【醫學辦案室】右手玩數獨，卻引起左手肌肉抽搐?!

為什麼男生也要打子宮頸癌疫苗？

你知道嗎？其實子宮頸癌疫苗應該被正名為「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）」，因為並不是只有子宮的人才要打！在過去的研究報告中，女性的子宮頸上皮細胞因感染人類乳突病毒（HPV ）的高危險型別（會致癌的型別如16、18型）後，受到病毒蛋白的作用而使正常健康的子宮頸細胞會出現癌前病變，之後就有極高可能變為子宮頸癌 ¹，因此在這樣的認知基礎與方便宣傳下，HPV 疫苗漸漸被以「子宮頸癌疫苗」代稱，但這反而讓大眾形成「只有女性需要施打」的迷思。其實，男性也該依醫囑施打 HPV 疫苗唷！

為什麼男生也會感染 HPV？病毒感染症狀、傳播方式?

人類乳突病毒（Human Papillomavirus ，簡稱 HPV）是一種 DNA 病毒，目前已有兩百多種型別被發現，雖然被稱為「乳突」病毒，但實際上跟乳頭沒關係，千萬不要混淆了。是因為感染 HPV 病毒的病患，會造成感染部位的表皮細胞增生，在臨床病理切片下看起來像是鐘乳石般突起而有這樣的命名 ³。大多數 HPV 類型會感染皮膚上皮細胞，並引起常見的皮膚疣，約有 40 種型別會感染黏膜上皮細胞。

除了上述 HPV 16、18 型會引起侵襲性子宮頸癌與其他男女生殖部位癌症外，若感染 HPV 6、11型人類乳突病毒可能會引起尖形濕疣（俗稱菜花）或其他生殖器病變，但由於致癌機率相對小，被分類為低危險型別 ^{2, 7}。

HPV 的傳染途徑主要是經由性行為的接觸傳染，極少數是經由母嬰垂直感染 （子宮內 HPV 可能是經由精液由下生殖道上升感染，或嬰兒出生時產道直接接觸感染）。在性行為過程中，病毒會透過接觸皮膚、黏膜或體液而感染。

有時，若外部生殖器接觸帶有 HPV 的物品，也可能造成 HPV 感染。根據統計資料，不論男女生，每個人一生中約有 5-8 成的機會感染到 HPV。儘管大多數感染 HPV 的情況，是無症狀且可透過身體的免疫系統而自行消退，但若是持續感染的情況，則會發展為肛門生殖器疣、癌前病變以及子宮頸癌、肛門生殖器癌或頭頸部位癌症。因此，如果是伴侶的性經驗較複雜、自身有長期免疫力低落等情況，都可能增加 HPV 的感染風險。

最新研究指出，全球三分之一的男性感染 HPV

過去許多有關 HPV 的研究，皆主要探討「如何預防女性因感染 HPV 而罹患子宮頸癌」，但 2023 年 9 月國際頂尖期刊 Lancet 系列的 Lancet Global Health 中發表的論文帶來了新的視角。

研究團隊回顧 1995 年到至 2022 年間發表的 65 份研究報告中，評估一般男性族群生殖器 HPV 感染的盛行率，發現在 15 歲以上的男性中，每3名就有1名感染至少一種 HPV 類型，每 5 名就有 1 名感染一種或多種高致癌型別的 HPV，導致男性罹患生殖器疣以及口腔癌、陰莖癌和肛門癌等疾病。研究團隊認為不管是在哪個年齡層的男性，又或特別是性行為較活躍的男性，其生殖器官就是「 HPV 病毒重要的儲存庫」⁴。

世界衛生組織（WHO）也針對研究內容表示：「男性生殖器 HPV 感染盛行率的全球研究證實了 HPV 感染的廣泛性。高危險 HPV 類型的感染可導致男性頭頸部位的癌症（如口腔癌、口咽癌）、陰莖癌和肛門癌。我們必須繼續尋找機會預防 HPV 感染，並降低男性和女性 HPV 相關疾病的發生率 ⁵。」

