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憂鬱、失智、睡眠障礙——留意身體這些警訊,自我檢測巴金森病

careonline_96
・2022/09/13 ・3096字 ・閱讀時間約 6 分鐘

「我們團隊有做居家醫療,記得有一回,本來要去看失智症的病人,結果抵達之後才發現他們家裡除了失智的病人外,旁邊還有一位巴金森病(帕金森氏症)患者,但是自己卻不知道應該要就醫治療。」基隆長庚紀念醫院神經內科蘇豐傑醫師分享,「基隆的巴金森病患者就醫的時機較晚,可能是因為老人家獲得的資訊較少,就醫也比較不方便。如果希望患者早期就醫,對年輕人的衛教很重要,年輕人有認知,才會及早把病人帶出來。」 

巴金森病是退化性疾病,活得越久就越有可能出現,罹患巴金森病的比率在 60 歲左右的族群約 1%,到了 80 歲以上族群約 2%。

蘇豐傑醫師表示,近年來,巴金森病罹病率不斷上升,可能是民眾對於疾病的認知提升。以前大家或許會認為走不穩、顫抖是老化的現象,而不以為意;現在若發現有動作緩慢或肢體僵硬的狀況,家屬會警覺可能是巴金森病,而帶患者就醫檢查。所以提供衛教資訊,加強年輕人對於疾病的認知,有助於發現巴金森病。

大家對於巴金森病的「動作症狀」較為熟悉,例如手會顫抖、姿態前傾、步伐變小、動作變慢、平衡困難等,不過巴金森病還可能造成一些「非動作症狀」,例如憂鬱、失智、睡眠障礙、意識障礙、性功能障礙等。

非動作症狀可能比動作症狀更早出現,且隨著巴金森病程進展逐漸惡化,蘇豐傑醫師解釋,如果是在 50 歲發病,患者可能在 30 歲時會注意到有便祕、嗅覺異常的毛病,40 歲就注意到有快速動眼期行為障礙(RBD,REM behavior disorder),快速動眼期基本上就是正在作夢,一般作夢就只是做夢,身體不會亂動,可是有些人在作夢的時候會跟著手舞足蹈,夢到在打架,身體就出現打架的動作。在診斷前 5、6 年,患者開始會有些憂鬱或焦慮狀況。

非動作症狀的出現與體內的左旋多巴缺乏有關,蘇豐傑醫師解釋,根據病理分期(Braak staging),一開始可能會有嗅覺異常跟自律神經失調,到了病理分期的第 3 期、第 4 期,開始有睡眠跟一些動作的問題,最嚴重的時候會影響到大腦皮質,而有情緒與認知功能障礙。

巴金森患者大多不曉得巴金森病會造成焦慮、憂鬱、便秘,也可能沒有察覺到相關症狀,而沒有及時到神經科就診。

多數巴金森患者都是因為有單邊顫抖、動作緩慢、肢體僵硬、撲克臉等動作症狀而就診。蘇豐傑醫師說,我們會檢視患者的用藥並做檢查找原因,包括抽血、核磁共振等,接下來可以做腦部多巴胺掃描,或嘗試使用藥物,很多病人在吃藥後症狀明顯改善,就很可能是典型巴金森病;如果吃藥的效果很差,可能就要考慮是非典型巴金森病。

「狀況許可時,我們會鼓勵病人多運動,使用治療巴金森及憂鬱症的藥物也可以改善憂鬱。若使用多巴胺促效劑,對改善動作症狀及非動作症狀都有幫助。」蘇豐傑醫師說,「睡眠障礙、快速動眼期行為障礙或不寧腿症候群等問題,也可以透過藥物來改善。」

當巴金森病進展到失智時,生活無法自理,給藥就變成很大的問題,可能忘記吃藥或重複吃藥,所以一定要有照顧者負責患者的用藥。蘇豐傑醫師說,一旦出現失智的狀況,可能還會有妄想、幻覺,患者可以到處走動,又很容易跌倒,讓照顧者非常辛苦,因此政府才會推行喘息服務讓照顧者有時間休息。

