腎細胞癌悄悄找上門？這些早期無症狀警訊不可輕忽！

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肝癌是台灣重要的健康議題，因為沒有明顯症狀，患者往往會在較晚期才發現肝癌。高雄長庚醫院放射診斷科教授鄭汝汾醫師表示，當腫瘤較大、較多或侵犯重要血管時，可能無法直接進行切除或肝臟移植，必需考慮多種整合性治療，包括肝動脈栓塞、標靶治療、免疫治療、釔-90 微球放射治療等。接受這些治療後，如果能夠讓腫瘤降期，患者便有機會接受手術切除或肝臟移植。

釔-90（Yttrium-90）微球放射治療是經由肝動脈將放射性微球注入肝臟腫瘤，利用釔-90 釋放的 β 射線殺死癌細胞。鄭汝汾醫師說，有些患者的肝臟已經佈滿腫瘤，像滿天星一般，在接受釔-90 微球放射治療後達到完全緩解，而有機會接受後續的手術治療。

在六十多年前，有醫學論文發現針對原發部位進行體外放射治療後，轉移至遠端的腫瘤也跟著消失。鄭汝汾醫師說，釔-90 治療屬於體內放射治療，醫學研究也曾發表類似的結果，並稱之為「遠端效應（Abscopal effect）」。

「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關，因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解，釋放出腫瘤抗原，進而誘發全身性的免疫反應，而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。鄭汝汾醫師說，「有位七十多歲的肝癌患者，除了右側肝臟中的大腫瘤外，還有多顆散佈的小腫瘤。當時我們針對大腫瘤進行釔-90 治療，不過在後續的電腦斷層影像中，可以發現大腫瘤與小腫瘤皆完全消失。」

根據這樣的發現，大家開始思考釔-90 治療搭配免疫治療的可能性。鄭汝汾醫師說，Mazzaferro 是制定肝臟移植規範的重要人物，至今仍是肝臟移植的重要依據。Mazzaferro 發現接受釔-90 治療後約一個月時，患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果，理想時機點可能落在此高峰期內。

下圖是一位晚期肝癌患者，原本有顆很大的腫瘤，在 2020 年 6 月接受釔-90 治療合併免疫治療。鄭汝汾醫師說，三個月後的電腦斷層影像顯示，腫瘤完全壞死，後續的胎兒蛋白 AFP 也降到小於 2ng/ml。至今已追蹤 4 年多，患者的狀況穩定，腫瘤沒有復發的跡象。

另一位晚期肝癌患者的肝臟佈滿腫瘤，像滿天星一般。鄭汝汾醫師說，經過肝癌團隊討論，決定先由外科醫師切除右側肝臟的大腫瘤，後續再進行釔-90 治療合併免疫治療。

接受釔-90 治療合併免疫治療後，電腦斷層影像顯示原本像滿天星般的腫瘤已全部緩解，幫助患者達到較佳的預後。

根據高雄長庚醫院的經驗，晚期肝癌患者接受釔-90 治療合併免疫治療後，若達到完全緩解，其兩年存活率達 100%，對晚期肝癌患者而言，是相當優異的結果。鄭汝汾醫師說，原本無法接受肝臟移植的晚期肝癌患者，有機會在降期之後，重新評估肝臟移植的可能性，釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具，幫助患者達到較佳的預後。

肝癌的治療持續進步，即使是晚期肝癌，仍有機會獲得完全緩解。患者要和醫療團隊密切配合，共同選擇適合的治療方式！

筆記重點整理

• 肝臟腫瘤的血液供應約 99% 來自肝動脈，經由肝動脈能精準地將藥物或放射線聚集於腫瘤部位，減少對正常肝臟組織的影響。釔-90 是一種放射性同位素可釋放 β 射線，半衰期約 64.1 小時。β 射線的穿透深度僅 1.1 公分，使放射能量主要侷限於腫瘤內部，正常肝組織的輻射劑量相對較少
• 「遠端效應」被認為與免疫系統活化有關，因為局部放射治療造成腫瘤細胞崩解，釋放出腫瘤抗原，進而誘發全身性的免疫反應，而一併消滅轉移至遠端的腫瘤。
• 接受釔-90 治療後約一個月時，患者體內的免疫反應達到高峰。若結合免疫療法增強治療效果，理想時機點可能落在此高峰期內。釔-90 治療合併免疫治療有機會讓晚期肝癌患者達到完全緩解或部分緩解。
• 原本無法接受肝臟腫瘤切除手術或移植的晚期肝癌患者，有機會在降期之後，重新評估肝臟手術或移植的可能性，釔-90 治療已是促使肝癌降期的重要工具，幫助患者達到較佳的預後。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《突破小細胞肺癌治療困境！免疫治療納入健保給付，顯著提升治療成效，胸腔專科醫師圖文懶人包》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「免疫治療讓小細胞肺癌的治療成效顯著提升，對擴散期小細胞肺癌而言，是相當重要的突破！」彰化基督教醫院胸腔內科主任林聖皓醫師表示，「由於擴散期小細胞肺癌的治療選項十分有限，若符合健保給付條件，建議在接受化學治療時合併 PD-L1 免疫療法，以爭取較好的治療成效。」

