攝護腺癌全身性治療——認識荷爾蒙療法及常見副作用

• 作者／賴昭正｜前清大化學系教授、系主任、所長；合創科學月刊

我擔心人工智慧可能會完全取代人類。如果人們能設計電腦病毒，那麼就會有人設計出能夠自我改進和複製的人工智慧。 這將是一種超越人類的新生命形式。

——史蒂芬．霍金（Stephen Hawking）　英國理論物理學家

大約在八十年前，當第一台數位計算機出現時，一些電腦科學家便一直致力於讓機器具有像人類一樣的智慧；但七十年後，還是沒有機器能夠可靠地提供人類程度的語言或影像辨識功能。誰又想到「人工智慧」（Artificial Intelligent，簡稱 AI）的能力最近十年突然起飛，在許多（所有？）領域的測試中擊敗了人類，正在改變各個領域——包括假新聞的製造與散佈——的生態。

圖形處理單元（graphic process unit，簡稱 GPU）是這場「人工智慧」革命中的最大助手。它的興起使得九年前還是個小公司的 Nvidia（英偉達）股票從每股不到 $5，上升到今天（5 月 24 日）每股超過 $1000（註一）的全世界第三大公司，其創辦人（之一）兼首席執行官、出生於台南的黃仁勳（Jenson Huang）也一躍成為全世界排名 20 內的大富豪、台灣家喻戶曉的名人！可是多少人了解圖形處理單元是什麼嗎？到底是時勢造英雄，還是英雄造時勢？

在回答這問題之前，筆者得先聲明筆者不是學電腦的，因此在這裡所能談的只是與電腦設計細節無關的基本原理。筆者認為將原理轉成實用工具是專家的事，不是我們外行人需要了解的；但作為一位現在的知識分子或公民，了解基本原理則是必備的條件：例如了解「能量不滅定律」就可以不用仔細分析，即可判斷永動機是騙人的；又如現在可攜帶型冷氣機充斥市面上，它們不用往室外排廢熱氣，就可以提供屋內冷氣，讀者買嗎？

CPU 與 GPU

不管是大型電腦或個人電腦都需具有「中央處理單元」（central process unit，簡稱 CPU）。CPU 是電腦的「腦」，其電子電路負責處理所有軟體正確運作所需的所有任務，如算術、邏輯、控制、輸入和輸出操作等等。雖然早期的設計即可以讓一個指令同時做兩、三件不同的工作；但為了簡單化，我們在這裡所談的工作將只是執行算術和邏輯運算的工作（arithmetic and logic unit，簡稱 ALU），如將兩個數加在一起。在這一簡化的定義下，CPU 在任何一個時刻均只能執行一件工作而已。

在個人電腦剛出現只能用於一般事物的處理時，CPU 均能非常勝任地完成任務。但電腦圖形和動畫的出現帶來了第一批運算密集型工作負載後，CPU 開始顯示心有餘而力不足：例如電玩動畫需要應用程式處理數以萬計的像素（pixel），每個像素都有自己的顏色、光強度、和運動等, 使得 CPU 根本沒辦法在短時間內完成這些工作。於是出現了主機板上之「顯示插卡」來支援補助 CPU。

1999 年，英偉達將其一「具有集成變換、照明、三角形設定／裁剪、和透過應用程式從模型產生二維或三維影像的單晶片處理器」（註二）定位為「世界上第一款 GPU」，「GPU」這一名詞於焉誕生。不像 CPU，GPU 可以在同一個時刻執行許多算術和邏輯運算的工作，快速地完成圖形和動畫的變化。

依序計算和平行計算

一部電腦 CPU 如何計算 7×5+6/3 呢？因每一時刻只能做一件事，所以其步驟為：

• 計算 7×5；
• 計算 6/3；
• 將結果相加。

總共需要 3 個運算時間。但如果我們有兩個 CPU 呢？很多工作便可以同時（平行）進行：

• 同時計算 7×5 及 6/3；
• 將結果相加。

只需要 2 個運算時間,比單獨的 CPU 減少了一個。這看起來好像沒節省多少時間，但如果我們有 16 對 a×b 要相加呢？單獨的 CPU 需要 31 個運算的時間（16 個 × 的運算時間及 15 個 + 的運算時間），而有 16 個小 CPU 的 GPU 則只需要 5 個運算的時間（1 個 × 的運算時間及 4 個 + 的運算時間）！

