生死接線員：器官捐贈協調師的工作是什麼？

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

如果你的人生只剩最後一行話可說，你會說什麼呢？

數月前，德國衛生部拋出了器官捐贈的修正法案，希望改為「預設默許」（Opt-Out）（可見相關報導：地球圖輯隊、科技新報）。簡單來說，除非「有明顯的（如：書面遺囑）」拒絕捐贈器官，否則都視為同意捐贈，器官將捐給重病的病人¹。

而台灣與目前的德國，採用的是「主動登記」（Opt-In）。必須自行簽署同意書，否則將視為不同意。但事實上，台灣多數醫院，即便曾簽署同意書，若家屬強烈反對，醫院也不願執行捐贈。如同公視《生死接線員》第二集劇情裡，儘管死者生前已經進行了主動登記、妻子也同意捐贈，但最終因雙親的反對而未能完成大愛。

從「主動登記」改為「預設默許」，有人質疑會存在倫理上的問題，也有人主張這樣可以有效提升器捐數量，為什麼呢？

行銷中的漏斗效應：曝光→興趣→行動

這邊可以從行銷行為的概念講起，從廣告到消費行為實際出現，會歷經「漏斗效應」。比方說，我們從 FB 看到淘寶購物節廣告，最後到刷卡購買，簡化過程後可變成「曝光」→「興趣」→「行動」，每個階段都會流失一部分潛在客戶（出門太麻煩、不想掏零錢……）。事實上，民眾對器官捐贈的認識也是如此，如下圖：

若忽略其他因素，由於「預設默許」的制度裡，民眾不需要做任何動作，就會自動加入捐贈的行列，換言之也避免了轉換的流失。理論上採用「預設默許」的國家，器捐率會比「主動登記」高。歐洲國家中，德國的捐贈率遠低於實施預設默許的鄰居波蘭、比利時、法國等。

雖然從數據上，「預設默許」的國家，器捐率似乎多比「主動登記」高。但事實上，器官捐贈的風氣受到宗教文化、媒體、政府態度等影響，實難一以概之。制度不見得是萬靈丹，更何況政治人物多半不敢妄動這顆牽動台灣文化的炸彈。

而單看亞洲，韓國的器捐率比台灣、日本優秀許多。以台灣人的友善、高知識、傲視全球的醫術而言，捐贈率偏低，頗有深刻檢視的必要性^3,4 。

病床前，那兩枚擲筊的50塊硬幣

至此，忍不住想分享採訪亞東紀念醫院器官潘協調師時聽到的故事。受限於目前的民情，有時即使是早已簽好器捐同意書的死者也必須「再度表態」，可見死者的至親，在眾多親友之間的壓力下，即便有了同意書，捐與不捐，對至親心中都會是一個問號。

「兒子就跪在床前，用兩枚50塊硬幣擲筊啊」

「就一直被親戚們施壓；或是『簽的時候願意捐，現在躺在床上說不定不想捐了！』，這種情形也蠻常遇到的」

我腦中浮現著畫面，插滿管子的瀕死父親躺在病床上，床側架著手機，螢幕那端是人在美國的姑姑、嬸嬸或是弟弟。一名黑著眼圈、枯槁的年輕人，緩緩地借了兩枚銅板，跪在病床前揮出雙手，「鐺」。

我沒問結果是聖筊還是笑筊。死者早已離世，生者卻還需要生活。人生多無常，但更多的是無奈。我認為，器捐同意書雖然無法擋住親友的責難，或是舒緩至親的悲痛，但「器捐同意書」卻是讓生者感受到死者「對我說出她最後的心願」，鬆開一些壓力、解開一些自責的機會。

我支持「主動登記」制，因死者已無知覺，生者卻需要答案

日前對於台灣的器官捐贈是否可以考慮採「預設默許」制度，引起了一小番討論。筆者的立場一貫支持器官捐贈，但我主張維持「主動登記」制 ² 。

我支持更多的推廣、行銷方法讓更多人簽下「器官捐贈同意書」。現行在醫院也會視情況進行器官勸募，但「勸募」的重點在於「募」，也就是爭取家屬的主動同意。除了支持器官捐贈的態度，同意書也代表了發生意外者人生最後的一行話，給最愛、最掛念的人。也許是一夜白髮的母親、也許是六神無主的丈夫、也許是被自責壓垮的兒女。