肺癌主要可區分成小細胞肺癌與非小細胞肺癌兩大類，根據 111 年癌症登記報告，小細胞肺癌（SCLC）的新診斷人數約為 1200 人，佔所有肺癌患者比例約 6.5%。彰化基督教醫院胸腔內科林俊維醫師分析，小細胞肺癌主要發生於 55 至 75 歲之間，以男性吸菸者為主，男女性比例約為 10: 1。林俊維醫師說，小細胞肺癌與吸菸密切相關，常發生在肺部中央區域，可能出現慢性咳嗽、痰中帶血、聲音沙啞、呼吸急促、胸痛、背痛、骨頭疼痛、體重減輕等症狀。

小細胞肺癌惡性高 生長迅速對化療易產生抗藥性 免疫治療問世打破困境

小細胞肺癌的惡性度高，癌細胞增殖速度快、進展迅速，容易出現遠端轉移。林俊維醫師說，九成以上的小細胞肺癌患者在確診時已無法開刀，只有少數小細胞肺癌患者能夠接受手術治療。針對小細胞肺癌的全身性治療以化學治療為主，再輔以放射治療。

林俊維醫師說，大約七成的病人在接受化療之後，一開始會有不錯的效果，病情會有明顯改善，不過麻煩的是大多數患者在經過幾個月之後，就會出現病情惡化的情況。當疾病進展時，代表癌細胞已對第一線化療出現抗藥性，雖然可以改用第二線化學治療，但相較於第一線化療，腫瘤對第二線化學治療的反應率會明顯下降，腫瘤受抑制的時間更短，擴散期的患者的存活期常不到一年。

隨著免疫治療的出現，終於讓小細胞肺癌的治療困境獲得顯著提升。免疫治療是藉由『喚醒』患者自身免疫系統來對抗癌細胞，林聖皓主任解釋，我們的免疫細胞原本具有辨識並清除癌細胞的能力，但是癌細胞可能利用『偽裝』來逃避免疫細胞的攻擊，也就是癌細胞利用表面的 PD-L1 與免疫細胞的 PD-1 結合，一旦兩者結合就會抑制免疫細胞的攻擊功能，使得癌細胞肆無忌憚地的生長及擴散。

PD-L1 抑制劑破除癌細胞偽裝！健保給付後擴散期第一線優先考慮免疫合併化療

運用在小細胞肺癌的免疫治療–『PD-L1 抑制劑』則能夠阻止癌細胞的 PD-L1 與免疫細胞的 PD-1 結合，進而解除癌細胞對免疫細胞的抑制作用，讓免疫系統恢復正常，可以有效地辨識並毒殺癌細胞。研究證實，PD-L1 抑制劑合併化療作為擴散期小細胞肺癌的第一線治療，可顯著延緩疾病惡化時間，降低 30% 的死亡風險，具有顯著存活效益。林聖皓主任說，後續的研究亦顯示，相較於單用傳統化療，加入 PD-L1 抑制劑後可以讓五年存活率提升，且實驗中沒有觀察到特殊之不良反應發生，進一步確認了免疫治療組合之生存效益，以及用藥之安全性。

PD-L1 抑制劑合併化學治療被視為小細胞肺癌治療近二十年來重要的進展，已被國際治療指引列入擴散期小細胞肺癌的一線治療推薦，健保亦已納入給付。

此外一般來說，PD-L1 抑制劑在治療擴散期小細胞肺癌時，前4個療程合併化療後，接續僅需使用單方 PD-L1 抑制劑作為維持治療。此款 PD-L1 抑制劑目前也已研發出新的皮下注射劑型，可將給藥時間大幅縮短，跟原本靜脈滴注需耗時約 60 分鐘左右相比，改採皮下注射僅需 10 分鐘即可完成，於無須合併化療單方使用時，可帶來大幅縮減留院時間，以及無須裝設人工血管之優點。台灣目前也已引進此款新的皮下注射給藥 PD-L1 抑制劑，不過皮下注射給藥需自費，患者可視需求與醫師詢問。

