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2013立體定向功能神經外科發展回顧

hemmings
・2014/01/30 ・4659字 ・閱讀時間約 9 分鐘 ・SR值 553 ・八年級

響應Pansci編輯號召,筆者根據個人標準,選出了幾個2013年立體定向功能神經外科(以下簡稱功能神外)學界的重要發展突破,和大家分享。

(千萬別被立體定向功能神經外科這一連串看似高深莫測的字給嚇跑了。它就是神經外科的一個分支。)

 

相信大家都有電腦故障的經驗。電腦壞了,原因可能有很多。有可能因為撞壞了(外傷)、或者風扇灰塵太多(異物),導致電腦出問題,這種時候都是由電腦醫院裡擅長處理外傷、異物等等問題的專業人員來維修,他們會查清楚究竟是哪被撞壞了、哪該清理乾淨。而如果電腦是功能出問題,比如老是自動重新開機、或者不能上網、運行速度變慢等等功能性的問題,就會轉交更擅長來處理相關功能問題的專業人員來處理。功能神外醫師,就是醫院裡專門以外科手術方式來處理人腦功能問題的一群專業人員。

(其實一般神經外科和功能神經外科都受過完整的神經外科基礎培訓,只是之後各自選擇走上不同分支而已。一般神經外科也包含許多其他分支,諸如顱底外科、血管外科等等。)

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有別於一般神經外科治療腦外傷、出血、腫瘤等等疾病,功能神外主要治療由於腦神經損傷導致的功能性疾病。功能神外包含四大領域:疼痛、癲癇、運動障礙、精神病。以帕金森病(運動障礙)為例:典型帕金森病是由於腦內黑質(substantia nigra)多巴胺能神經元死亡,造成黑質-紋狀體系統失衡,影響椎體外系功能(協調肌群、調節肌張力等等輔助運動系統),最終導致帕金森病症狀(震顫、僵直、運動遲緩等等)。在帕金森病初期發病時,補充腦內缺乏的多巴胺往往就能取得很好的療效,但是當帕金森病進入後期,症狀無法單純通過藥物得到控制時,醫學界就會考慮功能神外手術治療。

功能神外治療帕金森病的機理其實不複雜:上述提及的那些黑質-紋狀體系統、椎體外系還有基底核等等神經迴路裏頭,有其中幾個關鍵神經核團活動異常興奮。功能神外通過毀損或者高頻電流抑制的方式,降低這些核團的活動,而位於它們下游迴路、聽命于這些關鍵核團的其他神經結構,活動也將恢復正常,最終症狀得到緩解。

除了帕金森病以外,功能神外治療包括肌張力障礙、癲癇、慢性疼痛、還有強迫症等等,都是透過類似機制,以手術方式干預異常神經迴路中的某關鍵結構。

知識園地:你知道嗎?功能神外的歷史可以追朔到新石器時代哦!當時人類就嘗試用神經外科手術治療癲癇、偏頭痛和精神病。

圖片1
十六世紀畫家Hieronymus Bosch描繪一名醫師正在爲一名可憐的病人移除他腦內「瘋狂的石頭」。圖片來源http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/55/Hieronymus_Bosch_053_detail.jpg

介紹完基礎知識以後,就讓我們一同回顧2013功能神外的新發展動態吧!

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集中超聲波(focused ultrasound)治療原發性震顫(essential tremor)

原發性震顫是一種以單純雙側肢體震顫爲主要症狀的神經系統疾病。如同上述帕金森病的例子一樣,原發性震顫的症狀也可以通過抑制腦內某些關鍵神經核團的活動得到控制。

在過去,功能神外抑制腦內神經核團的方式主要包括射頻毀損(radiofrequency)、高頻電刺激(high frequency electrical stimulation)和伽馬刀(gamma knife)。

這三項手術操作的臨床安全性都已得到驗證,但病人若要接受上述任何一種治療,通常情況下還是會要求患者住院,同時以上操作耗時從數小時到十數小時不等。

筆者13年五月在日本東京參加的世界功能神外大會上,第一次聽說了這項使用集中超聲波抑制腦內神經核團的新技術。根據報告者形容,他們可以透過集中超聲波技術,精准地選擇性破壞關鍵核團,而且比起傳統方式,集中超聲波更快、更簡單。他們的最終研究目標是:發展出一套足夠簡單、足夠快速、足夠安全的方式,可以直接應用於門診手術;患者不再需要住院治療,早上到醫院,下午就可以出院。

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平心而論,筆者不認為這項技術能改善治療效果(除非它能做出比現有技術更小、分辨率更高的毀損灶);它象徵的是一種全新技術、手段的到來。短期內它可能無法取代其他現有技術,但從長遠來看,它很符合未來醫學界的發展方向,同時可能激發出更多的臨床應用和新技術。

相關參考文獻:Elias, W. Jeffrey, et al. “A pilot study of focused ultrasound thalamotomy for essential tremor.” New England Journal of Medicine 369.7 (2013): 640-648.

