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提昇好的膽固醇(HDL)可能無法降低心臟病風險?

營養共筆
・2012/05/30 ・1305字 ・閱讀時間約 2 分鐘 ・SR值 541 ・八年級

文/Sidney

包括我在內,相信有很多人都認為增加血中好的膽固醇濃度(HDL)可以降低心臟病風險,不過從新研究中發現的證據卻告訴我們事情好像不是這樣。 基因研究無法證實高濃度的 HDL 與較低的心臟病風險之間的關聯性。

現在有數百萬的人會服用 Crestor、Lipitor、Pravachol 與 Zocor  等他汀類藥物(statin)來降低血中的低密度脂蛋白(LDL),也就是俗稱的壞的膽固醇。已經有許多的研究證實 LDL 太高與心臟病風險增加有關。

至於增加 HDL 濃度的研究就比較少而且結果也不像 LDL 的研究那樣地明確,此外已經進行的提昇血中 HDL 濃度藥物的研究結果都讓人相當地失望。

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較高的 HDL 並不會帶來保護的作用

這份新的研究報告來自於哈佛醫學院,他們使用較新的研究技巧進行,該試驗能檢測基因與疾病之間的關係,在此研究中就是試驗 HDL 是否真的對心臟病發作風險有直接的影響。

在研究早期階段裡研究者們鑑別出一個新的基因變異,這個變異與 HDL 的增加有關,約有 2.6% 人有這樣的變異。

有這個基因變異的人平均而言 HDL 的濃度比沒有變異的人高 6。

在研究者們觀察約 21,000 位有過心臟病發和 95,000 位沒有心臟病發病史的人之後,他們發現帶有該變異基因的人血中 HDL 的濃度確實比較高。不過在這個研究並不能證明帶有變異的人就比較不容易有心臟病發作的情形。

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研究者哈佛醫學院與麻州總醫院(Massachusetts General Hospital)Sekar Kathiresan 醫師:「合理的解釋可能是帶有這個變異基因可能降低心臟病的風險,只是在我們的研究當中沒有發現。」

第二個研究與 14 個與 HDL 有關的常見基因變異,研究者們再次發現基因變異在保護心臟病風險上並沒有直接的證據。

Kathiresan 醫師認為儘管研究沒有找到證據,但在評估心臟病風險的時候 HDL 還是很重要的指標,他認為新研究帶來的問題反而比較在於服用增加 HDL 藥物的必要性上。

藥物試驗結果讓人失望

許多醫生現在依然會開立菸鹼酸來幫助提昇 HDL 的濃度,儘管由政府支持的試驗結果已經證實沒什麼作用。

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當試驗確認讓患有心臟病且血中 HDL 濃度低的病患接受治療後並沒有實質效果後,該試驗因而在一年前終止。此外服用高劑量的菸鹼酸甚至可能會增加中風的風險。

輝瑞藥廠在 2006 年終止增加血中 HDL 濃度的 藥物試驗,因為試驗結果顯示該藥物可能會增加使用者心臟病與中風的風險。

而在這個月初,羅氏突然宣佈停止類似藥物最終階段的試驗,因為一樣發現沒有能降低心臟病風險的證據。

美國心臟病協會前主席 Robert Eckel 醫師表示這個新研究拋出的議題是提昇 HDL 來降低心臟病與中風風險這個策略是否有用。Eckel 醫師是美國科羅拉多州大學醫學院(University of Colorado, School of Medicine)的醫學教授。他說:「血中 HDL 濃度與心血管疾病的風險有關,但這不是說提昇 HDL 就有好處。我們確實知道的是降低 LDL 對心血管疾病的風險有很大的影響,所以還是那句話降低 LDL 吧。」

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Kathiresan 醫師說他的研究團隊將會繼續尋找改變 HDL 與降低心臟病發風險的基因。

關於本文

  • 文章來源:WebMD
  • 文章標題:Raising HDL Levels May Not Lower Heart Attack Risk
  • 文獻與人物:
    Voight, B.F. The Lancet, May 17, 2012.
    Sekar Kathiresan, MD, director of preventive cardiology, Massachusetts General Hospital; associate professor of medicine, Harvard Medical School, Boston.
    Robert Eckel, MD, past president, American Heart Association; professor of medicine, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colo.
    News release, The Lancet.
    News release, Broad Institute of MIT and Harvard Medical School.