巴金森病中晚期的動作障礙會越來越嚴重,患者可能需要輪椅或臥床,完全仰賴他人照顧。

留意警訊,早期發現巴金森病

早期發現巴金森病,對患者很重要,蘇豐傑醫師說,大家要留意家人是否有動作緩慢、步伐變小、肢體僵硬、姿勢向前傾斜、手抖、字體變小、撲克臉等問題。

50 歲以上民眾,建議每個月利用手指操自我檢測。首先伸出右手,五指張開,然後拇指與食指輕按 25 下,做完之後,換成左手輕按 25 下。如果發現速度不同、動作變慢、停頓、手指打不開或開合大小改變,請盡快至神經內科就診。

擬定治療策略,延長藥物蜜月期,延緩巴金森病程

對於剛確診巴金森病的患者,醫師會考量年紀、身體狀況,善用各種藥物來延緩病程,蘇豐傑醫師解釋,如果是 70 歲以前的病人,可能會考慮用多巴胺受體促效劑,也許效果沒有左多巴胺那麼立即見效,但多巴胺促效劑可以延長藥物蜜月期,讓病人不會於早期就進入藥效波動、異動症的情況。

「藥效波動」是在藥效發揮時,可以正常活動,但當藥效消退,患者會變得僵硬、動作緩慢,彷彿突然斷電一般。「異動症」是出現一些不自主運動,例如搖頭晃腦、手舞足蹈等。多巴胺受體促效劑在改善動作症狀的同時,亦有助於改善憂鬱、焦慮等非動作症狀。

如果發病年紀是 70 歲以上,可能會使用單純有效的藥物,並根據臨床表現做調整,等到產生藥效波動的問題,再改用其他藥物。

巴金森病的治療在前幾年都能明顯改善,但要給病人建立「用藥不能要求到很強」的觀念,盡量讓病人不會產生藥效波動與異動症的情況,並鼓勵病人多運動。

蘇豐傑醫師解釋,「左旋多巴是改善巴金森病動作症狀最強效的藥,但如果一開始就吃太大量,吃藥時間又不規則,可能會提早進入難治療的階段。我都告訴病人,藥物的部份讓醫師想辦法,患者自己要做的就是多運動,包含太極拳、跳舞、騎腳踏車或瑜珈等,如果只能走路就多走路。」

曾經遇過兩位 40 歲左右的巴金森病患者,其中一位患者聽從我們的建議,按時服藥也很認真運動。過了十幾年巴金森病都還維持在第一期、第二期,狀況穩定。蘇豐傑醫師說,另一位患者可能希望讓症狀消失,而要求吃較大量的藥,若不滿意便一直換醫師,過了十年,再度回到門診時,異動症已非常嚴重,頻繁地搖頭晃腦。兩位患者一開始的狀況類似,如果肯好好配合,狀況就會比較好。

貼心小提醒

「請務必規則回診、按時服藥,不要自己當醫生調藥、停藥!」蘇豐傑醫師叮嚀,「如果自己覺得藥效不理想,可以主動跟醫師討論,保持互相信任的醫病關係。」

巴金森病其實就是像高血壓、糖尿病一樣的慢性病,可以好好控制,不用太過緊張。蘇豐傑醫師說,治療重點在於維持生活品質,接受治療後,患者依然可以出去運動、旅遊。如果出現憂鬱、焦慮、睡眠障礙、容易跌倒、吞嚥困難,也可以善用藥物改善問題。

由於巴金森病患者本身可能沒有自覺,需要仰賴家人、親友多加留意。逢年過節,大家在返鄉時,若觀察到親屬出現巴金森病警訊,務必盡快至神經內科就診!

