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你知道心肺復甦術的存活率嗎?「叫叫 CAB」背後的數據——《醫學的張力》

左岸文化_96
・2021/10/31 ・2536字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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  • 作者 / 哈利・柯林斯,崔佛・平區(Harry Collins, Trevor Pinch)
  • 譯者 / 李尚仁

評估存活率不是一件容易的事情

直到今天,美國還未全面得知心肺復甦術的存活率。沒有全國性的資料庫,醫學研究者和政策制定者沒辦法知道有多少人接受過心肺復甦術。研究者必須仰賴短期小規模研究所估算的區域存活率。這類數字通常會有很大的差異。

有個研究比較美國二十九個城市從一九六七年到一九八八年之間接受心肺復甦術後的存活率,發現其差距從愛荷華州的百分之二到華盛頓州金恩郡的百分之二十六。

整體而言,這些存活率和一九七三年的樂觀形成強烈對比。這些研究也確認此時心肺復甦術已建立其普及度,一般大眾學習心肺復甦術,在好幾個社區有一半以上的復甦是由路人主動進行的。此外,大多數的緊急醫療體系已經成功改組。

圖/Pixabay

為何存活率有差異?

研究者開始擔心究竟是什麼因素,導致存活率出現這樣的差異?愛荷華州百分之二的存活率,意味著每五十次的復甦努力只有一次會成功;而西雅圖則平均每四次努力就有一次可以救活對方。然而,要了解這些數字的意義,西雅圖和愛荷華州的復甦術存活率必須用相同的基準線來計算。

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就以反應時間(response time)這個已知會影響存活率的變數為例。這是從昏倒和開始進行復甦術之間的時間。然而,文獻對於「反應時間」沒有清楚的定義。正如米基.艾森保醫師(Dr. Mickey Eisenberg)在回顧文獻時所注意到,它可能包含以下所有或部分的動作:辨識、決定打電話求救、打電話、派遣中心問話、進行派遣、從急救站趕到現場、從現場趕到病人身邊(Eisenberg ,引自Timmermans,70)。

除了反應時間之外,艾森保也發現「心臟停止」、「路人實施心肺復甦術」、「旁人注意到心臟停止」、「心室顫動」以及「入院」等基本名詞的定義分歧。就有效的比較而言,更重要的是,研究者對復甦與存活(survival)這兩個存活率的關鍵要素有不同的定義。

有些人把任何進行心肺復甦術的嘗試,都界定為復甦的努力,其他人則將此侷限於特定的心律問題,像是心室性心搏過速(ventricular tachycardia)。

「存活」也是含糊的字眼。在某些研究中,它意味著出院時只有很輕微的神經學損傷;其他研究指的則是在進加護病房時還有能夠生存的脈搏。如果還加上各區域醫療系統之間必然會有的差異,那顯然要詮釋存活率就更加困難了。

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圖/Pixabay

量化心肺復甦的效果前,先統一標準吧!

為了要克服這個無所不在的定義問題,一九九○年在挪威外海小島上的烏特斯坦修道院舉行了烏特斯坦共識會議(Utstein Consensus Conference),將定義予以標準化,並且提出一套統一的存活率計算公式。

新的公式是「分母是因心臟病導致心室震顫而停止心跳的人數,分子是〔從醫院〕出院還活著的〔病〕人數」(Timmermans,73)。換句話說,患者必須先前就已經有心臟的毛病,而不是由溺水或電擊等其他事件所引起的。

此一存活率定義遠比之前所使用的定義狹隘。它排除了許多的事件和意外(包括溺水),而這些在過去兩世紀都被視為是復甦術的適用範圍。此外它也排除了未被人見證到的心跳停止,以及不是由旁觀者實施第一次心肺復甦術的病人。由於這個定義只含括那些生存機會最佳的案例,因此相較於使用更為廣泛定義的研究,其估算出來的生存率會膨脹很多。

事實上,會用到心肺復甦術的大多數狀況(占所有案例的百分之六十到八十),現在都排除在統計數字之外。另一方面,出院時還活著的病人都列入計算,這樣的標準所創造出來的存活率則相對地高,儘管美國各醫院乃至全世界醫院的出院標準並不一致。

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最終效果仍不樂觀

自一九九一年以來,有一些研究是根據烏特斯坦的標準來進行的。雖然選擇了最健康也最均質的樣本,存活率仍舊低得讓人失望,而且還是有很大的差異。

例如一個在芝加哥進行的研究發現,非裔美國人的存活率是百分之零點八,而白人的存活率則是百分之二點六。此一研究結果的論文標題相當適切:〈大都會地區心肺復甦術的結果──存活者在哪裡呢?〉紐約市的存活率很低,只有百分之一點四。

