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具早發性、家族病史者,建議接受 BRCA 基因檢測,把握乳癌治療時機

careonline_96
・2022/12/22 ・2655字 ・閱讀時間約 5 分鐘

郭女士是位乳癌轉移的病人,已經接受多次化學治療,但是效果並不甚理想。臺大醫院乳房醫學中心林柏翰醫師表示,因為基因檢測發現她具有 BRCA2 基因突變,於是有機會參加臨床試驗,使用口服的 PARP 抑制劑標靶藥物。

「該藥物對她的治療有效期長達 25 個月,對一個轉移性乳癌而言,算是非常好的成績。」林柏翰醫師指出,「根據研究,接受 PARP 抑制劑治療的疾病無惡化存活期(progression-free survival, PFS)約 7 至 8 個月,但是有時候也會遇到治療效果很長的案例。」

好萊塢女星安潔莉娜裘莉的母親與阿姨接罹患卵巢癌,於是接受基因檢測,發現先天(germline)帶有 BRCA1 基因突變,而接受預防性雙乳房切除手術。林柏翰醫師說,BRCA1 與 BRCA2 屬於抑癌基因,負責 DNA 損壞的修復機轉。當先天帶有 BRCA1 或 BRCA2 基因病理性變異時,女性罹患乳癌、卵巢癌、胰臟癌的風險較高,男性罹患乳癌、攝護腺癌的風險也上升。

帶有 BRCA1 或 BRCA2 基因突變的女性,發生乳癌的年紀較一般人早,在 20~30 歲即開始有乳癌風險,至 70 歲時發生乳癌的機率約達 40~85%,發生卵巢癌的機率約達 16~50%。

與 BRCA1 基因突變相關的乳癌有較高比例是三陰性乳癌,即雌激素受體 ER 陰性、黃體激素受體 PR 陰性、人類表皮生長因子受體 HER2 陰性之乳癌;與 BRCA2 基因突變相關的乳癌有較高比例是賀爾蒙接受體陽性乳癌,但是隨著年紀增長,三陰性乳癌的比例會逐漸上升。

何時需考慮檢測 BRCA 基因突變?

何時該做 BRCA 基因檢測?是大家都很關心的問題。林柏翰醫師解釋,一般而言大概有兩個原則,第一個原則是懷疑有遺傳性乳癌、卵巢癌、或胰臟癌等,也就是發生年紀較早,或有明顯家族史的病人,這是基於遺傳的觀點。

若有以下狀況,可以考慮接受基因檢測:

  •  您是早發性乳癌(年齡小於 40 歲)或是雙側乳癌的患者
  • 您有 3 位以上女性家族成員確診乳癌(年齡不限)
  • 您有 2 位以上女性家族成員確診乳癌,其中一人確診年齡小於 50 歲
  • 您有 1 位以上女性家族成員確診乳癌和一個家族成員確診卵巢癌
  • 您有 1 位以上女性家族成員在小於 35 歲確診乳癌
  • 您有 1 位以上女性家族成員確診為雙側乳癌(第一個乳癌確診年齡小於 50 歲)
  • 您有 1 位以上女性家族成員確診為卵巢癌(確診年齡小於 40 歲)
  • 您有 2 位以上女性家族成員確診為卵巢癌(年齡不限)
  • 您有 1 位以上男性家族成員確診為乳癌(年齡不限)

早發性乳癌的定義,早期的研究設定小於 35 歲稱為早發性乳癌,現今若是參考西方國家例如 NCCN 準則,小於 45 歲的乳癌患者,皆被建議接受基因檢驗。惟考量諸多因素與東西方乳癌好發年紀不同(西方婦女乳癌的平均年紀比亞洲婦女晚),或許可以考慮設為 40 歲以前為早發性乳癌。

第二個原則是因為 BRCA1/2 基因突變與治療有關,目前會建議轉移性乳癌、轉移性卵巢癌、胰臟癌、攝護腺癌等患者接受 BRCA 基因檢測,作為選擇標靶藥物的參考,這是基於治療的考量。

具有 BRCA1/2 基因突變應該怎麼辦?