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失智症非單純老化症狀,及早治療才能延緩病程
careonline_96
・2021/06/17 ・2688字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

「醫生,我先生都會一直問同樣的問題,才剛講過的話,馬上就忘記。他從前愛看電視,現在卻連遙控器都不會用,而且常搞不清楚白天、黑夜。」老太太一臉擔憂地說,「前幾天出門去散步,結果竟然在公園迷路,走不回來。怎麼會這樣啊?」

員林基督教醫院神經醫學中心林君襄主任指出,失智症的症狀以記憶力退化為主,患者會反覆詢問相同問題,才剛講過一回頭又會再問,有些患者則會反覆購買同樣的東西,讓家屬相當困擾。

另外,患者的判斷力、計算能力、語言能力都會受到影響,整體的認知能力越來越差。失智症還會出現一些精神症狀,例如妄想、幻覺、憂鬱等,可能會誣賴別人偷他的錢、或是配偶有外遇的狀況。

「該如何區分老化健忘?還是失智症呢?」林君襄醫師舉例說明,「如果上週五帶長輩去看花展,長輩可能會忘記看過哪些花,但是失智症患者可能會記錯交通工具,嚴重的話甚至完全忘記去過花展。正常老化的健忘,可以透過寫筆記提醒自己;若是失智症患者,可能連寫筆記也沒有辦法提醒自己,而且失智症患者沒有病識感,會覺得自己一切正常。」

懷疑失智症該怎麼辦?

林君襄醫師解釋,失智症是一個總稱,它包含非常多種失智症,其中大概 6、7 成是阿茲海默症,另外還有血管型失智症、額顳葉型失智症、巴金森氏症失智症、路易氏體失智症、或是包含兩種以上失智症的混合型。

若懷疑家人有失智的狀況,要儘快至神經內科就診,醫師會透過較完整的檢查來診斷失智症。

抽血檢查是為了排除一些可以治療的疾病,例如甲狀腺低下、或長期吃素可能導致維生素 B12 缺乏等。影像檢查是為了排除腦瘤、外傷、水腦等問題。

臨床上,大多會使用「臨床失智症評估量表(Clinical Dementia Rating Scale,簡稱 CDR)」、「簡易智能測試(Mini-Mental State Examination,簡稱MMSE)」來進行評估。MMSE 會依照教育程度跟年紀去校正,分數越低代表越嚴重。CDR 會分成 0.5、1、2、3,代表疑似或極輕度、輕度、中度、重度失智症。

及早治療失智症,才能延緩病程

失智症的嚴重度不同,所需要的治療與照護也不相同,林君襄醫師強調,早期介入相當重要,倘若放任不理,患者的認知功能、生活功能將迅速衰退。

目前已有失智症的藥物能夠延緩病程,如果能夠提早警覺到失智症,並早期開始治療,患者的認知能力與生活能力可以被改善且延緩。

針對阿茲海默症造成的失智症,可考慮使用乙醯膽鹼酶抑制劑(Acetyl- cholinesterase inhibitor)或 NMDA 受體拮抗劑(NMDA antagonist)。乙醯膽鹼酶抑制劑可以減少神經傳導物質乙醯膽鹼的分解,改善認知功能;NMDA 受體拮抗劑可抑制 NMDA 受體的過度活化,延緩失智症惡化的速度。醫師會根據病情及健保給付條件來用藥,若能在失智症早期開始治療、按時服藥,有助於減緩病程。

「假使到了失智症中晚期才開始治療,患者可保存的功能就會有些差距,也就是有無照顧自己的能力」林君襄醫師說,「早期介入治療就有機會可保存較多的認知與生活功能。」早期治療會有大概半年的時間,患者生活功能會變得更好,甚至接近正常老化的曲線。

由於失智症患者容易忘記吃藥或忘記吃過藥,有時還會一次吃掉好幾天份的藥物,建議可使用分裝藥盒或由照顧者餵藥,以確保用藥安全。

善用失智症照護資源

除了藥物之外,不同程度的失智症也需要不同的照護,林君襄醫師說明,目前有多種社會資源可以運用,包括「喘息服務」、「居家服務」、「家庭托顧」、「營養餐飲服務」、「安養服務」、「巷弄長照站」、「失智症團體家屋」等,提供給患者及照顧者各方面的協助。