現在就讓我們來看看為什麼稱 GPU 為「圖形」處理單元。圖一左圖《我愛科學》一書擺斜了，如何將它擺正成右圖呢？ 一句話：「將整個圖逆時針方向旋轉 θ 即可」。但因為左圖是由上百萬個像素點（座標 x, y）組成的，所以這句簡單的話可讓 CPU 忙得不亦樂乎了：每一點的座標都必須做如下的轉換

x’ = x cosθ + y sinθ

y’ = -x sinθ+ y cosθ

即每一點均需要做四個 × 及兩個 + 的運算！如果每一運算需要 10^-6 秒，那麼讓《我愛科學》一書做個簡單的角度旋轉，便需要 6 秒，這豈是電動玩具畫面變化所能接受的？

人類的許多發明都是基於需要的關係，因此電腦硬件設計家便開始思考：這些點轉換都是獨立的，為什麼我們不讓它們同時進行（平行運算，parallel processing）呢？於是專門用來處理「圖形」的處理單元出現了——就是我們現在所知的 GPU。如果一個 GPU 可以同時處理 10⁶ 運算，那上圖的轉換只需 10^-6 秒鐘！

GPU 的興起

GPU 可分成兩種：

• 整合式圖形「卡」（integrated graphics）是內建於 CPU 中的 GPU，所以不是插卡，它與 CPU 共享系統記憶體，沒有單獨的記憶體組來儲存圖形／視訊，主要用於大部分的個人電腦及筆記型電腦上；早期英特爾（Intel）因為不讓插卡 GPU 侵蝕主機的地盤，在這方面的研發佔領先的地位，約佔 68% 的市場。
• 獨立顯示卡（discrete graphics）有不與 CPU 共享的自己專用內存；由於與處理器晶片分離，它會消耗更多電量並產生大量熱量；然而，也正是因為有自己的記憶體來源和電源，它可以比整合式顯示卡提供更高的效能。

2007 年，英偉達發布了可以在獨立 GPU 上進行平行處理的軟體層後，科學家發現獨立 GPU 不但能夠快速處理圖形變化，在需要大量計算才能實現特定結果的任務上也非常有效，因此開啟了為計算密集型的實用題目編寫 GPU 程式的領域。如今獨立 GPU 的應用範圍已遠遠超出當初圖形處理，不但擴大到醫學影像和地震成像等之複雜圖像和影片編輯及視覺化，也應用於駕駛、導航、天氣預報、大資料庫分析、機器學習、人工智慧、加密貨幣挖礦、及分子動力學模擬（註三）等其它領域。獨立 GPU 已成為人工智慧生態系統中不可或缺的一部分，正在改變我們的生活方式及許多行業的遊戲規則。英特爾在這方面發展較遲，遠遠落在英偉達（80%）及超微半導體公司（Advance Micro Devices Inc.，19%，註四）之後，大約只有 1% 的市場。

事實上現在的中央處理單元也不再是真正的「單元」，而是如圖二可含有多個可以同時處理運算的核心（core）單元。GPU 犧牲大量快取和控制單元以獲得更多的處理核心，因此其核心功能不如 CPU 核心強大，但它們能同時高速執行大量相同的指令，在平行運算中發揮強大作用。現在電腦通常具有 2 到 64 個核心；GPU 則具有上千、甚至上萬的核心。

結論

我們一看到《我愛科學》這本書，不需要一點一點地從左上到右下慢慢掃描,即可瞬間知道它上面有書名、出版社等，也知道它擺斜了。這種「平行運作」的能力不僅限於視覺，它也延伸到其它感官和認知功能。例如筆者在清華大學授課時常犯的一個毛病是：嘴巴在講，腦筋思考已經不知往前跑了多少公里，常常為了追趕而越講越快，將不少學生拋到腦後！這不表示筆者聰明，因為研究人員發現我們的大腦具有同時處理和解釋大量感官輸入的能力。

