誤以為是痘痘，粉瘤別亂擠——表皮樣囊腫的成因與治療

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「有位 30 多歲的上班族，從念大學的時候便發現腋下常會冒出幾顆痘痘，不但會痛，還會流膿。」高雄醫學大學附設中和紀念醫院皮膚科林聖堯醫師指出，「每次發作時，患者會接受藥物治療，症狀雖然有改善，但經過一段時間後，又會冒出來。由於反覆發炎、化膿，患者腋下形成許多疤痕，攣縮的疤痕甚至讓他無法抬高手臂，也不能繼續打籃球。」

後來患者的鼠蹊部也反覆出現膿腫，皮膚上布滿坑坑洞洞，且持續流出膿液。在診斷化膿性汗腺炎後，患者嘗試過多種治療，但是效果皆不理想。考量疾病已嚴重影響患者的日常生活，醫師便嘗試例使用生物製劑進一步治療。所幸，接受生物製劑治療後，患者的症狀快速緩解，生活品質大幅改善。

化膿性汗腺炎（HS，Hidradenitis suppurativa）與免疫系統失調有關，是全身性的發炎疾病。患者的皮膚上會出現一些疼痛的腫塊或結節，可能會破掉、流膿。在反覆發作後，皮膚會變得坑坑洞洞、形成疤痕。

化膿性汗腺炎不會傳染，也與個人衛生習慣無關。化膿性汗腺炎常出現在腋下、大腿內側、乳房下方、腹股溝、臀部、後頸等皮膚皺摺處。有些患者會出現在單側，有些則是雙側都有。

若在典型部位出現慢性且反覆發作的典型病灶（六個月內復發 2 次以上），便要將化膿性汗腺炎納入考量。

潮濕悶熱的夏季，總是讓患者非常不舒服。汗水會刺激皮膚，可能造成搔癢、疼痛、甚至感染。由於皮膚有膿腫、分泌物、異味，患者的生活、工作、社交都受到嚴重的影響。

「化膿性汗腺炎患者在運動、走路的時候，膿腫可能突然爆掉，流出膿水，非常困擾，苦不堪言。」林醫師說，「患者可能在十幾歲就出現症狀，一開始的症狀較輕微，常被當成痘痘，不過也有部分患者很快進展為中重度化膿性汗腺炎。所以我們會希望透過宣導讓大家提早認知到化膿性汗腺炎這個疾病，才能及早因應。如果等到演變成中重度，就相當難收拾。」

化膿性汗腺炎不只皮膚出問題

除了皮膚反覆感染、化膿之外，化膿性汗腺炎與許多共病症有關連性，包括糖尿病、心血管疾病、代謝症候群、甲狀腺疾病、脊椎關節炎、發炎性腸道疾病和精神疾病。因此在化膿性汗腺炎的治療照護上也應注意共病症的檢視，並視需要轉介至專科進行追蹤及治療。

化膿性汗腺炎的治療目標是改善患者的生活品質，林醫師說，治療藥物包括抗生素、A酸、生物製劑、免疫調節劑等，希望能夠控制發炎、緩解疼痛、降低復發的機會。必要時也需要利用外科手術清創引流，或處理廔管及疤痕。

生物製劑對化膿性汗腺炎的治療，相較於傳統藥物，可針對特定細胞激素發揮作用，治療機轉較精準，能夠抑制發炎，快速緩解疼痛，改善患者的生活品質。

臺灣皮膚科醫學會化膿性汗腺炎臨床診療共識建議，中重度化膿性汗腺炎患者若接受抗生素等治療達 12 週仍未達到預期效果，應可考慮使用生物製劑治療，改善發炎情況。

除了接受治療之外，日常生活也要特別留意，包括維持健康生活型態、維持理想體重、戒菸、清淡飲食等。建議患者不要泡溫泉，洗澡時也不要用太熱的水。林醫師提醒，如果發現在腋下、鼠蹊、臀部、大腿內側等處反覆出現疼痛的腫塊或結節，請務必至皮膚科就診，才能早期發現、早期治療！