 

腦深部刺激(deep brain stimulation)治療阿茲海默(Alzheimer’s disease)

阿茲海默病是現代社會共同面臨的最大疾病問題之一。疾病對社會造成的巨大經濟負擔不說(全美2012年支出約2000億美金用於臨床治療該病),它對人腦功能廣泛而深刻的負面影響嚴重地威脅病人的日常起居、工作能力、與家人朋友相處關係等等重要生活品質。

目前已知在阿茲海默病患者腦中廣泛存在大量beta澱粉樣蛋白(beta amyloid)和tau蛋白堆積,破壞神經元、神經突觸正常結構,導致大腦功能退化。但對於上述病變的機理,以及如何該清除或阻止病變,醫學界目前尚無定論。

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除了內科服藥之外,功能神外也在研究以外科技術治療阿茲海默病的可能。從2010年起,世界上有數個研究團隊都在研究以電刺激大腦不同部位,改善大腦功能(比如增加記憶力),同時延緩阿茲海默病進展的情形。目前研究還處於非常初期的階段,但是初步结果已經讓人看到以神經外科手術治療阿茲海默病的可能。

相關參考文獻:

 

腦深部刺激(deep brain stimulation)治療神經性厭食症(anorexia nervosa)

大家身邊可能都有群「明明骨瘦如柴,還堅稱自己胖、要減肥」的朋友(特別是女性)。「你得厭食症咯?」可能會有人如此開玩笑地說。其實,神經性厭食症是絲毫不能大意的疾病。患者有可能在青少年時期就發病,但是終身未治癒。身體和心理狀態飽受煎熬折磨(一方面知道自己病了,另一方面還是認為自己太胖),缺乏被接受的自信,同時常伴發焦慮、憂鬱等其他精神疾病,令患者痛苦不已。嚴重者,甚至會因為此病而喪失生命(常見死因包括電解質紊亂、心功能衰竭、多臟器功能衰竭等等,神經性厭食症是所有精神疾病裡死亡率最高的疾病之一)。

正因為此病的嚴重程度,以神經外科手術嘗試治療神經性厭食症其實由來已久。功能神外治療神經性厭食症的歷史可以回溯到上世紀50年代,但其治療效果始終沒有得到廣泛認可。

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2012年,魯汶和上海的研究團隊首先合作發表使用腦深部電刺激術治療難治型神經性厭食症的療效。2013年,來自多倫多的功能神外團隊在《柳葉刀》上發表了他們的獨立研究成果。兩篇研究報告都表明:現代腦深部電刺激術治療難治型神經性厭食症安全、有效。

現在世界上已有多個臨床中心都在進行功能神外治療神經性厭食症的研究。相信未來功能神外可以爲嚴重的難治型神經性厭食症患者帶來希望曙光。

相關參考文獻:Lipsman, Nir, et al. “Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-refractory anorexia nervosa: a phase 1 pilot trial.” The Lancet (2013).

 

神經外科手術治療精神病的臨床指南共識

「開刀治療精神病」這個概念一般人恐怕難以想像。明明是精神疾病,開刀怎麼治得好?但實際上,從史前時代,人類就開始用神經外科手術治療精神病(在史前時代醫生的觀念裡,治療機制更像是「在人頭上鑽個洞,使人瘋狂的邪靈就會從中被釋放出去」)。

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隨著醫學進展,科學家逐漸認識:許多精神病患者腦內某些部位的活動異常(過於興奮或者過於平靜),而這些異常和他們的精神症狀是有一定的相關性的。如果能透過某種方法(比如神經外科)來調節這些活動異常的部位,勢必也可以藉此控制精神症狀。葡萄牙籍Egas Moniz醫師憑藉著lobotomy(前腦葉白質切除術)治療精神病的研究,獲得了1949年諾貝爾生理學/醫學獎,精神外科(以外科手術治療精神病的學科)正式得到認可。

但從1950年到1960年代,精神外科經歷了一段黑暗的歷史。簡單地說,精神外科被過分濫用在精神病患者身上。以最著名的精神科醫師Dr. Walter Freeman為例,他開著他的麵包車兼行動醫院,全美走透透,幫近3500名患者實行他自己改良的lobotomy。實際不只他一人,精神外科在全世界範圍被濫用的事實(包括歐美、日本、甚至台灣),以及精神藥理學的進展(終於吃藥也可以控制精神症狀了),最終導致整個精神外科學科的沒落。

直到過去20年,醫學界意識到某些患有嚴重精神病的患者,在嘗試幾乎所有療法(藥物、行為、電療⋯⋯)之後,症狀依然沒有改善。而此時,外科手術似乎是僅存的唯一希望。

外科手術技術與此同時也已經得到很大進步。比起Freeman拿根冰錐(電影《禁閉島》即將結束時,就有短暫的冰錐一幕,暗示醫生即將選擇以手術方式治療), 捅進病人前額葉,‘憑手感’破壞神經纖維的粗糙手術技術,現代精神外科醫生憑藉著先進的神經影像成像技術,能精准地定位出目標神經結構的三維坐標,在盡量不破壞其他神經結構的前提下,選擇性抑制目標活動。

