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面對人口老化,從改善衰弱症開始預防失智症的發生

  • 文/智榮基金會 | 龍吟研論

人口老化,台灣面臨那些問題?

長照服務法於 2015 年 6 月 3 日總統令公布,2017 年 6 月 3 日正式上路,從上路第一天到現在,和全民健保一樣,關於財務負擔的質疑從沒停過,如果在維基百科搜尋「長期照護」,在「長照潛在問題」段落會看到「台灣整個國內年齡老人化,在長期上造成照護費用的長期赤字,而政府的公益性質也導致無法照顧到基本所有需要照護的對象,形成一個在社會實際層面上的空洞及隱憂。」而這段資料出自國家的大帳房:財政部。

回顧緣起,長照源起於人口高齡化較早的歐洲,至 1990 年代,北歐、西歐等社會民主國家大致形成如今以國家財務支援的樣貌,由於起步早經驗足,日本在 2000 年上路的「照護保險法」也參考自德國與丹麥,但日本人口高齡化速度超過預期,發生財務危機,於 2005 年重新檢討、2011 年改革。

台灣人口高齡化的速度約同韓國,預計 2050 年將僅次於日本。 圖/荒井秀典

他山之石:參考日本「預防勝於治療」的經驗

今年 1 月 25 號來台參加 2018 龍吟趨勢論壇的日本國立長壽醫療研究中心(NCGG)院長荒井秀典教授,正是了解整個過程以及高齡醫學的專業工作者,他在「高齡者身心強化之國家具體實踐」演講中提到台灣的人口結構將跟上日本步入超高齡社會,有些經驗或許可以提供台灣參考。

其中特別重要的就是:經 NCGG 實驗證明,透過提前介入的預防措施,可以減緩衰弱、降低失智風險,同時減輕財務負擔。也就是說,將資源配置在老化前期,可以一舉兩得,反之則將被「健康未改善的高齡人口數」拖住越陷越深,一如日本曾發生過的財務危機。

日本國立長壽醫療研究中心(NCGG)院長荒井秀典。 圖/龍吟研論

打個比方,這個情境就像捏壽司。一個師傅要捏出好壽司,首重前端挑選好食材並細心調理醋飯,當客人來到店裡,現場展手藝,方能盡顯美味;假若倒過來,將重心放在現場手藝,而沒預先仔細處理食材,則捏製功夫再強,味道也會大打折扣。

「預防勝於治療」人人皆知,做起來口號多過行動,以下荒井所提的日本經驗,是用近 20 年時間、傾國家級單位之力實證心得:與其等老人家躺床了才來支付照護費用,不如在他們還能走路的時候,將預算撥去執行定期運動和飲食計畫,成本更低,效果更大!

診斷高負擔的「老人失能」來源:失智症

荒井回溯,「32 年前,當我還是住院醫生的時候,醫生只需要診斷跟治療;但現在面對人口老化,我們需要做得更多。現在的醫生需要關注併發症、失能跟衰弱症。」

在上個世紀後期,老人失能(disability)原因排名第一的是心血管疾病,達總數 40% 以上;進入 21 世紀,起初是中風領先,經過血壓控制以及降低鹽份攝取的控管以後,一路由近 28% 降至 17%,成效明顯,可是失智症卻從 10% 急升至 18%,到 2016 年已經和中風發生黃金交叉,成為失能排行榜第一。

日本老人失能 5 大原因。圖例由上至下分別為:中風、失智症、衰弱症、關節退化、跌倒與骨折。 圖/荒井秀典

失智症還有其他例如衰弱、關節退化、跌倒、骨折……等常見失能項目,乘以持續增長的老年人口數,對醫療和長照的財務影響可想而知。荒井以 2012 年統計數字指出日本全年支出是這樣的:

  • 老人醫療照護費用約為 40 兆日圓。其中約 1/3 用在 75 歲以上的高齡者。
  • 長照費用為 10 兆日圓。此項費用來自三方面:政府稅收、40 歲以上國民繳納的保險費、使用者自付 10% 費用。
  • 以上合計為 50 兆日圓,若再加上高齡者的國民年金,也是約 50 兆,因此總共100兆,等同日本GDP的20%。

一年 100 兆日圓,以近期 1:0.28 匯率來算,約合新台幣 28 兆元!如果你是老闆,會怎麼「cost down」這筆成本?

