有一名 75 歲的沙烏地阿拉伯婦女,罹患白內障(cataract)。[1]眼球裡水晶體的蛋白質,長年受紫外線照射,變得混濁不清。能穿過水晶體,到達視網膜的光線減少,視力因此衰退。[2]白內障患者其實各個年齡層都有,只是以老人居多。發病早期不太妨礙日常生活,可以考慮配戴眼鏡矯正;幾十年後若病況明顯惡化,就得開刀。[3]該婦人選擇接受手術。[1]
白內障手術的原理,是在眼球上切個小口,移除不堪使用的水晶體,並植入人造的版本。術前,先點抗生素眼藥水。主要的開刀過程,在局部麻醉下進行,長約 45 分鐘,無須住院。如果兩眼都要手術,會先開單邊,間隔幾天或數週,再處理另一邊。[4](下方為真實手術畫面,請慎入!!)
術後,這名婦人遵循醫囑每日點四次眼藥水,內含的有效成份為一種叫做「腎上腺皮質酮」(prednisolone)的糖皮質類固醇(glucocorticoids),[1]可舒緩並預防紅腫等症狀。其常見的副作用相當輕微,例如:暫時性的灼熱感等。[5]然而用藥第 2 天起,婦人性情大變;第 9 天被家人送醫。她於診間坐立不安,思考跳躍,還歡欣鼓舞地話講個沒完。平時得睡足 7 小時的婦人,最近每晚只剩 3 至 4 小時的睡眠。此外,視力雖然不再模糊,卻多出視幻覺(visual hallucination)的毛病。[1]
糖皮質類固醇與精神疾患
19 世紀時,一名醫師發現糖皮質類固醇,能治療腎上腺素不足所致的疾病。1940 年代,人工萃取和合成的類固醇化合物問世。[6]人工合成的兩種皮質類固醇(corticosteroids):礦物皮質類固醇(mineralocorticoid)和糖皮質類固醇中,後者別具消炎和抑制免疫反應的功能,適用於發炎、過敏和器官移植等諸多情形。[1, 7]可是皮質類固醇卻也會造成神經及精神疾患,像是失眠、恐慌、僵直和強迫症等。其中最常見的,就是出現狂躁症(mania)的病徵,包括:煩躁、亢奮、過動、容易分心,以及說話如連珠炮等。[8]
這是因為人體本身的糖皮質類固醇皮質醇(cortisol,又譯「可體松」),能同時活化礦物皮質類固醇和糖皮質類固醇的受器。但是當人工合成的替代品,不僅偏好後者,還減少天然皮質醇的製造,前者便被忽略。這種失衡會損害認知功能,並擾亂情緒,便有機會觸發狂躁症。[8]
值得注意的是,一般得要高劑量的系統性投藥,才會出現這類不良反應。[1]比方說,筆者以前就聽過腫瘤科病人抱怨,短時間內服用的大量類固醇(dexamethasone)藥丸,害她興奮到整晚睡不著。儘管未到狂躁症的程度,她半夜爬起來打掃,還做了隔天三餐的便當。而且講話時肯定藥效未退,語速飛快,旁人光聽都覺得喘。不過話說回來,本文主角是點眼藥水,即局部而非系統性施用。她的精神醫師卻懷疑,眼藥水進入體內循環,而罕見地引起狂躁症。將此個案報告投稿期刊的作者群,表示就他們所知,含本案在內的雷同案例,目前全世界僅有 5 個。[1]
遇到這種情況,最直接的治療方法,就是停止造成該副作用的皮質類固醇。筆者的病人便是停藥後,自然恢復正常。若是阿拉伯婦女這種嚴重的案例,則施予精神科藥物效果更有保障。 於是,精神科醫師與眼科溝通後,捨棄腎上腺皮質酮眼藥水,並開立新的處方箋,要她每晚睡前服用 5 毫克奥氮平(olanzapine)口溶錠。[1]
奥氮平
奥氮平是第二代的抗精神病藥物,會影響多巴胺(dopamine)和血清素(serotonin)受器。對前者的作用,是減少幻覺、妄想,以及散亂的言語、思考和行為;之於後者,則改善失語、表情平淡、注意力不足,還有動力和快感的缺乏等症狀。奥氮平有多種形式,口溶錠適合不便吞嚥、躁動或配合度低的病患;而且被身體吸收運用的生體利用率(bioavailability)也較高。口服約在 6 小時內,可於血漿中達到最高濃度。半衰期 21 至 54 小時,平均 30 小時。如果每天使用,通常在一週後,會達到穩定的血漿濃度。[9]
果然,這名阿拉伯婦女的病情,在服用奥氮平口溶錠 1 週後迅速好轉。但為了安全起見,直到 2 個月後才停藥,且前後總共追蹤 3 個月,以確定不再復發。[1]
參考資料
- Alsalem M, Alharbi MA, Alshareef RA, et al. (2022) ‘Mania as a Rare Adverse Event Secondary to Steroid Eye Drops’. Case Reports in Psychiatry, 4456716.
- ‘Cataracts’. (SEP 2021) Healthdirect Australia.
- Nizami AA, Gulani AC. (05 JUL 2022) ‘Cataract’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
- ‘Cataract surgery’. (OCT 2020) Healthdirect Australia.
- ‘Prednisolone Ophthalmic’. (15 SEP 2017) MedlinePlus.
- Timmermans S, Souffriau J, Libert C. (2019) ‘A General Introduction to Glucocorticoid Biology’. Frontiers in Immunology.
- Johnson JM, Li Y, Ginat DT. (2015). ‘Synthetic Corticosteroids’. In: Neuroimaging Pharmacopoeia. Springer, Cham.
- Jasani R, Deacon JW, Sertich A. (2021) ‘Corticosteroid-Induced Mania After Previous Tolerance of Higher Doses’. Cureus, 13(9): e17719.
- Thomas K, Saadabadi A. (08 SEP 2022) ‘Olanzapine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.