另一方面,密西根州奧克蘭郡則有百分之十四點九的存活率。正如提摩曼斯所指出(74),醫學文獻總是對數字做樂觀的詮釋。低存活率被歸咎於大都會地區醫療服務的品質不良。心肺復甦術的支持者論稱,只要有更成熟的急救體系和必要的政治意志,任何地方都應該能夠達到西雅圖那般高達百分之三十的存活率。

及早進行除顫被視為是改善存活率的關鍵,有些研究指出百分之八十到九十的存活者曾經接受過心室顫動的治療,而這不是路人在沒有他人協助下所能擁有的技術。美國目前所採取的策略是提升除顫器的普及性,以至於它們現在就像滅火器一樣,是飛機、健身房、辦公室等地方的標準配備。

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心臟去顫器。圖/Pixabay

有除顫的存活率數字要比其他的統計數字稍微好一點;然而區域之間還是有差異,而且很少有令人信服的證據顯示存活率出現了突破

也許提摩曼斯提出了一個關於統計數字的深刻論點。他認為由於醫療社群和一般大眾對於心肺復甦術的信念投入很多,因此不管統計數字多低,都無法損及認定它有效的觀念

存活率不佳被解釋為意味著緊急醫療服務和醫療基礎建設還需要改良,才能得到更好的存活率。至於心肺復甦術的有效性以及必要性則很少受到質疑。

即便強力支持心肺復甦術的美國心臟協會在一九九一年也承認,出現心跳停止之後的人,能夠活著出院的比例不過百分之一到百分之三,而且由於資料品質不良,真正的百分比「或許更低」(Timmermans,4)。

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——本文摘自《醫學的張力》,2021 年 9 月,左岸文化

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左岸文化_96
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左岸的出版旨趣側重歷史(文明史、政治史、戰爭史、人物史、物質史、醫療史、科學史)、政治時事(中國因素及其周邊,以及左岸專長的獨裁者)、社會學與人類學田野(大賣場、國會、工廠、清潔隊、農漁村、部落、精神病院,哪裡都可以去)、科學普通讀物(數學和演化生物學在這裡,心理諮商和精神分析也在這裡)。

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快!還要更快!讓國家級地震警報更好用的「都會區強震預警精進計畫」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/01/21 ・2584字 ・閱讀時間約 5 分鐘

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本文由 交通部中央氣象署 委託,泛科學企劃執行。

  • 文/陳儀珈

從地震儀感應到地震的震動,到我們的手機響起國家級警報,大約需要多少時間?

臺灣從 1991 年開始大量增建地震測站;1999 年臺灣爆發了 921 大地震,當時的地震速報系統約在震後 102 秒完成地震定位;2014 年正式對公眾推播強震即時警報;到了 2020 年 4 月,隨著技術不斷革新,當時交通部中央氣象局地震測報中心(以下簡稱為地震中心)僅需 10 秒,就可以發出地震預警訊息!

然而,地震中心並未因此而自滿,而是持續擴建地震觀測網,開發新技術。近年來,地震中心執行前瞻基礎建設 2.0「都會區強震預警精進計畫」,預計讓臺灣的地震預警系統邁入下一個新紀元!

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連上網路吧!用建設與技術,換取獲得地震資料的時間

「都會區強震預警精進計畫」起源於「民生公共物聯網數據應用及產業開展計畫」,該計畫致力於跨部會、跨單位合作,由 11 個執行單位共同策畫,致力於優化我國環境與防災治理,並建置資料開放平台。

看到這裡,或許你還沒反應過來地震預警系統跟物聯網(Internet of Things,IoT)有什麼關係,嘿嘿,那可大有關係啦!

當我們將各種實體物品透過網路連結起來,建立彼此與裝置的通訊後,成為了所謂的物聯網。在我國的地震預警系統中,即是透過將地震儀的資料即時傳輸到聯網系統,並進行運算,實現了對地震活動的即時監測和預警。

地震中心在臺灣架設了 700 多個強震監測站,但能夠和地震中心即時連線的,只有其中 500 個,藉由這項計畫,地震中心將致力增加可連線的強震監測站數量,並優化原有強震監測站的聯網品質。

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在地震中心的評估中,可以連線的強震監測站大約可在 113 年時,從原有的 500 個增加至 600 個,並且更新現有監測站的軟體與硬體設備,藉此提升地震預警系統的效能。

由此可知,倘若地震儀沒有了聯網的功能,我們也形同完全失去了地震預警系統的一切。

把地震儀放到井下後,有什麼好處?