帶有 BRCA1/2 基因突變會增加罹患乳癌的風險,所以有些人會考慮接受預防性乳房與卵巢的切除手術。林柏翰醫師說,當然並非一定要接受手術,可以跟醫師詳細討論。根據臨床試驗的結果,帶有 BRCA2 基因突變的女性能夠使用口服 Tamoxifen 降低乳癌的發生率。

因為帶因者罹患乳癌的風險較高,建議每年要做定期篩檢,包括乳房超音波、乳房攝影等,目前 NCCN 準則建議加做乳房 MRI 檢查。林柏翰醫師說,定期篩檢有機會在很早期就發現乳癌,如果是第零期、第一期的乳癌,接受正規治療的預後非常好,大多數病人都會治療成功。

對抗 BRCA 基因突變乳癌的利器——口服 PARP 抑制劑

前期的乳癌都有機會利用手術治療成功,為了提升預後,可能會根據乳癌亞型合併抗賀爾蒙治療、標靶治療、化學治療等,林柏翰醫師解釋,如果是晚期已經轉移出去的乳癌,且先天帶有 BRCA 基因突變,除了各種抗乳癌藥物之外,還有多一項選擇,可以考慮使用 PARP 抑制劑標靶藥物。

人體細胞的 DNA 在複製分裂的時候可能都會發生錯誤而需要修復,在 DNA 修復的機轉裡,BRCA1 與 BRCA2 基因會參與雙股螺旋 DNA 斷損的修復,如果 BRCA 基因失去功能,細胞便無法修復雙股螺旋 DNA 的斷損,但是絕大多數細胞的 DNA 缺陷都來自單股螺旋的缺陷,細胞裡還有其他修復單股 DNA 缺陷的機制,細胞還是可以存活。

PARP1 蛋白質參與單股 DNA 缺陷的修復,當帶有 BRCA 基因突變的乳癌細胞無法修復雙股螺旋 DNA,再使用 PARP 抑制劑,便會連單股螺旋 DNA 斷損都沒辦法修復。林柏翰醫師說,當單股與雙股 DNA 斷損的兩大修復機轉都失效,就會使乳癌細胞凋亡。

所以針對帶有 BRCA 基因突變的乳癌,使用 PARP 抑制劑標靶藥物,便能發揮治療效果,延長病人的無惡化存活期、維持生活品質。

對於乳癌復發或轉移的患者,可以考慮接受基因檢測,如果確認有 BRCA1 或 BRCA2 基因突變,就有機會使用口服 PARP 抑制劑標靶藥物,增加一項有力的治療工具,提升治療成效。

惟 BRCA 基因檢驗出有病理性變異的機率,在乳癌病人的比率,三陰性乳癌僅大約 10%,其他型態乳癌比率更低,因此能夠受惠於 PARP 抑制劑的病人,實為少數病人。目前健保局對於基因檢驗並沒有給付,藥物給付方面,也只局限於轉移性的三陰性乳癌。

貼心小提醒

具有明顯乳癌、卵巢癌家族史的女性,可以與醫師討論,評估是否應進行 BRCA 基因檢測。林柏翰醫師叮嚀,帶有 BRCA1/2 基因突變的女性,請務必定期接受篩檢,才能發現早期乳癌,及時治療。

對於復發或轉移的乳癌患者,可考慮接受基因檢測,若發現帶有 BRCA1/2 基因突變,便有多一項治療利器能夠善加利用。

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細胞週期抑制劑避險治療,幫助降低「荷爾蒙陽性早期乳癌」復發轉移風險
careonline_96
・2023/11/15 ・2296字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我的早期乳癌是不是做完手術就不用擔心了?」張女士問。