林聖皓醫師最後也提醒，患者雖普遍對於免疫治療耐受性高，但仍須定期回診，接受影像檢查與血液檢測，以及時評估治療反應，並適時調整治療計畫。若出現皮膚反應、疲倦、腸胃不適、自體免疫相關併發症等症狀，請務必告知醫療團隊，才能適時處理，獲得最佳治療預後。

小細胞肺癌&免疫治療筆記重點整理

此款 PD-L1 抑制劑目前也已研發出新的皮下注射劑型，可將給藥時間大幅縮短，跟原本靜脈滴注需耗時約 60 分鐘左右相比，改採皮下注射僅需 10 分鐘即可完成，可帶來大幅縮減留院時間。

小細胞肺癌主要發生於 55 至 75 歲之間，以男性吸菸者為主，男女性比例約為 10 比 1。小細胞肺癌與吸菸密切相關，常長在肺部中央區域，可能出現慢性咳嗽、痰中帶血、聲音沙啞、呼吸急促、胸痛、背痛、骨頭疼痛、體重減輕等症狀。

針對小細胞肺癌的全身性治療傳統以化學治療為主，可搭配放射治療，約七成的病人在接受化療之後，腫瘤都會有明顯的改善，但大多數患者在經過幾個月之後，就會出現疾病惡化的情況。

小細胞肺癌的治療成效隨著免疫治療的問世獲得顯著提升。免疫治療是藉『喚醒』患者自身免疫系統來對抗癌細胞，『PD-L1 抑制劑』則能夠阻止癌細胞的 PD-L1 與免疫細胞的 PD-1 結合，進而解除癌細胞對免疫細胞的抑制作用，讓免疫系統恢復正常，可以有效地辨識並毒殺癌細胞。

研究證實，PD-L1 抑制劑合併化療作為擴散期小細胞肺癌的第一線治療，可顯著延緩疾病惡化時間，降低 30% 的死亡風險，具有顯著存活效益。林聖皓主任說，後續的研究亦顯示，相較於單用傳統化療，加入 PD-L1 抑制劑後可以讓五年存活率提升，且實驗中沒有觀察到特殊之不良反應發生。

PD-L1 抑制劑合併化學治療被視為小細胞肺癌治療近二十年來重要的進展，已被國際治療指引列入擴散期小細胞肺癌的一線治療推薦，健保亦已納入給付。

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在台灣，攝護腺癌的發生率已是男性癌症的第三名，死亡率也有上升的趨勢，中國醫藥大學附設醫院泌尿部張議徽醫師指出，由於攝護腺癌早期沒有明顯症狀，大約三分之一的患者在確診時已為第四期，常出現轉移的部位包括骨骼、淋巴結、肺臟、肝臟等。

因為雄性激素會刺激攝護腺癌生長，所以荷爾蒙抑制療法扮演重要的角色。張議徽醫師說，傳統的荷爾蒙抑制療法可以降低體內的雄性激素濃度，發揮抑制腫瘤的效果，不過在經過一、兩年後，攝護腺癌可能發展出抗藥性，稱為「去勢抗性」，讓治療變得更加困難。

「有一位 60 多歲男士，發現攝護腺癌時，已經有骨頭轉移、肺臟轉移。」張議徽醫師表示，「因為屬於高風險轉移性攝護腺癌，所以便開始接受傳統荷爾蒙抑制療法搭配新一代口服抗荷爾蒙治療。」

經過治療後，患者的攝護腺指數 PSA 顯著改善，病情也獲得控制。張議徽醫師說，原本健保僅給付兩年的新一代口服抗荷爾蒙治療，不過從 2024 年 8 月 1 日起，給付年限已從 2 年延長至 3 年，讓患者可以繼續使用，幫助提升高風險轉移性攝護腺癌患者的預後。

