免疫療法突破食道癌治療困境，有效降低復發率及轉移風險

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「那是位 50 多歲男性，診斷肝癌時腫瘤已經接近 10 公分，且有脊椎骨的轉移，屬於晚期肝癌。」中國醫藥大學附設醫院內科部消化系許偉帆醫師指出，「當時患者恰好有機會參加臨床試驗，利用雙免疫合併療法作為治療。」

接受雙免疫合併治療的成效顯著，腫瘤逐漸縮小，讓病情得相當好的控制。許偉帆醫師說，從發現至今已有兩年時間，目前胎兒蛋白、PIVKA-II 等指數正常，而且不管是電腦斷層掃描、骨頭掃描都沒有找到腫瘤存活的跡象，患者已回到工作崗位，也持續在門診追蹤。

在台灣，每年約有 8000 例新診斷的肝癌。許偉帆醫師說，患者年齡多在 45 至 60 歲之間，通常是家庭的經濟支柱，因此肝癌往往會對家庭與社會的經濟產生嚴重的影響。

B 型肝炎、C 型肝炎是肝癌的主要危險因子，因為肝炎病毒會導致慢性肝炎、肝硬化及肝癌，常被稱為「肝病三部曲」。許偉帆醫師說，酒精性肝炎、脂肪肝也都可能導致肝硬化，增加罹患肝癌的風險。近年來由脂肪肝導致的肝硬化患者越來越多，不可輕忽。

「由於肝臟缺乏痛覺感受器，所以早期肝癌大多沒有症狀。」許偉帆醫師說，「晚期肝癌可能出現體重減輕、食慾不振、腹脹、腹痛、黃疸等症狀。正常的黃疸指數約 1 mg/dL，曾經有位老太太來就診時黃疸指數已經高達 25 mg/dL，進一步檢查才發現已是晚期肝癌。」

因為肝癌的治療與腫瘤狀態（大小、數目、侵犯血管程度、肝外轉移）、肝臟殘存功能、病人健康狀態等因素有關，臨床上會使用「巴塞隆納分期（BCLC stage）」將肝癌分為 Stage 0、Stage A、Stage B、Stage C、Stage D。根據統計，台灣早期肝癌（Stage 0）患者比例不到 10%，第一期（Stage A）患者約占三成，中期到末期（Stage B、C、D）患者比例超過 50%。許偉帆醫師說，早期肝癌建議接受手術切除，晚期肝癌的治療難度較高，必須仰賴全身性治療。

晚期肝癌的治療過去以化療為主，但是反應率較低，治療成效有限。許偉帆醫師說，隨著免疫療法的發展，晚期肝癌的治療成效漸漸提升，如今免疫治療已成為晚期肝癌的標準治療。

研究發現，晚期肝癌患者使用雙免疫合併治療的成效顯著優於過往傳統療法。許偉帆醫師說，過往單用標靶藥物治療時，晚期肝癌患者平均存活期約一年；若使用雙免疫合併治療，患者的存活期有望可延長至近 2 年。

接受雙免疫合併治療後，治療反應率（objective response rate）約 20-30%，腫瘤有機會獲得穩定控制、甚至縮小，使患者增加長期存活的機會。

然而，雙免疫合併治療還是可能出現皮疹、疲倦、腹瀉、肝功能異常等副作用，治療過程中都會持續監測，並給予適當的處置。

免疫治療的運用顯著提升了晚期肝癌的治療成效，患者要和醫師詳細討論，擬定個人化的治療策略，達到較佳的預後！

筆記重點整理

• 由於肝臟缺乏痛覺感受器，所以早期肝癌大多沒有症狀。晚期肝癌可能出現體重減輕、食慾不振、腹脹、腹痛、黃疸等症狀。
• 台灣早期肝癌（Stage 0）患者比例不到 10%，中期到末期（Stage B、C、D）患者比例超過 50%。早期肝癌建議接受手術切除，晚期肝癌的治療難度較高，必須仰賴全身性治療。
• 晚期肝癌的治療在過去十多年皆以標靶治療為主，但是反應率較低，治療成效有限。隨著免疫療法的發展，晚期肝癌的治療成效漸漸提升，如今免疫治療已成為晚期肝癌的標準治療。
• 晚期肝癌患者接受過往傳統療法的平均存活期約一年；若使用雙免疫合併治療，患者的存活期有機會延長至約 2 年。
• 雙免疫合併治療的治療反應率約 20-30%，腫瘤能獲得穩定控制、甚至縮小。部分患者有機會從無法開刀轉變為可進行手術、電燒、栓塞等局部治療，增加長期存活的機會。