另外，根據台灣2020癌症登記資料中，頭頸癌是台灣男性發生率第3名的癌症，而在頭頸癌中的口咽癌，被發現有 30% 是與 HPV 感染相關 ⁶。從這樣的數據資料來看，若要全面性預防 HPV，更需要兩性一起施打疫苗。

全球跟進，台灣不可置身事外。世界男性的施打情況為何？

全世界已有 126 個國家將 HPV 疫苗納入國家疫苗接種計畫，其中已有 58 個國家提供男女共同施打 HPV 疫苗，其中包括美國、英國、德國、澳洲等國家。以美國為例，從 2019 年統計的 HPV 疫苗覆蓋率來看，男性中約有 69.8% 的人至少接種過 1 劑 HPV 疫苗 ⁷。

反觀台灣目前只提供國中「女生」公費接種 HPV 疫苗，雖然已經有地方政府自行編列預算讓轄區內國中「男生」同樣享有公費接種疫苗服務，但以台灣現階段的公衛政策而言，還是將 HPV 疫苗接種的主要目標放在 9 至 14 歲、未開始有性行為的女生上，不只未跟上國際趨勢，兩性健康平權也尚有努力空間。

HPV 疫苗種類及補助

國內目前提供三種為食品藥物管理署核准的 HPV 疫苗，不論施打哪一種疫苗，皆可預防最重要的第 16 型及第 18 型所引起的高致癌風險，保護力約 8 年，分別為下列種類 ^{9, 10}：

參考資料

1. https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=1799#list0 國民健康署
2. https://www.commonhealth.com.tw/article/82881 康健網站
3. https://www.syh.mohw.gov.tw/?aid=626&pid=112&page_name=detail&iid=384 新營醫院
4. https://www.who.int/news/item/01-09-2023-one-in-three-men-worldwide-are-infected-with-genital-human-papillomavirus WHO文章
5. https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(23)00305-4/fulltext Lancet Global Health期刊論文
6. https://www.cna.com.tw/news/ahel/202309280241.aspx 新聞
7. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html 美國CDC
8. https://www.who.int/news/item/20-12-2022-WHO-updates-recommendations-on-HPV-vaccination-schedule WHO指引
9. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=1752&pid=11889 國民健康署
10. https://health.gov.taipei/cp.aspx?n=239A1E89D0295C00&s=437A8C567509EB04 台北市政府衛生局

於平均水溫 7°C 的 12 月底，一名 56 歲的男子，潛入瑞士日內瓦湖。肥胖的軀體（BMI = 33 kg/m²），緊繃著潛水衣，背上扛負沉重的開放式水肺。有 6 個月潛水經驗的他，在水中悠游無阻。10 分鐘後，來到水面下 19.5 公尺。^[1]

突然，他咳嗽且呼吸困難，但嘴裡仍含著潛水用的呼吸調節器。同行的人陪他，一起遵循減壓程序：^[1]每向上一段距離，就稍作停留，再繼續移動。^[2]3 分鐘後，他們回到水面，男子立刻吐血。緊接著在船上，他心臟病發，失去意識，被及時施予包含心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation，簡稱 CPR）在內的基本救命術（basic life support），長達 5 分鐘。直到船隻靠岸，改由急救團隊接手，執行高級心臟救命術（advanced cardiac life support）：除了 CPR，還做氣管插管（intubation）。期間血沫從他的口咽滲出。^[1]

在持續不斷的心肺復甦術下，男子被直升機送抵附近唯一設有高壓氧氣艙（hyperbaric oxygen chamber）的日內瓦大學醫院。進入急診室時，離急救開始，已經過了 84 分鐘。他呼吸著低流量的氧氣，情況依然不見好轉。時而心臟暫停跳動；時而心室頻繁顫抖。血液中乳酸含量飆高，pH 值下降。入院 20 分鐘，也就是展開 CPR 後的第 104 分鐘，男子被宣告死亡。^[1]

