讓你度估的感冒藥

• 作者／照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《全身冒膿疱，又痛又癢又發燒！全身型膿疱性乾癬治療照護重點提醒，皮膚專科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
• 加入照護線上 LINE 官方帳號，健康資訊不漏接

「有位患者發現指甲根部出現膿疱，一直被當成灰指甲。後來在一次重感冒後，全身出現大片的紅斑，還冒出無數小膿疱，又痛、又癢、又發燒，非常痛苦。確定診斷是全身型膿疱性乾癬。」

中山醫學大學附設醫院皮膚科邱足滿醫師表示，「住院之後他才曉得，原來出現在指甲根部的膿疱並非灰指甲，所以都沒有得到適當的治療。因此，正確的診斷真的很重要，確定診斷才能朝正確的方向來治療！」

乾癬是一種自體發炎疾病，會導致患者的免疫系統失調，轉而攻擊自己的身體組織。邱足滿醫師說，大家常看到的是尋常型乾癬，皮膚上會出現比較厚的斑塊，帶有銀白色的皮屑。部分患者會出現全身型膿疱性乾癬（GPP，generalized pustular psoriasis），皮膚上冒出許多像針尖般細小的膿疱，有時會融合成較大、較明顯的膿疱。這些膿疱會造成疼痛，且會合併倦怠、發燒、畏寒等，甚至有些患者還會有關節疼痛。

「全身型膿疱性乾癬一般還分成兩大類，一類是發作的時候就是全身很大面積的皮膚紅、冒出膿疱，經過治療後可能恢復得很好，看不出來曾經發生過很嚴重的變化。另一類是合併尋常型乾癬，平時可能以尋常型乾癬來表現，但若有感染或壓力較大時，就有可能會發展成膿疱性乾癬。」

邱足滿醫師說，「全身型膿疱性乾癬的發生率低，不過發作的時候全身冒出無數膿疱，皮膚發紅的面積可能超過 90% 體表面積，而需要住院治療，對患者造成非常大的困擾，陸陸續續我大概照顧過十位病患。」

全身型膿疱性乾癬的發作常跟考試、工作、心理壓力也可能有關。邱足滿醫師說，如果比較疲累或是有感染，病情也較容易惡化。

「我的乾癬長期都有吃藥控制，但是去年因為有反胃的狀況，所以便自行停藥。經過一段時間後，乾癬病灶明顯惡化，身體多處出現大面積的膿疱，還伴隨著劇烈高燒、疼痛、搔癢與疲倦，緊急送醫後才知道是全身型膿疱性乾癬，住院住了十幾天。」74 歲的全身型膿疱性患者張先生餘悸猶存的說，「大量膿疱反覆冒出破掉的過程非常折磨人，嚴重的疼痛與搔癢感總讓他忍不住伸手去抓，甚至一度因為傷口感染併發蜂窩性組織炎。感謝邱醫師幫助正確診斷與細心的照顧，接下來會好好配合治療，希望能夠把病情控制穩定。」

正確診斷全身型膿疱性乾癬，才能及早治療

全身型膿疱性乾癬的患者較少，診斷的難度也較高，往往需要比較專精的皮膚科專家才能正確判斷。邱足滿醫師說，臨床上若發現患者有大片紅斑且帶有膿疱，醫師都會仔細詢問病史、用藥史，了解是否有伴隨的症狀，例如發燒、疼痛、搔癢等。這類型患者在抽血檢查時也經常會看到白血球增加、發炎指數上升的狀況。為了確定診斷，常常會需要做皮膚切片檢查，切一小塊患部的皮膚做病理檢查、或特殊染色。

全身型膿疱性乾癬的傳統治療包括 A 酸、免疫調節劑、類固醇等，治療成效較有限。邱足滿醫師說，現在對全身型膿疱性乾癬的致病機轉較清楚，且有生物製劑能夠針對特定細胞激素發揮作用，包括 IL-36、IL-23、IL-17 等，標靶治療的機轉較精準，能有效控制發炎反應，治療效果較快，且能顯著提升治療成效。

以 IL-36 受體抑制劑的生物製劑為例，因為是針對全身型膿疱性乾癬的關鍵致病機轉「IL-36」發炎路徑所研發，因此能夠有效抑制發炎的連鎖反應，讓患者在接受治療 24 小時後就可以看到很多膿疱收乾，開始脫皮的樣子。