原刊載於營養共筆

文章難易度
營養共筆
86 篇文章 ・ 3 位粉絲
應該是有幾個營養師一起寫的共筆,內容與健康議題有關。可能是新知分享、經驗分享或是有的沒的同學們~如果對寫這個共筆有興趣的話,歡迎一起豐富它的內容喔。

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鑑識故事系列:澳洲 Kathleen Folbigg 連續喪孩冤案
胡中行_96
・2023/06/22 ・5769字 ・閱讀時間約 12 分鐘

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「我是負責代號『開放海灣』行動的員警。1999 年 7 月 8 日,新南威爾斯警方開始監聽並記錄,電話號碼(02)****-**** 的通聯。1999 年 7 月 16 日,於 Singleton 鎮 Millard 巷*號的民宅,建立監聽站。器材從當晚 11 點開始運作,直到 1999 年 8 月 4 日早上 9 點 10 分。」──澳洲〈Folbigg孩童死亡案件聲明〉[1]

1989 到 1999 年間,Folbbig 家的 4 名小孩,陸續出生,又相繼死亡。[2, 3, 4]1999 年 3 月 1 日,么女喪命當天,警方啟動「開放海灣行動」(Operation Open Bay):[2, 3]造訪醫院,調閱病歷,勘查住所,監聽對話,並且諮詢醫學專家。[2]

Kathleen Folbigg與4名子女。圖/ABC News on Twitter

育兒日記

1985 年,18 歲的 Kathleen Megan Donovan 認識 Craig Folbigg。兩年後,結婚從夫姓。[4, 5]1989 年 2 月 1 日,長子 Caleb 誕生。初為父母的 Folbigg 夫婦,開心地觀察嬰兒:那些特質似你,這個五官像我。沉浸於新生的喜悅,Kathleen 在日記中,詳載餵奶、泡澡、睡眠、門診、換尿布…,直到意外前幾刻鐘。20 日凌晨 2 點 50 分,她驚聲尖叫。Craig 見搖籃旁的妻子一臉惶恐,雖沒受過訓練,也硬著頭皮對兒子做心肺復甦。稍後,短遊人間的 Caleb,送醫不治。[2]

「1990 年 6 月 3 日──今天是 Patrick 出生的日子。」隨著第二個孩子的到來,回憶湧上心頭。Kathleen 寫道:「我心情複雜。能否勝任母職,還是像上回被擊垮。常懊悔懷上 Caleb 跟 Patrick,僅因生活不復從前。或許我不熱衷變化,走著瞧吧?」[3, 6][註1] Patrick 患有癲癇,Kathleen 仔細記錄抽搐次數及住院日期。[2, 6]「我的生日。哇!本來滿心期待要和 Craig 出去吃晚餐,現下卻在醫院的躺椅上,陪伴搖籃裡睡覺的兒子。不過,只要他沒事就好。查無異狀,感謝上帝。」[6]回家沒幾個月,Patrick 再次送醫。這次重創腦部皮質,即使病況穩定後出院,他卻從此失明。1991 年 2 月 13 日,早上 10 點,Kathleen 致電正在上班的 Craig:「又發生了!」死亡證明判定 Patrick 的腦部病變導致癲癇,發作時呼吸道阻塞,因而窒息喪生。[2]

二子接連猝死,隔年 Folbigg 家準備迎接第三胎。結婚紀念日那天,Kathleen 正計劃為女兒找教父、教母,並在日記中提到丈夫:「認識 Craig 七年了,時光飛逝,毫無遺憾,愈來愈愛他!」[2, 6]懷孕期間,情緒起起伏伏。Craig 偏在此時先遞辭呈再找工作,還考慮接濟親友到家裡住,她不免憂心忡忡。[6]10 月 14 日,Sarah 誕生。[2, 6]兩個多月後,Kathleen 返回職場。[6]1993 年 8 月 30 日,舊事重演。救護車於凌晨 1 點半趕到,淚眼婆娑的 Kathleen 領著急救人員進臥房,遺憾搶救無效。[2]

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接下來幾年,Kathleen 沒有放棄希望。「我準備好了,並會得到支持與協助。若像上回那般瀕臨崩潰,便將嬰兒託付別人即可,不覺孤單。恢復運動,有助心靈和睡眠。我已經記取教訓。」字裡行間,力圖振作。[3, 6]Craig 抱怨收入不足,Kathleen 也感受到經濟壓力。兩人相處本來就會摩擦,個性差異有時令她婚內孤獨,「想來稍嫌傷感,Craig 是我唯一的家人」。[6]