死因與責任歸屬

他的死因與相關責任的歸屬，得從 3 個面向的線索來分析：

1. 醫療紀錄：咳嗽、咳血、血沫，還有愈往水面愈惡化的病況等。之前的事件描述，大致涵蓋了重要資訊。^[1]
2. 警方調查：水溫、證人筆錄、潛水紀錄，以及潛水用具的運作狀況。警方排除潛水用具異常致死的可能。^[1]
3. 驗屍報告：屍體解剖、電腦斷層掃描、病理現象分析、尋找溺水跡象，以及組織學和毒物學檢驗等。驗屍在男子死後的隔天進行。他肺泡與肺泡之間的肺間質（pulmonary interstitium），病變增厚；^[1]肺泡破裂出血，形成肺氣腫（pulmonary emphysema），且淤積液體；^{[1, 3]}部份肺臟被填滿，呈現肺實變（pulmonary consolidations）。另外，呼吸道有少量泡沫和血液；心臟肥大；而且因為肥胖的緣故，肺動脈及冠狀動脈有脂肪斑紋（fatty streaks）。不過整體而言，沒有任何溺水的跡象。^[1]

浸入性肺水腫

最後男子的死因，被判定為浸入性肺水腫（immersion pulmonary oedema）。《國際法醫期刊》（International Journal of Legal Medicine）的論文，分析此症詳細的形成機制，有下列幾種可能：^[1]

1. 人在水中的時候，水壓會促進心肺氣體交換的血液循環，也就是肺循環，以及提升心臟的血液輸出量，即心輸出量。因此而集中的血液，帶來過大的壓力，令肺部的微血管不堪負荷，血液便滲入肺泡。此時，其他因素也可能惡化病況，例如：緊繃的潛水衣、冰水收縮血管、高血壓、心臟肥大、體內水份過多、心理壓力和劇烈運動等。^[1]
2. 水壓集中血液，增加了右心室的工作量，使得左右兩個心室的輸出失衡，也造成肺部微血管壓力衰竭，終致水腫。如果病患原本還有左心室或心臟瓣膜異常，問題會更嚴重。^[1]
3. 水壓升高肺部的血壓，以及從潛水氣瓶費勁吸氣，都可能危及肺泡與肺部微血管；而呼吸不順的心理壓力、運動大量換氣，還有不當使用呼吸調節器的氣流阻力等，則加重對肺部微血管的傷害。^[1]

急救和治療

一般潛水者察覺身體不適，當下會想回到水面上。然而，在水中上升的過程裡，逐步減壓的身體，會產生下列變化：無法繼續溶於血液的氣體被釋出，氣泡於是傷害肺部微血管；胸腔裡的氣體膨脹，水腫重新分佈；肺泡內壓力下降，拉大肺泡與肺部微血管的壓力梯度。這些都會使浸入性肺水腫的症狀惡化。^[1]

儘管如此，急救的第一個動作，還是得把病患盡快送至水面。^[1]情況許可的話，才在不同的水深處暫時停留，使氣體能安全地從身體組織釋出，免於氣泡的產生。^[2]遠離水壓，脫去潛水衣，並溫暖身體，以減少血液過度向心肺集中。如果沒有生命危險，就讓病患坐下，經由面罩吸入高濃度的氧氣，然後送去有加護病房和高壓氧氣艙的醫院。^[1]

在醫院裡，無論是用侵入性或非侵入性的呼吸器，都要以正壓維持呼吸道通暢。除非併發減壓疾病，系統性的高壓氧氣治療，其實沒有必要。^[1]同時，醫師可能也會開 β2-交感神經促進劑（beta-2 agonists），這種常見的氣管擴張藥物，加速肺泡清除液體。^{[1, 4]}至於心臟的部份，硝化甘油（nitroglycerin）點滴則能放鬆血管，調節左右心室的血液流量。^{[1, 5]}