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目前精神外科治療強迫症、憂鬱症、焦慮症、抽動穢語綜合症、神經性厭食症等等精神病的療效已經取得一定認可。

但是為了避免過去精神外科手術遭到濫用的悲劇再次發生,世界立體定向功能神經外科大會(WSSFN)與其他主要國際學會組織合作,根據現有的相關指南,共同制定出一套共識。

這套共識並沒有巨細靡遺地規定該如何開展臨床研究,但是強調進行精神外科臨床研究時,所應該尊重的原則(包括精神外科不是常規治療手段、需要獨立倫理道德委員會監督、需要與專業精神科醫師團隊合作、病人享有自主權等等)。

這套共識剛剛在Journal of Neurology,Neurosurgery and Psychiatry期刊上發表,大會相關組織正在計劃將其翻譯成世界各國語言(包括中文)。這套共識的精神,將會是未來精神外科發展很重要的精神支柱。

相關參考文獻:Nuttin, Bart, et al. “Consensus on guidelines for stereotactic neurosurgery for psychiatric disorders.” Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry (2014): jnnp-2013.

 

閉路式腦深部刺激(closed-loop deep brain stimulation)

不知道讀者讀了前面的文章以後,有沒有這樣的疑問:原來功能神外醫生已經將電腦植入到病人腦裡,用來治療帕金森、阿茲海默、神經性厭食症等疾病了嗎?

這樣的說法,不完全正確,但是從某種程度上來說,功能神外手術醫師確實是已經將人腦和集成電路結合在一起,用以治療臨床上難以治療的疾病。

過去十年左右時間裡,這個埋在人腦裡的小IC能做的很有限。它只能聽命于臨床醫生的指示,24小時不間斷地給出固定強度、頻率的電流。病人可以在睡前將它關上,起床後再打開,但除此之外,它沒有任何其他功能。

但隨著科技進步,這個小IC能做的事越來越多了。研究人員除了可以透過它給予大腦適當刺激治療疾病,同時也可以用它來記錄神經信號。

而一旦有了記錄功能,它能做的事就多多了!它可以根據神經信號來判斷患者的健康情形、判斷是否需要調整電刺激的參數、判斷患者現在是否處在最佳狀況。

彷彿患者身邊跟了一個隨行醫師,隨時隨地幫助患者調整治療方案。

當然,目前還沒有達到這個境界,但是筆者相信,在不久的將來,用閉路式腦深部刺激治療神經系統疾病將成為功能神外的新標準。

然而,隨著科技的進步,科技對人性的威脅、對「人身為人的根本」的動搖,是我們不得不正視的問題。

2013年八月,美國的科學家就第一次透過電腦實現了低階的精神控制(mind control)。

相關參考文獻:Shen, Helen. Implant aims to track brain signals in real time. Nature: 12 Nov. 2013.

 

Mind meld? Scientist uses his brain to control another guy’s finger

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當機器可以窺探我們的神經活動時,是否也代表著我們的精神世界,我們「內心的想法」這最後的隱私的防線,也將跟著一起毀於科技的進步呢?

“I fear the day that technology will surpass our human interaction. The world will have a generation of idiots.”愛因斯坦擔心的「科技將取代人與人之間的互動」,似乎已經成為大勢所趨(我們是否已成為他口中的「白癡的一代」則暫時不得而知)。

筆者相信,無論如何,科技進步的腳步不會停下。用電腦技術改善人的記憶力、改變人的精神世界、甚至控制他人的行為,這都是已經在發生的事了。

人類該如何在科技日新月異的世界裡,保衛、傳承人性的餘光?比起純粹科技發展,這需要更多的智慧。

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hemmings
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認為科學必須從基礎紮根,相信經典必有其價值和意義。 通過介紹諾貝爾大師們的研究工作和嚴謹態度,在大眾科學的汪洋中推廣經典科學理論以及科學精神的重要性,並冀望藉此能讓讀者以一個更寬廣的角度來欣賞現代社會之包羅萬象。

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人體吸收新突破:SEDDS 的魔力
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/05/03 ・1194字 ・閱讀時間約 2 分鐘

本文由 紐崔萊 委託,泛科學企劃執行。 

營養品的吸收率如何?

藥物和營養補充品,似乎每天都在我們的生活中扮演著越來越重要的角色。但你有沒有想過,這些關鍵分子,可能無法全部被人體吸收?那該怎麼辦呢?答案或許就在於吸收率!讓我們一起來揭開這個謎團吧!

你吃下去的營養品,可以有效地被吸收嗎?圖/envato

當我們吞下一顆膠囊時,這個小小的丸子就開始了一場奇妙的旅程。從口進入消化道,與胃液混合,然後被推送到小腸,最後透過腸道被吸收進入血液。這個過程看似簡單,但其實充滿了挑戰。

首先,我們要面對的挑戰是藥物的溶解度。有些成分很難在水中溶解,這意味著它們在進入人體後可能無法被有效吸收。特別是對於脂溶性成分,它們需要透過油脂的介入才能被吸收,而這個過程相對複雜,吸收率也較低。

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你有聽過「藥物遞送系統」嗎?