除了加強地震儀的聯網功能外,把地震儀「放到地下」,也是提升地震預警系統效能的關鍵做法。

為什麼要把地震儀放到地底下?用日常生活來比喻的話,就像是買屋子時,要選擇鬧中取靜的社區,才不會讓吵雜的環境影響自己在房間聆聽優美的音樂;看星星時,要選擇光害比較不嚴重的山區,才能看清楚一閃又一閃的美麗星空。

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地表有太多、太多的環境雜訊了,因此當地震儀被安裝在地表時,想要從混亂的「噪音」之中找出關鍵的地震波,就像是在搖滾演唱會裡聽電話一樣困難,無論是電腦或研究人員,都需要花費比較多的時間,才能判讀來自地震的波形。

這些環境雜訊都是從哪裡來的?基本上,只要是你想得到的人為震動,對地震儀來說,都有可能是「噪音」!

當地震儀靠近工地或馬路時,一輛輛大卡車框啷、框啷地經過測站,是噪音;大稻埕夏日節放起絢麗的煙火,隨著煙花在天空上一個一個的炸開,也是噪音;台北捷運行經軌道的摩擦與震動,那也是噪音;有好奇的路人經過測站,推了推踢了下測站時,那也是不可忽視的噪音。

因此,井下地震儀(Borehole seismometer)的主要目的,就是盡量讓地震儀「遠離塵囂」,記錄到更清楚、雜訊更少的地震波!​無論是微震、強震,還是來自遠方的地震,井下地震儀都能提供遠比地表地震儀更高品質的訊號。

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地震中心於 2008 年展開建置井下地震儀觀測站的行動,根據不同測站底下的地質條件,​將井下地震儀放置在深達 30~500 公尺的乾井深處。​除了地震儀外,站房內也會備有資料收錄器、網路傳輸設備、不斷電設備與電池,讓測站可以儲存、傳送資料。

既然井下地震儀這麼強大,為什麼無法大規模建造測站呢?簡單來說,這一切可以歸咎於技術和成本問題。

安裝井下地震儀需要鑽井,然而鑽井的深度、難度均會提高時間、技術與金錢成本,因此,即使井下地震儀的訊號再好,若非有國家建設計畫的支援,也難以大量建置。

人口聚集,震災好嚴重?建立「客製化」的地震預警系統!

臺灣人口主要聚集於西半部,然而此區的震源深度較淺,再加上密集的人口與建築,容易造成相當重大的災害。

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許多都會區的建築老舊且密集,當屋齡超過 50 歲時,它很有可能是在沒有耐震規範的背景下建造而成的的,若是超過 25 年左右的房屋,也有可能不符合最新的耐震規範,並未具備現今標準下足夠的耐震能力。 

延伸閱讀:

在地震界有句名言「地震不會殺人,但建築物會」,因此,若建築物的結構不符合地震規範,地震發生時,在同一面積下越密集的老屋,有可能造成越多的傷亡。

因此,對於發生在都會區的直下型地震,預警時間的要求更高,需求也更迫切。

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地震中心著手於人口密集之都會區開發「客製化」的強震預警系統,目標針對都會區直下型淺層地震,可以在「震後 7 秒內」發布地震警報,將地震預警盲區縮小為 25 公里。

111 年起,地震中心已先後完成大臺北地區、桃園市客製化作業模組,並開始上線測試,當前正致力於臺南市的模組,未來的目標為高雄市與臺中市。

永不停歇的防災宣導行動、地震預警技術研發

地震預警系統僅能在地震來臨時警示民眾避難,無法主動保護民眾的生命安全,若人民沒有搭配正確的防震防災觀念,即使地震警報再快,也無法達到有效的防災效果。

因此除了不斷革新地震預警系統的技術,地震中心也積極投入於地震的宣導活動和教育管道,經營 Facebook 粉絲專頁「報地震 – 中央氣象署」、跨部會舉辦《地震島大冒險》特展、《震守家園 — 民生公共物聯網主題展》,讓民眾了解正確的避難行為與應變作為,充分發揮地震警報的效果。

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此外,雖然地震中心預計於 114 年將都會區的預警費時縮減為 7 秒,研發新技術的腳步不會停止;未來,他們將應用 AI 技術,持續強化地震預警系統的效能,降低地震對臺灣人民的威脅程度,保障你我生命財產安全。