「雖然做完根除手術清除掉腫瘤,但因為全身血液循環中可能有肉眼看不見的殘存癌細胞,所以需要接受術後輔助性藥物治療,降低未來復發轉移的風險喔。」醫師說。

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症,每年約有 18000 個新案例。高雄市立大同醫院副院長陳芳銘醫師指出,根據腫瘤的特性,乳癌可區分成荷爾蒙陽性乳癌、HER2 乳癌、三陰性乳癌等亞型,其中以荷爾蒙陽性乳癌最為常見,約佔有 65%,HER2 乳癌約占 20-25%,三陰性乳癌約占10-15%。

早期乳癌的治療以手術為主,醫師會視狀況進行部分乳房切除或全乳房切除,並搭配前哨淋巴結切片或進行淋巴結廓清。後續再根據病理報告乳癌亞型決定術後輔助治療的組合,包括化學治療、標靶治療、荷爾蒙治療及免疫治療等。

早期發現、早期治療有助提升預後,但是早期乳癌患者在術後也不能大意,必須注意復發風險。陳芳銘醫師提醒,高復發風險之早期荷爾蒙陽性乳癌(HR+/HER2-)約有 20% 至 30% 會復發,可善加利用各種術後輔助治療降低復發的風險。

患者務必配合醫師的建議,接受術後輔助性藥物治療。陳芳銘醫師說,早期乳癌的治療目標是追求治癒,至於乳癌復發、轉移後,治療目標便會調整為延長存活。

一般而言,較年輕的乳癌患者,復發風險會比較高。陳芳銘醫師指出,臨床上可根據幾個條件來評估復發風險,包括淋巴結轉移顆數、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Ki-67 指數等。

如果淋巴結轉移達4顆以上或是淋巴結轉移在 3 顆以下同時具有以下其中一個條件,腫瘤大於等於 5 公分、腫瘤分化程度第三級、Ki-67 指數大於 20%,便屬於高復發風險族群[1]

淋巴結轉移是最重要的復發風險因子,陳芳銘醫師說,如果乳癌有 1 至 3 顆淋巴結轉移,即使服用完五年輔助性賀爾蒙治療,10 年復發風險約 20%;如果有 4 至 9 顆淋巴結轉移,10 年復發風險更高達 36%。

腫瘤大小會影響復發風險,例如腫瘤在 2 公分以下,淋巴結沒有轉移,10 年的復發風險大概是 5%;腫瘤在 2 公分至 5 公分之間,10 年的復發風險約 10%。

乳癌細胞的生物特性亦會影響復發風險,腫瘤組織分化程度較差,復發風險較高。Ki-67 指數較高代表癌細胞生長速度較快,轉移或復發的風險也會比較高。

根據乳癌復發風險選用術後輔助治療

由於每位患者的復發轉移風險不同,在手術治療後須要使用不同強度的術後輔助性藥物治療。陳芳銘醫師說,以荷爾蒙陽性乳癌為例,一般術後會使用抗荷爾蒙藥物;對於病程進展較嚴重的患者,會使用抗荷爾蒙治療與化學治療;對於具有高復發轉移風險的患者,會建議使用抗荷爾蒙治療、化學治療、與細胞週期抑制劑。

細胞週期抑制劑是種標靶藥物,能夠針對調節細胞分裂週期的細胞週期素激酶發揮作用,抑制癌細胞的分裂,有效控制乳癌。陳芳銘醫師說,細胞週期抑制劑已用於治療復發轉移的晚期乳癌,並發揮相當顯著的治療成效,目前也被使用於具有高復發風險的早期乳癌患者,希望降低復發、轉移的風險。

「針對荷爾蒙陽性乳癌,抗荷爾蒙治療搭配細胞週期抑制劑已被證實有更好的治療效果。」陳芳銘醫師說,「對於具有高復發風險的乳癌患者,建議不要等到轉移才使用,而是在術後輔助治療便開始使用,提高治癒乳癌的機會。」