人工智慧是一種讓電腦或機器能夠模擬人類智慧和解決問題能力的科技，因此必須如人腦一樣能同時並行地處理許多資料。學過矩陣（matrix）的讀者應該知道，如果用矩陣和向量（vector）表達，上面所談到之座標轉換將是非常簡潔的（註五）。而矩陣和向量計算正是機器學習（machine learning）演算法的基礎！也正是獨立圖形處理單元最強大的功能所在！因此我們可以了解為什麼 GPU 會成為人工智慧開發的基石：它們的架構就是充分利用並行處理，來快速執行多個操作，進行訓練電腦或機器以人腦之思考與學習的方式處理資料——稱為「深度學習」（deep learning）。

黃仁勳在 5 月 22 日的發布業績新聞上謂：「下一次工業革命已經開始了：企業界和各國正與英偉達合作，將價值數萬億美元的傳統資料中心轉變為加速運算及新型資料中心——人工智慧工廠——以生產新商品『人工智慧』。人工智慧將為每個產業帶來顯著的生產力提升，幫助企業降低成本和提高能源效率，同時擴大收入機會。」

附錄

人工智慧的實用例子：下面一段是微軟的「copilot」代書、谷歌的「translate」代譯之「one paragraph summary of GPU and AI」。讀完後，讀者是不是認為筆者該退休了？

GPU（圖形處理單元）和 AI（人工智慧）之間的協同作用徹底改變了高效能運算領域。GPU 具有平行處理能力，特別適合人工智慧和機器學習所需的複雜資料密集運算。這導致了影像和視訊處理等領域的重大進步，使自動駕駛和臉部辨識等技術變得更加高效和可靠。NVIDIA 開發的平行運算平台 CUDA 進一步提高了 GPU 的效率，使開發人員能夠透過將人工智慧問題分解為更小的、可管理的、可同時處理的任務來解決這些問題。這不僅加快了人工智慧研究的步伐，而且使其更具成本效益，因為 GPU 可以在很短的時間內執行與多個 CPU 相同的任務。隨著人工智慧的不斷發展，GPU 的角色可能會變得更加不可或缺，推動各產業的創新和新的可能性。大腦透過神經元網路實現這一目標，這些神經元網路可以獨立但有凝聚力地工作，使我們能夠執行複雜的任務，例如駕駛、導航、觀察交通信號、聽音樂並同時規劃我們的路線。此外，研究表明，與非人類動物相比，人類大腦具有更多平行通路，這表明我們的神經處理具有更高的複雜性。這個複雜的系統證明了我們認知功能的卓越適應性和效率。我們可以一邊和朋友聊天一邊走在街上，一邊聽音樂一邊做飯，或一邊聽講座一邊做筆記。人工智慧是模擬人類腦神經網路的科技，因此必須能同時並行地來處理許多資料。研究人員發現了人腦通訊網路具有一個在獼猴或小鼠中未觀察獨特特徵：透過多個並行路徑傳輸訊息,因此具有令人難以置信的多任務處理能力。

註解

（註一）當讀者看到此篇文章時，其股票已一股換十股，現在每一股約在 $100 左右。

（註二）組裝或升級過個人電腦的讀者或許還記得「英偉達精視 256」（GeForce 256）插卡吧?

（註三）筆者於 1984 年離開清華大學到 IBM 時，就是參加了被認為全世界使用電腦時間最多的量子化學家、IBM「院士（fellow）」Enrico Clementi 的團隊：因為當時英偉達還未有可以在 GPU 上進行平行處理的軟體層，我們只能自己寫軟體將 8 台中型電腦（非 IBM 品牌！）與一大型電腦連接來做平行運算，進行分子動力學模擬等的科學研究。如果晚生 30 年或許就不會那麼辛苦了?