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「有位 60 多歲的肺癌患者，需要長期接受免疫治療 PD-L1 抑制劑。」新光吳火獅紀念醫院胸腔內科葉育雯醫師表示，「雖然治療成效很不錯，但因為患者的血管條件不佳，所以每次打針和抽血都成為了挑戰，接受靜脈注射後也常出現瘀血的情況。」

其實，臨床治療上經常碰到類似的狀況，過往沒有適切解方，隨著醫療的進步，現在已有突破性的給藥方式問世–皮下注射新劑型。葉育雯醫師說明，PD-L1 免疫抑制劑是肺癌治療的重要武器，能夠降低死亡風險、提升存活率；現在劑型進化出現皮下注射給藥，在相同的療效下，能大幅將注射時間縮短至僅約 10 分鐘，不須留置針頭或人工血管，降低疼痛感，因此能減輕患者的治療負擔，提升生活品質。

近年來，肺癌免疫治療不斷進步，其中 PD-L1 免疫抑制劑的作用機轉，可讓患者自身的免疫系統，破解腫瘤細胞的偽裝，重新發動攻擊。葉育雯醫師解釋，肺癌細胞在生長過程中，會利用人體本來就有的 PD-L1 機制，讓免疫系統無法有效攻擊癌細胞。使用 PD-L1 免疫抑制劑治療時，就可以阻止上述機制，使癌細胞表面的 PD-L1 與免疫細胞上的 PD-1 的無法結合，解除癌細胞對免疫系統的抑制，恢復T細胞的功能，進而對癌細胞發動攻擊。

PD-L1 免疫抑制劑可用於多種癌症的治療，在肺癌上也可廣泛適用於早期與轉移的病患。葉育雯醫師分析，針對非小細胞肺癌，包括早期術後輔助治療以及癌細胞轉移後的治療，PD-L1 免疫抑制劑都有機會可以幫助病患；另外針對小細胞肺癌轉移或復發後的合併治療也可適用。在 PD-L1 免疫抑制劑的多元適用下，能夠有機會幫助不同疾病階段的患者們，降低復發風險、降低死亡風險、延長整體存活時間或是延緩惡化速度。

相較於化學治療，PD-L1 免疫抑制劑的副作用較少，因此對生活品質的影響也較小，普遍患者對治療的耐受性較佳。現在更開發出新的皮下注射新劑型，大大縮短給藥時間，便利性又再度提升。

「原本 PD-L1 免疫抑制劑為靜脈注射給藥，注射時間需要 30 至 60 分鐘。」葉育雯醫師分析，「新皮下注射劑型，不再透過靜脈輸注，給藥時間縮短到約 10 分鐘就能完成！有助減少患者在醫院的停留時間，甚至也不再需要找血管打針或使用人工血管，操作上簡便很多。」

葉育雯醫師進一步指出，如果患者不用施打化療、僅需單獨使用 PD-L1 免疫抑制劑時，此時若改採皮下注射劑型，對便利性的提升是最有感，但其實任何需要使用 PD-L1 免疫抑制劑的情況，皮下注射劑型都可以適用，且治療效果與安全性，也與傳統的靜脈注射劑型相當。葉醫師也提醒因每位病友病況不同，是否適合皮下注射劑型，可多與主治醫師討論，方能讓治療事半功倍。

肺癌 PD-L1 免疫抑制劑皮下注射劑型重點整理

• PD-L1 免疫抑制劑可用於多種癌症的治療，在肺癌上也可廣泛適用於早期與轉移的病患。
• 非小細胞肺癌：早期術後輔助治療、癌細胞轉移後的治療
• 小細胞肺癌：轉移或復發後的合併治療
• PD-L1 免疫抑制劑在肺癌治療的應用上，有機會幫助不同疾病階段的患者們，降低復發風險、降低死亡風險、延長整體存活時間或是延緩惡化速度。
• PD-L1 免疫抑制劑的副作用比化學治療少，對生活品質的影響也較小，目前最新的皮下注射新劑型，更能大大縮短給藥時間，便利性再提升，療效不打折。
• 傳統靜脈給藥時間：較久，需 30-60 分鐘
• 最新皮下注射給藥時間：短，僅需約 10 分鐘
• 治療效果與安全性：靜脈注射與皮下注射皆相同