為了解決這個問題,科學家們開發了許多藥物遞送系統,其中最引人注目的就是自乳化藥物遞送系統(Self-Emulsifying Drug Delivery Systems,簡稱 SEDDS),也被稱作吸收提升科技。這項科技的核心概念是利用遞送系統中的油脂、界面活性劑和輔助界面活性劑,讓藥物與營養補充品一進到腸道,就形成微細的乳糜微粒,從而提高藥物的吸收率。

自乳化藥物遞送系統,也被稱作吸收提升科技。 圖/envato

還有一點,這些經過 SEDDS 科技處理過的脂溶性藥物,在腸道中形成乳糜微粒之後,會經由腸道的淋巴系統吸收,因此可以繞過肝臟的首渡效應,減少損耗,同時保留了更多的藥物活性。這使得原本難以吸收的藥物,如用於愛滋病或新冠病毒療程的抗反轉錄病毒藥利托那韋(Ritonavir),以及緩解心絞痛的硝苯地平(Nifedipine),能夠更有效地發揮作用。

除了在藥物治療中的應用,SEDDS 科技還廣泛運用於營養補充品領域。許多脂溶性營養素,如維生素 A、D、E、K 和魚油中的 EPA、DHA,都可以通過 SEDDS 科技提高其吸收效率,從而更好地滿足人體的營養需求。

隨著科技的進步,藥品能打破過往的限制,發揮更大的療效,也就相當於有更高的 CP 值。SEDDS 科技的出現,便是增加藥物和營養補充品吸收率的解決方案之一。未來,隨著科學科技的不斷進步,相信會有更多藥物遞送系統 DDS(Drug Delivery System)問世,為人類健康帶來更多的好處。

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川普到底有沒有精神病?談隔空診斷心理學
葉多涵_96
・2021/03/24 ・5111字 ・閱讀時間約 10 分鐘 ・SR值 564 ・九年級

圖/Pixabay

過去幾年間你也許看過一些新聞轉發外媒報導,說精神醫師認為川普有「自戀型人格障礙」或其他精神狀況。對於這樣的新聞,有些反川普的人用戲謔的方式談論,許多挺川普的人則認為是在抹黑,這件事還在學界引發不小的論戰。

究竟這些診斷可信嗎?如果診斷有病我們又該怎麼解讀?讓我們來看看。

診斷的意義

首先要注意的是不應將精神病汙名化,學者們討論川普有無精神疾病或特定傾向,是希望分析川普的行為傾向,看他會對美國政治造成哪些影響,而不是拿來當作批評川普的材料。

事實上,有些人完全反對將任何精神狀態視為疾病,而認為應該把人們在心理學上的各種變異視為正常的「神經多樣性」,就如以前被認為是精神疾病的同性戀和性別認同障礙,現在被認可為多元性別的一部份,而其他疾病也應如此。

例如林肯可能患有嚴重的抑鬱症,但許多人認為他是美國史上的偉大總統之一,可見,精神疾病不一定表示某人不適任總統職務。而有些人認為川普患有的心理病態和自戀,也有研究指出這樣的人通常會被視為比較有人格魅力、創意、策略性思考和溝通能力而容易在職場升遷,因此在企業界高層佔很高比例的人都有這種傾向。[1]

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專家如何診斷川普?

精神醫學和心理學大量依賴各種量表,例如《精神疾病診斷與統計手冊》、《心理病態量表》、《五大人格特質量表》。這些量表就像是你可能填過的「1 到 5 分,你有多喜歡炫耀?」那種問卷。精神醫學和心理學透過這些量表的分數,來診斷許多精神疾病或分析人格特質。

一般來說,這些量表應該要由精神醫師在問診後判斷,或是由本人自己填寫。川普公開的紀錄中沒有這樣診斷過(除了一個阿茲海默症的量表,拿到健康的滿分),幾乎所有評論川普精神狀態的專家,都是隔空診斷,也就是說,他們是透過各種間接資訊來衡量川普在這些量表上的評分,例如用川普的自傳、與川普互動過的人對他的描述、他在公開場合做過的事、以及他在辯論台、記者會、以及推特上的發言紀錄,來判斷他在量表上的位置。

隔空分析其實並不罕見。有些歷史學和政治學者會透過史料記載,用心理學理論來分析當代或古代的重要人物。例如政治學家巴伯(James David Barber)就專門分析美國歷任總統的人格特質,並以此來解釋他們在白宮的表現。這類研究有一定的爭議,有些學者認為領導者的決策和表現主要受大環境影響,他的人格特質不怎麼重要。

另外也有些人試圖用心理學理論來研究歷史人物內心的想法和動機,稱為心理傳記(Psychobiography),在心理學的歷史悠久,許多史上有名的藝術家、科學家和政治人物都曾被這樣分析[2]。但心理傳記也存在一定的爭議。一則早期的分析常用佛洛伊德那套什麼事都可以自圓其說、無法否證的精神分析,把偉人的行為全都歸於幼年時的某件小事。這個問題在心理學漸漸成熟,改用較客觀的量表後有一定改善,然而心理傳記的分析的結論仍時常不一致,例如光看對希特勒一個人的研究,就可以找到十餘種不同的診斷結果[3]。另有一個問題是史料的的記錄和解讀過程中都會失真、公開的行為和私底下的行為也可能不一致,容易造成誤判。