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鑑識故事系列:浸入性肺水腫,在冬季的日內瓦湖
胡中行_96
・2023/03/27 ・2373字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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於平均水溫 7°C 的 12 月底,一名 56 歲的男子,潛入瑞士日內瓦湖。肥胖的軀體(BMI = 33 kg/m2),緊繃著潛水衣,背上扛負沉重的開放式水肺。有 6 個月潛水經驗的他,在水中悠游無阻。10 分鐘後,來到水面下 19.5 公尺。[1]

瑞士日內瓦湖。圖/Alexander Kovacs on Unsplash

突然,他咳嗽且呼吸困難,但嘴裡仍含著潛水用的呼吸調節器。同行的人陪他,一起遵循減壓程序:[1]每向上一段距離,就稍作停留,再繼續移動。[2]3 分鐘後,他們回到水面,男子立刻吐血。緊接著在船上,他心臟病發,失去意識,被及時施予包含心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation,簡稱 CPR)在內的基本救命術(basic life support),長達 5 分鐘。直到船隻靠岸,改由急救團隊接手,執行高級心臟救命術(advanced cardiac life support):除了 CPR,還做氣管插管(intubation)。期間血沫從他的口咽滲出。[1]

鼻咽、口咽和喉咽。圖/GnolizX & U.S. Centers for Disease Control and Prevention on Wikimedia Commons(Public Domain)
非此案的高壓氧氣艙。圖/Hyperbaric Center of Queens on Wikimedia Commons(CC BY-SA 4.0)

在持續不斷的心肺復甦術下,男子被直升機送抵附近唯一設有高壓氧氣艙(hyperbaric oxygen chamber)的日內瓦大學醫院。進入急診室時,離急救開始,已經過了 84 分鐘。他呼吸著低流量的氧氣,情況依然不見好轉。時而心臟暫停跳動;時而心室頻繁顫抖。血液中乳酸含量飆高,pH 值下降。入院 20 分鐘,也就是展開 CPR 後的第 104 分鐘,男子被宣告死亡。[1]

死因與責任歸屬

他的死因與相關責任的歸屬,得從 3 個面向的線索來分析:

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  1. 醫療紀錄:咳嗽、咳血、血沫,還有愈往水面愈惡化的病況等。之前的事件描述,大致涵蓋了重要資訊。[1]
  2. 警方調查:水溫、證人筆錄、潛水紀錄,以及潛水用具的運作狀況。警方排除潛水用具異常致死的可能。[1]
  3. 驗屍報告:屍體解剖、電腦斷層掃描、病理現象分析、尋找溺水跡象,以及組織學和毒物學檢驗等。驗屍在男子死後的隔天進行。他肺泡與肺泡之間的肺間質(pulmonary interstitium),病變增厚;[1]肺泡破裂出血,形成肺氣腫(pulmonary emphysema),且淤積液體;[1, 3]部份肺臟被填滿,呈現肺實變(pulmonary consolidations)。另外,呼吸道有少量泡沫和血液;心臟肥大;而且因為肥胖的緣故,肺動脈及冠狀動脈有脂肪斑紋(fatty streaks)。不過整體而言,沒有任何溺水的跡象。[1]
男子的肺間質增厚與肺實變。圖/參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0)

浸入性肺水腫

最後男子的死因,被判定為浸入性肺水腫(immersion pulmonary oedema)。《國際法醫期刊》(International Journal of Legal Medicine)的論文,分析此症詳細的形成機制,有下列幾種可能:[1]

  1. 人在水中的時候,水壓會促進心肺氣體交換的血液循環,也就是肺循環,以及提升心臟的血液輸出量,即心輸出量。因此而集中的血液,帶來過大的壓力,令肺部的微血管不堪負荷,血液便滲入肺泡。此時,其他因素也可能惡化病況,例如:緊繃的潛水衣、冰水收縮血管、高血壓、心臟肥大、體內水份過多、心理壓力和劇烈運動等。[1]
  2. 水壓集中血液,增加了右心室的工作量,使得左右兩個心室的輸出失衡,也造成肺部微血管壓力衰竭,終致水腫。如果病患原本還有左心室或心臟瓣膜異常,問題會更嚴重。[1]
  3. 水壓升高肺部的血壓,以及從潛水氣瓶費勁吸氣,都可能危及肺泡與肺部微血管;而呼吸不順的心理壓力、運動大量換氣,還有不當使用呼吸調節器的氣流阻力等,則加重對肺部微血管的傷害。[1]