臨床試驗的結果顯示,相較於只使用抗荷爾蒙治療,具有高復發風險的早期乳癌患者如再搭配服用細胞週期抑制劑,可以進一步降低三成的復發風險及遠端轉移風險。

細胞週期抑制劑是口服標靶藥物,便利性高,有助維持患者對於治療的順從度。

貼心小提醒

早期乳癌通常摸不到也沒有明顯症狀,女性朋友記得要定期接受乳房超音波、乳房攝影檢查。陳芳銘醫師叮嚀,早期乳癌使用手術治療的效果很好,但是仍須依照復發風險選擇合適的術後輔助性藥物治療。

針對具有高復發風險的荷爾蒙陽性乳癌,術後輔助性藥物治療採用抗荷爾蒙治療、化學治療、搭配細胞週期抑制劑標靶治療能顯著降低乳癌復發、轉移風險。請與醫師密切配合,共同追求治癒早期乳癌的目標。

參考資料

  1. Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020;38(34):3987-3998. doi:10.1200/JCO.20.02514

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乳癌術後復發轉移對策——口服 CDK4/6 抑制劑,提升治療成效!
careonline_96
・2023/09/06 ・2108字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,我的胸口最近都會痛。」80 歲的王女士指著胸骨說。王女士是在 10 多年前發現乳癌,並接受手術切除,確認是荷爾蒙陽性、HER2 陰性乳癌,於是接受抗荷爾蒙治療,也持續在門診追蹤。

由於疼痛的原因可能不單純,於是便安排進一步檢查。成大醫院腫瘤醫學部腫瘤內科蔡瑞鴻醫師指出,檢查結果顯示患者的胸骨、肋骨、脊椎骨都有轉移的病灶,研判是乳癌復發轉移。

經過討論後,患者選擇使用口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物搭配抗荷爾蒙藥物。蔡瑞鴻醫師說,接受治療後,患者覺得有些疲勞,但不會影響日常生活。

經過半年後,檢查顯示骨轉移的病灶幾乎都消失了。讓患者很有信心,也願意持續接受治療,至今已有 4 年。蔡瑞鴻醫師說,能夠使用口服藥順利治療 4 年,不需要化學治療、維持生活品質,對乳癌復發轉移的患者是相當大的幫助。

診斷乳癌時,會利用雌激素受體 ER、黃體激素受體 PR、人類表皮生長因子受體 HER2 等將乳癌分為不同的亞型,包括荷爾蒙陽性、HER2 陽性、三陰性等。蔡瑞鴻醫師說,接受手術治療後,乳癌有機會復發、轉移,一般是在術後兩年內出現。

腫瘤較大顆、有淋巴結轉移的患者,發生復發、轉移的風險會比較高。值得注意的是荷爾蒙陽性乳癌,在經過 5 年、10 年以後,還是會有一定的機率產生復發、轉移。

乳癌轉移可能出現在骨頭、肝臟、肺臟、腦部等器官。蔡瑞鴻醫師說,乳癌骨轉移以胸椎、腰椎、肋骨等處較為常見,部分患者的骨轉移會出現在四肢。

乳癌轉移初期沒有明顯症狀,一般是在追蹤檢查的過程中發現。蔡瑞鴻醫師說,隨著轉移的腫瘤變大,患者可能出現各式各樣的症狀。骨骼轉移容易造成疼痛,若壓迫神經會造成痠、麻、無力、癱瘓等,若造成高血鈣會導致噁心、嘔吐等症狀。

由於骨骼的結構遭到腫瘤破壞,患者容易出現病理性骨折。蔡瑞鴻醫師說,可能走路跌倒或輕微碰撞便造成骨折,而導致疼痛、行動不便等問題。

「骨頭轉移的症狀差異很大,也不見得都會出現疼痛。曾經有患者的脊椎有7、8節都有轉移,但只有其中 1、2 節會痛。」蔡瑞鴻醫師說,「乳癌患者一定要持續追蹤,若有疼痛不適的狀況,便須向醫師反應,以評估是否需要進一步檢查。」