「疑似或極輕度失智」患者若未接受治療,一年內進展到輕度以上失智症的機會達 15%,建議利用長照服務地圖尋找巷弄長照站、失智據點參加認知促進活動,有助維持認知功能。在患者仍有判斷力時,要把握機會討論相關法律問題,例如預立醫療決定、預立遺囑、遺產處置等。因為患者判斷力變差,較容易受騙,財務保管須更為謹慎。

「輕度失智」患者可透過巷弄長照站、失智據點獲取相關資訊,也能考慮參加日照機構。患者白天可至日照機構參加各種活動,維持社交功能。部分機構亦提供夜間臨時住宿,讓家屬或照顧者能獲得短暫天數的休息。由於失智症患者相當容易走失,務必事先準備,倘若走失48至72小時沒有得到救援,死亡率會提高三至四成。可以使用安心手鍊、智慧手環,讓患者穿著鮮豔、顯眼、容易辨識的衣服,並至警察局捺印指紋。

「中度失智」患者可能出現嚴重的行為問題或大小便失禁,可以考慮居家服務或機構收住。生活環境要預防跌倒,可安裝扶手、止滑條、減少障礙物、充足照明,減少意外發生的機會。

「重度失智」患者已經無法思考、表達,需要完全仰賴他人照顧,可能有吞嚥障礙、需要長期臥床,最後可能因為反覆感染而逝世。

「失智症照護牽涉生理、心理、家庭、社區等很多層面,」林君襄醫師說,「我們的失智症團隊有個案管理師、心理師,收案後個管師會每個月進行電訪,並依照失智家庭的狀況去規劃合適的長照資源。當家屬的壓力過大時,也有心理師可以諮詢、協助。」

貼心小叮嚀

林君襄醫師提醒,失智症並非單純的老化或健忘,如果發現家人出現重複發問、迷路、性格改變、判斷力變差、混淆時間地點、無法勝任原本熟悉的事物等狀況,務必盡快至神經科或精神科做進一步評估。

目前已有藥物能夠延緩失智症的病程,應及早接受治療,才有機會保存較多的認知能力與生活能力。同時,也建議家屬多善用各地區共照中心的資源,起初可協助疑似失智患者的就醫服務,再透過社區長照資源的輔助,延緩患者病程進展,並提供最適切的照顧建議。

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careonline_96
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Neuralink令人興奮嗎?那些馬斯克和三隻小豬沒說清楚的事
謝伯讓_96
・2020/09/09 ・1687字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 550 ・八年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

2020 年 8 月 29 日,馬斯克(Elon Musk)的公司 Neuralink 大動作召開記者會,眾人拭目洗耳,滿心期待見到腦機介面展現出音樂串流、取代語言等科幻場景,但是最後卻只等來三隻小豬。除了手術程序和晶片技術上的工程改良之外,從科學的角度來看,整場演示可謂了無新意。

為什麼說在科學上了無新意呢?這是因為大家原本以為 Neuralink 世界第一的的能力或宣稱,其實若非已經有人做過,就是根本做不到。

不是唯一也不是第一

在馬斯克媒體聚焦光環之下,普羅大眾都以為 Neuralink 在腦機介面的能力和進度,是世界第一。但事實是,在腦機介面領域的實力與進展,Neuralink 既不是唯一,更不是第一。

以深度刺激醫療方法為例(deep brain stimulation),過去 25 年間,全球早已就有超過 160,000 名病人接收過深度刺激,並透過腦機介面的方式刺激大腦,來改善各種神經和精神疾病,包括帕金森氏症、杭亭頓舞蹈症、憂鬱症、強迫症和癲癇等,都已有不少的成果與效用(Lozano et al., 2019)。

深度刺激醫療方法(deep brain stimulation)的示意圖。By Andreashorn – Own work, CC BY-SA 4.0

再來看看神經義肢(neuroprosthetics),馬斯克在各訪談節目中大談神經義肢,說是要實現《百變星君》中讓癱瘓者操控機械手臂的夢想。但是馬斯克如果敢說自己第一,加州理工科學宅們就全要捧腹笑翻了。