筆記重點整理

1. 化膿性汗腺炎是全身性的發炎疾病，不會傳染，也與個人衛生習慣無關。患者的皮膚上會出現一些疼痛的腫塊或結節，可能會破掉、流膿。在反覆發作後，皮膚會變得坑坑洞洞、形成疤痕。
2. 化膿性汗腺炎常出現在腋下、大腿內側、乳房下方、腹股溝、臀部、後頸等皮膚皺摺處。若在典型部位出現慢性且反覆發作的典型病灶（六個月內復發 2 次以上），便要將化膿性汗腺炎納入考量。
3. 化膿性汗腺炎與許多共病症有關連性，包括糖尿病、心血管疾病、代謝症候群、甲狀腺疾病、脊椎關節炎、發炎性腸道疾病和精神疾病。因此在化膿性汗腺炎的治療照護上也應注意共病症的檢視，並視需要轉介至專科進行追蹤及治療。
4. 化膿性汗腺炎的治療藥物包括抗生素、A 酸、生物製劑、免疫調節劑等，希望能夠控制發炎、緩解疼痛、降低復發的機會。相較於傳統藥物，生物製劑可針對特定細胞激素發揮作用，治療機轉較精準，能夠有效抑制發炎，快速緩解疼痛，大幅改善患者的生活品質。
5. 臺灣化膿性汗腺炎臨床診療共識建議，中重度化膿性汗腺炎患者若接受抗生素等治療達 12 週仍未達到預期效果，應可考慮使用生物製劑治療。醫師會依據患者狀況協助評估是否使用生物製劑，呼籲患者就自身需求與醫師討論合適的治療方案。

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「曾經遇過一位老師，因為下巴有塊白斑，而相當困擾。」中國醫藥大學附設醫院美容醫學中心雷射美容科主任張長正醫師指出，「經過檢查後確認是黑色素細胞不足，雖然接受過治療，但沒有明顯改善，所以決定接受表皮移植手術。」

當時利用微創表皮移植系統吸取微泡，精準取下淺層表皮，然後移植到下巴白斑處。張長正醫師說，待受皮區癒合之後，再經過一系列的照光治療，讓移植皮膚的顏色符合周圍皮膚的顏色。表皮移植的成果看起來相當自然，從此不用再擔心下巴的白斑會引人側目，讓患者相當開心。

白斑症（Vitiligo）的成因大多與自體免疫有關，由於患者自身的免疫系統會攻擊自己的黑色素細胞，導致皮膚缺乏黑色素。張長正醫師說，有些外在因素可能對黑色素細胞造成影響，例如外傷、長期受到化學刺激等；另外也有部分患者的白斑與胚胎發育的過程有關。

白斑症患者的皮膚會失去黑色素細胞，而出現形狀不規則的白色斑塊。張長正醫師說，白斑症在身體任何位置都可能發生，讓患者相當困擾。

白斑症的治療包括藥膏、口服藥、紫外線照光治療等，張長正醫師說，如果確定缺乏黑色素細胞，在狀況穩定後可以考慮接受表皮移植手術。表皮移植的主要目的是獲得黑色素細胞，像播種一般，讓病灶部位長出具有黑色素細胞的表皮。

在進行表皮移植手術時，必須從取皮區取下表皮。張長正醫師說，一般常用的方法是以一個試管大的口徑覆蓋在取皮區，然後利用負壓抽吸，待皮膚形成水泡後，再用剪刀把水泡剪下來，移植到受皮區。但是這種做法會讓取皮區在癒合後的外觀較不理想，受皮區的結果也不甚美觀。因為一次取下一大塊水泡，沒有辦法符合周圍皮膚的顏色與質地，常常會有一塊一塊的凸起，類似鵝卵石步道。