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隔空診斷的結果

在人格方面,西北大學專門研究美國總統人格的人格心理學家丹‧麥亞當斯(Dan P. McAdams)曾在《大西洋》雜誌分析川普的人格,試圖預測他會是什麼樣的總統:川普極為外向,這類人傾向做高風險的決定,他的親和性則遠低於美國歷任總統,可能會讓川普在國內和國際事務上類似尼克森,帶有強烈的敵我意識,較沒有同理心。麥亞當斯後來進一步將其觀點寫成《唐納‧川普的奇特案例》(The Strange Case of Donald J. Trump)一書,在 2020 年出版,認為川普的低親和性使他不擅長看場合扮演不同的角色,即使居總統大位也不會特別表現出莊重的態度,在需要表現出同情心的時候則顯得彆扭。

然而一些共和黨員以及川普的女兒伊凡卡表示反對,說川普在私底下是有同情心的,只是不在公開場合表現出來。如果事實果真如此,川普在公眾眼前的行為不是他真正的態度,那麼隔空診斷的可信度就需要打折。

在精神醫學方面,一開始有些人懷疑川普是心理病態或社會病態,但後來較多人同意的診斷結果是自戀型人格障礙[4],許多人也認為讓自戀型人格障礙的患者當總統會造成嚴重的危害。最有名的例子是耶魯大學的精神病學家班迪‧李(Bandy Lee)、哈佛大學臨床精神科退休教授多德斯(Lance Dodes)、約翰‧霍普金斯大學醫學院任教的心理治療師加特納(John Gartner)等人,他們召開研討會專門討論川普的心理健康,並在事後集結與會的 27 位精神健康相關領域專家的分析,出版為《危險個案川普》(The Dangerous Case of Donald Trump),書中認為川普最主要的心理特質包括自戀型人格障礙、躁鬱症、偏執人格,症狀包括自我感覺良好(self-aggrandizing)、說謊、怒罵、吹噓、責怪別人造成的不便、需要別人不斷地讚美。

多德斯也投書到紐約時報,指出川普無法忍受不同的觀點、缺少同理心,這樣的人傾向扭曲事實、並攻擊說真話的人。加特納進一步成立「警告的義務」(A Duty to Warn)組織,起草一份聲明,向大眾警告說川普的自戀型人格障礙會對國家造成危險,應該依法以「不適任」為由解職,有七萬多名精神醫學相關人員都簽署了這份聲明。班迪‧李則在 2019 年底於英國獨立報受訪時,指出川普在推特上發表陰謀論是公共衛生問題,因為川普的陰謀論能在全國的尺度下讓公眾進入思覺失調。如果我們把 2021 年 1 月 6 日闖入國會山莊的那些相信陰謀論的武裝叛亂者認定為思覺失調患者,這個預言似乎成真了。

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然而,專門研究美國總統行為的政治學者兼精神分析師史丹利‧倫肖恩(Stanley Renshon)在 2020 年出版的學術專書《川普總統的真正心理》(The Real Psychology of the Trump Presidency)有非常不同的看法。倫肖恩認為,雖然川普確實自戀,但他的目標是透過真正的成就來獲得大眾的讚譽,川普並非好大喜功,而是目標宏大,總是先丟出巨大的賭注,之後再看情況改變立場。倫肖恩並指出川普精準地抓到了社會底層小人物的心理,以此贏得選戰,可見絕非沒有同理心。他認為川普的奇特行為是他精心打造的品牌策略,卻被其他心理學者誤判成川普精神狀態的結果,讓川普成了美國歷史上最被誤解的美國總統。總結來說,倫肖恩認為川普是真心的想要積極改革,促成美國復興,但因為缺乏從政經驗,加上不被多數人理解而失敗。

圖/Pixabay

為什麼川普有這些行為?精神分析的研究

除了前述對川普人格和行為傾向的分析,也有些人試圖分析川普的早年經歷是如何造就現在的心理狀態。

2018 年,先前曾出版《沙發上的布希》和《沙發上的歐巴馬》的精神分析師弗蘭克(Justin Frank)出版了《沙發上的川普》(Trump on the Couch: Inside the Mind of the President)。在書中,他仔細研究了川普的早年生活,指出川普年輕時曾因素行不良被父親趕出家門、送到軍校,在通俄門的調查中,川普的無意識將檢察官羅伯特‧穆勒當成父親,擔心被趕出白宮。另外他還指出川普的主要心理防禦機制是投射:川普自己在做什麼,他就會指控別人在做什麼,所以最容易理解川普的方式就是看他如何指控別人。

川普的姪女瑪麗‧川普有臨床心理學博士學位,他在 2020 年出版回憶錄《永不滿足:我的家族如何製造出了世界上最危險的人》(Too Much and Never Enough: How My Family Created the World’s Most Dangerous Man),書中介紹稱:根據自己和唐納‧川普的近距離互動經驗,他同意唐納‧川普符合「自戀型人格障礙」的所有九個診斷標準。他並主張自己的祖父(唐納‧川普的父親)弗雷德‧川普有社會病態,缺乏同理心,加上唐納‧川普的母親在他幼年時因病住院而缺席,才養成唐納‧川普的性格。

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選民怎麼看?