多數浸入性肺水腫的案例，不像此男子這麼嚴重，大約 2 至 3 天即可出院。不過，1 個月內，絕對不得再潛水或游泳。最好由醫師診斷，是否罹患高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病，並檢查呼吸功能有無異常。未來下水時，務必選擇水溫暖和的地點，穿著合身的潛水衣，限制活動的水深與時間長度，還要避免水份過量，或吸入太多氧氣。^[1]

參考資料

1. Evain F, Louge P, Pignel R, et al. (2022) ‘Fatal diving: could it be an immersion pulmonary edema? Case report’. International Journal of Legal Medicine, 136, 713–717.
2. ‘CHAPTER 3 — Underwater Physiology and Diving Disorders’. (2016) In: U.S. Navy Diving Manual — Volume 1. U.S. (pp. 50) Naval Sea Systems Command.
3. ‘Emphysema’. (28 APR 2017) Mayo Clinic.
4. Hsu E, Bajaj T. (23 JUN 2022) ‘Beta 2 Agonists’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
5. Kim KH, Kerndt CC, Adnan G, et al. (27 SEP 2022) ‘Nitroglycerin’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.

「護理人員不該因公殉職。」根據世界衛生組織（World Health Organisation，簡稱 WHO）的統計， 2022 年俄烏戰爭開打不到三個月，烏克蘭醫療相關的照護單位、運輸、人員、病患、補給與倉庫，就已經遭受 200 起攻擊，造成 75 死 54 傷。身處戰火中的護理人員^[註1] Tetiana Freishyn 說：「空襲警報頻繁作響，永遠不曉得工作何時會被打斷。因為烽火綿延，我們接到許多開放性骨折（傷患）。這與一般腿骨受創大不相同，所以我們必須快速提升技能。」^[1] 以俄烏戰爭為鑑，面對臺海政治局勢升溫，現在或許正是認識戰地醫療，有備無患的時機。

常見的戰爭外傷

將近九成的戰鬥死亡，發生在抵達醫療院所之前。^[2] 戰場上受傷的主要原因，第一是遭受爆裂物波及，其次為槍擊。^[3] 2022 年 4 月美軍《醫療期刊》分析戰時最常見的護理任務：傷患到院前，33% 為傷口包紮，35% 是施予非口服鴉片類藥物，而 7% 則為提供K他命。鴉片類藥物通常能有效紓解外傷的疼痛，可是隨著戰爭科技的演進，未來殺傷力更大的迫擊砲等武器，將可能減損其效益。^[3]

軍陣醫療分級

軍陣醫療單位依能力分為不同的等級，以美軍為例：

• 角色一（Role 1）負責傷病預防和急救，其中包括「戰術戰鬥傷患照顧」。^{[4, 5]}（詳情請見下一節。）
• 角色二（Role 2）能處理高級外傷、內科急診和初級手術，具輸血、 X 光等設備以及有限床位。^{[4, 5]}
• 角色三（Role 3）是可接納各類傷病，並執行專科手術的戰區醫院。^{[4, 5]}
• 角色四（Role 4）為提供最終治療的海外及美國本土醫院。（其中美國本土的單位，以前稱為角色五。）^{[4, 5]}

臺灣也有類似的編制，稱作「二段三級」。第一段是「部隊衛勤」，包含負責急救的第一級，與涵蓋醫療站和外島野戰醫院的第二級；而第二段為「地區醫療」，即由三軍總醫院和其他國軍醫院組成的第三級。^{[6, 7]}

戰術戰鬥傷患照顧

美軍於 1996 年建立了「戰術戰鬥傷患照顧」（Tactical Combat Casualty Care，簡稱 TCCC ）的概念，目前陸軍官網開放免費下載第五版教學手冊。^[2] 臺灣的民間團體翻譯了繁體中文摘要，有興趣的讀者可以參考看看。^[8] 原版手冊中，從加壓止血和如何預防失溫等簡單的護理常識，到放置鼻咽呼吸道、氣胸針刺減壓，這類較為困難的技術都有介紹。儘管戰場上的檢傷分類是以戰術情形、負責任務與可用資源為考量； TCCC 原則上，要求情況嚴重的傷患，首先被撤離戰場。^[2] 臺灣的國軍基本上也採用 TCCC，但《國防安全週報》第 79 期和 2018 年第 4 季的《陸軍後勤季刊》卻都強調，救援時必須以有戰力之官兵為優先。^{[9, 10]}