急救和治療

一般潛水者察覺身體不適,當下會想回到水面上。然而,在水中上升的過程裡,逐步減壓的身體,會產生下列變化:無法繼續溶於血液的氣體被釋出,氣泡於是傷害肺部微血管;胸腔裡的氣體膨脹,水腫重新分佈;肺泡內壓力下降,拉大肺泡與肺部微血管的壓力梯度。這些都會使浸入性肺水腫的症狀惡化。[1]

儘管如此,急救的第一個動作,還是得把病患盡快送至水面。[1]情況許可的話,才在不同的水深處暫時停留,使氣體能安全地從身體組織釋出,免於氣泡的產生。[2]遠離水壓,脫去潛水衣,並溫暖身體,以減少血液過度向心肺集中。如果沒有生命危險,就讓病患坐下,經由面罩吸入高濃度的氧氣,然後送去有加護病房和高壓氧氣艙的醫院。[1]

在醫院裡,無論是用侵入性或非侵入性的呼吸器,都要以正壓維持呼吸道通暢。除非併發減壓疾病,系統性的高壓氧氣治療,其實沒有必要[1]同時,醫師可能也會開 β2-交感神經促進劑(beta-2 agonists),這種常見的氣管擴張藥物,加速肺泡清除液體。[1, 4]至於心臟的部份,硝化甘油(nitroglycerin)點滴則能放鬆血管,調節左右心室的血液流量。[1, 5]

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多數浸入性肺水腫的案例,不像此男子這麼嚴重,大約 2 至 3 天即可出院。不過,1 個月內,絕對不得再潛水或游泳。最好由醫師診斷,是否罹患高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病,並檢查呼吸功能有無異常。未來下水時,務必選擇水溫暖和的地點,穿著合身的潛水衣,限制活動的水深與時間長度,還要避免水份過量,或吸入太多氧氣。[1]

  

參考資料

  1. Evain F, Louge P, Pignel R, et al. (2022) ‘Fatal diving: could it be an immersion pulmonary edema? Case report’. International Journal of Legal Medicine, 136, 713–717.
  2. CHAPTER 3 — Underwater Physiology and Diving Disorders’. (2016) In: U.S. Navy Diving Manual — Volume 1. U.S. (pp. 50) Naval Sea Systems Command.
  3. Emphysema’. (28 APR 2017) Mayo Clinic.
  4. Hsu E, Bajaj T. (23 JUN 2022) ‘Beta 2 Agonists’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  5. Kim KH, Kerndt CC, Adnan G, et al. (27 SEP 2022) ‘Nitroglycerin’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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人人都能學會的「哈姆立克」急救法?大眾媒體竟是幕後推手!——《怪奇醫療史》
時報出版_96
・2023/02/18 ・3255字 ・閱讀時間約 6 分鐘

在一九七四年六月下旬的《西雅圖時報》(The Seattle Times),出現了一則相當吸引人的新聞,一位退休的餐廳老闆,以薩克.皮哈(Isaac Piha)在家族聚餐的地點,救活了一位差點被噎死的婦人。

當時是星期天的下午,皮哈一家人正在餐廳包廂內慶祝父親節,忽然鄰近的客人愛德華.伯加徹斯(Edward Bagachus)前來求救,原來他的老婆艾琳(Irene)沒有辦法呼吸,於是皮哈帶著自己的兩個兒子前去幫忙。

皮哈發現艾琳癱軟在餐桌上,臉色鐵青無法呼吸,第一眼瞥見她時,皮哈原本以為是艾琳心臟病發作,但隨後看到桌子上的食物,他立刻了解應該是食物造成她無法呼吸。

噎到時應擺出的姿勢。圖/envatoelements

於是皮哈依照最近學到的方法,從艾琳的背後環抱,用力在她的腹部擠壓,接著一片雞肉「啵」一聲從她嘴巴彈了出來,沒有多久,艾琳恢復呼吸,從鬼門關內被拉了回來,這是歷史上第一次利用「哈姆立克(Heimlich Maneuver)急救法」成功救回患者的案例。

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以當今的眼光來看,這並不是什麼神奇的事情,因為我們從任何一個民間機構辦理的急救訓練裡,都會學到相同的救人招式,但是對於一九七○年代的皮哈來說,這個急救方法不要說是起步,它還只是報紙專欄中,記者剛剛分享的一則評論。