CDK4/6 抑制劑,提升晚期乳癌治療成效

荷爾蒙陽性、HER2 陰性乳癌是台灣最常見的乳癌類型,治療工具也持續進步。蔡瑞鴻醫師說,早期乳癌患者在術後一般會接受抗荷爾蒙治療,晚期、轉移性乳癌可以使用抗荷爾蒙治療搭配口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物。

抗荷爾蒙治療可以阻止女性荷爾蒙刺激乳癌細胞生長,CDK4/6 抑制劑可以中斷細胞週期,抑制乳癌生長。蔡瑞鴻醫師說,兩者搭配使用,能夠顯著提升治療成效。

過去在面對荷爾蒙陽性、HER2 陰性的晚期乳癌時,大多使用化學治療。但是傳統化學治療的副作用較大,患者也比較抗拒。CDK4/6 抑制劑標靶藥物的問世,突破了治療瓶頸,帶給患者很大的幫助。

CDK4/6 抑制劑標靶藥物搭配抗荷爾蒙治療可以有效延緩疾病惡化、延緩荷爾蒙抗藥性出現、並延緩接受化學治療的時間。相較於化學治療,CDK4/6 抑制劑標靶藥物的治療機轉較精準,副作用比較少。因為採用口服,便利性高,有助維持生活品質,提升治療順從度。

目前健保對於口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物採有條件給付,只要符合條件,醫師便會幫患者申請使用。

貼心小提醒

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症,而荷爾蒙陽性、HER2 陰性乳癌是最常見的亞型。蔡瑞鴻醫師說,早期患者建議接受抗荷爾蒙治療,晚期患者可使用抗荷爾蒙治療搭配口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物。加上 CDK4/6 抑制劑,有助延緩疾病惡化,延緩荷爾蒙抗藥性出現,顯著提升治療成效,而且相較於化學治療副作用較少,能夠維持生活品質。

乳癌在術後多年仍有復發風險,患者一定要持續追蹤,若有骨頭疼痛、肢體痠麻無力等狀況,務必向醫師反應,才能適時調整治療計畫。

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術後細胞週期抑制劑輔助治療,降低荷爾蒙陽性早期乳癌復發風險
careonline_96
・2023/08/22 ・2462字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「醫師,我的病理報告出來了嗎?」45 歲的王女士剛進到診間便緊張地問。她在幾個禮拜前的乳房超音波檢查發現有顆腫瘤,於是接受手術治療。

「有喔,你的乳癌屬於荷爾蒙陽性(HR+ HER2-)早期乳癌。」醫師說。

「荷爾蒙陽性早期乳癌是不是通常預後比較好?比較不會復發?」,王女士問。

「雖然荷爾蒙陽性早期乳癌預後相對其他亞型預後較佳,仍有復發風險,接下來我會建議開始進行術後輔助治療囉。」醫師說。

「咦?已經開完刀了,為何還需要輔助治療?」王女士問。

早期乳癌在接受手術治療後,五年存活率高,但是也不能大意。林口長庚紀念醫院乳房醫學中心主任郭玟伶醫師指出,因為可能會有肉眼看不到的乳癌細胞向外擴散,乘著血液、淋巴轉移至其他器官。術後輔助治療的目的,便是透過藥物清除這些難以偵測的乳癌細胞,希望達成治癒的目標。

台灣的乳癌患者中,約七成是荷爾蒙陽性(HR+ HER2-)早期乳癌[1]。郭玟伶醫師說,針對荷爾蒙陽性乳癌使用荷爾蒙治療已有數十年的歷史,隨著藥物的進展,還可以搭配化學治療、細胞週期抑制劑等,幫助降低乳癌復發風險,增加治癒的機會。

荷爾蒙陽性(HR+ HER2-)乳癌的分期不同,復發的風險也不同,高復發風險患者的復發風險約 20%[2]。郭玟伶醫師說,臨床上會根據乳癌復發風險,選擇術後輔助治療的組合。

乳癌復發的時候大概八成左右是遠端轉移,例如肝臟、肺臟、腦部、骨頭等處,也有少部分患者的復發會出現在開過刀的部位。郭玟伶醫師說,8 成以上的復發是在術後前 5 年,約 3 成的復發是在術後 2 年內出現[3]