改善「衰弱症」也就預防了「失智症」

NCGG 是個「專注研究人類怎麼老」的研究單位,解決問題首從醫學下手。首先挑出失能排行榜第一的失智症,研究失智前期有沒有徵兆以便提早預防,這個道理就像早先控制高血壓即降低中風發生率一樣。研究統計發現,「衰弱症」(frailty)與失智高度相關,若能改善衰弱症,有助提高老人生活品質,進而減輕後面的醫療照護與長照支出。

所謂衰弱症,是介於健康和失能之間的狀態,與久坐不動的生活方式、營養不良、認知功能障礙、憂鬱症、社會隔離……有關,典型的情況為體力減弱、恢復力變差,容易摔倒、骨折、多重用藥,或者併發心血管疾病、糖尿病、癌症、視力和聽力障礙,肌少症,口腔功能障礙等,可說是老人家健康溜滑梯的起點。

衰弱症包含生理、認知、社會三個面向,彼此相互牽連。 圖/荒井秀典

為了找出衰弱症族群,以利推動改善措施,NCGG 在 2006 年進行大規模研究,並未採用歐美既有資料,全部自行開發衰弱症檢測系統「Kihon Checklist」(意即基本評估量表,簡稱 KCL),民眾在家只需要填答 25 個是非題,不到 15 分鐘就能自我檢視關於衰弱症的 7 大面向,包括:日常活動、行動能力、營養、口腔能力、隔離與孤獨、記憶力、情緒。完成後,將量表寄回醫療單位,醫療人員即可藉此知悉衰弱症高危險群,邀請他們加入預防計畫。

荒井說,整套方法在學理上沒問題,卻因起跑太早,當時民眾對衰弱症認知不足,最後只有 3% 的高風險者參與,就民眾普及度來說是失敗的策略。然而失之東隅收之桑榆,這裡失敗了,換另一地方獲得成功,它獲得專業人士肯定,不只許多研究者紛紛使用 KCL 來預知失能狀態,連新的長照保險服務也用它推估被保人失能甚至死亡機率。

掌握了衰弱症訊號,再來就是大哉問:可以改善嗎

改善衰弱症:定期且有系統的運動

NCGG 依據基本評估量表的回覆,邀請已出現衰弱症訊號的長輩加入運動預防計畫,由物理治療師或體適能教練帶領,全程共 24 週,每週 3 次、每次 90 分鐘,從暖身操開始,接著做輕度有氧運動、漸進式肌力訓練、伸展與平衡運動再到緩和操。一年後,有參加運動預防計畫的實驗組確實能改善衰弱症狀,而沒做運動的因年齡增加更形嚴重,一來一往,相當於對長照保險服務需求降低 50%,失能率下降 50% 以上;換算醫療成本,2 年內可省下將近 4 千萬日圓。更好的是,這套從自我檢測到運動改善衰弱、降低醫療支出的方法,在小型社區就能做,不受區域限制。

每週 3 次、每次 90 分鐘定期運動,老人賺健康,國家省費用。 圖/荒井秀典

做完衰弱者的改善計畫,NCGG 接著找了健康者、衰弱前期者、已衰弱者三種族群,依上述方法實驗一輪,結果同樣有效,三個族群在步行速度、3 公尺計時起走測試、計時 5 次坐站、功能性前伸測試均有進步,意即心肺、腿腳、柔軟度、肌耐力等部位都練到了。

要大規模推向全日本,假若沒有專業老師帶領,全部自己來也同樣有效嗎?NCGG 在舞鶴市試辦「社區自我運動管理計畫」,由一位志工媽媽帶著一組 10 個健康老人,依上述方法自己做運動,追蹤 4 年,同樣優化健康狀態,而且長照保險的服務申請量也降低了。

依樣畫葫蘆,再找來衰弱前期者、已衰弱者,與原來的健康者合計三種族群,由志工帶著自己做運動,結果衰弱症者改善幅度最明顯,荒井指出,除了身體運動之外,定期保持社交活動,對老人家非常重要,這也是適合以「社區」為單位來推動的原因。