「有些患者是因為骨頭疼痛到骨科就診，才發現有骨轉移。」張議徽醫師說，

「也有患者是在骨轉移壓迫神經，導致癱瘓後，才診斷攝護腺癌。」

若能在早期發現攝護腺癌，大多可透過手術、放射線治療達到不錯的治療成效；但是在出現轉移後，就必須利用藥物與荷爾蒙抑制療法來控制病情。

新一代口服抗荷爾蒙治療的問世帶給患者很大的幫助，透過阻斷雄性激素受體可以抑制癌細胞的生長和擴散，張議徽醫師說，研究結果顯示新一代口服抗荷爾蒙治療可降低死亡風險、顯著延長存活期。

新一代口服抗荷爾蒙治療對高風險轉移性攝護腺癌患者相當重要，張議徽醫師說，臨床上會根據葛里森分數（Gleason score）、骨頭轉移、內臟轉移等狀況來評估風險等級。

葛里森分數越高代表腫瘤的分化越差、惡性度越高，對患者越不利；骨頭轉移、內臟轉移，都會對患者造成較大的威脅。張議徽醫師說，高風險轉移性攝護腺癌較容易發展出去勢抗性，導致傳統的荷爾蒙抑制療法失效。

新一代口服抗荷爾蒙治療的便利性高，而且能夠幫助延緩去勢抗性的發生、延長整體存活期、減輕癌症轉移所造成的疼痛、幫助維持生活品質。張議徽醫師說，「過去單用傳統荷爾蒙抑制療法治療高風險轉移性攝護腺癌患者時，攝護腺指數 PSA 很難降到很低。現在若搭配新一代口服抗荷爾蒙治療，攝護腺指數PSA可能降至測不到的狀況，有機會達到較佳的預後。」

為提升高風險轉移性攝護腺癌的治療成效，健保也與國際治療指引接軌，將新一代口服抗荷爾蒙治療納入給付。過去台灣健保對新一代口服抗荷爾蒙藥物訂定的使用上限為 2 年，不過從 2024 年 8 月 1 日起，新一代口服抗荷爾蒙治療的給付年限已從2年延長至3年。目前的健保給付規定如下。

前述高風險需符合下列三項條件中至少兩項：

1. 葛里森分數（Gleason score）≧8
2. 骨骼掃描出現三個（含）以上病灶且至少其中一處以上為非脊柱及非骨盆腔轉移。
3. 出現內臟轉移。

• 須經事前審查核准後使用。
• 每 3 個月需再次申請，再申請時若 PSA 值下降未超過治療前的 50% 以上，則需停藥。
• 下降達最低值後之持續追蹤出現 PSA 較最低值上升 50% 以上且 PSA≧2ng/mL 則需停藥，但影像學證據尚無疾病進展者，可以繼續使用。
• 總療程以 36 個月為上限。

若患者在兩年無疾病惡化情況下停藥，現在若仍符合條件，可重新向健保署申請，經審查通過後可再度使用。張議徽醫師說，建議患者和您的醫師詳細討論，選擇合適的治療方式，爭取較佳的預後！

筆記重點整理

• 攝護腺癌的發生率和死亡率有上升的趨勢，由於攝護腺癌早期沒有明顯症狀，大約三分之一的患者在確診時已為第四期，常出現轉移的部位包括骨骼、淋巴結、肺臟、肝臟等。
• 因為雄性激素會刺激攝護腺癌生長，所以荷爾蒙抑制療法扮演重要的角色。傳統的荷爾蒙抑制療法可以降低體內的雄性激素濃度，發揮抑制腫瘤的效果，不過在經過一、兩年後，攝護腺癌可能發展出抗藥性，稱為「去勢抗性」，讓治療變得更加困難。
• 新一代口服抗荷爾蒙治療對高風險轉移性攝護腺癌患者相當重要，透過阻斷雄性激素受體可以抑制癌細胞的生長和擴散，根據研究新一代口服抗荷爾蒙治療可延緩去勢抗性的發生、延長整體存活期、減輕癌症轉移所造成的疼痛、幫助維持生活品質。
• 為提升高風險轉移性攝護腺癌的治療成效，健保也與國際治療指引接軌，將新一代口服抗荷爾蒙治療納入給付。過去台灣健保對新一代口服抗荷爾蒙藥物訂定的使用上限為 2 年，不過從 2024 年 8 月 1 日起，新一代口服抗荷爾蒙治療的給付年限已從 2 年延長至 3 年。

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《健保延長給付年限！新一代口服抗荷爾蒙治療對抗高風險轉移性攝護腺癌，泌尿專科醫師圖文解說》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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