另一個方法是使用皮膚切片筆，每彈一下可削下一片表皮，再分別移植到受皮區。張長正醫師說，這種做法也會讓受皮區在癒合後凹凸不平，不甚美觀。 

近年來發展出的微創表皮移植手術是運用水泡取皮的原理，但有大幅度的進化。張長正醫師說，微創表皮移植系統會稍微加溫，幫助皮膚形成水泡，然後使用負壓抽吸，讓皮膚形成許多個直徑約 1.8 mm 的微泡，微泡間的間隔約 2 mm。

微創表皮移植手術的優點在於水泡很小，所以取皮區的復原速度相當快。一般在兩個禮拜後就能完全癒合，幾乎看不到疤痕。張長正醫師說，微創表皮移植手術能夠精準取得淺層表皮，且排列非常整齊，因此在受皮區中，每個微泡都能以相同的速度生長，在癒合之後皮膚會比較平整，且顏色相近。白斑症患者想要接受治療的目的就是讓膚色均勻，所以在接受表皮移植後，醫師會測量黑色素指數，而微創表皮移植手術可以有高達八成、甚至九成的顏色相似度。 

除了用於治療白斑症，微創表皮移植手術還可運用於小範圍燒燙傷或困難癒合的傷口。張長正醫師說，傷口在癒合時都是由邊緣開始生長，範圍較大的傷口會需要較長的時間，而且癒合之後的疤痕會比較明顯。利用微創表皮移植手術能夠加速傷口的癒合，也可達到較佳的外觀。

微創表皮移植手術不需要麻醉，沒有明顯疼痛，在門診就可以進行，便利性高。張長正醫師說，接受微創表皮移植手術後，請依照醫師指示照顧傷口，並避免過度活動或摩擦受皮區。

筆記重點整理

1. 白斑症患者的皮膚會失去黑色素細胞，而出現形狀不規則的白色斑塊，在身體任何位置都可能發生。
2. 白斑症的治療包括藥膏、口服藥、紫外線照光治療等。如果確定缺乏黑色素細胞，在狀況穩定後可以考慮接受表皮移植手術，像播種一般，讓病灶部位長出具有色素細胞的表皮。
3. 微創表皮移植手術的優點在於水泡很小，所以取皮區的復原速度相當快。一般在兩個禮拜後就能完全癒合，幾乎看不到疤痕。
4. 微創表皮移植手術能夠精準取得淺層表皮，且排列非常整齊，因此在受皮區中，每個微泡都能以相同的速度生長，在癒合之後皮膚會比較平整，且顏色高度相近。
5. 除了用於治療白斑症，微創表皮移植手術還可運用於小範圍燒燙傷或困難癒合的傷口，能夠加速傷口的癒合，也可達到較佳的外觀。

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• 採訪報導｜張樂妍／本刊主編

• Take Home Message
  • 燒燙傷的傷友在生理修復過程必須經過疤痕增生及攣縮，且需要長時間的復健治療，使他們重建原有生活的身心歷程艱辛又漫長。
  • 身體將傷口迅速補好的過程會產生疤痕增生，快速增生的細胞還形成向心收縮的拉力造成疤痕攣縮，導致身體無法伸展。
  • 為抵抗疤痕攣縮，復健過程會不停重覆將疤痕展開的疼痛與挫折。而治療師會為他們找到復健目標，陪伴他們重建基本生活到完成復建。

本文採訪陽光社會福利基金會的代理復建督導——林靜嫄職能治療師，她向我們分享了燒燙傷病患皮膚修復的生理機制、在復健過程的原理、身心理歷程，以及職能治療師在此過程中的角色。

陽光社會福利基金會以提升顏損及燒傷者的生活品質與自我價值、促進健康、安全及平權的社會環境為宗旨，藉由社會關懷的力量和專業服務，陪伴協助顏面損傷及燒傷朋友勇敢踏上艱辛漫長的重建路程。

2015 年熱夏，新北市八仙樂園發生塵燃事件，導致 499 人燒燙傷、15 人死亡。這場意外不僅震驚全臺，當年臺灣全民健保共花費 7.65 億臺幣醫治這些燒燙傷傷友。2016 年 4 月，士林地方法院在判詞中描述倖存者的身心經歷：