曾研究過希特勒精神健康的科羅拉多大學心理系教授庫裡奇(Frederick L. Coolidge)在 2020 年指導的研究中[5],讓兩百多位美國的選民觀看川普的官方競選影片中較正面或較負面的部份,然後替川普填寫心理量表。結果顯示不論看的是正面或負面的影片、不論是 2016 年投給希拉蕊還是川普的選民,都在施虐人格障礙、自戀型人格障礙、反社會人格障礙、以及被動攻擊(passive-aggressive)把川普評量在 99% 的百分等級。也就是說,兩黨選民都同意他們看見的川普有許多會被心理學家認為屬於是前述人格障礙的行為。但同樣掌握這層資訊的雙方卻投給了不同人,可見雙方並不同意這些行為傾向所隱含的意義;認為這些行為不恰當或有危險的人投給了希拉蕊,而不認為這些行為有什麼不妥的人則投給了川普。

1964 年美國總統選舉期間,有雜誌在封面寫「1189 位精神科醫師說高華德無法適任總統」。圖/Wikipedia

爭議:高華德守則

隔空診斷川普並公開評論的行為,在學界引起了激烈辯論,因為這違反了「高華德守則」。

1964 年美國總統選舉期間,有雜誌在封面寫「1189 位精神科醫師說高華德無法適任總統」,高華德在敗選後控告該雜誌誹謗並勝訴,因此美國精神醫學學會決定在職業道德中加入「高華德守則」,規定精神科醫生應該在親自診斷過患者、並得到同意後,才適合公開對公眾人物作出診斷。

支持診斷川普的人指出精神醫師有責任保護可能被患者傷害的人,他們認為,既然川普的心理狀態可能直接造成急迫的危險,通知公眾才是符合職業道德的作法。加特納將此事類比為在圖書館看見有人拿槍,此時應該大聲警告在場所有人,而不是堅持圖書館不能講話的的規矩,而川普作為美國總統,拿的不是只槍,更包括核武器[6]。明尼蘇達大學精神醫學系退休教授克羅爾(Jerome Kroll)和獨立學者龐西(Claire Pouncey)則指出保險業的事後調查、法庭上的專業證人、以及心理傳記都在沒有面訪的情況下進行診斷,保險業的例子中還有明確的利益衝突,美國精神醫學學會卻長期對這些情況不聞不問,遇到了高華德和川普時才為了維持自身形象而箝制了專業人於基於良心發言的權利[7]

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反對隔空診斷的人則認為,川普的行為大家都看得見,精神醫師加入公眾討論並丟出「精神疾病」的標籤並無助於提供更多資訊,反倒影響精神醫學的權威形象。而醫師若是知道其他人不知道的事,講出來則會破壞醫病關係中的病歷隱私權。精神科專家弗朗西斯(Allen Frances)於 2017 年出版了《美國理智的黃昏:精神醫生分析川普時代》(Twilight of American Sanity: A Psychiatrist Analyzes the Age of Trump),認為把川普描述為精神病患者傷害了真正的精神病患者的名譽,他還認為有精神疾病的不是川普,而是美國社會;人們無法改變川普,但人們可以努力消除造成「川普現象」的社會問題。

另外也有些人懷疑隔空診斷不可靠,但多德斯在《時代》雜誌受訪時表示,面談只是為了瞭解心理問題的內部根源,但如果只是要診斷人格特質,觀察外部行為就夠了,像執法人員也常請精神醫師隔空建立嫌犯的心理側寫。埃默裡大學心理系教授利廉翡德(Scott O. Lilienfeld)等人也認為,現代由於網路和影片媒體的快速發展,對川普的分析有非常充份的資料可以作為參考依據,反倒是傳統在診間進行的問診常缺乏固定的形式,存在許多偏誤,卻因為高華德守則讓問診成了主流,造成這些偏誤被長期忽視[8]

結語

雖然大家都看得出來川普的行為和一般人非常不同,也有許多人好奇為什麼川普會這麼有個性,但由於政治的激情、精神病的汙名、以及隔空診斷的爭議,川普行為背後的心理學很難好好的討論。隨著川普卸任,加上學界對高華德守則的持續討論、精神疾病的去汙名化、以及健全霸權主義(ableism)的消散,相信川普行為背後的緣由會隨時間過去被研究得更加透轍。

隔空診斷究竟多可靠仍是未解的問題,診斷出的結果該怎麼解讀、是否不適任或有危害,也是見仁見智,甚至可說是政治而非科學問題。或許未來有一天,所有的候選人都會公佈自己的心理分析給選民參考,或者歷史學家會證明所有的心理特質都不影響領導者的決策。

