟蛀牙有點類似,一開始都不會有明顯的感覺,很容易被忽略。」呂岳修醫師提醒,大家可以留意以下幾個警訊,例如發現身高變矮 4 公分以上,或是當背部靠牆壁站立時,如果罹患骨質疏鬆症而導致駝背,會使得後腦勺難以碰到牆壁,與牆面會間距超過3公分以上。另外,如果經常感到腰痠背痛關節痛,也要就醫檢查,評估是否有骨質疏鬆症。

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骨質疏鬆症容易骨折害性命!

骨質疏鬆症對病患造成最大的衝擊跟影響,就是骨質疏鬆症容易導致骨折,而骨折會造成劇烈疼痛,導致行動不便、臥床失能,進而影響生活品質、提高醫療花費。除此之外,骨質疏鬆症患者常發生髖關節骨折,還會增加死亡風險。呂岳修醫師指出,髖關節骨折患者一年內的平均死亡率,可能高達將近 25% ,相當驚人!

治療骨折時都會需要使用植入物固定骨頭,骨質疏鬆症病人的骨質較差,很容易出現植入物鬆脫的情況。呂岳修醫師說,以脊椎手術而言,沒有骨質疏鬆症的患者,術後兩年內再手術的比率約 25%;至於有骨質疏鬆症的患者,因為骨質疏鬆症造成植入物鬆脫,兩年內需要再手術的比率會高達 45%。

目前台灣的髖關節骨折發生率是全世界第九名,更是亞洲第一名,可見骨質疏鬆症在台灣是絕對不容忽視的健康議題。呂岳修醫師說,骨質疏鬆症造成骨折不僅影響患者,還會對家庭、社會造成衝擊。骨質疏鬆症就跟高血壓、高血脂、高血糖一樣,是非常重要的慢性病,必須積極且持續治療。

具有骨質疏鬆症危險因子的民眾,建議要接受骨質密度檢查。雙能量X光吸光式測定儀(dual-energy X-ray Absorptiometry,DXA)是診斷骨質疏鬆症的標準檢查,利用X光來檢測骨質密度。

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呂岳修醫師解釋,骨密度檢查的報告會標示 T 值(T-Score),T 值是與健康成年人之骨質密度做比較,所計算出來的值。當 T 值大於或等於 -1.0 時屬於「骨質正常」;當 T 值介於 -1.0 至 -2.5 之間稱為「骨質缺乏(osteopenia)」;當T值等於或小於 -2.5 時,便稱為「骨質疏鬆症(osteoporosis)」。

根據 2021 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引,若符合以下其中一項,應考慮為極高骨折風險患者,像是骨密度T值非常低(低於-3.0)、最近 12 個月內發生骨鬆性骨折、接受骨質疏鬆藥物治療仍發生骨折、有多處部位骨鬆性骨折、服用對骨骼損傷藥物發生骨折(如長期接受類固醇治療)、跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者、FRAX 骨折風險超高的患者(如主要骨質疏鬆性骨折>30%,髖關節骨折>4.5%)。

骨質疏鬆症,要開源節流,保命防跌!

骨質疏鬆症的治療原則是「開源節流」,目前治療骨鬆的藥物分為二類,分別是促進骨質生成藥物、以及減少骨質流失藥物。呂岳修醫師解釋,「開源」的意思是增加骨質密度,「節流」的意思是減少骨質流失。

骨鬆藥物使用的方式也分很多種,包括口服、靜脈注射、皮下注射等,不同的藥物其使用的頻率也不盡相同。呂岳修醫師說,臨床上會根據患者的狀況,選擇合適的藥物。

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骨質疏鬆症患者在接受骨鬆藥物治療的同時,也需要做好日常保養。每天要曬太陽至少 15 分鐘,飲食方面要攝取足量鈣質與維生素 D,鈣質建議要達到每日 1,200 毫克,維生素 D 要達到每日 1,000 IU。運動方面,阻力運動有助於提升肌力與骨質密度。建議戒菸、戒酒,以減少骨質流失。

「骨質疏鬆症患者務必保命防跌!」呂岳修醫師強調,生活中要做好預防跌倒的措施,步態不穩的患者要使用柺杖、輔具,家庭環境要照明充足、減少障礙,浴室廁所要安裝扶手、止滑墊,盡量減少跌倒的機會。另外有在服用慢性病藥物的老人家,在使用可能造成低血壓或低血糖的藥物時也要特別注意安全。

貼心小提醒

「預防勝於治療」呂岳修醫師說,「我們希望民眾不要等到真的骨折了,才知道原來自己有骨質疏鬆症的問題。」

接受骨質密度篩檢有助於早期發現骨質疏鬆症,也能及早介入治療,降低骨折的風險!

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