「⋯⋯多數被害人亦因二度至三度大面積燒傷，歷經清創、換藥、植皮手術，承受生不如死之疼痛，且隨著疤痕增生攣縮，需進行多次皮膚修整重建手術，每日復健更需忍受皮膚拉扯之疼痛，治療及復健過程極其艱辛漫長，又燒傷部位無法排汗，痛癢難耐，承受諸此種種生理層面難以忍受的煎熬。」

「⋯⋯關節及手指、腳趾之原有機能，亦難以完全治癒而回復正常，影響日常生活自理能力，不僅無法過正常生活，對未來求學、工作就業均產生極大之困難與障礙，信心低落；長期穿著壓力衣及疤痕外觀更需面對外界異樣眼光⋯⋯」

燒燙傷的治療不像是一般傷口的生理修復過程，其中必須經歷的疤痕增生及攣縮，需要長時間的復健治療。對於燒燙傷傷友而言，這趟回到正常生活的過程，宛如一場永無止盡的夢靨。

疤痕保護傷口，卻阻礙了生活

讓我們回到傷害形成的當下，將鏡頭拉近到細胞層級的皮膚組織。皮膚從外到內可分為表皮、真皮、皮下組織三個部分，而表皮又可分成五層細胞結構。表皮中最裡面的基底層具有增生表皮細胞的功能，與真皮乳突層的膠原纖維和彈性蛋白相接，並以網釘狀的結構穩定表皮與真皮間的連接處。當燒燙傷發生，如果只傷害到基底層以上的表皮，基底層會長出新的細胞恢復表皮狀態，例如曬傷導致的脫皮，表皮可自動修復為原來的狀態，此狀況屬於第一度燒燙傷。

但是當基底層被破壞，也就是傷害波及到真皮層時，表皮與真皮之間的穩定度不足而互相剝離，便容易產生組織積液（水泡）。同時表皮層的破壞使真皮層中的神經末梢暴露，此時的傷口會比一度燒傷更加疼痛。這樣的情況是第二度燒燙傷，依傷口深度又可分為淺二度和深二度，淺二度約 14 天可恢復，深二度則需約21天的修復時間。淺二度的傷口在修復且疤痕成熟後，外觀及顏色上會與原本皮膚有些許差異（例如暗沉淺棕色）；深二度以上的傷口即使在完全癒合且疤痕成熟或相關治療後，仍會在傷者身上留下明顯的瘢痕印記，例如被滾水或排氣管燙到而留下的疤痕。若傷口已接近皮下組織、真皮層幾乎被破壞殆盡，則進入第三度燒燙傷。此時的皮膚已完全失去再生能力，須以植皮手術盡快關閉傷口，三度以上的大面積傷者也可能有傷口感染及敗血症的高度風險；更嚴重者是傷及皮下組織的第四度燒燙傷，不僅血液循環系統遭破壞，在組織壞死的情況下甚至有截肢的可能。

人體的皮膚結構與燒燙傷等級

在一道新的傷口出現後，血小板會快速聚集以凝血，白血球等免疫細胞負責吞噬細菌抵禦外敵，使傷口周遭開始出現紅、腫、熱、痛等發炎反應，並從基底層開始修復。治療師林靜嫄比喻這時的皮膚狀態：「皮膚出現傷口時就像房子門戶大開，當有僵屍（細菌）入侵，身體會想要趕快把門窗堵好、磚頭堆好，此時真皮層的膠原母細胞所分泌的膠原纖維，就是我們封閉門窗的木板和磚頭，它可以讓組織向心收縮、使傷口縮小，加速傷口的癒合。但在情急之下，當然就會填補得很亂（膠原纖維排列混亂）。即使傷口癒合之後，身體還是會擔心外敵入侵，持續堆疊加固的過程會使組織向外凸起，這段過程就是疤痕的增生期。」她繼續解釋，此時的身體讓膠原細胞不停增生、堆疊，雖然可以將傷口迅速補好，但也會產生突起的疤痕；而且因疤痕組織的排列結構既不穩固彈性又差，限制皮膚延展性的同時又容易反覆出現新傷口，導致復健之路困難重重。

