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B肝帶原:HIV病程變快的危險因子之一

2013/08/28 | | 標籤:

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阿誠從小就有B肝帶原。去年9月他因為發燒兩週不退,就醫檢查出HIV抗體陽性,西方墨點法結果是未確定,因此醫生診斷「急性HIV感染」,進一步檢驗,CD4=420/ul,病毒量200,000 copies/mL,醫生說可以先不吃藥,定期抽血追蹤觀察。以下是他的追蹤結果:

2012年11月:CD4=650,病毒量=17萬
2013年2月:CD4=700,病毒量=10萬
2013年5月:CD4=480,病毒量=8萬
2013年8月:CD4=360,病毒量=6萬

CD4是否掉太快?

醫生解釋:急性HIV感染之後,通常半年內CD4會自動回升,病毒量會自動下降。當CD4回升到頂點之後,就會逐漸下降,每年通常CD4會下降50-150顆。如果要更精確的話,可以用病毒量的高低來預估:

病毒量(單位:copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ———————-8~12%
1,000~9,999 —————–12~16%
10,000~99,999 ————–16~20%
>100,000 ———————20~24%

以阿誠的例子來看,病毒量是10萬左右,CD4每年下降預估應該是20%,也就是700 x 20% = 下降140顆,但是才半年,阿誠的CD4已經跌了幾乎一半,而這距離他診斷出HIV,還未滿一年。為什麼CD4掉這麼快呢?

B肝帶原,CD4會下降較快

台大醫院蔡茂松醫師等人,在今年8月刊出於感染症期刊 (Journal of Infectious Diseases) 的研究,針對143名未服藥的急性HIV感染者追蹤CD4變化,發現急性HIV感染者,如果同時有B肝帶原,CD4降低速度會比較快,估計是非B肝帶原者的3.5倍。

如果以過去的服藥標準CD4=350來看,有B肝帶原的感染者,診斷急性HIV感染之後,有將近一半的人,在第一年CD4就跌到350以下,另一半雖然下降慢一點,仍然還是在第2年或第3年CD4跌到350。也就是,B肝帶原的急性HIV感染者,快則一年、慢則三年,CD4大概就降到350以下。因此,阿誠的例子,在差不多一年,CD4已經掉到接近350,並不算是特例。

B肝帶原,對HIV的影響不只CD4下降

除了CD4下降變快,美國七家醫學中心針對2,352名HIV感染者的共同研究也顯示,同時有B肝帶原的人,追蹤期間出現愛滋發病或死亡的機率,是無B肝帶原者的2倍。

究竟B肝帶原是怎樣影響HIV的變化,目前還不是很清楚,有研究顯示B肝病毒的X蛋白質可以促使T細胞活化,加速HIV病毒的複製與基因轉譯。另一種假說,是B肝帶原者,原本T細胞就比較難以對抗這類慢性病毒,所以無法清除B肝病毒、成為B肝帶原,因此遇上HIV時,也不容易靠自身的免疫系統控制HIV。

有B肝帶原+HIV,服藥門檻是CD4=500

無論如何,國內外HIV治療指引,都建議有B肝帶原的HIV感染者「儘早服藥」,以扭轉HIV對免疫系統的加速破壞、降低發病甚至死亡的風險。以下是國外主要治療指引,針對HIV感染者合併B肝帶原,何時開始服用雞尾酒療法的建議:

世界衛生組織指引 (2013):有B肝帶原且有嚴重慢性肝病,無論CD4高低,都建議開始服藥。如果沒有嚴重慢性肝病,則比照一般HIV感染者,CD4低於500建議服藥。

美國衛生部指引 (2013):無論CD4高低,所有HIV感染者都建議服藥以預防HIV病程進展。所以B肝帶原的HIV感染者也不例外,無論CD4高低都建議開始服藥。

歐洲臨床愛滋學會指引 (2012):有B肝帶原且需要治療B肝,無論CD4高低,都建議開始服藥。如果還無須治療B肝,E抗原 (HBeAg) 陽性者,CD4低於500建議開始服藥;E抗原 (HBeAg) 陰性者CD4低於500可考慮開始服藥,CD4低於350建議開始服藥。

英國HIV協會指引 (2012):有B肝帶原且需要治療B肝,無論CD4高低,都建議開始服藥。如果還無須治療B肝,CD4低於500建議開始服藥。

雖然各家指引建議不一致,大致上針對B肝帶原的HIV感染者,CD4=500是建議服藥的門檻,就算想考慮也不要拖太久,因為CD4會掉比較快,免疫力下降、發病、甚至死亡的風險,都比別人高些。還是提早服藥,確保健康平安,才是上策。

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阿誠在今年8月回診時,因為CD4降到360,接受醫生建議,決定開始服用雞尾酒療法。下一篇將討論B肝帶原的HIV感染者,該如何選擇雞尾酒療法藥物。

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參考文獻:

  1. Tsai MS, Chang SY, Lo YC, et al. Hepatitis B Virus (HBV) Coinfection Accelerates Immunologic Progression in Patients With Primary HIV Infection in an Area of Hyperendemicity for HBV Infection. J Infect Dis. 2013 Aug 9. [Epub ahead of print] [摘要]
  2. Chun HM, Roediger MP, Hullsiek KH, et al. Hepatitis B virus coinfection negatively impacts HIV outcomes in HIV seroconverters. J Infect Dis. 2012 Jan 15;205(2):185-93.

關於作者

羅一鈞

花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師