當荷爾蒙保護作用降低，女性該注意的心臟問題

來自非洲加彭（Gabon）的5歲女孩，跟雙親以及4名手足，居於盧森堡。有天，母親發現她的內褲沾了血漬（照片）。下體雖無明顯外傷，卻血流不止。翌日，這對母女便前往醫院。兒童急診室的醫師判斷，女孩的外生殖器大概受到創傷。用經腹部超音波，確認沒有異物卡在陰道後，醫師推論是性侵，並隨即報警。警察問訊的過程中，女孩反覆地說，下面癢她就抓。母親則表示，女孩一天如廁加總大約15至30分鐘，剩餘時間都在自己的視線裡。^[1]言下之意，就是沒人有機會對她不軌。

另一邊，同樣也在盧森堡，有一名7個月大的南歐女嬰，罹患巨頭畸形（macrocephaly）。醫師幫她做檢查時，碰巧看到會陰有道傷口。雙親說辭模糊，其中母親承認自己未曾察覺有異。於是，醫療人員視之為疑似性侵案，立刻通報。^[1]

非洲女孩和南歐女嬰的案子，後來都被送去盧森堡國家衛生實驗室（Laboratoire national de santé），尋求婦科與鑑識專業意見。以下為法醫在學術期刊中，所分享的破案過程。^[1]

尿道脫垂

非洲女孩接受檢查時，看起來毫無不適，並配合指示做出平躺以及翹屁股的趴跪姿勢。她的下體有個從尿道擠出來，覆蓋至陰道口的深紅圓圈（照片），一觸碰便出血。除此之外，既無創傷、感染，也沒有受虐跡象，醫師認為她得了尿道脫垂（urethral prolapse）。^[1]

尿道脫垂好發於4到8歲的非洲女孩，^[1]以及停經後的婦女。^[2]成因可能是便秘或咳嗽增加腹部壓力，或是缺乏雌激素（estrogen）。常見的症狀，包括：出血（86%）、腫塊遮蔽陰道口（47%）和排尿困難（32%）等。醫師要女孩以坐浴保持清潔，並局部塗抹雌激素。幾天之後，血果然止了，也不需要更多治療。^[1]

會陰溝

至於那個頭部異常的南歐女嬰，本來就計劃10天後，在鎮靜狀態下照核磁共振。此機會於是也被用來，從側臥、平躺和蛙腿平躺的姿勢，檢查她的下體。女嬰會陰中線的那道淺層病灶，在某些角度下，可見一路延伸至肛門；而她肛門的位置，又太過前面，與陰道間的距離甚短（照片）。另外，在其他無關的方面，女嬰的眼距過寬、眼球凸出、耳朵的高度偏低，^[1]而背上則有個俗稱「蒙古斑」（Mongolian spot），長大應該就會消失的胎記。^{[1, 3]}

不同於外力造成的創傷，女嬰的下體不見血腫、瘀青。更怪的是這10天來，病灶竟絲毫沒有癒合。為了瞭解會陰的問題始於何時，警察聯絡幫女嬰例行檢查的醫師。可惜後者一般不會特別去留意這種細節，所以無法提供資訊。最後，她被認定罹患先天會陰融合不全的會陰溝（perineal groove）。^[1]

會陰溝不一定和肛門前置（anteriorly placed anus）一起出現，亦可獨立存在。^[4]其與會陰撕裂傷的差別，在於前者從陰唇後到肛門前的凹陷深度一致，輪廓規則，而且不會痛，只是需要的復原時間較長；後者則通常傷口較深，伴隨瘀青和疼痛，但數天至幾週內會改善。多數的會陰溝患者，無須醫療介入，2歲前就會自行康復。因此，醫師決定不提供女嬰相關的治療。^[1]

兒童性侵與罕見疾病

尿道脫垂流血，難免嚇壞小病患的家長，醫療人員也傾向聯想到人為插入的傷害。機警通報疑似性侵案件，的確是好事。然而，針對10個月大到10歲女性的研究，指出下體出血的肇因，其實以有異物、陰唇陰道炎（vulvovaginitis）和意外的陰戶創傷等佔多數。單從流血難以分辨是否為性侵個案；而真實的性侵發生後，有時要隔幾個鐘頭，才會流出血來。^[1]