讀者們聽起來可能會覺得是天方夜譚,但事實的確是如此。記者詢問了皮哈為何對此急救法的報導有興趣,甚至學了起來,他的回答更是關鍵,因為從事餐飲業多年,看過不少顧客因為食物卡在喉嚨而一命歸西,自然看到報紙上「哈姆立克急救法」的介紹有所感悟,沒有想到學起來之後真的派上用場,救活了身邊瀕臨死亡的人。

對於我如此輕鬆介紹風行迄今超過四十年的「哈姆立克急救法」,讀者可能有些困惑,一個如此重要的方法,竟然是由升斗小民搶先完成,但從它發明的背景來看,你就不得不佩服發明人亨利.哈姆立克(Henry Heimlich)的真知灼見,要不是他簡化流程及利用大眾媒體的力量宣傳,讓此急救法能快速被人們接受,不知道它還要拖到什麼時候可以救人。

「壓迫腹部」的急救方法

至於哈姆立克為何會發明此一簡便的急救方式,拯救被食物噎到無法呼吸的病人呢?這又要從他的專業背景以及看到的一則報導談起。

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一九四三年畢業於康乃爾大學醫學院的哈姆立克是位胸腔外科醫師,同時也是研究吞嚥問題的專家。一九七二年一篇《紐約時報雜誌》(The New York TimesMagazine)的報導,吸引了他的注意,內文談到的是美國人因為進食時被噎死的意外。

根據當時所揭露的資料顯示,光是美國一年被食物噎死的民眾就有三千人之多,此原因還盤踞在意外死亡的第六位,這對一位成天在醫院的白色巨塔裡處理病人吞嚥的醫師而言,實在難以置信。

過去美國因食物而噎死的人非常多。圖/giphy

於是哈姆立克醫師開始蒐集資料,才發現事情的嚴重性超乎他的想像。除了上述報導的真實性無誤外,有不少名人也是被食物噎死的冤魂,例如羅伯特.甘迺迪(Robert F. Kennedy)的老婆埃賽爾.甘迺迪(Ethel Kennedy),知名樂手湯米.多西(Tommy Dorsey)、卡斯.艾略特(Cass Elliot),甚至羅馬皇帝克迪斯一世(ClaudiusI)等,都是因為同一原因命喪黃泉。

醫師的天性讓哈姆立克想到要好好研究此一問題,於是他開始研究當時的急救法是如何處理這個問題,他發現紅十字會(當時傳播急救方法最重要的民間組織)教的是努力拍打患者的背部,希望他能將噎在喉嚨的食物可以順利吞下;另外有人使出更激烈的手段,如用手去喉嚨硬挖,或是讓病人頭低腳高,只是哈姆立克發現這些方法並沒有科學論述的根據,完全是依照不知哪位醫師的憑空想像,以至於以訛傳訛,不知其所以然沿用著。

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想要撥亂反正的哈姆立克開始利用動物實驗找出解決的方案。他在隔年以塞住的氣管內管,放到被麻醉的小獵犬咽喉裡模擬食物噎住的狀況。由於當時體外心臟按摩術正如火如荼應用於急救上,於是他用壓迫胸廓的方法嘗試,看看是否能把塞入的管子從小狗身上彈出,可惜結果徒勞無功,因此他靈機一動,以手壓迫腹部,發現管子很輕易地彈了出來。

最初哈姆立克以小獵犬做急救法的實驗。圖/envatoelements

在動物實驗得到成果的哈姆立克,把腦筋動到人的身上。於是找了醫院十位同事,每位嘴上含著流量計,然後藉由壓迫腹部來評估氣流的大小,結果發現力量竟然可以達到每分鐘二百零五公升(205 Liters/min),據此哈姆立克已經找到急救食物噎住病人的可靠方法,他認為壓迫腹部將食物彈出是「快速而且便利」。

大眾媒體使急救法迅速普及

哈姆立克為了讓上述方法操作更簡便,將它分成自救,從背後環抱及倒地患者的處置,用十分容易上手的模式,希望讓所有的人可以很快學會,只是在考慮公布它的方式時,他做了不一樣的決定,他不想在主流醫學期刊公布,反而找上了一個半專業的《急診醫學》(Emergency Medicine)雜誌。

除了和主編熟稔之外,哈姆立克想到的是希望可以將此急救方法快速傳播到每個角落,因為專業的醫學期刊限制很多,雖然刊登之後可以累積聲望,但離臨床應用可能拖上一年半載,在《急診醫學》刊出不只專業人士可以接觸,一般普羅大眾也能學習。