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參考資料

  1. Babiak, P, Neumann, C.S., Hare, R. D. (2010). Corporate Psychopathy: Talking the Walk. Behavioral Sciences and the Law 28:174–193. doi:10.1002/bsl.925.
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葉多涵_96
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演化生物學和文化演化的研究者,興趣包括生物學、哲學、經濟學、人類學、語言學、科幻,什麼都略懂,什麼都不精通。

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好端端卻突然「發瘋」?精神分裂患者崩潰的假我——《一次讀懂五十本心理學經典》
時報出版_96
・2019/08/07 ・3482字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 560 ・八年級

編按:1950 年代末期,蘇格蘭精神科醫師朗納.連恩 (R. D. Laing) 所著之《分裂的自我:清醒與瘋狂的研究》,協助社會改變了檢視精神疾病的方式。他的目標是「讓瘋狂,以及陷入瘋狂的過程,可以理解」,也成功說明了精神疾病(尤其是與精神分裂相關的)為何實際上對患者來說是合情合理。讓我們從他的著作更了解精神分裂相關疾病。

精神分裂患者最需要的是?

在開頭幾章,連恩表達了在 1960 和 70 年代普遍的見解:真正瘋狂的不是關在療養院裡的人,而是準備按下按鈕毀滅人類的政客和將軍。

他覺得精神醫學把某些人歸類為「精神病」,彷彿他們不再是人類的一分子,多少有些傲慢。對連恩來說,精神科醫師給的標籤比較是說明了精神醫學這門專業以及它創造的文化,而不是任何人真正的心智狀態。

主流精神醫學在對付精神分裂患者上面走錯了路。連恩指出,關於精神分裂的個人顯著的特點是:他們對於心裡發生的事高度敏感,並且極度保護隱藏在層層虛偽人格後面的自我。若醫生只是想尋找「精神分裂症狀」,彷彿把對方當成物體,勢必處處會遭遇抗拒。這樣的病人想要的不是檢查,而是傾聽,真正的問題是:「究竟是什麼導致他們以這樣的方式來體驗這個世界。」

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這樣的病人想要的不是檢查,而是傾聽。圖/Seven 7 @PEXELS

精神分裂者:混亂困惑、與自己或世界分裂

「在某方面來說,我多少算是死了。我切斷跟別人的關係,把自己封閉起來……你必須跟別人一起活在這個世界上。如果你做不到,內心就有什麼東西死了。」──彼得,連恩的病人

連恩界定「精神分裂」的人生活在分裂之中;要嘛是內在分裂,或者是自己與世界的分裂。他們經驗到的自己不是「整合」的,而且會感受到孤立於其他人之外的痛苦。他對於精神分裂的人和精神分裂患者的區分是:精神分裂的人可以一直是混亂困惑但仍保持神智清醒,而精神分裂患者分裂的心智已經越線進入精神病態。

大多數人習以為常對自己有某種程度的確定。對於自己是誰以及自己跟世界的關係,他們本質上是自在的。相反的,精神分裂的人有著連恩所稱的「本體不安全感」,對於自己的身分認定以及自己在大局中的位置有著基本、存在性而且根深蒂固的質疑。

那些讓他們害怕的東西……

「與他人互動」:與他人互動本質上讓他們害怕。他們甚至可能畏懼別人愛他們,因為有人這麼清楚認識他們,意味著自己暴露了。為了避免透過愛融入另一個人裡面,精神分裂的人可能走到另一個極端,選擇孤立,或者甚至寧可別人痛恨他們,因為這樣比較沒有機會「被吞沒」。因為自我意識是如此脆弱,他們經常有的感受是自己要溺斃了,或者是燃燒殆盡。

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「因為自我意識是如此脆弱,他們經常有的感受是自己要溺斃了。」圖/Pixabay

「遭受侵犯」:遭受侵犯是指,他們無時無刻都覺得這個世界會碾壓他們的心靈,摧毀他們的自我認定。這樣的擔憂只可能來自最初就有的巨大空虛感,如果一個人一開始就沒有什麼自我意識,這個世界就可能像是迫害的力量。

「石化」和「人格解體」:這種感覺像是變成石頭,相應的結果是,想要否認別人的現實感受,因此他人就會變成「它」,這樣就不需要應對了。

連恩指出,「歇斯底里的人」會盡他們所能忘記或壓抑自己,而精神分裂的人會執念於自己。不過這樣的執念和自戀相反,因為裡頭沒有自愛,只有冷漠而客觀無情的檢視,想要把自我戳開來看看,如果有的話,裡面是什麼東西。

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生活,卻沒有感覺自己活著

連恩評論道,許多人採取精神分裂的方式來應付身體或精神上都無法逃開的可怕處境(例如,身處集中營)。若要面對無法接受發生的事,他們可能退縮到自己的內心世界,或者幻想自己在別處。

這種「暫時的解離」不是對應生活的健康方式。

「他們可能退縮到自己的內心世界,或者幻想自己在別處。」圖/Wokandapix@Pixabay

不過分裂的人格會覺得這種解離是永久的。他們覺得有在生活,「但沒有感覺自己活著」。援引文學典故,連恩指出,莎士比亞的人物往往有缺陷,還得面對嚴重的個人衝突,但是他們仍然處於生命的大流之中,而且能掌握自己。