感情的維繫,不就是滿足彼此的需求?「我有 Craig,而他想要小孩。這我做得到。」Kathleen 一邊自我期許,一邊矛盾焦慮。「會覺得自己不夠格,是由於還沒懷孕,好像是我的錯似的。說來也對,都發生多少事情了,就是活該斷後。我萬分憂鬱到無所適從。」等待受孕的日子裡,跟 Craig 的關係大致仍讓 Kathleen 安心。「我愛他,也愛我的家。我以此為傲。」[6]

1997 年 8 月 7 日,終於盼到 Laura 出世,[2]但養育過程不如預期。「我對自己感到極度失望、憤怒和沮喪,終究失控了,大叫害她哭泣不止。幾乎想摔了孩子就走,最後僅將她輕放於地板。我回房,任她哭,那 5 分鐘宛如一輩子。我是世上最糟糕的母親。深恐 Laur a會離我而去,像 Sarah 那樣。我脾氣差,有時對 Sarah 又殘忍,所以她走了。在得到一點幫忙的情況下。」[3]1999 年 3 月 1 日,午間 12 點 5 分,Laura 真的也走了。[2]

Folbigg 家的孩子,死後都有驗屍:壽命僅 19 天的長子 Caleb 和 10 個月大的老三 Sarah,喪生於嬰兒猝死症候群(sudden infant death syndrome);生命才 8 個月的次子 Patrick,其死亡則跟癲癇拖不了關係;然而 19 個月大的 Laura 死因不明。[3]「開放海灣行動」的員警訪問 Folbigg 夫婦,並扣押被褥等物品;驗屍官則調閱 Kathleen 及 4 個孩子的病歷,還要求相關的醫師分別提出書面聲明:其一就自身觀察,描述 Folbigg 夫婦富有愛心,應無精神異常,而且沒有怠忽親職的跡象。[2]

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么女離世幾天後,Folbigg 夫婦分別恢復工作和運動。又過了數週,Kathleen 搬出去住,並將育兒日記留置原宅。[2]「好奇他是否偷讀我的日記,因而行徑怪誕。就我所知,這裡頭除了單純的想法,別無其他。」多年前,Kathleen 曾經如此胡思亂想,[6]而今夢靨成真:1999 年 5 月,Craig發現該箱手稿,覺得內容可疑,遂當證物交出;[2, 4]又找 Kathleen 對質,卻未得到正面回覆。氣憤之下,他向警方指控妻子的筆錄不實。不過後來的監聽逐字稿中,仍記錄到他給予 Kathleen 口頭支持。[2]

Kathleen Folbigg的日記等證物。圖/Justice for Kathleen Folbigg on Twitter

日記定罪

1999 年 7 月 23 日,警方偵訊 Kathleen,沒有律師出席。從早上 9 點 26 分到傍晚 5 點 40 分,共問了 937 題,大量涉及日記內容。Kathleen 否認殺害 4 名子女。[2, 3]2001 年 4 月 21 日,警方分別以妨礙調查與謀殺罪嫌,正式逮捕 Folbigg 夫婦,[2]但最後只有 Kathleen 被起訴。[3]

「輾轉反側,想著 Patrick、Sarah 與 Caleb,我嚴重質疑再懷這胎(Luara)是不是愚蠢的決定。對他們的愧疚,無法抹滅;對往事再現的恐懼,揮之不去;對於如果真的發生了,我跟 Craig 能否撐得過,這樣的擔憂也一直繚繞心頭。」[6]在 2003 年的訴訟中,檢調細究 Kathleen 日記的字句。[3]「去證明我沒問題,別的女人能,我也可以。這個懷孕的理由是否錯誤?是,我就這麼認為,不過為時已晚。…與嬰兒獨處,最令我驚惶。」[6]母職的掙扎與反省,變為間接認罪的自白。[3]甚至她 2 歲時,生父殺害生母,導致 Kathleen 在收養家庭長大的經歷,如今都能扯上關係。「顯然,我是父親的女兒」,這句話彷彿也意有所指。[4]

2003 年 5 月 21 日,孩子的父親 Craig 步出新南威爾斯州最高法院。他拭去淚水,對簇擁的媒體朗讀:「我向 12 位不認識的陪審員,致上最卑微的謝意。今日我們讓 4 縷美麗的靈魂得以解脫安息,並共享這份榮耀。」[3]在沒有目擊證人、殺人凶器、側錄證據、精神診斷和明確犯案動機的情況下,[2]Kathleen 被判 40 年有期徒刑,30 年內不得假釋;上訴再審後,刑期縮短為 30 年,至少得關 25 年。[4, 5]澳洲媒體大肆報導,Kathleen Folbigg 從此成為全國最惡名昭彰的女性連續殺人犯。[3]