邱足滿醫師說，如果使用傳統藥物，通常治療一、兩個禮拜後，膿疱都還在，患者就會一直很痛、很不舒服，非常煎熬。因為需要住院較長的時間，對患者、家屬也會造成更多影響。

全身型膿疱性乾癬雖然少見，但卻是不得輕忽的皮膚重症。邱足滿醫師說，如果發現皮膚出現紅斑、很多膿疱，甚至伴隨發燒、畏寒，都要尋求皮膚科專家的協助，及早確認診斷，才能採取正確的治療方向。

貼心小提醒

日常照護對全身型膿疱性乾癬患者相當重要，邱足滿醫師說，飲食方面可以採取地中海飲食，多吃蔬菜水果、以白肉代替紅肉、減少飽和脂肪等。衣著方面要選擇寬鬆舒適的衣服。作息方面請不要熬夜，建議在晚間 11 點以前就寢。

抽菸、喝酒都也對全身型膿疱性乾癬不利，最好要戒菸、戒酒。邱足滿醫師說，還有一個很重要的是戒糖，因為糖飲、甜食都容易促進發炎的強度，所以會希望病人戒糖。

臨床上常見到肥胖患者的症狀會比較嚴重，治療也比較困難。邱足滿醫師說，如果病人的 BMI 比較高，都會鼓勵減重。請與醫師密切配合，共同把病情控制穩定！

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《全身冒膿疱，又痛又癢又發燒！全身型膿疱性乾癬治療照護重點提醒，皮膚專科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
• 加入照護線上 LINE 官方帳號，健康資訊不漏接

從驅逐艦到軍醫院：醫官拉弗里特的研究之路

到了一九五○年，拉弗里特陸續在醫學期刊發表一系列正面結果。他的實驗讓他受到矚目，上司決定解救他脫離落後地區，讓他回到法國的政經中心：巴黎。

啊，巴黎！巴黎是有抱負的法國男人（或女人）的目標。那是法國政治人物的家，也是企業總部所在地；那裡有宗教領袖和軍方高層；有最優秀的文學家、音樂家和藝術家；有一流的索邦大學（Sorbonne Université）與菁英知識分子（法蘭西學院 French Academy）；有法國最偉大的建築物和最迷人的音樂、時尚和美食；有最好的圖書館、研究中心、博物館與訓練中心。

如果你是法國人，又是某個領域的代表人物，一定會渴望在巴黎擁有一席之地。

現在拉弗里特來了，他調職到聲望最高的聖寵谷軍醫院（Val-de-Grâce Hospital），距離索邦大學只有幾條街。他在那裡接觸到各領域的專家，得到更多資源，順勢擴大研究。

想找出休克的秘密？試試抗組織胺藥物吧！

他需要藥學專家，也順利找到一個。對方是狂熱的研究人員，名叫皮耶．胡格納（Pierre Huguenard）。拉弗里特和胡格納一起想辦法提升人工冬眠技術，搭配用阿托品（atropine）、普羅卡因（procaine）、馬錢子（curare）、類鴉片藥物和安眠藥調製的雞尾酒。

他們注意到另一種人體受傷時會分泌的化學物質：組織胺（histamine）。組織胺跟人體很多方面都有關聯，除了受傷時會釋出外，也跟過敏反應、暈車和壓力有關。或許組織胺也在休克反應扮演一定的角色。

於是拉弗里特往他的雞尾酒裡扔進另一種成分：一種抗組織胺藥物，這種新藥是科學家為了對治過敏反應積極研發出來的。

這時候事情開始出現有趣的變化。

抗組織胺似乎可望成為下一個神奇藥物大家族，它們的適用範圍相當廣，從花粉熱、暈船、普通感冒，到帕金森氏症。製藥公司正在全力研發，努力找出可以申請專利的藥品。

只是它們跟所有藥物一樣，也有副作用。其中一種副作用是行銷時的一大困擾：抗組織胺常會導致某個評論家所謂的「惱人的昏沉」（不昏沉的抗組織胺還要等上幾十年）。

這跟鎮靜劑和安眠藥造成的睏倦不同，抗組織胺不會讓身體的任何功能減緩，它們的作用反而好像鎖定神經系統的某個特定區域，也就是一九四○年代的醫生所謂的交感與副交感神經（如今的自主神經系統）。

這兩大系統組成人體神經系統的背景，也就是在我們清醒意識層次運作的信號與反應，例如調節呼吸、消化和心跳。拉弗里特心想，休克反應的祕密應該就藏在這些神經之中。他想要一種只對這些神經產生作用，不至於太影響清醒意識的藥物。抗組織胺好像正符合他的需求。