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另外他也找了幾位認識的記者朋友,從《芝加哥每日新聞》(Chicago DailyNews)、《西雅圖時報》等等,在報紙的專欄裡教導民眾如此簡便的急救方法,而他說服這些記者的理由很簡單,現今的醫療無法解決這樣的急症,試一試新的方也未嘗不可。當然,他也費心提供自己動物與人體實驗的證據,只是這些沒有刊在報紙上。

報紙媒體使急救法普及大眾。圖/envatoelements

所以在皮哈第一次利用「哈姆立克急救法」的前一個禮拜,美國幾個主流報紙專欄已經出現了前述的方法,而且不到兩個月的時間,有不少被食物噎住的民眾因此被身邊的人救活。

不到兩個月,在一九七四年八月,《美國醫學會雜誌》(The Journal of AmericanMedical Association,簡稱JAMA)介紹了此方法,並且將它訂名為「哈姆立克急救法」,以表彰哈姆立克費心的推廣以及救人的貢獻!

如同哈姆立克的判斷,美國的衛生部遲至一九八五年才將「哈姆立克急救法」列為官方認可,可以搶救遭食物噎住病患的方式,同時紅十字會及美國心臟協會才跟進,離它第一次問世已經超過十年,它會受到青睞的重要原因,是普羅大眾已經用此方法救活身邊數不清瀕臨噎死的病人。

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相信之後的演變並不需要我再多言,有參加過急救訓練的讀者一定體驗過此方法,雖然目前有稍作修正,但仍無損於哈姆立克醫師的貢獻。故事到這邊結束了嗎?其實還沒有,二○一六年十二月逝世的哈姆立克,在同年五月入住辛辛那提的一家老人療養院時,九十六歲的他還親自用此技術救了一位八十七歲老太太。

看到「哈姆立克急救法」流行的推手是大眾媒體,的確讓我感觸很多。在一九七○年代的美國身為媒體的責任是如此被重視,反觀今日的台灣,卻仍是令人汗顏,醫療節目合併在烹飪節目中,不只傳播似是而非的觀念,還讓沒有專業醫療背景的人解釋病症及治療方式,而身為醫師的我卻無能為力,真希望自己像哈姆立克醫師一樣,可以認識更多的主流媒體傳播正確的觀念才是。

——本文摘自《怪奇醫療史:從疫苗發明、疾病歷史、護體神功、縮陽症、按摩槍等,解開最不可思議的醫學古今事》,2022 年 10 月,時報出版出版,未經同意請勿轉載。

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你知道心肺復甦術的存活率嗎?「叫叫 CAB」背後的數據——《醫學的張力》
左岸文化_96
・2021/10/31 ・2536字 ・閱讀時間約 5 分鐘

  • 作者 / 哈利・柯林斯,崔佛・平區(Harry Collins, Trevor Pinch)
  • 譯者 / 李尚仁

評估存活率不是一件容易的事情

直到今天,美國還未全面得知心肺復甦術的存活率。沒有全國性的資料庫,醫學研究者和政策制定者沒辦法知道有多少人接受過心肺復甦術。研究者必須仰賴短期小規模研究所估算的區域存活率。這類數字通常會有很大的差異。

有個研究比較美國二十九個城市從一九六七年到一九八八年之間接受心肺復甦術後的存活率,發現其差距從愛荷華州的百分之二到華盛頓州金恩郡的百分之二十六。

整體而言,這些存活率和一九七三年的樂觀形成強烈對比。這些研究也確認此時心肺復甦術已建立其普及度,一般大眾學習心肺復甦術,在好幾個社區有一半以上的復甦是由路人主動進行的。此外,大多數的緊急醫療體系已經成功改組。

圖/Pixabay

為何存活率有差異?

研究者開始擔心究竟是什麼因素,導致存活率出現這樣的差異?愛荷華州百分之二的存活率,意味著每五十次的復甦努力只有一次會成功;而西雅圖則平均每四次努力就有一次可以救活對方。然而,要了解這些數字的意義,西雅圖和愛荷華州的復甦術存活率必須用相同的基準線來計算。

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就以反應時間(response time)這個已知會影響存活率的變數為例。這是從昏倒和開始進行復甦術之間的時間。然而,文獻對於「反應時間」沒有清楚的定義。正如米基.艾森保醫師(Dr. Mickey Eisenberg)在回顧文獻時所注意到,它可能包含以下所有或部分的動作:辨識、決定打電話求救、打電話、派遣中心問話、進行派遣、從急救站趕到現場、從現場趕到病人身邊(Eisenberg ,引自Timmermans,70)。