相對地，會陰溝的位置隱密，症狀又不明顯。根據統計，其延誤診斷的時間，從1天到58個月不等。愈晚發現，就愈可能被誤判為受傷。不過，在某些男孩的案例中，同時會有其他性器畸形的毛病，所以比較不易被誤診。^[1]

作為罕見的兒童疾病，尿道脫垂和會陰溝首次就被診斷出來的機率，分別只有21%與9%。介紹這兩則個案的論文作者，建議遇到疑似兒童性侵案的時候，最好找有經驗的婦科醫師與法醫，協助將各種重要的線索納入考量，再進行鑑別診斷。^[1]

參考資料

1. Schaul M, Schwark T. (2022) ‘Rare (uro-)genital pathologies in young girls mimicking sexual abuse’. International Journal of Legal Medicine, 136, 623–627.
2. ‘Urethral Prolapse’. (19 SEP 2022) Cleveland Clinic.
3. Dermatology department. ‘Congenital dermal melanocytosis’. (AUG 2020) The Royal Children’s Hospital, Melbourne.
4. AlAbidi GA, Al Hamidi S, Wahid FN. (2021) ‘Perineal groove in a female newborn: Report of two cases’. Journal of Pediatric Surgery Case Reports, 66, 101794.

• 作者／ 白映俞 醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《血壓高，究竟會讓身體出現什麼變化？圖解懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「醫生，我最近頭暈暈的，痛痛的。」喬老闆說。

「平常在家會量血壓嗎？」醫師問：「你剛剛到院的時候，血壓量起來很高呢！有 192/118 毫米汞柱。」

「平常我都沒有不舒服，怎麼可能會沒事量血壓？」喬老闆疑惑地問著。

高血壓常常沒有症狀

首先我們先來認識一下血壓，血壓代表著血液流動時，血管所承受的壓力。大家看到血壓的數值會有兩個，例如 127/83 毫米汞柱這樣的紀錄法；前面那個數字代表「收縮壓」，後一個數字是「舒張壓」。

「收縮壓」代表心臟收縮時血管承受的壓力；「舒張壓」代表心臟放鬆時血管承受的壓力；因為心臟收縮的時候血管會承受高一點的壓力，因此收縮壓會高於舒張壓。在 127/83 毫米汞柱這樣的紀錄法下，我們可知收縮壓為 127 毫米汞柱，舒張壓為 83 毫米汞柱。

健康成人的血壓應該是 120/80 毫米汞柱以內，平常應該要定期測量自己的血壓，因為當高血壓的時候，通常不會有什麼症狀。可是，長期的高血壓會帶來許多身體危害，因為這代表著血液在血管裡流動的時候，力道是過強的，不斷衝擊著血管管壁，血管就會愈來愈不健康。一個人患有高血壓的時間愈久，無論是不知情，或是不想理，總之當從來沒有控制血壓，就會愈危險，帶來愈多的併發症。

接下來我們就來看看高血壓帶來的身體危害。

• 血流不足缺血

原本我們的血管應該是強壯並具有彈性的。然而當血壓大的時候，血管壁持續受到愈高的壓力衝擊，血管壁可能出現微小的撕裂傷，而這些撕裂傷容易引起膽固醇的聚集，當愈來愈多膽固醇卡在血管，血管的通道就變窄，讓血液通行受阻。

血管被卡住的地方愈多，血液愈難無法進入到組織或器官。若這件事情發生在供應心臟的冠狀動脈，會引發心絞痛、心律不整，這就是一般我們講到的「心肌梗塞」，指冠狀動脈被阻塞了，於是血流無法進入到心臟肌肉，心臟肌肉無法收縮做工。

全身上下有許多大大小小的血管，在高血壓的時候，不是只有心臟的血管會被破壞，全身到處的血管都可能被破壞到。像是負責性器官的血管出現阻塞，患者就會有性功能障礙。

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心肌梗塞超危急！搶通血路、預防再發，心臟科醫師圖文講解

• 心臟衰竭

血壓高，造成血管壁微小撕裂傷，導致膽固醇聚集阻塞，血管通道變窄，血液行受阻。血液通行受阻的時候，很難將血液送往各個組織與器官，心臟可能就會更費力地工作，不過效率依舊不好，左心室得要賣了老命地用力收縮，想再把血打出去一些，左心室工作這麼累，時間一久就會心臟衰竭，患者很容易喘、容易累，還有水腫情形。