「我要一款只有副作用的抗組織胺！」

於是他與胡格納著手試驗。手術前幾小時給予正確劑量的合適抗組織胺。根據拉弗里特的記載，意識仍然清醒的病人「不會感覺疼痛和焦慮，通常也不記得手術過程」。

拉弗里特發現有一個附帶優點，就是術後的止痛嗎啡用量減少。他用添加抗組織胺的雞尾酒搭配人工冬眠，減少手術休克的發生，因而減少手術台上的死亡率。

但是還有很多方面需要改進，他雖然想要抗組織胺的副作用，卻不想在他的雞尾酒裡添加這種東西，畢竟他不是在治療暈車或過敏。

他看過有些病人使用抗組織胺後減輕焦慮，心情愉悅平靜，那才是他想要的。他要一款只有副作用的抗組織胺，於是寫信給法國最大的製藥公司羅納普朗克（Rhône-Poulenc, RP），請研究人員幫他找出來。

失敗藥品的逆襲：只要一點點，就有奇效！

幸運的是，他在對的時機找到對的人。羅納普朗克正在積極尋找更新、更好的抗組織胺。跟所有製藥公司一樣，他們公司的架子上堆滿失敗品，有些毒性太強，有些副作用太大。他們於是重新測試那些失敗品。

數個月後，就在一九五一年春天，羅納普朗克寄了一款編號 RP-4560 的實驗性藥品給拉弗里特。他們當初之所以會放棄這種藥物，正是因為它沒有抗組織胺的功效，卻對神經系統有強烈副作用。動物實驗顯示這種藥物相當安全，可能正是拉弗里特在尋找的東西。

沒想到那正是他的雞尾酒之中最好的東西，藥效極強，只需要一點點就夠了，而且達到他要的效果。即使只是處理傷口或動個小手術，術前使用 RP-4560，也能減低病人的焦慮，改善他們的情緒，對其他藥物的需求也會降低。

使用 RP-4560 的患者意識清醒、有知覺，卻好像比較能忍受疼痛，手術時的麻醉劑用量也減少。實在太奇怪了。疼痛並沒有消失，病人知道身體會痛，卻似乎並不在意。他們知道自己即將動手術，好像不太擔憂，甚至漠不關心。拉弗里特發現，病人跟他們的壓力「分離」了。

他的實驗成果變成聖寵谷軍醫院的熱門話題，激情澎湃的拉弗里特全力推廣。某天他在員工餐廳，聽見在醫院精神科擔任主管的朋友唉聲嘆氣，因為他們不得不讓重度精神病患穿約束衣。

這是無數世代以來，精神科醫療人員的共同感傷，很多精神病患的情緒太激動、精神太錯亂、行為太危險，不稍加束縛就無法照顧或治療。那些病人會尖叫、拳打腳踢，有時會攻擊別人或傷害自己，最後不得不用藥物迷昏他們，綑綁在床上或穿上約束衣，真可憐。

拉弗里特靈機一動，告訴當時的在座者，與其束縛精神病人，不如讓他們試試 RP-4560，再用冰塊讓他們冷靜下來。

——本文摘自《食藥史：從快樂草到數位藥丸，塑造人類歷史與當代醫療的藥物事典》，2022 年 8 月，聯經出版。

慢性鼻竇炎在臺灣的盛行率高達 15-20%，也就是說身邊每五個人就有一人深受這個惱人的疾病侵擾。

要如何推斷自己可能得了慢性鼻竇炎呢？

根據歐洲於 2020 年發表的 EPOS 指南，當你有長達 12 週以上的鼻塞症狀，並符合以下三個附加症狀其中之一，便極有可能罹患了慢性鼻竇炎，分別是：

1. 膿臭鼻涕或分泌物
2. 臉部的悶塞脹痛感
3. 嗅覺靈敏度降低甚至喪失

如若自覺符合以上條件，可至醫院的耳鼻喉科就診，安排相關影像檢查，從頭頸部的 X 光或是電腦斷層都有助於慢性鼻竇炎的確診。

慢性鼻竇炎的病因

如同許多疾病，慢性鼻竇炎的病因是由環境因子與宿主的免疫反應交互作用而形成，其中的機轉十分複雜，尚未有定論。

無論起初致病成因為何，最終引起的發炎反應是造成症狀的元兇，亦是現今治療所欲改善的主軸。

我們體內的發炎反應可以依照路徑大致分為三種型態，其中與過敏相關的第二型發炎反應，會導致臨床上的「息肉性慢性鼻竇炎」。

之所以特別將慢性鼻竇炎依據有無息肉作為分類，係因具有息肉的慢性鼻竇炎（Chronic rhinosinusitis with nasal polyps, CRSwNP）在臨床上具有 40% 至 60% 的高復發率，對於藥物及息肉切除術反應也較不顯著。