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梅多法則

在單一家庭中,「一個嬰兒猝死是悲劇;兩個就很可疑;三個即為謀殺,除非能拿出反面證據。」英國小兒科醫師 Roy Meadow 在 1990 年代,為多起兒童喪生案件出庭。儘管澳洲的 Folbigg 訴訟裡,無人公開引用其論述,幾名專家證人指出:孩子全都自然死亡的可能性,就像遇上「天災」、「墜機」或「小豬飛行」。[2, 3]看似淺顯易懂的梅多法則(Meadow’s Law),其實是把舉證責任推卸給被告,[3]更別提若有遺傳性疾病等因素,這個推論是否依然成立。

「平反 Kathleen Folbigg」運動的臉書粉專。圖/Justice for Kathleen Folbigg on Facebook(Fair use)

「平反 Kathleen Folbigg」運動

「所有孩子都該是上學的年紀了。我總在他們的冥誕,憶起這些事。痛徹心扉,在所必然。」[2]事到如今,Kathleen 失去 4 名子女,遭丈夫背棄,又身陷牢獄。她依然堅稱自己無罪,並不時將內心感觸化為文字,寄給從小認識,且始終相信她的摯友。[2, 3, 4]後者和其他人發起「平反 Kathleen Folbigg」(Justice for Kathleen Folbigg)運動,於 2015 年呼籲法官重新檢視科學證據。[4]2017 年有個法律系學生在實習的時候,讀了 Kathleen 的故事,當下決心要跟到案子水落石出,後來乾脆成為她的律師。[3]

基因突變

Kathleen 於 2003 年入獄。[2]是年人類基因體計劃(Human Genome Project)剛完成 92% 的定序,可供相關研究參考;而剩餘的 8% 則要到 2022 年才補齊。[7]2012 年,在一個有多起心因性猝死(sudden cardiac deaths)的瑞典家族中,調鈣蛋白基因(calmodulin gene)的突變初次被發現。[2, 8]2013 年關注此基因與嬰兒猝死症候群的論文問世。[8, 9]之後科學家逐漸認識更多的突變種類,以及它們對心臟健康的影響。[8]

2019 年 Folbigg 案重啟調查,並有二組學術團隊參與,[10]其中一組的多國科學家便是從上述基礎出發。他們基因採樣的來源,分別是 Kathleen 的口腔;長子 Caleb 和么女 Laura 的新生兒腳跟採血;以及次子 Patrick 與老三 Sarah 的冷凍遺體組織。[8, 10]孩子的父親 Craig,則以經濟困難為由,拒絕提供檢體。[8, 11]其律師解釋:「別忘了,他不是兇手,而且就連兇手抗辯也有法扶補助。」[11]

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根據該團隊 2021 年發表於《EP Europace》期刊的論文:調鈣蛋白是一種會與鈣離子結合的蛋白質,扮演調節心臟收縮的關鍵角色;而調鈣蛋白基因 CALM1、CALM2 和 CALM3 的某些突變,會影響編碼調鈣蛋白,進而引發能致人於死的心律不整。[8]他們引用 2019 年文獻中的個案為例:一對都有 CALM3 G114W 的美國姊弟,姊姊 5 歲時心臟病發;弟弟則 4 歲就心因性猝死。[8, 10]

基因定序的結果不出所料,Kathleen 跟兩個女兒,與美國案例雷同,都帶有另一種致命性的突變──CALM2 G114R不過,擁有相同的問題基因,未必就注定發病。這個可能造成心臟病發死亡的突變,基於不完全外顯性(incomplete penetrance),讓 Kathleen 倖免於難。[8]

調鈣蛋白基因異常所致的心律不整,發生率大約是 3,500 萬分之一。目前為止,全世界僅有 135 個已知病例。然而,由於每人通常有二套染色體,從父母身上各得一套,統計基因學家形容 Kathleen 小孩得到此變異的機率,「好比擲銅板」。[10]另外,Folbigg 家兩個男孩皆有罕見基因 BSN(Bassoon)。在動物實驗中,BSN 使年紀 6 個月以下的小鼠,一半都死於早發性癲癇。[8]被梅多法則所駁斥,那種微乎其微,猶如雷擊的可能性,於此並非不會出現。畢竟這棵被閃電連續劈中 4 次的樹,碰巧長在雷擊區的山丘上。一位小兒神經科醫師這麼比喻。[3]