初生的疤痕呈現紅、凸、硬、緊的樣貌，要經歷數年的時間才能完全成熟——「成熟的過程就像身體把原本混亂排列的木板磚頭（膠原纖維）拆掉，再重新排好蓋新的取代，慢慢替換成比較穩定的結構，也將突起的組織逐漸化為平整。」林靜嫄說道。然而，即使突起的組織可以等身體自主代謝分解或以雷射等方式淡化消去，但組織修復所產生的疤痕卻會持續影響傷友的生活機能。

阻止疤痕攣縮

你在趕路時會選最短路線嗎？皮膚在修補時又急又緊張，建構新組織時也會選擇最短路徑，快速增生的細胞還形成了一股向心收縮的拉力，這樣的現象被稱作「疤痕攣縮」。當疤痕攣縮發生在大面積或關節處時，身體的伸展就會出問題。

舉例來說，當手肘外側受傷，疤痕增生時手臂若保持伸直，因皮膚依最短路徑去修補傷口，沒有恢復關節處原有的皺褶，手臂就會變得無法彎曲。在皮膚原有的彈性和皺褶面積無法重建的情況下，活動時就會拉扯到才剛修復的皮膚，如果沒有在疤痕攣縮時進行復健，疤痕處甚至可能無法動彈。由於全身的皮膚緊密相連，不論身體哪個部位發生疤痕攣縮，都可能影響到全身的活動及傷友的日常生活。

為了不讓疤痕影響身體動作，肢體必須擺放在正確的位置，而且一定要適當的活動，才能展開收縮的地方。如果我們將疤痕放大到組織層級觀察，在經常拉開疤痕的動作中，組織被慢性地施加機械應力，讓細胞間出現空隙後，便能夠促成細胞、血管、表皮等組織的再生。這種軟組織結構的變化過程被稱作生物潛變（biological creep）。除此之外，對疤痕加壓也是重要的復健步驟，「就像在跟疤痕說『OK 了！不用再長囉！』，原本紅紅的疤痕要壓到呈現泛白的情況，才有效果。」林靜嫄說道，適當的壓力可以阻擋血流量，以減少養分送達，便能減緩組織大量增生的速度，還可以促進組織纖維的正常排列。

當疤痕組織的合成與分解反應達到平衡、不再增生，肥厚、鮮紅又緊繃的外觀變得平緩、暗沉且柔軟，疤痕便結束上述成熟的過程，來到成熟期。這時疤痕的攣縮力道微乎其微，而達到較穩定的狀態。只不過上述過程都是科學上的變化過程，實際情況將涉及更多不可控的因素，處處阻撓著傷友回歸到正常生活。

看不見盡頭的復健之路

實際上傷友在抵抗疤痕攣縮的過程，可能有以下幾點因素會增加他們在復健上時的困難：

1. 疤痕攣縮不分日夜

「我們人只有在白天活動啊！」林靜嫄說道。但晚上的疤痕仍在不停生長，因此傷友會需要許多道具協助，例如壓力衣，可以持續提供疤痕穩定的壓力值，並促進疤痕成熟。另外睡覺時的姿勢也很重要，各種副木或支架及彈力繃帶便是最佳幫手。

2. 復健過程的不適

將疤痕拉扯、伸展開來的撕裂感十分疼痛。受傷面積涵蓋各部位的傷友就更加辛苦，例如傷口同時在膝蓋的外、內側，站久了便不能坐下，坐久了就站不起來；在手臂的大面積疤痕，即使沒有覆蓋關節處，疤痕攣縮仍可能讓手肘和手腕無法活動。當組織及神經在修復時，還會有刺痛、麻、搔癢的感覺。

3. 傷友還在成長階段

新生兒或兒童的生長速度快，皮膚修復也較快，但也因為還在發育，即使疤痕成熟仍必須長期觀察。成熟的疤痕雖具有一些延展性，不過一定不比一般皮膚好，如果延展性跟不上身體成長速度，傷友就可能需要另外的手術治療。