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•  血管瘤

血管持續被高血壓衝擊的時候，血管壁變得弱化，可能就膨出變成一個血管瘤，就像是被撐出一小包氣球的樣貌。當然，這樣的血管瘤本身來說就是個不夠強健的組織，因此當持續的高血壓繼續衝擊著血管壁，會讓血管瘤愈來愈大，有朝一日甚至因為撐得血管壁太薄、撐得太大而破裂，造成致命的內出血問題。

血管瘤的狀況可能出現在身體各處，例如腦部的血管瘤破裂時，會讓人頭部劇烈疼痛，失去意識；在身體腹部的主動脈瘤，則可能讓人摸到一個有脈搏跳動的腫塊，萬一破裂，同樣會造成腹部劇痛並很可能奪人性命。

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• 腎臟功能變差

我們一直說到，高血壓會造成的問題是讓血管承受過高的壓力，導致血管愈來愈不健康，因此血管密集的區域一定會遭受高血壓帶來的破壞，而腎臟就是一個血流豐富的區域，很容易受到高血壓的影響。

腎臟的功能是移除血液中的廢物、調解血量與壓力，製做尿液將廢物排出體外；為了達成這麼繁重的任務，腎臟裡面有密集的小型血管負責各樣工作，於是血壓高會讓負責過濾廢物的血管硬化、受傷，腎臟無法有效率地過濾廢物，工作更形艱困，最後會讓腎臟失能衰竭，喪失過濾廢物的能力。

• 認知障礙、失智、中風

高血壓久了，血管不夠健康，腦部獲取到的血流變少，腦細胞沒法獲取到足量的氧氣、養分，腦細胞死亡速度變快，導致讓人的專注力下降、記憶力變差、很難好好思考，認知功能出現障礙，更嚴重一些會到血管型失智的程度。所以啦，請記得，血管要顧好，腦部才會健康。

假使是動脈粥狀硬化嚴重，血流直接被阻斷，患者有更多腦部功能區失能，就是平常我們說的「腦中風（梗塞型）」；萬一是高血壓導致了腦血管瘤破裂，則會出現出血性的腦中風。無論哪一種，腦部功能都會下降，即使沒有喪命，可能還是會帶來認知障礙及失智的長期問題。

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做好這四項，減少失智風險

• 破壞視力與視神經

眼睛構造內有許多細緻精密的血管。眼睛後方的視網膜區負責感光，當這附近的血管因高血壓受損，可能會造成視網膜出血，患者視力變得模糊，甚至完全看不到。而高血壓也會影響供應視神經的血管，讓患者視力變得更差。

別等高血壓造成症狀

高血壓的初期常常沒有症狀，讓人不會特別去注意。然而我們還是要盡量好好控制血壓，畢竟長期失控的血壓會導致身體多重器官受損，最後容易死在相關併發症。想要避免這些併發症，還是要早早從飲食、運動、和藥物做起，並定期測量血壓，了解自己的身體狀況。

血壓多少才OK？有什麼症狀？高血壓最基礎知識（圖解懶人包）

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• 作者／ 醫藥新知
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95 歲的陳伯伯身體一向相當硬朗，不僅行動自如，甚至每天都保有運動習慣，但有次不小心感冒之後，卻一直出現氣喘吁吁的症狀，原本擔心是肺炎，沒想到就醫後竟發現是主動脈瓣膜狹窄釀禍，陳伯伯為重拾生活品質，因此立刻決定進行傳統主動脈瓣膜置換手術。

臺大新竹分院急重症醫學中心主任蔡孝恩表示，傳統主動脈瓣膜置換手術雖然需要鋸開胸骨、暫停心臟跳動，但由於視野開闊、清楚，因此安全性相當高。不過由於陳伯伯年事已高，原本醫療團隊有點擔心，但陳伯伯意志相當堅定，因此術前評估相關風險，確認安全後便進行手術，術後也有專業團隊協助減痛、照護傷口，所以陳伯伯迅速恢復健康，每天又能到處趴趴走。

蔡孝恩主任表示，主動脈瓣膜狹窄是心臟病中常見的疾病，瓣膜就如同一扇門，隨著年紀增長，逐漸有血液鈣化的沉澱物附著在瓣膜上，因此心臟必須更費力工作，猶如進行「重訓」，才能順利打開門，這就是所謂的主動脈瓣膜狹窄；初期心臟還能努力工作，把血液運送到全身，當時間一久，不只主動脈瓣膜狹窄愈來愈嚴重，心臟也因長期過勞而出現肥厚情形，此時會出現胸悶、頭暈、氣喘等心臟衰竭症狀。