該篇研究立論確鑿,條理清晰,但起先用處不大──Folbigg 案重啟的調查,早在他們做完分析前就結束了。[8]法官採信另一個團隊的結論,[10]認為新證據無法確定死因,唯獨更加強調 Kathleen 有罪。[3, 4]所幸該論文刊出後,掀起軒然大波,不僅有 3 位澳洲諾貝爾得主在內的 150 名各國科學家連署,[4, 10, 12][註2]以及澳大利亞科學院(Australian Academy of Science)背書,[12, 13]還得到法學界的支持,甚至吸引了公關和經紀公司義務宣傳。[3]

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日記分析

在新的基因證據之外,當初作為主要定罪依據,卻沒有請專家分析的日記,也被翻出來檢視。[3]「我的觀點是,日記內容不一定代表她謀殺孩子。考量眼前證據後,良善的解讀顯得較為可信。」數名鑑識心理學家和精神醫師,針對 Kathleen 的日記與精神狀態,闡述己見。「『暴力、虐待、狂怒及失控』傾向的人,我會預期累積較多的攻擊紀錄,例如:禁制令…但 Folbigg 女士沒有。」「那些日記反映悲傷母親典型的認知狀態,經歷著一波波嚴峻的情緒低潮。」[2]

換句話說,司法體系設定了不存在的母職標準,「她用自己的方式哀悼,但…(在外界眼中)做得不夠好。」Kathleen 的律師總結,並問道:「如果她哭了,是否又要被說成鱷魚的眼淚?我不覺得女人能贏,因為大眾的期望超出她們能力所及。」[3]

獲得特赦

2022 年 11 月 14 日,調查在輿論的壓力下再次展開。[4, 14]Craig 的律師不以為然地說,「一家 4 個孩子都在 2 歲前自然死亡的假設」,令人難以置信,新證據不會有任何作用。縱使如此,2023 年 4 月,檢方首度坦承對判決抱持合理懷疑。[3]6 月 5 日,新南威爾斯州檢察總長於記者會上表示,基於司法正義,應該盡早釋放當事人,並鄭重宣佈:「Folbigg 女士已經獲得特赦」。未來就看刑事上訴法庭是否撤銷 Kathleen 的判決;還有她本人要不要提起訴訟,向新南威爾斯政府索賠。[15]

Kathleen 終於自由了。20 年來外面世界的改變很大,適應肯定挑戰重重。孩子的父親 Craig 透過律師,聲明其立場不變:「Folbigg 女士未獲除罪,她的判決仍在。」[15]不過,現下沒有人能破壞 Kathleen 與其支持者的好心情。一路陪伴的摯友,把她接回家暫住,第一晚還舉辦睡衣派對,大肆歡慶。[15, 16]

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摯友迎接重獲自由的 Kathleen Folbigg。影/參考資料 16

司法改革

這個冤案暴露了新南威爾斯州的司法缺陷,Kathleen 的律師因此受到啟發,以司法救濟做為博士研究的主題。有人建議該州仿效英國的刑案審查委員會(Criminal Convictions Review Commission),平反過去其他被判謀殺罪的母親。「至關重要的是,我們不得錯失良機」,澳大利亞科學院執行長同意改革之迫切,並強調:「要發展對科學敏銳的司法體系。」[3]

  

備註

  1. Kathleen Folbigg 行文偶爾不太通順,會出現文法和拼字錯誤。筆者翻譯其日記與信件時,有稍加潤飾,但仍保留原意。來自其他人物的引述,相對比較接近直譯。
  2. 或許是統計時間不同,連署的各國科學家人數,有一說是約 90 人,[4, 10]另一說為超過 150 人。[3, 12]參與的 3 名澳洲諾貝爾得主為 Elizabeth Blackburn、Peter Doherty 與 Brian Schmidt。[17]