（註四）補助個人電腦用的 GPU 品牌到 2000 年時只剩下兩大主導廠商：英偉達及 ATI（Array Technology Inc.）。後者是出生於香港之四位中國人於 1985 年在加拿大安大略省成立，2006 年被超微半導體公司收購，品牌於 2010 年被淘汰。超微半導體公司於 2014 年 10 月提升台南出生之蘇姿豐（Lisa Tzwu-Fang Su）博士為執行長後，股票從每股 $4 左右，上升到今天每股超過 $160，其市值已經是英特爾的兩倍，完全擺脫了在後者陰影下求生存的小眾玩家角色，正在挑戰英偉達的 GPU 市場。順便一題：超微半導體公司現任總裁（兼 AI 策略負責人）為出生於台北的彭明博（Victor Peng）；與黃仁勳及蘇姿豐一樣，也是小時候就隨父母親移居到美國。

（註五）或。

延伸閱讀

• 「熱力學與能源利用」，《科學月刊》，1982 年 3 月號；收集於《我愛科學》（華騰文化有限公司，2017 年 12 月出版），轉載於「嘉義市政府全球資訊網」。
• 「網路安全技術與比特幣」，《科學月刊》，2020 年 11 月號；轉載於「善科教育基金會」的《科技大補帖》專欄。

• 作者／照護線上編輯部
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《晚期不等於末期！攝護腺癌骨轉移，積極治療扭轉生活品質，專科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「那是一位 60 多歲的男士，因為嚴重背痛而就醫，才發現是攝護腺癌骨轉移。」義大醫院外科副院長林嘉祥教授指出，「雖然在診斷時便是第四期攝護腺癌合併單獨腰椎轉移，但是患者勇敢積極的接受各項治療，包括脊椎手術、腰椎轉移部位放射線治療、達文西根除性攝護腺癌根除手術、骨轉移藥物治療、及男性賀爾蒙剝奪療法等。」

經過幾個月的治療，不僅背痛大幅改善，攝護腺癌也明顯縮小，所以在經過多專科癌症團隊的詳細討論後，病人與家屬決定利用達文西手術切除攝護腺癌原始病灶，術後患者順利恢復。林嘉祥醫師說，患者原本是坐著輪椅進到診間，因為劇痛而生不如死，不過在接受一系列的治療後，患者的生活品質大幅改善，目前狀況良好，持續在門診追蹤治療。

早期攝護腺癌患者就像隱形殺手，其實大多沒有症狀，一般是在門診或健診時，經由肛門指診、攝護腺超音波、或抽血檢驗 PSA 指數上升，進而懷疑攝護腺癌的可能。林嘉祥醫師說，倘若出現解尿不順、頻尿、夜尿、尿不乾淨等症狀，一定要到泌尿科門診檢查，泌尿科醫師會照以上之方式予以檢查，如果放任不管像上述病人產生腰痛時，往往已經是比較晚期的攝護腺癌。

在台灣，大約五六成的攝護腺癌患者在發現時已是第三期、第四期。林嘉祥醫師解釋，臨床上會根據 T、N、M 來決定攝護腺癌的分期，T 是評估腫瘤大小以及是否侵犯周圍的組織，N 是評估淋巴結轉移的狀況，M 是評估遠端轉移的狀況。晚期攝護腺癌可能出現遠端轉移，而骨頭轉移是相當常見的轉移部位。

攝護腺癌骨轉移常發生在中軸骨，例如脊椎、骨盆等處。林嘉祥醫師說，出現骨頭轉移時，患者可能感到痠痛不適，但是也可能沒有感覺。隨著骨頭轉移惡化，各種骨骼併發症將陸續發生，當神經受到壓迫可能導致肢體無力、癱瘓；由於骨轉移病灶會破壞骨骼的結構，患者可能在輕微受力下便出現病理性骨折，導致劇烈疼痛、行動不便。

輕忽骨轉移會對患者造成嚴重的衝擊，包括生活品質低落、失去工作能力、因為行動不便而需要仰賴他人照顧等。為了治療各種骨骼併發症，勢必增加醫療花費，而且可能中斷攝護腺癌的治療計畫，影響存活率。