我不贊成採用「預設默許」制，因為死者雖無知覺，生者卻可能因此受折磨。「捐贈同意書」是保護被留下的人，同意書繼承了死者的意志，讓生者的人生時鐘，因遺愛而再次轉動。

僅以本文向大愛者與家屬致上最高的感恩之意！感謝亞東紀念醫院潘瑾慧協調師協助

註釋

• 註1：細部法案亦包含「確保國民了解生死、器官捐贈等意義」、「明確退出的辦法」，詳情可自行查閱德國相關新聞。
• 註2：【志祺七七】頻道的說明簡易而清晰，建議完整觀賞。
• 註3：捐贈率受到眾多因素影響，需要深刻的研究，不見得「捐贈者少」=「必須要改進」。也有可能是我國國民較遵守交通、注重工安，因此意外致死率較韓國低；也可能是我國急救醫術較韓國驚艷，因此意外入院者多能順利出院。故本文不使用「檢討」，而使用「檢視」。
• 註4：台灣的器官捐贈登錄中心其網站上之數據非常不完整，數據定義也和世界各國不一致，很難進行跨國間的討論和改善。

參考文獻

1. 世界器官移植及捐獻註冊人數統計網站（IRODaT）http://www.irodat.org
2. Adam Arshad, Benjamin Anderson, Adnan Sharif (2019) Comparison of organ donation and transplantation rates between opt-out and opt-in systems. Kidney International. 95. 1453-1460.DOI: https://doi.org/10.1016/j.kint.2019.01.036

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由器官捐贈移植登錄中心贊助，泛科學策劃執行。

作者：蔣維倫

「愛滋患者可以捐贈器官嗎？那不會很恐怖嗎？」

「本來嘛，愛滋患者的確是不能捐贈器官的。但在2013年之後，就不太一樣了……」

–美國在2013年成為全球首個開放愛滋患者捐器官的國家 （僅能捐贈給同樣HIV陽型的人）

那些關於器官捐贈 & 移植，不敢舉手問的問題……

死亡一直是台灣人所忌諱的話題，所以連帶著的許多關於器官捐贈和移植的問題也不知從何問起，今天藉由本文，來替大家補充一點相關的知識吧！

「為什麼我去每間醫院都會看到器官捐贈的勸募？有這麼缺嗎？」

是的，真的有這麼缺。單以美國為例，約有12萬名患者在等候器官，而在台灣，命懸一線的器官衰竭患者將近有9000人。但這些患者僅有約1/10的比例能夠等到器官，而剩下的90%的病人，就只能在名單上等到死神來臨的那天。

「不會有人買賣器官嗎？怎麼確定這些遺愛的器官都是給了最需要的病人，而不是出價最高的病人？」

對於器官買賣的態度，世界各國趨於一致，中國、日本、韓國和我國等，都以法律白紙黑字地規範器官買賣違法。我國在2015年修法，購買、販賣或仲介器官都屬於違法的行為，而且內文規定，即使是在國外買賣器官，仍然會被判刑。

而在台灣的移植醫學發展早期，每家醫院都各自為政，並沒有全國性的患者資訊系統。而2001年的5月，陳希聖教授之死引起了一連串的改革，促使政府成立了專職統籌器官分配的器官捐贈移植登錄中心，而柯文哲醫師主導建置的器官分配軟體資料庫系統，更在2005年4月1號上線，從那天起，不論在任何一家醫院所捐贈的大愛器官，都會由系統進行分配，由軟體顯示目前最適合的患者以及所在的醫院，大幅地減少電話溝通的時間，以確保器官移植的公平、透明和專業性！

「會不會分配到有愛滋病毒的器官給我？」

醫學的考量上，部分疾病的患者是不能捐贈器官的，其中就包含愛滋病患者，所以並不會有感染愛滋病毒的器官進入移植手術裡。

「騙人！那當年的愛滋器官誤植事件怎麼來的？」

在2002年建立器官捐贈移植登錄中心之時，雖然規範愛滋等疾病的病人無法成為捐贈者，但並沒有納入疾病管制局的愛滋患者資料庫，此潛在的缺點在9年後的愛滋器官誤植事件完全暴露出來。因此現在捐贈者每登錄一個捐贈者的資料到器官捐贈移植登錄中心的登錄系統中，電腦會同時和疾病管制署連線，以排除愛滋病和庫賈氏病人的可能性，避免降低類似事件再次發生的可能性。

「但，關於愛滋患者的就醫權益還沒結束」

愛滋病在1981年首次出現在世界上，兇惡的致死率以及無藥可醫的特性，震撼了所有人，也因此世界各國的移植醫學都將愛滋患者排除在外，於是愛滋患者和我們不一樣，他們無法享有移植醫學帶來的福利（這算是歧視嗎？）。但自從1995年何大一博士發展雞尾酒抗病毒療法之後，快速進步的醫學逐漸控制住愛滋病的發展，也因此愛滋患者的就醫權益等議題開始浮出檯面。移植醫學從以前的完全拒絕愛滋患者，如今已有少數歐美國家已經開放愛滋患者接受器官移植（美、英、義、法和西班牙），我國也極有可能在2016年開放，成為亞洲首個讓愛滋患者獲得器官移植機會的國家。