改善肌少症: 不只要多動,還要吃得營養

既然定期運動可以改善衰弱,NCGG 嘗試以「函授」方式,與鄉下地方的老人聯繫來執行運動與飲食計畫,嘗試改善老年人常見的肌少症。流程是這樣的:

  1. 寄給鄉下老人家計步器,請他們確認每天的步數和飲食內容。
  2. 請老人家每個月把紙本紀錄寄回給研究員。
  3. 研究員收到紙本,計算他們的平均步數,然後把這個數字寄回去給老人,並請他們在下個月增加 10% 的步數量,例如本來一天走 5000 步的,請他們增加到 5500 步。

加入「飲食」的用意,是要了解結合運動對增加肌肉量的幫助。經過為期 6 個月實驗,有被要求增加 10% 步數量且紀錄飲食內容的群組,骨骼肌肉質量指數(Skeletal Muscle Index,簡稱 SMI)有顯著改善,沒參加改善計畫的對照組,SMI 持續減退。如果再細看,這個方式對衰弱者效果比一般老人更大,用「提高步行量+營養補充」的組合,能有效預防或治療肌少症,特別是已經有衰弱症狀者。

規律運動+補充營養,有助改善老年人常見的肌少症。圖為 NCGG 的「函授」肌少症改善計畫。 圖/荒井秀典

回到 2016 年起攀升至老人失能排行第一的失智症,運動依然有效,不過還要再多加點配套。

荒井表示,日本目前失智者有 500 萬人,佔整個老年人口 1/6;根據醫學數據,失智症發生率在 65 歲以後每 5 年增加一倍來看,未來台灣預計會面對為數不小的失智人口,不妨先參考 NCGG 的三步驟介入治療計畫:

  1. 初步評估:因為很難找到大量專業人員來評估每個個案複雜的認知功能,因此自行開發用 iPad 就能操作的評估系統,用來了解受測者的記憶力、注意力、執行功能、處理速度、視覺空間功能以及一般認知功能。
  2. 神經影像學:請高風險的老人到 NCGG,進行神經影像學評估,如 FDG PET(氟化去氧葡萄糖正子斷層掃描)、MRI(磁振造影)和 NIRS(近紅內光譜光學檢測)。荒井點出,由於 NCGG 有國家預算補助,才能實施昂貴的 FDG PET,算是特例中的特例。
  3. 當這些人被確定有輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment,簡稱 MCI),NCGG 即提供認知練習:請他們一邊運動、一邊算數或講出蔬菜名稱;這種動身體又動腦的「雙重練習」(dual test),對於提升 MCI 者的認知能力非常有效。此外,還給予有氧運動、肌力鍛鍊,用多元的運動組合來預防失智症。

輕度認知功能障礙者的「運動套餐」內容較多元(圖片來源:荒井秀典)

有鑑於失智症牽涉關係人從家庭延伸到社會,2015 年 NCGG 推行了為期 5 年的「新橘色計畫」(New Orange Plan)來面對當前形勢。內含 7 大主張:

  • 促進對失智症的認識和保護
  • 提供即時、適當的醫療保健和長期護理
  • 加強針對年輕型失智症的策略
  • 支持照顧者
  • 建立對老年人友好的社區
  • 促進研究發展及其結果的傳播
  • 重視失智者及其家屬的觀點

最後,荒井總結「預防」衰弱症跟失智症是健康老化的重點,可以採用多元的介入治療計畫,這是場總體戰,不只醫療單位,政府與產業的角色至關重要,甚至像台灣和日本的跨國合作,彼此縮短摸索時間,也是促進人口健康老化的對策之一。

相較於在台灣常聽到發生失能以後該如何分配補助資源,NCGG 傻子般的研究,默默推進老人健康,又同時減輕國家財務負擔,頗有大巧若拙之味。他們不斷探索能不能再往前預防一步的究極態度,就像年屆九旬的「壽司之神」小野二郎所說:「我會繼續向上,努力達到巔峰,但沒人知道巔峰在哪。」

參考資料:

本文轉載自智榮基金會 | 龍吟研論 ,原文〈日本國家經驗:從失能失智「前期症狀」下手 老人賺健康,國家省費用





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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。

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