林嘉祥醫師說，「骨骼併發症會影響患者的生理與心理，並對家屬造成沉重的負擔。如果發現有骨轉移的狀況，一定要積極接受治療！」

攝護腺癌患者在治療、追蹤的過程中，醫師會定期抽 PSA 之外，安排全身骨骼掃描（Whole body bone scan）。林嘉祥醫師說，全身骨骼掃描能夠偵測骨骼轉移的病灶，幫助醫師適時調整治療策略。

「運動造成的痠痛通常會在休息後漸漸改善，骨頭轉移的痠痛通常會持續或加劇。」林嘉祥醫師說，「癌症患者如果察覺有持續骨頭痠痛的狀況，一定要在回診時向醫師反應，不要自認為是一般的腰痠背痛，而延誤病情。」

晚期不等於末期！積極治療維持生活品質

「晚期不等於末期！」林嘉祥醫師強調，「攝護腺癌合併骨頭轉移算是第四期，但是第四期並非末期，透過積極治療，還是能夠維持生活品質、提升存活率。」

在二、三十年前，第四期攝護腺癌患者的存活期大約是 1.5 至 2.5 年。林嘉祥醫師說，隨著治療工具的進步，現在第四期攝護腺癌患者的存活期已大幅提升，很多患者的存活期甚至可以達到七、八年以上。

醫師一方面會針對攝護腺癌進行治療，一方面會針對骨轉移進行治療。林嘉祥醫師說，臨床上主要利用男性荷爾蒙剝奪療法，降低患者體內的男性荷爾蒙，達到抑制攝護腺癌的效果。

骨轉移的治療包括藥物治療、放射治療等。林嘉祥醫師說，藥物治療的選擇主要有單株抗體藥物、雙磷酸鹽藥物，可抑制蝕骨細胞之活性，減少骨質被吸收，有效延緩骨骼併發症發生，以維持生活品質、減少失能的機會。

另外，患者也要攝取足夠的營養，幫助生成新骨質。每天的鈣質攝取建議達到 1,000 mg（毫克），維生素 D 攝取建議達到 400 IU（國際單位）。

使用骨轉移藥物時，少部分患者可能會出現顎骨併發症。林嘉祥醫師說，在骨轉移治療前，會先請患者至牙科檢查，在治療期間，務必維持良好的口腔衛生，建議可以響應政府德政，每 3 個月進行 1 次公費氟化物治療，除了可以降低蛀牙風險，有專業的牙科醫師定期檢查更能確保口腔衛生。

林嘉祥醫師也鼓勵，義大醫院癌症中心整合了腫瘤外、內科，放射腫瘤科、影像診斷科、營養師、社工師、復健師等多科別團隊的專業，幫助患者打造一條龍式的治療，不僅可以幫助患者打造各適切的療程，也可以讓患者受到更完整的醫療照護，可以更便利的擊退攝護腺癌威脅。

貼心小提醒

「晚期攝護腺癌不等於末期！轉移也不等於末期！」林嘉祥醫師說，「請不要灰心，不要怕麻煩！目前有越來越多治療工具，患者與家屬要與醫療團隊好好討論、密切配合，針對攝護腺癌以及骨轉移進行治療，便可維持生活品質，回復原本的生活，並能顯著延長存活期！」

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60 多歲的李先生有頻尿、夜尿、解尿不順的狀況，原本以為是良性攝護腺肥大，但在就醫之後，才發現竟然是攝護腺癌，而且切片檢查的結果顯示患者屬於高惡性度攝護腺癌。台中慈濟醫院泌尿科顧問裘坤元醫師指出，接受荷爾蒙治療一段時間後，攝護腺癌細胞便出現去勢抗性，而改用化學治療。

大約一年半後，患者的攝護腺癌已轉移至骨骼、肝臟、肺臟。裘坤元醫師說，因為基因檢測的結果顯示患者具有 BRCA 基因突變，於是開始使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物。在 PARP 抑制劑標靶藥物的治療下，攝護腺特定抗原 PSA 指數有下降的趨勢，而且骨頭疼痛也大幅改善。