以加州理工的安德森教授的實驗室為例(Richard A. Anderson),安德森實驗室在靈長類動物與人類的動作「意圖」(intention)研究領域,已經耕耘數十餘年。早在 2013 年,就以成功讓一位癱瘓病患順利操控機械手臂,然後舉起酒瓶送到自己嘴邊暢飲,此項結果也發表在 2015 年的《科學》期刊上(Aflalo et a., 2015)。

回過頭來看看馬斯克的 Neuralink,「即將取得 FDA 的人體試驗批准」?嗯,原來是連批准都還沒通過?那最後記者會只端出三隻小豬,應該也是剛好而已。

音樂串流與取代語言的遠期目標,根本不可行

接下來,我們再來看看引發最多媒體和大眾熱議的「音樂串流」和「取代語言」。馬斯克的這些科幻宣稱,可以說是直接越過了基礎科學而做出的狂妄「夢想」。我們只能說,在基礎神經科學釐清大腦處理資訊的位置與原理之前,應用科技絕無任何插手置喙的餘地。

以串流音樂來說,我們現在不知道大腦的哪些腦區以何種形式在處理音樂,也不知道大腦是如何處理音樂的各種面向(節奏、音高、旋律等),那請問 Neuralink 如何可能透過腦機介面向大腦輸入音樂?

語言也一樣,語言相關腦區我們目前只知道其中一些,而且諸多語言相關腦區中的細胞數量可能超過十億,一個僅有1024 個電極的 Neuralink 晶片,根本無法精準輸入和記錄腦神經活動。

神經科學對於腦部是如何處理音樂跟語言的,細節仍所知甚少。圖/Image by Harut Movsisyan from Pixabay

簡而言之,在基礎神經科學知識完備之前,應用科技可說毫無用武之地。打個比方來說,單單造出一艘火箭太空梭,仍不足以讓你飛向火星,如果不知道火星的位置(某個認知功能的對應腦區)、如果不知道天體運行的原理(腦區之間的互動連結)、如果不知道牛頓力學(神經細胞之間的訊息傳遞法則),那麼即使你能造出火箭太空梭,也只會迷失在無垠的太空。

近期的目標只是工程突破

Neuralink 近期的走向,應該就是使用改良的自動化手術技術,以及更小的微晶片技術,來進一步推動過去在科學與醫學上已經小有成果的醫療方式(例如使用腦機介面緩解憂鬱症、強迫症、成癮、帕金森、和優化神經義肢等等),至於其他什麼串流音樂、取代語言之類的科幻夢想,只有等到神經科學家把大腦研究清楚後才有機會。

科技的花朵,必然得有基礎科學研究的根,沒有後者,若非假花,就必然凋謝。

References

謝伯讓_96
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美國達特茅斯學院認知神經科學博士,麻省理工學院腦與認知科學系博士後研究員。曾任杜克─新加坡國立大學醫學院助理教授、腦與意識實驗室主任,現為國立台灣大學心理系副教授。研究主題為人腦如何感知世界。 部落格:The Cry of All。 著作:《都是大腦搞的鬼》《大腦簡史》

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糖尿病用藥可以治療帕金森氏症!?
活躍星系核_96
・2018/01/04 ・1725字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 597 ・九年級

文/楊皓雲 | 關心民眾健康、社會議題以及國際情勢的小小醫學生。

帕金森氏症為何令人聞風喪膽?

惡名昭彰的帕金森氏症是由於中樞神經系統的慢性退化,導致大腦中的多巴胺分泌不足。病患一開始會出現顫抖、肢體僵硬、步態不穩等運動性症狀,合稱帕金森氏症候群。隨著病情逐漸惡化,會演進出較為嚴重的症狀如:認知能力下降、記憶力衰退等,出現失智症的病例中三分之一的病患還會同時受到焦慮症和抑鬱症所困擾,並伴隨著難以入睡、情緒暴躁低落等問題。