早期乳癌的治療目標是邁向治癒,當治療告一段落後,就只要追蹤即可。郭玟伶醫師說,但是一旦乳癌復發,患者就得持續對抗乳癌,借助各種藥物將治療目標調整為延長存活。

乳癌高復發風險族群,啟動避險治療

接受手術治療後,我們可以透過病理報告評估乳癌復發風險,郭玟伶醫師解釋,如果淋巴結轉移達 4 顆以上或是淋巴結轉移在 3 顆以下同時具有以下其中一個條件,腫瘤大於等於 5 公分、腫瘤分化程度第三級、Ki-67 指數大於 20%,便屬於高復發風險族群[4]

腫瘤分化程度可分為三級,第一級分化較好,屬於低度惡性;第三級分化較差,屬於高度惡性。郭玟伶醫師說,Ki-67 指數是細胞生長速度的指標,當 Ki-67 大於等於 20%,代表是生長較快的乳癌,復發風險較高。

病人的年紀也要留意,年紀愈輕、風險愈高。郭玟伶醫師說,在綜合評估各項因子後,會跟患者討論,擬定個人化的治療策略。

「治療乳癌,並不是只有開刀就好!」郭玟伶醫師強調,「臨床上必須根據乳癌復發風險,使用不同強度的輔助治療。」

以荷爾蒙陽性(HR+HER2-)早期乳癌為例。郭玟伶醫師說,復發風險較低的乳癌患者,術後可使用荷爾蒙治療;病程進展較嚴重的乳癌患者,術後可使用荷爾蒙治療搭配化學治療;高復發風險的乳癌患者,術後可使用荷爾蒙治療搭配化學治療與細胞週期抑制劑。

細胞週期抑制劑能夠阻斷調節細胞分裂週期的細胞週期素激酶,抑制癌細胞的分裂。起初,細胞週期抑制劑是用於治療荷爾蒙陽性(HR+HER2-)的晚期或轉移性乳癌,能夠發揮顯著的治療成效。郭玟伶醫師說,後續的研究發現,使用細胞週期抑制劑有助降低早期乳癌的復發風險約三成,改變許多患者的命運。

荷爾蒙陽性(HR+HER2-)早期乳癌術後,一定要使用荷爾蒙治療,並視狀況搭配化學治療。郭玟伶醫師說,現在可以針對高復發風險族群加上細胞週期抑制劑,進一步降低復發機率,讓乳癌治療能更加完整。

貼心小提醒

乳癌是台灣女性發生率最高的癌症,郭玟伶醫師提醒,乳癌初期大多摸不到、也沒有症狀,大家最好定期接受檢查,利用乳房超音波或乳房攝影偵測早期乳癌。

確診乳癌後,請與醫師討論,及早接受治療。郭玟伶醫師說,乳癌的治療工具愈來愈多,治療成效也持續進步。荷爾蒙陽性(HR+HER2-)早期乳癌術後,可依照復發風險使用荷爾蒙治療、化學治療、細胞週期抑制劑等,幫助更多乳癌患者達成治癒的目標!

參考資料

  1. 乳癌細胞有荷爾蒙接受體才可以接受荷爾蒙治療,什麼是荷爾蒙接受體?臺北榮民總醫院乳房醫學中心
  2. Salvo EM, Ramirez AO, Cueto J, et al. Risk of recurrence among patients with HR-positive, HER2-negative, early breast cancer receiving adjuvant endocrine therapy: A systematic review and meta-analysis. Breast. 2021;57:5-17. doi:10.1016/j.breast.2021.02.009
  3. Chen BF, Tsai YF, Huang CC, et al. Clinicopathological characteristics and treatment outcomes of luminal B1 breast cancer in Taiwan. J Chin Med Assoc. 2022;85(2):190-197. doi:10.1097/JCMA.0000000000000632
  4. Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020;38(34):3987-3998. doi:10.1200/JCO.20.02514
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