參考資料

  1. Ryan BM. (19 NOV 1999) ‘STATEMENT in the matter of: Death of FOLBIGG children’. New South Wales Police, Australia.
  2. Woods GD, Cavanagh R, Rego R. (18 APR 2023) ‘2022/2023 Inquiry into the Convictions of Ms Kathleen Folbigg – Final Submissions on Behalf of Kathleen Folbigg’. NSW Department of Communities and Justice, Australia.
  3. Parkes-Hupton H, Malone U. (21 MAY 2023) ‘Reasonable doubt’. ABC News, Australia.
  4. Harris L. (05 JUN 2023) ‘Kathleen Folbigg’s tragic life started long before her babies died — now she is a free woman’. ABC News, Australia.
  5. Australian Associated Press. (24 MAR 2021) ‘Timeline of Kathleen Folbigg’s case’. The Western Australian.
  6. Exhibit 18 – Diaries of Kathleen Folbigg’. (13 APR 2023) NSW Department of Communities and Justice, Australia.
  7. First complete sequence of a human genome’. (12 APR 2022) U.S. National Institutes of Health.
  8. Brohus M, Arsov T, Wallace DA, et al. (2021) ‘Infanticide vs. inherited cardiac arrhythmias’. EP Europace, 8;23(3):441-450.
  9. Crotti L, Johnson CN, Graf E, et al. (2013) ‘Calmodulin mutations associated with recurrent cardiac arrest in infants’. Circulation, 127(9):1009-17.
  10. Hanrahan C. (06 JUN 2023) ‘The science that unlocked a rare genetic mutation in the Folbiggs — and set Kathleen free’. ABC News, Australia.
  11. Lynch B. (24 AUG 2022) ‘Ex-husband of child killer refuses to give vital DNA evidence that could clear her name’. The Mirror, UK.
  12. Arabia AM, Vinuesa C. (18 MAY 2022) ‘Academy responds to decision to hold second inquiry into the convictions of Kathleen Folbigg’. Australian Academy of Science.
  13. McDermott Q. (17 JUN 2023) ‘Australian Story’s coverage of Kathleen Folbigg’s case helped kickstart the scientific research that ultimately freed her’. ABC News, Australia.
  14. 2022 Inquiry into the convictions of Kathleen Megan Folbigg’. NSW Department of Communities and Justice, Australia. (Accessed on 08 JUN 2023)
  15. Wells J, Malone U, Parkes-Hupton H, et al. (05 JUN 2023) ‘Kathleen Folbigg pardoned after 20 years in jail over killing her four children’. ABC News, Australia.
  16. 7NEWS Australia. (06 JUN 2023) ‘How Kathleen Folbigg spent her first night of freedom | 7NEWS’. YouTube.
  17. Brown R. (20 MAR 2022) ‘The scientists questioning a serial murder case’. ABC Radio National, Australia.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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血流不順、胸悶氣喘,最常見的心臟疾病——主動脈瓣膜狹窄
careonline_96
・2023/03/02 ・2197字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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95 歲的陳伯伯身體一向相當硬朗,不僅行動自如,甚至每天都保有運動習慣,但有次不小心感冒之後,卻一直出現氣喘吁吁的症狀,原本擔心是肺炎,沒想到就醫後竟發現是主動脈瓣膜狹窄釀禍,陳伯伯為重拾生活品質,因此立刻決定進行傳統主動脈瓣膜置換手術。

臺大新竹分院急重症醫學中心主任蔡孝恩表示,傳統主動脈瓣膜置換手術雖然需要鋸開胸骨、暫停心臟跳動,但由於視野開闊、清楚,因此安全性相當高。不過由於陳伯伯年事已高,原本醫療團隊有點擔心,但陳伯伯意志相當堅定,因此術前評估相關風險,確認安全後便進行手術,術後也有專業團隊協助減痛、照護傷口,所以陳伯伯迅速恢復健康,每天又能到處趴趴走。

蔡孝恩主任表示,主動脈瓣膜狹窄是心臟病中常見的疾病,瓣膜就如同一扇門,隨著年紀增長,逐漸有血液鈣化的沉澱物附著在瓣膜上,因此心臟必須更費力工作,猶如進行「重訓」,才能順利打開門,這就是所謂的主動脈瓣膜狹窄;初期心臟還能努力工作,把血液運送到全身,當時間一久,不只主動脈瓣膜狹窄愈來愈嚴重,心臟也因長期過勞而出現肥厚情形,此時會出現胸悶、頭暈、氣喘等心臟衰竭症狀。

根據統計,75~80 歲以上的銀髮族中,大約有 5~10% 都有不同程度的主動脈瓣膜狹窄,但多數幾乎沒有任何症狀,蔡孝恩主任說,許多患者就如同上述的陳伯伯一般,因為氣喘就醫,胸部 X 光檢查發現有陰影而懷疑是肺炎,直到排除肺部疾病之後,才發現陰影是已經變得肥厚的心臟,進而查出原因是主動脈瓣膜狹窄。

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蔡孝恩主任說明,主動脈瓣膜狹窄是不可逆的情況,因此治療方式是置換主動脈瓣膜,目前有傳統手術、經導管瓣膜置換手術兩種方式,可依據經濟、使用時間來選擇。