當對於初步的治療具有抗性時，我們便可定義其為「頑固性慢性鼻竇炎」（Recalcitrant chronic rhinosinusitis）。

慢性鼻竇炎的治療方案

大部分息肉性慢性鼻竇炎患者對於鼻噴劑型的類固醇效果反應良好，因為只有局部使用，毋須太過擔心全身性副作用的產生。

現今亦有針對細胞激素的製劑，可針對發炎反應作免疫調控，如 Anti-IL4、Anti-IgE 等，但由於單株抗體的藥價十分昂貴，臨床上較少使用。如若症狀控制得宜，便以適當藥物並定期追蹤治療效果即可。

但不幸的是，仍有部分病患即使接受了藥物治療仍不見效，此時便須考慮進一步的手術治療。

手術的術式有許多選擇，傳統上以單純的息肉切除術為主，希望能保留鼻竇內其他沒有息肉的黏膜。

但近年來發展出的新觀念推翻原本的理論，認為即使旁邊看似沒有息肉的黏膜，也早已受到發炎反應的侵襲，讓整體鼻竇環境處於不健康的狀態。因應而生的新手術方式就是今天所要談論的「重啟手術」（Reboot Surgery）。

重啟手術顧名思義是將發炎的鼻竇進行大範圍的清除，保留鼻中隔區域的黏膜讓上皮能夠再生。而重啟手術又可分為「部分重啟」與「完全重啟」，差別在於有無進行將兩側額竇內側磨開的 Draf III 術式。

在 2019 年，於比利時的一篇論文回溯性的分析了 84 位分別接受單純息肉切除術、部分重啟手術與完全重啟手術，發現在術後兩年的復發率與症狀改善程度，接受了重啟手術的病人組別，表現都較接受單純息肉切除術的優異。

而中國亦針對此一主題於 2020 年發表了一篇前瞻性研究，篩選出 81 位患有頑固性慢性鼻竇炎且具有雙側鼻息肉的病患，平均分配去接受前述的三種手術，並分別於術後第 1、3、5 年進行相關的追蹤。

結果顯示，接受了重啟手術的病人在第 1 年的復發率比接受單純息肉切除術的低，雖然在 3、5 年的復發率沒有顯著降低，但後續復發時，當初接受重啟手術的病人較少需要再次接受手術治療。

綜合以上研究結果，大致可推論出這個新的術式，無論在歐美或是亞洲族群，皆能帶來較低的復發率及較晚的復發時間，也能對於症狀的改善有較大幅度的進步，即使復發，疾病的程度較多能以保守的藥物控制，不必再次接受手術。

按時洗鼻，能有效降低復發機率！

前面提到，接受了重啟手術的頑固性慢性鼻竇炎患者，雖然在第 1 年的復發率表現較為優異，在第 3、5 年的復發率差異卻不顯著，其中一個推論，是跟術後患者自己對於鼻腔的照護息息相關。

慢性鼻竇炎患者無論接受何種術式，術後最重要的任務就是按時洗鼻！

臨床上常見以生理食鹽水佐以類固醇作為洗鼻劑，一天約洗一到兩次，如此能讓復原中的黏膜保濕，更能幫助鼻黏膜纖毛的運動以排除髒污，避免病菌在黏膜上附著聚集，再次引起發炎反應。

慢性鼻竇炎往往對患者的生活帶來許多不便與不適，有賴醫者針對各個型態的病因制訂出精準的醫療方針，而患者也需悉心照護好不容易重獲新生的鼻竇，如此醫病合作之下，才能共同對抗這惱人的疾病！

參考資料

1. European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020.
2. Saeed Alsharif, MD ; Karin Jonstam, MD; Thibaut van Zele, MD, PhD; Philippe Gevaert, MD; Gabriele Holtappels, MLT; Claus Bachert, MD, PhD. (2019) Endoscopic Sinus Surgery for Type-2 CRSwNP: An Endotype-Based Retrospective Study. Laryngoscope, 129:1286–1292.
3. Luo Zhang, Yuan Zhang, Yunbo Gao, Kuiji Wang, Hongfei Lou, Yifan Meng, Chengshuo Wang.(2020). Long-term outcomes of different endoscopic sinus surgery in recurrent chronic rhinosinusitis with nasal polyps and asthma. Rhinology, 58(2):126-135.
4. https://cn.depositphotos.com/home.html