「早期的攝護腺癌沒有症狀！」裘坤元醫師指出，「在台灣，有一半的患者在診斷攝護腺癌的時候就已經是比較晚期的狀況，甚至有三成以上已經轉移到骨頭。」

攝護腺癌可能造成頻尿、夜尿、解尿困難等症狀，患者會誤以為是良性攝護腺肥大，而延誤就醫。裘坤元醫師說，攝護腺癌容易轉移至骨骼、淋巴結，可能造成骨骼疼痛。

針對轉移性攝護腺癌必須使用全身性治療，裘坤元醫師說，首先是使用荷爾蒙治療，因為男性荷爾蒙會刺激攝護腺癌生長，所以會利用藥物將男性荷爾蒙降到最低濃度，稱為去勢性治療。

荷爾蒙治療能夠有效抑制攝護腺癌生長，讓患者的病情得到控制，但是在經過 2 至 3 年的荷爾蒙治療後，攝護腺癌可能出現去勢抗性。裘坤元醫師說，「我常常跟患者解釋，把攝護腺癌比喻成壞人，壞人本來需要吃飯才能夠做壞事。荷爾蒙治療就像是讓壞人沒飯吃，壞人就沒辦法做壞事。但是壞人也會漸漸進化，可能改吃別的東西，甚至不用吃東西也可以做壞事。」

攝護腺癌出現去勢抗性後，病情便會持續惡化，可能轉移至肺臟、肝臟等重要器官，而危及性命。裘坤元醫師說，因此若發現病情有變化，就須調整治療策略。

隨著精準醫療的發展，標靶治療已被運用於治療去勢抗性攝護腺癌。裘坤元醫師說，經過基因檢測，如果患者具有 BRCA 基因突變，可使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物，而且能夠申請健保給付。

研究顯示，相較於沒有 BRCA 基因突變的患者，具有 BRCA 基因突變的患者，病程進展較快，且對傳統治療的反應較差，預後較差。利用 PARP 抑制劑標靶藥物，有助提升治療成效。

PARP 抑制劑標靶藥物能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高，能夠提升患者的治療順從度。

「在過去，當患者進展為轉移性去勢抗性攝護腺癌的時候，平均存活期大概是 1 年左右。」裘坤元醫師說，「使用 PARP 抑制劑標靶藥物能夠顯著延長存活期，我們曾經有患者使用到 26 個月。」

接受 PARP 抑制劑標靶藥物治療後，患者可能有貧血的狀況，請務必按時回診追蹤檢查。

「對患者而言，PARP 抑制劑標靶藥物能通過健保給付，是令人振奮的好消息。」裘坤元醫師說，「轉移性去勢抗性攝護腺癌患者可考慮接受基因檢測，若具有 BRCA 基因突變，便可申請用藥。」

筆記重點整理

1. 早期攝護腺癌沒有症狀，確定診斷時大多已經比較晚期。具有家族病史的男性，可以從 45 歲開始每年抽血檢測攝護腺特定抗原 PSA 指數，幫助早期發現攝護腺癌。
2. 針對轉移性攝護腺癌必須使用全身性治療，首先是使用荷爾蒙治療，利用藥物讓男性荷爾蒙降到最低濃度，稱為去勢性治療。
3. 荷爾蒙治療能夠有效抑制攝護腺癌生長，讓患者的病情得到控制，但是在經過 2 至 3 年的荷爾蒙治療後，攝護腺癌可能出現去勢抗性。
4. 經過基因檢測，如果去勢抗性攝護腺癌患者具有 BRCA 基因突變，可使用 PARP 抑制劑標靶藥物，目前已能向健保申請給付。
5. PARP 抑制劑標靶藥物能夠有效延緩疾病惡化，延長存活期。相較於化學治療，副作用較少，有助維持生活品質，且採用口服，便利性高，能夠提升患者的治療順從度。

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