不同於傳統手術,經導管瓣膜置換手術不需暫停心臟跳動,從鼠蹊部穿刺來放置瓣膜,幾乎沒有傷口,大約 2~3 天即可出院;不過目前經導管瓣膜置換手術仍屬於有條件的健保給付,若不符合資格,就須自費大約 100 多萬元,若沒有一定的經濟能力或醫療保險支持,恐怕會是沉重的負擔。此外,經導管瓣膜置換手術的持久度仍未明朗,目前相關研究仍在進行中,因此醫師也不能確定術後多久需要再次手術。

蔡孝恩主任表示,傳統手術最大的優點就是安全性高,許多人擔心術後疼痛、預後,以臺大新竹分院的經驗為例,會由各科室組成團隊,一起協助患者減痛、術後盡早下床活動,以利傷口恢復得更快,許多患者甚至 7~8 天即可出院,讓親友們相當驚訝。不過,若年紀相當大、身體健康不佳或有共病如洗腎患者,還是建議考慮風險更低的經導管瓣膜置換手術。

此外,經導管瓣膜置換手術也很適合需要第二次置換瓣膜的患者,蔡孝恩主任解釋,瓣膜分為機械瓣膜、生物瓣膜,機械瓣膜雖不需更換,但要終生服用抗凝血劑,會有出血、血栓等風險。生物瓣膜則分為豬心瓣膜、牛心包瓣膜,豬心瓣膜大約可使用 5~10 年,牛心包辦膜大約 15 年左右,但無論是豬、牛瓣膜,若在 60 多歲時進行第一次主動脈瓣膜置換手術,未來勢必會面臨第二次的瓣膜置換手術。

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尤其現代人平均壽命愈來愈長,考慮主動脈瓣膜置換手術時必須有更長遠的規劃,第一次手術時若能選擇較好的瓣膜,不僅使用時間更長,甚至能有利於第二次手術。蔡孝恩主任說明,以較新的乾式瓣膜為例,雖然同屬牛心包瓣膜,但採取專利的乾式儲存方式,所以推估能提升瓣膜的使用年限,預估應該比一般的牛心包辦膜用得更久。

除此之外,乾式瓣膜的可擴式設計,其瓣膜開口能夠撐大,若需要進行第二次置換瓣膜手術時,就能選擇「經導管瓣中瓣手術」,在原先的瓣膜置放處再放入新的瓣膜,進行瓣中瓣(Valve-in-Valve)術式。

蔡孝恩主任表示,如果第一次、第二次都選擇傳統主動脈瓣膜置換手術,就必須面對傷口沾黏可能增加出血的風險;當然還是有不少患者採取這樣的方式,而且術後預後良好,但由於患者需要進行第二次手術時,大多都已超過 70~80 歲,身體狀況、是否有共病都要一併考慮,若風險高就建議採取經導管瓣膜置換手術。

蔡孝恩主任也提醒術後一定要降低感染機率,例如好好刷牙減少口腔細菌,身體出現傷口時要仔細照護,這是因為置入的瓣膜屬於外來植入物,若是體內遭到細菌攻擊,很容易就會沾附在瓣膜上面,進而導致損壞,屆時就必須再次置換瓣膜。

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除此之外,術後要維持正常的生活作息、飲食均衡、戒掉菸酒等壞習慣,每 3 個月定期回診、每年定期做心臟超音波檢查,如此才能與瓣膜好好相處,維持更好的生活品質。

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積極控制低密度膽固醇,預防冠狀動脈粥狀硬化
careonline_96
・2023/01/12 ・2507字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「什麼是壞膽固醇?」

「為何壞膽固醇會造成心肌梗塞、腦中風?」

「吃藥後,膽固醇還是超標怎麼辦?」

「壞膽固醇偏低可以嗎?」

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關於低密度膽固醇 LDL-C,大家常有許多疑問和迷思,請新光醫院心臟內科主任洪惠風醫師一一解答。

我們的器官都需要血液供應充足的氧氣和養分才能正常運作,然而血液中的低密度膽固醇 LDL-C 可能堆積在血管壁形成斑塊,導致動脈粥狀硬化,所以被稱為「壞膽固醇」[1]。洪惠風醫師指出,心臟的血液供應來自冠狀動脈,冠狀動脈狹窄初期通常沒有症狀,但是當冠狀動脈狹窄的狀況越來越嚴重,心肌便無法獲得足夠的血液供應。