根據統計，75～80 歲以上的銀髮族中，大約有 5～10% 都有不同程度的主動脈瓣膜狹窄，但多數幾乎沒有任何症狀，蔡孝恩主任說，許多患者就如同上述的陳伯伯一般，因為氣喘就醫，胸部 X 光檢查發現有陰影而懷疑是肺炎，直到排除肺部疾病之後，才發現陰影是已經變得肥厚的心臟，進而查出原因是主動脈瓣膜狹窄。

蔡孝恩主任說明，主動脈瓣膜狹窄是不可逆的情況，因此治療方式是置換主動脈瓣膜，目前有傳統手術、經導管瓣膜置換手術兩種方式，可依據經濟、使用時間來選擇。

不同於傳統手術，經導管瓣膜置換手術不需暫停心臟跳動，從鼠蹊部穿刺來放置瓣膜，幾乎沒有傷口，大約 2～3 天即可出院；不過目前經導管瓣膜置換手術仍屬於有條件的健保給付，若不符合資格，就須自費大約 100 多萬元，若沒有一定的經濟能力或醫療保險支持，恐怕會是沉重的負擔。此外，經導管瓣膜置換手術的持久度仍未明朗，目前相關研究仍在進行中，因此醫師也不能確定術後多久需要再次手術。

蔡孝恩主任表示，傳統手術最大的優點就是安全性高，許多人擔心術後疼痛、預後，以臺大新竹分院的經驗為例，會由各科室組成團隊，一起協助患者減痛、術後盡早下床活動，以利傷口恢復得更快，許多患者甚至 7～8 天即可出院，讓親友們相當驚訝。不過，若年紀相當大、身體健康不佳或有共病如洗腎患者，還是建議考慮風險更低的經導管瓣膜置換手術。

此外，經導管瓣膜置換手術也很適合需要第二次置換瓣膜的患者，蔡孝恩主任解釋，瓣膜分為機械瓣膜、生物瓣膜，機械瓣膜雖不需更換，但要終生服用抗凝血劑，會有出血、血栓等風險。生物瓣膜則分為豬心瓣膜、牛心包瓣膜，豬心瓣膜大約可使用 5～10 年，牛心包辦膜大約 15 年左右，但無論是豬、牛瓣膜，若在 60 多歲時進行第一次主動脈瓣膜置換手術，未來勢必會面臨第二次的瓣膜置換手術。

尤其現代人平均壽命愈來愈長，考慮主動脈瓣膜置換手術時必須有更長遠的規劃，第一次手術時若能選擇較好的瓣膜，不僅使用時間更長，甚至能有利於第二次手術。蔡孝恩主任說明，以較新的乾式瓣膜為例，雖然同屬牛心包瓣膜，但採取專利的乾式儲存方式，所以推估能提升瓣膜的使用年限，預估應該比一般的牛心包辦膜用得更久。

除此之外，乾式瓣膜的可擴式設計，其瓣膜開口能夠撐大，若需要進行第二次置換瓣膜手術時，就能選擇「經導管瓣中瓣手術」，在原先的瓣膜置放處再放入新的瓣膜，進行瓣中瓣（Valve-in-Valve）術式。

蔡孝恩主任表示，如果第一次、第二次都選擇傳統主動脈瓣膜置換手術，就必須面對傷口沾黏可能增加出血的風險；當然還是有不少患者採取這樣的方式，而且術後預後良好，但由於患者需要進行第二次手術時，大多都已超過 70～80 歲，身體狀況、是否有共病都要一併考慮，若風險高就建議採取經導管瓣膜置換手術。

蔡孝恩主任也提醒術後一定要降低感染機率，例如好好刷牙減少口腔細菌，身體出現傷口時要仔細照護，這是因為置入的瓣膜屬於外來植入物，若是體內遭到細菌攻擊，很容易就會沾附在瓣膜上面，進而導致損壞，屆時就必須再次置換瓣膜。

除此之外，術後要維持正常的生活作息、飲食均衡、戒掉菸酒等壞習慣，每 3 個月定期回診、每年定期做心臟超音波檢查，如此才能與瓣膜好好相處，維持更好的生活品質。

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