TCCC 將傷患救護分為三個階段：

• 第一階段「交火時的照顧」：精準地向敵方回擊，以降低我方死傷，並用止血帶防止傷患大量失血。^[2]尤其是傷患過多或傷到主要動脈時，使用止血帶會比加壓止血法實際。^[11]
• 第二階段「戰術戰場照顧」：當敵軍不再有效攻擊，則可將傷患移動至有掩護的地方，並由醫護人員接手。^[2]有別於一般基本救命術（basic life support，縮寫 BLS）的步驟，^[註2]這裡採用的急救順序口訣是 MARCH，分別代表：^{[2, 10]}

值得注意的是，遇到精神狀態改變的傷患，應立刻去除其武裝再開始救治；還有心肺復甦術不得在交戰區域內執行，^[2] 也不可以影響到任務或其他的救援。^[12]

• 第三階段「戰術撤退照顧」：將傷患運輸至他處。^[2]

野戰醫院裡的心肺復甦術

在臺灣上過國防教育（昔為軍訓、護理）課程，或是當過兵的人，應該都對心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation，簡稱 CPR）不陌生。理想的 CPR 是以每分鐘 100 到 120 下的速度按壓胸部，深度約 5 至 6 公分；而胸部按壓與人工呼吸的比例應為 30：2。^[13] 問題是在實作時，病患所躺的平面，會影響按壓的精準度。2019 年《澳洲輔助醫療期刊》的瑞典論文，比較專業醫護人員在野戰醫院的地板、軍床（72 公分高）和軍用擔架（84 公分高）上做 CPR 的差別。研究發現後二者的硬度雖然足夠，但高度會導致表現失準。因此，在地板上做 CPR 效果最好。^[13]

戰爭中的平民醫療

在戰爭中，理論上政府單位、軍方設施和人道救援組織，都可能會為平民提供醫療服務。^[14] 不過，平民實際上能獲得的外傷照護，其實相當不足。過去人道救援組織介入時，為發揮有限資源的最大功效，經常容忍較高的死亡率。國家也可能會把救援傷兵，排在第一順位；而平民則必須仰賴家人，自食其力。^[14] 2016 至 2017 年摩蘇爾戰役期間，WHO 於伊拉克首度建立平民傷患的轉介醫治管道（見下圖），^{[14, 15]} 貫串運送與急救、野戰醫院，到普通醫院的整個流程。^[15] 美國醫師還在 2018 年的《外科年鑑》上，為該創舉設計了一套改進的系統性架構。^[14] 然而 2021 年《衝突與健康》期刊的一篇論文，質疑基於資源整合的困難，摩蘇爾模式未必能於其他戰場重現。^[15]

2022 年俄烏戰爭期間，曾在摩蘇爾、阿富汗等戰役中參與人道工作的 Johan von Schreeb 醫師，受 WHO 邀請去烏克蘭協調國際醫療援助。^[註3] 他發現即便烏克蘭原有完善的醫療系統，相關從業人員並不習慣處理戰時的外傷類型。於是，他的團隊為上百人開設工作坊和線上研討會，並引進骨科整形醫師與在地醫護合作。^[16] 當然一般人無法臨時惡補專業醫療知識，但是若熟悉基本救命術和簡單的外傷急救，在戰亂中多少能提高傷患活著抵達醫院的機率，更何況這些技巧也適用於承平時期的意外事故。因此，有興趣的臺灣民眾不妨現在就報名坊間的急救訓練，才能面對危機，處變不驚。

補充資料

全民國防手冊

內政部警政署防空疏散避難專區

臺灣備戰自訓手冊編輯委員會

臺灣民團協會

（影片）台灣若開戰！我沒有槍怎麼辦？那就能救一個是一個！軍警及危險工作人員更應配給！俄羅斯烏克蘭的戰爭借鏡｜止血帶｜生存學習 EP8 by JOBY on YouTube