4. 如果傷友需要工作

林靜嫄分享過去的傷友案例中，需要久站的工作者十分不易。因傷處微血管循環的改變，可能使得傷友的肢體血液循環不良，在肢體垂放或久站的情況下出現血液鬱積（充血）反應。此時肢體會彷彿有一群螞蟻在啃咬般難受，因此工作中需要固定姿勢或維持動作時，傷友較容易感到不適。此外，傷友在返回職場前除了要克服肢體活動的問題之外，還要面臨體能及動作流暢度不如過往、工作中主管及同事的關心或質疑、外觀改變的適應問題等，「大多還是期望可以返回原職場與原職位，但在一些限制下，部分傷友會選擇在原職場轉換為內勤工作，或是藉由職涯探索與職訓安排，轉換工作的跑道。」林靜嫄說道。

5. 復健成效及所需時間都無法預估

傷燙傷面積和位置是決定復健所需時間的關鍵，然而每個人的復原狀況都不相同，受傷程度也有大有小，更何況疤痕攣縮可能影響全身肢體的活動。因此即使有數據表示，疤痕成熟通常需要花費 1～2 年，實際的復健成效及所需時間仍無法準確評估。

對於燒燙傷傷友，抵抗疤痕攣縮就是它們時時刻刻且長期要面對的課題。治療師及陽光社會福利基金會的角色便是協助他們的復健過程，幫助他們重新恢復自主生活的能力。

從燃燒的身心歷程裡畢業

除了身體上的疤痕之外，傷友心中的疤痕也是非常需要被關注的議題。林靜嫄說道，重建生活最首要的便是吃飯、走路、上廁所，而這三件事也緊扣人們的自尊心。當這三件事情需要他人協助時，人們常會覺得自己是一個失能的人，沒有任何用處。而更加令人感到痛苦的是，復健是一段需要不停重覆的歷程。疤痕會一直維持向心收縮的狀態，如果傷友今天把疤痕拉開，隔天可能又會縮合回原狀；今天練習時，能順利將杯子從架子上拿起來放到桌上，明天卻有可能連杯子都碰不到。這樣反覆的過程將使得傷友懷疑自己努力及疼痛的意義，偌大的沮喪感讓復健的過程因此變得難上加難。還有更多的情況包含在火災中失去家園、龐大的經濟壓力，甚至失去身體的某些部分，都讓他們距離原來的生活更加遙不可及。

「我們會努力去找到傷友每一天與前一天不一樣的地方。讓他們知道：『你今天也移動了一公分，這是很重要的一大步！』只要每一天都能找到進步的證據，對他們來說就是很大的意義。」林靜嫄分享她的工作經歷，他們為每個復健中的人們找到復健的目標，可能是回到職場、回到健身房，或是再次為了家人煮飯、做到自己喜歡的興趣等，再為他們設下階段性的小目標。從重建基本生活自理開始，逐步完成一個個小目標，讓傷友們看得見自己的進步過程。「讓他接受現在的狀態，了解我們要一起經過的復健歷程，最重要的是找到動機、有了前進的方向與動力。而我們會溫柔的接住傷友與家屬們。」林靜嫄表示，只要每天確實累積，復健的功效就會在某個時機顯現。而動機與彼此陪伴的能量，就是傷友最大的助力。

從傷口形成到疤痕攣縮，再從復健開始到達成目標，這段路有長有短，但許許多多的傷友們最後都還是努力地回到原本的生活當中。林靜嫄說他們把這段歷程的結束，也就是離開復健中心，稱之為畢業。每個人都有自己的生命故事與歷程，都可能經過傷痛帶來的課題。或許每一種傷痛都不盡相同，或許難以感同身受，但我們可以一起試著理解、一起相伴走過。最後，期許我們都能從傷痛這堂課裡畢業。

• 〈本文選自《科學月刊》2023 年 12 月號〉
• 科學月刊／在一個資訊不值錢的時代中，試圖緊握那知識餘溫外，也不忘科學事實和自由價值至上的科普雜誌。