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「醫師，我最近發現有血尿的狀況。」58 歲的陳先生說。

「會痛嗎？」醫師問。

「解尿的時候不會痛。」陳先生想了想說，「倒是經常腰痠背痛。」

進一步檢查發現，患者右側腎臟有顆拳頭大的腫瘤，腫瘤已經蔓延進入腎靜脈中，且有骨骼轉移。林口長庚醫院泌尿腫瘤科主任虞凱傑醫師指出，切片後確定診斷為轉移性腎細胞癌並出現肺部轉移。

跟患者討論後，使用免疫合併療法治療，合併免疫治療與標靶藥物，虞凱傑醫師說，大約治療半年後，患者的腎臟腫瘤與轉移病灶明顯縮小，腎靜脈裡已沒有腫瘤，於是便安排手術進行根除性腎臟切除，術後患者順利恢復，可以繼續使用免疫治療搭配標靶治療，目前狀況穩定，持續在門診穩定追蹤。

醫師分享，國際上其實有不少類似的案例，針對原本不適合手術的腎細胞癌進行免疫合併療法，待腫瘤縮小後，再安排手術切除，幫助改善預後。

依據細胞型態，腎臟的惡性腫瘤中可以分為腎細胞癌、泌尿上皮癌、腎母細胞癌、腎肉瘤等，其中腎細胞癌大概佔了八成至九成。而腎細胞癌好發於中老年人，危險因子包括抽菸、肥胖、末期腎病變、長期接觸某些化學物質或致癌物質、家族病史等，且由於腎細胞癌初期沒有明顯症狀，患者通常是藉由健康檢查發現顯微血尿，或是超音波看到腎臟有異常腫塊才確診。

醫師提醒，等到患者出現血尿、腰痛、摸到腫塊等症狀時，通常已是比較嚴重的期別，也因此提醒高風險者應定期篩檢、以免為時已晚。

免疫合併療法提升晚期腎細胞癌治療成效

早期的腎細胞癌是以手術或局部治療為主，虞凱傑醫師說，手術是將腎臟全切除或部分切除，可使用傳統手術或是腹腔鏡、達文西機械手臂等微創手術。局部治療的方法包括冷凍治療、放射治療等。

如果腎細胞癌較早期，沒有轉移至淋巴結、沒有侵犯到腎臟外面的組織，術後只要定期追蹤，多數並無大礙，不過，如果腎細胞癌已經侵犯到腎臟外面的組織、或進入腎臟的主要血管裡，手術風險就會比較高，可能需要先接受一些全身性治療，待腫瘤縮小，再進行手術治療。

如果腎細胞癌已經有轉移或局部侵犯非常嚴重，多數就會以全身性藥物治療為主，虞凱傑醫師解釋，全身性的藥物治療包含標靶治療、免疫治療，或是兩種合併，使用「免疫加標靶」或「免疫加免疫」等不同的免疫合併治療組合進行。

目前，免疫合併療法大多使用「免疫加標靶」，或者是「免疫加免疫」的雙免疫療法，醫師表示，這樣的組合除了能夠顯著提升患者的存活率，且治療反應率較高外。不管是美國還是歐洲的治療準則中，目前都把免疫合併治療，作為轉移性腎細胞癌的一線治療 ，運用不同的治療機轉對抗癌細胞，有機會能夠發揮更好的治療成效，

貼心小提醒

腎細胞癌初期沒有明顯症狀，大多是在做超音波檢查時意外發現，隨著腫瘤惡化，可能出現血尿、腰痛等症狀。

早期腎細胞癌的五年存活率約 90% ，虞凱傑醫師表示，當腎細胞癌蔓延進入大血管、轉移到淋巴結或遠端器官時，五年存活率便會大受影響。不過，隨著標靶治療與免疫治療的發展，晚期腎細胞癌的治療成效已有顯著的進步。

免疫合併療法採用「免疫加標靶」或「免疫加免疫」，結合不同機轉對抗癌細胞，治療反應率較高 ，且可進一步提升晚期腎細胞癌治療成效 。

虞凱傑醫師指出，晚期腎細胞癌患者，可考慮接受免疫合併療法，待腫瘤縮小後，再評估是否有機會接受手術治療 ，有需要的患者建議與主治醫師詳細討論，擬定個人化的治療計畫，一起努力達到較好的預後！

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