「我得了B型肝炎（或C型肝炎），那還可以簽署器官捐贈的意願嗎？」

可以！B肝帶原者的器官也可以救人！到了要真正捐贈之時，醫師會判斷捐贈者的器官狀況疾病毒量確定是否適合捐贈。事實上，目前僅有愛滋患者、狂牛症（庫賈氏病）和無法控制的傳染病患者，會被婉拒捐贈器官。而B型肝炎帶原者或癌症患者等，在目前醫學進度的時代，都可以簽署捐贈意願，適時地表達自己的意願和看法 [註1]。

而值得關注的是，經過漫長的科學評估，美國在2013年通過新法案－HIV Organ Policy Equity Act，簡稱希望（HOPE）法案，此法案開放病情控制良好的愛滋患者也能夠捐贈器官拯救他人。此法案開放之後，會對未來的移植醫學造成什麼影響，值得我們持續的了解和關注，也許有朝一日，台灣也能跟進美國的腳步，讓更多人獲得一線生機，重獲新生吧！

「腦死是什麼？」

「腦死」一詞是從法文的「超越昏迷（coma dépassé）」演化而來的。1929年時，德國科學家漢斯·伯格（Hans Berger）首次發現並記錄大腦的神經活動，也就是今日所稱的「腦電波圖」，而只要是存活的大腦組織，就會發送電波，因此可以藉由觀測腦電波圖來了解大腦的狀態。但醫學界也發現到，頭部傷勢嚴重的病人，大腦死亡後，心臟仍會短暫地跳動一陣子，但由於腦組織沒有再生的能力，病人其實已經是回天乏術了。

到了1959年，法文的醫學出版社（La Presse Médicale）和神經評論（Revue neurologique）期刊，先後登出了兩篇敘述神經系統死亡的論文，也就是我們今日熟知的腦死，作者不僅敘述症狀，作者也提出了「超越昏迷」的概念，醫學界逐漸對腦死的定義有了共識。

而腦死的概念不僅在法國醫界逐漸成型，宗教界的領袖更推了一把！天主教教宗庇護十二世（Pius ⅩⅡ）主張人的靈魂存於腦中，所以腦死之後，剩餘的軀體是不存在靈魂的。此思想逐漸被西方國家接受，1968年哈佛醫學院的醫師們在美國醫學協會（The Journal of the American Medical Association, JAMA）期刊發表聯合報告－「無法回復的昏迷（A Definition of Irreversible Coma）」，陳述腦死的定義，並且說明了腦死的患者是無法存活的，促請各州政府將標準列入法規。從此之後，腦死在醫學、法律上都有了明確的定義，移植醫學開始大步邁進。

腦死概念的出現，對移植醫學非常重要，因為在此概念成型之前，法律僅接受心跳停止後才能捐贈器官，而心跳停止後消失的血液循環可能會對臟器產生許多不良影響（如：血栓、組織缺氧壞死或其他藥物的影響），導致捐贈器官的品質下降，進而影響移植手術的成功率。

「我看到國外有移植陰莖的手術，我想幫我的朋友問可不可以……」

在我國不行喔～雖然國外有移植陰莖和子宮的案例，但由於此二器官並未在我國開放，所以可能要專案申請才有機會喔！

寫在文末

在台灣，「死亡」的議題一直是個禁忌的話題，但一昧的逃避討論，無助於醫學的進步。在以色列、印度和韓國等，分別認為在校園推廣生死教育、結合宗教領袖宣導、以及配合媒體名人的親力親為，都能正面的提升器官捐贈在一般民眾的接受度。他山之石可以攻錯，我國也應該學習他們的做法，讓更多的民眾認識移植醫學以及它們背後的故事。

• 註1：若是有眼睛腫瘤的病史，仍無法捐贈眼角膜，在不同的器官將會有類似的規定，預知詳情，歡迎前往器官捐贈移植登錄中心粉絲團發問！

參考文獻

• Bram P Wispelwey, Ari Z Zivotofsky, Alan B Jotkowitz (2015) The transplantation of solid organs from HIV-positive donors to HIV-negative recipients: ethical implications, Journal of Medical Ethics, 41, 367-370, DOI: 10.1136/medethics-2014-102027
• 財團法人器官捐贈移植登錄中心官方網頁。
• 人體器官移植條例，衛生福利部衛生福利法規查詢系統。
• 人體器官移植分配及管理辦法，財團法人器官捐贈移植登錄中心官方網頁。
• HIV Organ Policy Equity (HOPE) Act is Now Law. 美國白宮官方網頁。
• Uterus Transplants May Soon Help Some Infertile Women in the U.S. Become Pregnant. 紐約時報官方網頁。
• Penis Transplants Being Planned to Help Wounded Troops. 紐約時報官方網頁。