帕金森氏症除了肢體退化一類運動性症狀,失智、焦慮症也常隨病情加重而出現。 圖/By geralt @Pixabay

目前罹患帕金森氏症的原因尚不清楚,只知道可能與遺傳和環境因子相關。而之所以令人膽顫心驚的是帕金森氏症如今尚未找到可以治癒的解藥。初期只能使用 L- 多巴胺或是多巴胺激動劑來維持腦中多巴胺濃度,但並無法阻止病程演進,隨著腦部神經元持續死亡,原本的藥物不敷使用導致腦區多巴胺濃度的低落,症狀會益發惡化。

糖尿病用藥 Exenatide 的應用新發現

Exenatide 目前被應用於治療第二型的糖尿病上,他的分子序列和小腸細胞所分泌的 GLP-1(Glucagon-like Protein-1,昇糖素類似胜肽)十分相似,故能和胰島細胞上的 GLP-1 受體結合,刺激高血糖時胰島素和空腹時昇糖素的分泌以維持血糖平衡。而在腦細胞上也被發現有相同的受體。所以 Exenatide 近期被廣泛用在針對退化性神經疾病的研究上,如帕金森氏症、阿茲海默症……等。

GLP-1 和 exenatide 序列。 source:Medicinal Chemistry and Applications of Incretins and DPP-4 Inhibitors in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.

倫敦大學學院(University College London)的研究團隊以 62 位 25 到 75 歲不等的帕金森氏症患者為對象,採用隨機分配以及雙盲模式,讓其中 32 位病患注射原本用在第二型糖尿病上的藥物 Exenatide;另外 30 位則使用安慰劑。第一階段是 48 週的用藥,分別以上述的治療方案對病患投藥;第二階段是 12 週的洗滌階段,目的在去除不同治療方式造成的延續性效應(Carry-over effect)。

什麼是延續性效應?

延續性效應又稱牽連效應、殘留效應。在科學實驗中,延續性效應是指「先前實驗條件影響當前實驗條件」。舉例來說:研究人員想知道A、B兩種藥物對記憶力的影響,他們給了受測者 10個單字,並請受測者服用 A 藥物,紀錄服藥後受測者能背出多少單字。但是 A 藥物的實驗結束後,研究人員未考量 A藥物可能殘留藥性,馬上進行了 B 藥物的實驗,而且仍使用 A 實驗所給的 10 個單字。這時, B 藥物的實驗結果可能就會產生偏誤。因為 B 實驗中受測者能記得單字,可能是仍受 A 藥物影響,也可能是尚留存 A 實驗的記憶。這就是延續性效應。

令人激動的事情發生了!研究結果顯示,使用安慰劑之患者的嚴重度分數平均增加了 3.5 分,而被投予Exenatide之患者則平均減少了1.0分。帕金森氏症的症狀指標是分別從病人的心智行為情緒、日常生活活動、動作檢查以及治療併發症這四個面向來評估,也就是所謂的國際通用評量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,簡稱 UPDRS),越高分表示病情越嚴重。使用新藥的病程不僅沒有如原本的惡化,甚至有了些微的改善,這樣的結果讓學者大受鼓舞,也為飽受帕金森氏症所苦的病患帶來一線希望的曙光。

研究結果顯示,使用新藥的病程不僅沒有如原本的惡化,甚至有了些微的改善,這樣的結果讓學者大受鼓舞,也為飽受帕金森氏症所苦的病患帶來一線希望的曙光。 圖/By StartupStockPhotos @Pixabay

英國學者紛紛表示縱然初步的臨床試驗結果十分振奮人心,應當繼續著手進行相關後續研究。不過,帕金森氏症畢竟擁有漫長的病程,60 週的試驗並不足以完全瞭解 Exenatide 如何阻止帕金森氏症的發展,呼籲病患以及醫師不要在療法中加入此藥物,務必透過更進一步的實驗證實此治療方法之可行性、準確性以及其作用機制後,再判斷是否能夠替代現行藥物。

參考資料:

活躍星系核_96
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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。 本帳號發表來自各方的投稿。附有資料出處的科學好文,都歡迎你來投稿喔。 Email: contact@pansci.asia