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另一方面,卡夫卡的小說和貝克特 (Samuel Beckett) 劇本中的人物,缺少這種基本的存在安全感,因此讓人聯想到典型的精神分裂。他們無法只是「質疑自己的動機」,因為他們甚至沒有堅固、凝聚的自我來提出質疑。生活變成每天都是戰鬥,要保護自己免於外面世界的威脅。

因為精神分裂的人沒有確定的自我,於是往往會試圖扮演他們認為世人期待他們成為的那種人,融入對方的環境到病態程度。連恩有位病人,十二歲的女孩,必須每天晚上走過一座公園,而她害怕受到攻擊。為了應付這樣的處境,她發展出一種想法,相信她能夠隱身,因此安全。他寫道,只有內在真空(通常我們會在這裡找到自我)的人才可能左思右想發展出這樣的幻想來防禦自己。

努力逃避世界,卻逃不過混亂的自己

連恩區分了「具身的人」和「不具身的人」。具身的人有「血肉意識」,感覺到正常的慾望,而且尋求滿足慾望。而不具身的人體驗到身心之間的分隔。

精神分裂的人過的那種內在、精神的生活,使得他們的身體並不代表自己的真我。他們建立了「假我系統」,透過假我與這個世界相遇,但是這麼做他們的真我就隱藏得更深了。

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他們非常恐懼被「揭露」,因此努力控制跟別人的每一次互動。這樣精心思慮的內在世界讓他們感覺獲得保護,但是因為沒有東西取代真實世界的關係,他們的內在生活變得荒蕪。反諷的是,他們最終垮掉或是崩潰不是來自他們恐懼的他人,「而是因為內在防禦自行運作造成的破壞」。

「因為內在防禦自行運作造成的破壞。」圖/geralt@Pixabay

對精神分裂的人來說,經驗的每一件事都極其個人,然而內心卻感覺那裡彷彿是真空。他們經驗到的唯一關係是跟自我的關係,然而那是混亂的關係,因此他們極度痛苦和絕望。

讓精神分裂傾向的人成為患者的是?

依靠假我系統來生活,以假我面對世界……精神分裂的人可以擁有想像的內在生活。

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對於事物、連串思考、記憶和幻想的依戀取代了正常具有創造力的關係。任何事都變得有可能。精神分裂的人感覺自由和無所不能,然而這麼一來,他們把自己旋轉得更遠,遠離客觀事實的中心。如果他們的幻想是破壞性的,很容易就會導致破壞性行為,而接觸不到真我,可能就不會內疚,也不會補償。

這就是為什麼精神分裂患者可能這個星期明顯看起來正常,而下星期就成了神經病,宣稱父母或丈夫、妻子想要殺害他們,或者有人想要偷走他們的心智或靈魂。讓他們看起來相當正常的假我(或者數個假我)的面紗突然掀開了,揭露了秘密,那個一直躲藏起來不讓世人看到的飽受折磨的自我。

前幾天很正常,轉眼就發瘋,可能是因為假我的面紗掀開了。圖/Gellinger@Pixabay

酒精成癮、憂鬱……《分裂的自我》背後的爭議

《分裂的自我》也呈現了連恩引起爭議的信念:如果孩子有精神分裂的遺傳傾向,母親(或親人)的某些作為可能激發或者防止病症的出現。毫不意外,這個論點激怒了精神分裂患者的父母。

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這本書比較持續的影響是有助於社會移除環繞著精神疾病的禁忌,同時讓讀者比較瞭解分裂的心智。還有一項重要理念是,心理學應該是關於如何獲得個人的成長與自由,而不是模仿傳統醫學的「疾病/症狀/治療」範型。

連恩認為,探索你是誰是至關重要的,即使這場探索是冒險的歷程。另一條路徑是努力讓自己符合社會的嚴密控制模式,但這樣的妥協會伴隨所有相關焦慮。因為上述理念連恩在 1960 年代變得知名,吸引了覺得自己被家庭或文化邊緣化的人,也吸引了想要加入人類潛能運動追求「自我實現」的人。

使用藥物、酒精成癮、憂鬱,以及對非正統主題例如薩滿和輪迴的興趣,都導致連恩的專業聲望下降,他在一九八七年被迫放棄英國合格醫生的登錄資格。

儘管批評家企圖貶低他的著作,他實現了自己的雙重目標:改變對精神疾病的態度;協助重新制定心理學的終極目標。連恩依舊是二十世紀心理學的重要人物。

本文摘自《一次讀懂五十本心理學經典》時報出版

時報出版_96
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出版品包括文學、人文社科、商業、生活、科普、漫畫、趨勢、心理勵志等,活躍於書市中,累積出版品五千多種,獲得國內外專家讀者、各種獎項的肯定,打造出無數的暢銷傳奇及和重量級作者,在台灣引爆一波波的閱讀議題及風潮。