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攝護腺癌全身性治療——認識荷爾蒙療法及常見副作用

careonline_96
・2022/09/01 ・1751字 ・閱讀時間約 3 分鐘

診斷攝護腺癌時,患者需要跟醫師討論哪些問題?

確診是攝護腺癌之後,我們會建議患者要跟醫師討論,你目前攝護腺癌的期別,不同的期別,有不同的治療方式,我們會希望病人自己也要知道,你的期別,包含格里森分數,你的攝護腺指數 PSA 是多少?同時也有可能會接受核磁共振,或骨骼掃描,我們要知道有沒有轉移的現象。

根據台灣的癌登資料,一開始被診斷攝護腺癌的患者中,大概有一半以上,可能是第三期或第四期的患者,甚至有 30% 的患者,一開始被診斷就已經是第四期的患者。

攝護腺癌有哪些治療方式?

比較初期的攝護腺癌有幾種治療方式,包含手術治療,也就是達文西手術,前列腺全切除手術,或放射線治療,也就是電療或放療,甚至在一些惡性度比較沒那麼高的患者,或者是很初期的患者,年紀很大的患者,我們甚至可以考慮積極監控,或者是觀察等待。

中期的攝護腺癌患者,以手術治療,達文西手術、前列腺全切除,或者是放射線治療為主。

但晚期的患者,也就是可能已經轉移的患者,則以荷爾蒙療法,或荷爾蒙療法加上化學治療,荷爾蒙療法加上新一代的荷爾蒙藥物,再更晚期的患者可能就要考慮化療,或者是鐳 223 等治療為主。

什麼是荷爾蒙治療?

在比較晚期的患者,因為攝護腺癌的生長是需要男性荷爾蒙,我們在過去會選擇兩種抗荷爾蒙的方式,一個是把睪丸全切除,在大概 2、30 年前,男性可能都需要把睪丸全切除,在這 1、20 年來,我們會用針劑的抗荷爾蒙治療,來抑制男性荷爾蒙的產生,進而來控制前列腺癌的進展。

第二期以上的患者,如果要搭配放射線治療,我們就會接受大概半年至三年的荷爾蒙治療,但如果一開始就已經有轉移的患者,可能就要接受長期,甚至一輩子的荷爾蒙治療。

荷爾蒙治療頻率及副作用

荷爾蒙治療的頻率基本上有分為,我們有分為口服的荷爾蒙藥,以及針劑的荷爾蒙藥,目前絕大部分主流,都是以針劑的荷爾蒙藥為主。

針劑的荷爾蒙藥基本上是以一個月,三個月或六個月,不同的劑型會選擇不同的藥物,基本上這些藥物它的效果都是相當不錯,它的副作用也都是差不多的,如果病情穩定,接受荷爾蒙治療的患者,甚至可以接受三個月,甚至六個月的長效型針劑,因為這樣對病人,他們有更好的順從性以及便利性,也不用在短期一個月就要再打針,對他們來講比較舒適一點。

荷爾蒙治療就是讓男性荷爾蒙降到最低,所以可能會有一些性慾減低,人會覺得比較疲勞、體重減輕,甚至有些人會有些憂鬱,甚至骨質疏鬆的現象發生,我們會建議,病人如果要減少一些骨質疏鬆的現象,我們會建議要多曬太陽,或者是使用維他命 D3、鈣片等藥物。

貼心小提醒

呂育全醫師分享:

我有一位患者大概 70 多歲,本身因為是晚期攝護腺癌,在我的門診接受荷爾蒙治療,以及新一代的荷爾蒙治療,他有一位兒子,大概 50 多歲,定期都會陪爸爸回到門診來追蹤,我有跟兒子提到因為爸爸有攝護腺癌,如果你也一定年紀了,大概 50 多歲了,也可以接受 PSA 攝護腺癌指數的追蹤,這位兒子後來也被診斷有攝護腺癌,因為一開始發現是比較初期的,所以他就接受手術治療,目前恢復相當不錯,攝護腺指數也都降到非常低。

因為攝護腺癌是非常具有家族病史,如果家裡長輩,或者是兄弟有家族病史,我會建議大概 45 歲以上,就要接受定期的 PSA 檢驗,如果臨床上已經有泌尿道的症狀,以及排尿困難,也會建議到泌尿科門診,接受詳細的追蹤及治療。