（歡迎讀者留言提供更多資訊，謝謝。）

備註

1. 世界衛生組織的報導稱 Tetiana Freishyn 為「nurse」，^[1] 從內容看不出她是護理師，還是護士。
2. 各國的基本救命術口訣，好像差很多，不過實際動作大同小異。臺灣流行「叫叫 CABD」或「叫叫壓電」，步驟是檢查環境安全、確認病患意識；呼救、打 119 、取得 AED ；心臟按壓；暢通呼吸道；人工呼吸；以及電擊除顫。^[17] 而澳洲政府公告的版本為「DRSABCD」代表注意環境是否危險（danger）、試探患者有無反應（response）、派人撥打 000 求助（send for help）、暢通呼吸道（airway）、觀察有沒有呼吸（breathing）、心肺復甦術（CPR）和用 AED 去顫（defibrillation）。^[18]
3. WHO 的新聞稿沒有明確定義 Johan von Schreeb 醫師負責的創傷救治管道（trauma pathway），是否僅服務一般民眾，但是提及的醫護不像是有軍職，否則不會不擅處理戰爭外傷，而且他們救助的對象還包含兒童。^[16]

參考資料

1. “We risk dying when going to work” – Ukrainian nurse shares her message on Nurses’ Day (World Health Organization, 12 MAY 2022)
2. Pappal MF, Jean RS, Engle W, Fruendt JC. (2017) ‘Tactical Combat Casualty Care Handbook, Version 5’. Center for Army Lessons Learned.
3. Wilson KE, Vasek M, VanFosson CA, et al. (2022) ‘An Assessment of Nursing Skills Required for Sustaining a Casualty during Prolonged Casualty Care: Implications for Training and Preparing for the Next Major War’. The Medical Journal.
4. Knight RM, Moore CH, Silverman MB. (2020) ‘Time to Update Army Medical Doctrine’. Military Medicine, 185, 9-10, pp. e1343–e1346.
5. Cubano MA & Butler FK. (2018) ‘Emergency War Surgery 5th Edition’. Borden Institute.
6. 國軍衛生勤務規則（全國法規資料庫，accessed on 12 AUG 2022）
7. 【社論】厚植軍陣醫學 整合醫衛戰力（青年日報，2020年9月10日）
8. TCCC（台灣備戰自訓手冊編輯委員會，accessed on 13 AUG 2022）
9. 國防安全週報 第79期（國防安全研究院，2019年12月27日）
10. 國軍戰術戰傷發展與精進作法探討研析（陸軍後勤季刊，2018年11月）
11. Pilgrim CHC. (2019) ‘An Overview of the Key Elements Required for Haemostasis Following Military Trauma from the Point of Injury to Definitive care’. Journal of Military and Veterans’ Health, 27, 2, pp. 82-90.
12. Harold R. Montgomery. (2017) ‘Tactical Combat Casualty Care Quick Reference Guide First edition’. The Committee on TCCC.
13. Abelsson A & Lundberg A. (2019) ‘CPR performed in battlefield emergency care.’ Australian Journal of Paramedicine, 16.
14. Garber K, Stewart BT, Burkle F, et al. (2018) ‘A Framework for a Battlefield Trauma System for Civilians’. Annals of Surgery, 268, 1, pp. 30-31.
15. Garber K, Kushner AL, Wren SM, et al. (2020) ‘Applying trauma systems concepts to humanitarian battlefield care: a qualitative analysis of the Mosul trauma pathway’. Conflict and Health, 14, 5.
16. The importance of mass casualty training in the context of the war in Ukraine: an interview with Professor Johan von Schreeb (World Health Organization, 17 MAY 2022)
17. 【大家不可不會的CPR-民眾版成人心肺復甦術】（內政部消防署，2022年6月24日）
18. First aid basics (Healthdirect Australia by Australian Government, 2021)