隨著血管斑塊增厚,冠狀動脈會逐漸狹窄,並導致血流減少,稱為狹心症[2]。洪惠風醫師說,但是更可怕的是血管斑塊突然破裂,因為血管斑塊破裂時會促使血栓形成,血栓可能使血管完全阻塞,而造成心肌梗塞。除了造成心肌梗塞之外,動脈粥狀硬化還可能造成腦中風,導致嚴重後遺症。

「我常把心肌梗塞比喻成土石流,冠狀動脈就像公路。一旦發生土石流,就會中斷交通。」洪惠風醫師說,「預防土石流的重點在於血管壁,也就是做好血管壁的水土保持!」

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動脈粥狀硬化的速度與低密度膽固醇 LDL-C 有關,血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度越高,動脈粥狀硬化的速度越快;血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度越低,動脈粥狀硬化的速度越慢[3]

洪惠風醫師說,控制低密度膽固醇 LDL-C 的目的,是控制動脈粥狀硬化的速度,延緩血管老化的速度。如果把低密度膽固醇 LDL-C 控制在 70mg/dL,能夠避免動脈粥狀硬化繼續惡化。甚至還有一些研究認為,當低密度膽固醇 LDL-C 降到更低的時候,動脈粥狀硬化有機會逆轉[4]

根據風險程度,決定個人化目標值

臨床上,醫師會依據每個人的狀況、病史、家族史來決定低密度膽固醇 LDL-C 的目標值。

根據 2019 年歐洲心臟學會血脂異常管理指引[5],心血管疾病風險越高的時候,建議將低密度膽固醇 LDL-C 控制在越低的水準。

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  • 若屬於低度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 116 mg/dL。
  • 若屬於中度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 100 mg/dL。例如小於 50 歲的第二型糖尿病患,糖尿病病史小於 10 年,且沒有其他危險因子。
  • 若屬於高度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 70 mg/dL。例如糖尿病病史大於 10 年,但尚未出現器官損傷。
  • 若屬於非常高度危險,低密度膽固醇 LDL-C 要控制小於 55 mg/dL。例如腎功能很不好、糖尿病已經造成器官損傷、已經有心肌梗塞、中風、周邊動脈疾病等。

多管齊下控制低密度膽固醇

想要控制低密度膽固醇 LDL-C,必須從運動、飲食、降血脂藥多管齊下,各種方法都能發揮一定的功效。洪惠風醫師說,如果只靠運動,低密度膽固醇 LDL-C 的下降幅度大概是 5%;如果運動搭配飲食控制,大概可以降 5% 至 10%,平均約降 8% 的低密度膽固醇 LDL-C[5]

「假設一位患者血中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度為 140ml/dL,而目標值是 70mg/L,代表降幅需要達到 50%。」洪惠風醫師說,「單靠飲食、運動顯然無法達到足夠的降幅,所以必須搭配降血脂藥或針劑。」

使用口服降血脂藥能讓低密度膽固醇 LDL-C 下降 30~50%,洪惠風醫師說,現階段還有降血脂針劑,可以讓低密度膽固醇 LDL-C 下降 50~60%[5]

在控制低密度膽固醇 LDL-C 時,最重要的是先根據危險程度決定目標值,然後看看血液中的低密度膽固醇 LDL-C 濃度有多高,再決定要採用哪些方式才有辦法達到目標值。

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低密度膽固醇偏低可以嗎?

關於低密度膽固醇 LDL-C,目前的觀念是「低一點較好」。洪惠風醫師說,有一類人,先天的低密度膽固醇 LDL-C 非常低,經過長期觀察,低密度膽固醇 LDL-C 過低並沒有對這些人造成問題。所以,對一般人而言,若抽血發現低密度膽固醇 LDL-C 濃度偏低,應該可以不必擔心。

貼心小提醒

控制控制低密度膽固醇 LDL-C 的目的是減緩動脈粥狀硬化的速度,洪惠風醫師提醒,也就是說,在使用藥物控制達標後,請繼續維持,千萬不能因為看到低密度膽固醇 LDL-C 的數值下降,便擅自停藥!

對自身低密度膽固醇 LDL-C 有疑慮的民眾可以多加利用線上工具「快來看看你的壞膽固醇目標值是多少」,作為設定高血脂治療目標的參考。也推薦給高血脂病友進行自我評估,並就結果與主治醫師討論。

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參考資料

  1. Medline Plus / LDL: The “Bad” Cholesterol
  2. American Heart Association / What is Atherosclerosis?
  3. National Library of Medicine / Clinical Trial Endpoints: Angiograms, Events, and Plaque Instability
  4. National Library of Medicine / Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction: The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial
  5. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188MAT-TW-2201613