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careonline_96
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攝護腺癌出現抗藥性怎麼辦?
careonline_96
・2021/08/24 ・2095字 ・閱讀時間約 4 分鐘

攝護腺癌出現抗藥性怎麼辦?醫師圖文詳解

75 歲的老伯伯因為解尿困難而到台大醫院雲林分院就診,醫師做肛門指診時摸到攝護腺有硬塊,切片檢查確定是攝護腺癌。後續的檢查發現,攝護腺癌有多處骨頭轉移,雖然已經痠痛好一段時間,但老伯伯都以為是年紀大造成的痠痛,而不以為意。

在得知攝護腺癌已是第四期時,老伯伯感到很沮喪,不過醫師鼓勵他說,現在有新一代的口服藥物,可以先不用做化療。經過討論,老伯伯開始接受荷爾蒙治療與新一代雄性素受體阻斷劑治療,在台大醫院雲林分院醫護團隊全面且完善的照護下,不到幾個月的時間,症狀便改善很多,生活品質也提升了,讓老伯伯十分開心。

早期攝護腺癌經常沒症狀

台大醫院雲林分院泌尿科主任黃士維醫師指出,近年來攝護腺癌的治療進步很多,臨床上會根據 PSA 指數、格里森分數(Gleason Score)等將侷限性攝護腺癌分為「非常低風險」、「低風險」、「中風險」、「高風險」、「非常高風險」。不同風險的攝護腺癌生長速度差很多,非常低風險的攝護腺癌可能要一、二十年才會危及患者性命,非常高風險的攝護腺癌病程進展就很快。
台大醫院雲林分院泌尿科袁倫祥醫師說明,攝護腺癌的治療包括局部治療與全身性治療。「局部治療」是針對位於攝護腺的腫瘤,治療方式有手術治療、放射治療、冷凍治療等;「全身性治療」是針對轉移到身體各處的癌細胞,治療方式有荷爾蒙治療、化學治療等。隨著醫療科技的進步,攝護腺癌手術已從傳統手術進展到微創的腹腔鏡手術以及機械手臂手術,袁倫祥醫師說,「我們能夠在相對狹小的空間中進行精準的手術,可以有效保留病患的性功能且減少併發症。」

攝護腺癌的治療選項

依據攝護腺癌的期別、風險與預期壽命,醫師會與患者、家屬詳細討論,擬定合適的治療計畫。

去勢抗性攝護腺癌怎麼辦?

由於攝護腺癌的生長與男性荷爾蒙有關,所以荷爾蒙治療對攝護腺癌相當重要,然而在使用荷爾蒙治療一段時間後,可能漸漸產生抗藥性,讓癌細胞復發、擴散。

「高風險型的轉移性攝護腺癌可能在 2 年之內就會變成所謂的去勢抗性攝護腺癌,導致荷爾蒙治療失效。化學治療大約只能增加 3 個月的存活,患者接受治療的意願較低。」袁倫祥醫師說,「現在有開發出新一代雄性素受體阻斷劑,能幫助解決過去的治療困境。利用口服,不用打針,便利性高,患者的接受度較高,相較於化學治療副作用較少,對心臟、肝臟的負擔也比較少。以前是用於比較晚期的患者,現在的觀念是提前使用,甚至還沒有轉移、或者是剛轉移,尚未變成去勢抗性的攝護腺癌,就開始使用新一代的藥物,有助延緩癌症的轉移,延長病人的整體存活。」

如果是剛轉移的患者,有機會讓病人壽命延長大概 2 到 3 年以上。另外,有將近八成的比率可以讓病人的 PSA 指數降低 50% 以上。疾病惡化的速度變慢,可以減輕癌症轉移所造成的疼痛、骨折的比率也會下降,有助改善病人的生活品質,且延後後續接受化學治療的時間。

去勢抗性攝護腺癌怎麼辦?