除了反應時間之外,艾森保也發現「心臟停止」、「路人實施心肺復甦術」、「旁人注意到心臟停止」、「心室顫動」以及「入院」等基本名詞的定義分歧。就有效的比較而言,更重要的是,研究者對復甦與存活(survival)這兩個存活率的關鍵要素有不同的定義。

有些人把任何進行心肺復甦術的嘗試,都界定為復甦的努力,其他人則將此侷限於特定的心律問題,像是心室性心搏過速(ventricular tachycardia)。

「存活」也是含糊的字眼。在某些研究中,它意味著出院時只有很輕微的神經學損傷;其他研究指的則是在進加護病房時還有能夠生存的脈搏。如果還加上各區域醫療系統之間必然會有的差異,那顯然要詮釋存活率就更加困難了。

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圖/Pixabay

量化心肺復甦的效果前,先統一標準吧!

為了要克服這個無所不在的定義問題,一九九○年在挪威外海小島上的烏特斯坦修道院舉行了烏特斯坦共識會議(Utstein Consensus Conference),將定義予以標準化,並且提出一套統一的存活率計算公式。

新的公式是「分母是因心臟病導致心室震顫而停止心跳的人數,分子是〔從醫院〕出院還活著的〔病〕人數」(Timmermans,73)。換句話說,患者必須先前就已經有心臟的毛病,而不是由溺水或電擊等其他事件所引起的。

此一存活率定義遠比之前所使用的定義狹隘。它排除了許多的事件和意外(包括溺水),而這些在過去兩世紀都被視為是復甦術的適用範圍。此外它也排除了未被人見證到的心跳停止,以及不是由旁觀者實施第一次心肺復甦術的病人。由於這個定義只含括那些生存機會最佳的案例,因此相較於使用更為廣泛定義的研究,其估算出來的生存率會膨脹很多。

事實上,會用到心肺復甦術的大多數狀況(占所有案例的百分之六十到八十),現在都排除在統計數字之外。另一方面,出院時還活著的病人都列入計算,這樣的標準所創造出來的存活率則相對地高,儘管美國各醫院乃至全世界醫院的出院標準並不一致。

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最終效果仍不樂觀

自一九九一年以來,有一些研究是根據烏特斯坦的標準來進行的。雖然選擇了最健康也最均質的樣本,存活率仍舊低得讓人失望,而且還是有很大的差異。

例如一個在芝加哥進行的研究發現,非裔美國人的存活率是百分之零點八,而白人的存活率則是百分之二點六。此一研究結果的論文標題相當適切:〈大都會地區心肺復甦術的結果──存活者在哪裡呢?〉紐約市的存活率很低,只有百分之一點四。

另一方面,密西根州奧克蘭郡則有百分之十四點九的存活率。正如提摩曼斯所指出(74),醫學文獻總是對數字做樂觀的詮釋。低存活率被歸咎於大都會地區醫療服務的品質不良。心肺復甦術的支持者論稱,只要有更成熟的急救體系和必要的政治意志,任何地方都應該能夠達到西雅圖那般高達百分之三十的存活率。

及早進行除顫被視為是改善存活率的關鍵,有些研究指出百分之八十到九十的存活者曾經接受過心室顫動的治療,而這不是路人在沒有他人協助下所能擁有的技術。美國目前所採取的策略是提升除顫器的普及性,以至於它們現在就像滅火器一樣,是飛機、健身房、辦公室等地方的標準配備。

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心臟去顫器。圖/Pixabay

有除顫的存活率數字要比其他的統計數字稍微好一點;然而區域之間還是有差異,而且很少有令人信服的證據顯示存活率出現了突破

也許提摩曼斯提出了一個關於統計數字的深刻論點。他認為由於醫療社群和一般大眾對於心肺復甦術的信念投入很多,因此不管統計數字多低,都無法損及認定它有效的觀念

存活率不佳被解釋為意味著緊急醫療服務和醫療基礎建設還需要改良,才能得到更好的存活率。至於心肺復甦術的有效性以及必要性則很少受到質疑。

即便強力支持心肺復甦術的美國心臟協會在一九九一年也承認,出現心跳停止之後的人,能夠活著出院的比例不過百分之一到百分之三,而且由於資料品質不良,真正的百分比「或許更低」(Timmermans,4)。

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——本文摘自《醫學的張力》,2021 年 9 月,左岸文化

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