攝護腺癌多專科團隊

攝護腺癌常出現轉移、病情較複雜,且治療方式也越來越多樣,從局部治療到全身性治療需要不同專科來共同照護,黃士維醫師說,「我們會結合泌尿科、腫瘤科、放射診斷、放射腫瘤科、病理科等不同專科的醫師,組成攝護腺癌多專科團隊。多專科團隊成員皆共同討論,為患者擬定最佳治療策略,從診斷、治療、追蹤、復發,都能提供周延的照護。台大雲林分院提供完善的就醫資源,同步引進總醫院治療方式,雲林鄉親不需要捨近求遠到都市就診,就近即可擁有高品質治療照護。」

袁倫祥醫師說,「面對攝護腺癌時,網路也可以發揮作用,我們會利用臉書、LINE 建立與家屬、病患聯繫溝通的管道,並能提供衛教資訊,讓患者與家人能對攝護腺癌有更深入的了解,也更能掌握病情。」

貼心小提醒

黃士維醫師叮嚀,攝護腺癌好發於中老年人,隨著治療的進步,已可有效延緩病情惡化。建議患者保持平常心,要維持健康生活型態,均衡飲食,養成規律運動的習慣,不要抽菸。攝護腺癌的治療與慢性病類似,患者務必按時服藥、定期追蹤,與醫師好好配合喔!

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熟男隱憂攝護腺癌:早期沒症狀,發現時已轉移
careonline_96
・2021/03/30 ・2153字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 568 ・九年級

診間一位 76 歲的老伯攝護腺指數 PSA 高達 300 ng/ml,透過攝護腺切片確定是攝護腺癌,而且骨頭掃描顯示已有多處骨轉移,進一步詢問後,更得知老伯最近下肢感覺比較無力。

臺北市立聯合醫院忠孝院區泌尿科陳嘉宏醫師表示,轉移到骨頭的攝護腺癌可能會壓迫脊髓神經,導致下肢無力,若未及時治療,恐將導致癱瘓。

「做完電腦斷層後,發現老伯的脊髓神經確實有受到壓迫,進一步討論後,決定使用針劑的荷爾蒙合併口服的新一代雄性素受體阻斷劑來治療。」

所幸,接受治療一段時間後,老伯不僅下肢無力的狀況改善許多,攝護腺指數 PSA 更降到幾乎歸零。讓老伯非常開心!

早期沒症狀,發現時就已轉移的攝護腺癌

攝護腺癌好發於中老年人,目前在台灣男性 10 大癌症排第 5 名,罹病人數每年都有增加,這 20 年來大概已經增加了 3 倍,每年大概有 6000 名新增加個案。陳嘉宏醫師解釋,其中約有 3 成的患者,在診斷攝護腺癌時就已經有轉移的狀況,這些患者平均存活時間大概是 4 年。

這幾年來台灣的攝護腺癌患者越來越多,可能與幾個因素有關,一個是人口老化,攝護腺癌好發於中老年人,隨著中老年男性人口越來越多,攝護腺癌患者也隨之增加。第二個是攝護腺指數 PSA(Prostatic specific antigen,攝護腺特異性抗原)較常被使用,所以可以找到比較多的早期攝護腺癌。另一個可能與飲食習慣有關,平時攝取較多高脂、紅肉,可能增加罹癌風險。相較於歐美,亞洲人的攝護腺癌惡性度較高,大家應該要更加重視。

「如果有攝護腺癌家族史,罹患攝護腺癌的機會較高。」陳嘉宏醫師提醒,「目前也找到幾個與攝護腺癌有關的基因,帶有這些基因的人,可能在日後發展出攝護腺癌。」

早期攝護腺癌幾乎沒有症狀,讓患者無法察覺。當腫瘤越長越大,可能出現頻尿、解尿不順的狀況,由於症狀與攝護腺肥大類似,而容易被輕忽。隨著疾病進展,攝護腺癌可能壓迫直腸導致解便困難、若轉移到淋巴可能導致水腫、若轉移到骨頭可能造成疼痛不適。陳嘉宏醫師說,「1、2 期的攝護腺癌症通常沒有什麼感覺,到了 3、4 期才會出現比較嚴重的症狀。」

積極治療,小心維護

攝護腺癌的治療包括局部治療和全身性治療,陳嘉宏醫師說,「局部治療」是針對位於攝護腺的腫瘤,可以利用傳統手術或達文西機械手臂手術將攝護腺全部切除,也可以利用放射治療、冷凍治療等。

若攝護腺癌細胞已經隨著血液、淋巴轉移到其他器官、骨頭,患者需要接受「全身性治療」,例如荷爾蒙治療、新一代雄性素受體阻斷劑、化學治療等。

由於男性荷爾蒙可以促進攝護腺癌生長,所以荷爾蒙治療是相當重要的治療方式。所謂的「去勢」,在過去可能會將睪丸切除,減少體內的男性荷爾蒙,現在可以使用藥物來抑制男性荷爾蒙生成。對荷爾蒙治療有反應的攝護腺癌稱為「去勢敏感性攝護腺癌」。

然而,接受荷爾蒙治療大約兩年後,可能演變成「去勢抗性攝護腺癌」,陳嘉宏醫師分析,「我們體內的男性荷爾蒙主要來自睪丸與腎上腺,不過研究發現部分攝護腺癌細胞也會發展出分泌荷爾蒙的能力,,導致荷爾蒙治療失效。在治療過程中,若發現原本控制穩定的攝護腺指數 PSA 開始爬升,代表荷爾蒙治療漸漸失效。」

荷爾蒙失效之後,過去就只剩下化學治療,但是因為副作用較明顯且成效有限,所以患者接受度較低,近年來發展出來的新一代雄性素受體阻斷劑就是為了解決過去的治療困境。

新一代雄性素受體阻斷劑能阻止雄性素跟細胞的受體結合,阻斷訊息傳遞路徑,幫助控制病情,降低 PSA 指數,有助延長患者的存活期,延緩進入化學治療的時間,還可以減輕癌症轉移的疼痛、降低骨折的風險,改善生活品質。

相較於化學治療,新一代雄性素受體阻斷劑的副作用較少,對心臟肝臟的負擔較小,患者接受度較高,且採用口服劑型,患者不用住院,較為便利。

陳嘉宏醫師說,「一開始,新一代雄性素受體阻斷劑只被用在去勢抗性攝護腺癌,不過新的研究發現,新一代雄性素受體阻斷劑若與荷爾蒙治療併用,對患者也有幫助,不用等到荷爾蒙治療失效才用。」

貼心小提醒

陳嘉宏醫師叮嚀,攝護腺癌是個進展相對較緩慢的癌症,但也不能置之不理,因為攝護腺癌容易轉移到骨頭,可能造成嚴重的骨頭疼痛,非常不舒服。

患者要與醫師詳細討論,積極治療才能改善生活品質、延長存活期。若有骨頭轉移的狀況,要留意家中環境,盡量預防跌倒、碰撞,以減少骨折的機會。

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有關癌症的幾則新聞評論
潘 震澤
・2011/11/23 ・1829字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 555 ・八年級

最近好些新聞都與癌症有關,包括兩位死於癌症的名人、兩種微生物與癌症的關聯,以及癌症檢測與預防的最新報告等,值得擺在一起談談。

蘋果創辦人賈伯斯去世自然是報導最多的新聞,連續半個多月都還沒停,連他罹患相當罕見的「胰島細胞神經內分泌腫瘤」也上了新聞;反倒是更早幾天宣布的 2011 年諾貝爾生理或醫學獎得主史坦曼(Ralph Steinman)也因胰臟癌去世、並打破諾貝爾獎死後不予追贈規定的消息(注一),就只佔了兩天版面。由此可見流行文化的魅力,遠勝學術研究。

胰臟是人體重要的消化及內分泌器官,分泌了所有重要的消化酵素,以及維持血糖所必需的胰島素(insulin)及升糖激素(glucagon);因此無論是胰臟發炎或出現腫瘤,對健康都有重大影響。不幸的是胰臟癌的早期症狀不明顯,等發現時多已進入中晚期,而預後不佳,五年存活率只有 6% 左右,故此屬於無聲殺手。

胰臟癌不算常見疾病,不在國內十大癌症之列,但死亡率卻位居第十(注二)。以全球統計數字而言,它是已開發國家的十大癌症之一,卻不是開發中國家的(注三),顯然與飲食及生活習慣脫不了干係(注四)。賈伯斯罹患的特殊胰臟癌以手術治療的預後頗佳,但他一開始尋求另類療法,延遲了九個月才動手術,不幸癌細胞已然轉移;中間雖經過肝臟移植,七年後終告不治。根據給賈作傳的艾薩克森所言,賈後來不無悔恨,可為後來者戒。

另外兩則新聞,是科學家在喉癌細胞中發現人類乳突瘤病毒(human papillomavirus, HPV;注五)以及在大腸直腸癌細胞中發現梭狀桿菌(fusobacterium;注六)。已知 HPV 是造成子宮頸癌及其他外生殖道癌症的罪魁禍首,但帶有 HPV 的喉癌標本,從 1980 年代的 16% 增加到 2000 年以後的 72%,喉癌病例也從每十萬人當中只有 0.8 例,增加到 2.6 例,顯然 HPV 也可能促成喉癌。至於增加的原因,則可能與現代人口交較頻繁有關。因此原本為預防子宮頸癌而製作的 HPV 疫苗,可能將不分性別都一體適用(注七)。

至於梭狀桿菌是否是大腸直腸癌的成因,目前還沒有定論,因為共同存在不代表就有因果關係,但同時有美加兩個實驗室獨立提出相同的結果,益增其可信度。事實上大腸直腸癌的發生機制是目前了解最透徹的癌症之一,至少需要四個基因的突變累積。梭狀桿菌如果真的扮演一角,可能是經由慢性發炎促成突變,一如造成胃潰瘍及胃癌的幽門桿菌。

最後兩則新聞與男性的攝護腺癌有關:其一是美國衛生部的預防醫學特別小組對常用的攝護腺癌檢測法「血中攝護腺專一抗原(PSA)值」提出負面建議(注八),認為弊多於利,健康男性不論任何年紀、種族與家族史都可以不必做;另一是長期補充維生素 E 與硒並不會降低攝護腺癌的發病率,反而還有些許上升(注九)。

額外補充維生素可能有害的報告,最近還不只一樁(注十),也再度證實世間沒有什麼仙丹妙藥;飲食均衡、生活規律仍是維持健康的不二法門。至於 PSA 的檢驗建議,一如幾年前的乳房 X 光攝影檢驗建議,引起爭議是必然的;這是統計數字與個案的先天差異,如何取得平衡不是件容易的事。

本文載於 10/26/2011 觀念平台,原發表於作者部落格生理人生

注一:1974 年以前,只要在同年二月一日獲提名前仍在世的候選人,就有資格獲獎;故此有 1931 年文學獎與 1961 年和平獎得獎人在頒獎時人已過世的例子。1974 年以後則改成宣布得獎時(十月初) 仍在世、但在頒獎前(12/10)過世者,仍可獲獎;1996 年的經濟學獎就出現過這種情況。但今年的生醫獎得主在宣布得獎之前三天就已過世,仍屬例外;諾貝爾獎委員會為此還特別開會,決定破例。

注二:中華民國 97 年癌症登記報告

注三:Global cancer statistics.

注四:一般而言,胰臟癌與高脂高蛋白食物有關,抽菸也是重要因子之一。賈伯斯以怪異飲食習慣出名,他是魚素者,不吃紅肉;蘋果曾是他的最愛,故此用作商標品。他的偏食及工作狂都可能是促成發病的因素。

注五:Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. 

注六:兩篇報告摘要可見:http://genome.cshlp.org/content/early/2011/10/04/gr.126573.111.abstract and http://genome.cshlp.org/content/early/2011/10/05/gr.126516.111.abstract

注七:文章寫完後,又看到最新報導,HPV 還可能與女性心血管疾病有關:Human papillomavirus and cardiovascular disease among U.S. women in the National Health and Nutrition Examination Survey, 2003 to 2006。該文第一及通訊作者 Hsu-Ko Kuo 很可能是陽明畢業、任職台大的郭旭格醫師(有待查證)。

注八:該建議仍屬草案,於 10/07/2011 公布,有一個月的時間接受各方意見回饋:http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec3.htm

注九:Vitamin E and the risk of prostate cancer.

注十:Dietary supplements and mortality rate in older women.

潘 震澤
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在大學裡教了二十幾年書,專長是生理學(再往下細分是「神經內分泌學」)。十來年前從象牙塔裡伸出頭來,投入科普書譯介及專欄寫作工作,至今已翻譯了十來本科普書、兩本生理學教科書,以及兩本科學散文結集。目前任教美國大學。