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華生與心肺復甦術

蘇 上豪
・2014/01/22 ・3542字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 521 ・七年級

應該是天性加上職業的關係,每次和老婆大人觀看電視影集或是電影時,只要出現有關「醫療行為」的橋段,我總會有如戴上了放大鏡一般,對其中的細節進行「勘誤」與「抓漏」,常常惹得沉浸在劇情裡的老婆大人非常不悅,說我是煞風景、破壞氣氛等等。

其實,這也不能怪我。因為我覺得,除了故事本身一開始的走向就是設定在「無厘頭」、「惡搞」的類型外,任何影集或電影若牽涉到「醫療作為」時,導演在拍攝上應該要力求逼真,否則史詩片再怎麼波瀾壯闊,動作片再怎樣刺激緊張,幫派片再如何血腥暴力,當有如「辦家家酒」的醫療行為出現其中,任何片子的評價都要被大打折扣──這是種「唬弄觀眾」的失敗行為,甚至會給人們不正確的醫療觀念。

經過了這些年的觀察,除了有專業背景為主題的影集與電影外(如醫龍、急診室的春天、絕命追殺令等等),很多導演在拍攝「醫療行為」的劇情,常會出現讓我一眼就看出破綻的畫面,尤其是劇情牽涉到了「急救」的時候。

最常見的錯誤是在飾演醫師的演員身上。當他們手拿「電擊板」,看到眼前病患得心電圖監測畫面是一條直線(意即心跳完全停止),這位醫師會奮不顧身開始電擊病患,直到他心跳恢復,或者是失敗了多次之後就宣布病患的死訊──這是個非常「危險」的錯誤,因為在醫療上,「電擊」是用來治療那些有嚴重「心律不整」的病人(如心室顫動、陣發性心搏過速……等等),而沒有心跳的病人應該是要立即施行體外心臟按摩(cardiac massage),貿然給予電擊可能會適得其反,加速病人的死亡。

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可能有人會和我老婆的想法相同,認為這種「挑剔」的行為會影響作為「觀賞者」的興致,但我卻樂此不疲,反而覺得對影片的「勘誤」,會讓人在欣賞它時處處充滿驚奇。

當然,我對於表現好的影片也不會吝於給個掌聲,像是電影「福爾摩斯」第二集的「詭影遊戲」(A Game of Shadow),劇中有段急救的過程,我就覺得它很精彩。

話說福爾摩斯和華生一行人終於發現了邪惡教授莫瑞提的地下兵工廠,知道他想掀起歐洲大戰,賺取戰爭財。但是當他們遭受攻擊逃出那裡的時候,福爾摩斯卻因負傷過重而導致休克沒了心跳血壓。飾演華生醫師的裘德洛在確定福爾摩斯的情況後,首先開始在他的胸口重捶一下,接著開始心肺復甦術(Cardiopulmonary Resuscitation,俗稱CPR)──這包括口對口人工呼吸和體外心臟按摩。

螢幕截圖 2014-01-16 12.02.48

老實說,裘德洛的動作是很正確,不過剛看到這一幕的我發出了會心的一笑,因為他的動作還是有點「瑕疵」──心肺復甦術之前的那下胸口重捶,其實是一九九○年代前的老觀念,當時的醫師認為病患心跳停止泰半來自於「心室顫動」,所以捶這樣一下是希望有如「電擊」的效用,讓上述的心律不整停止,但這種想法經不起時代考驗,也被當今的心肺復甦術摒棄不用了。

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本來很想把這樣的發現和身旁的老婆大人分享,不過仔細想了一下,我發覺自己也落入了一個天大的思考錯誤──因為在柯南道爾創作福爾摩斯的年代(約一八八七年),是沒有所謂「心肺復甦術」的急救措施,更不要說在急救前給病人胸口那重重的一拳,那時的醫學界還在為急救時是否要「開胸」(Open-chest)和「不開胸」(Close-chest)做「心臟按摩」爭論不休。

現代的急救術,一開始並非為了心臟有問題的人所設計,探究其根源,乃是為了拯救溺水的人而慢慢發展而來,最早可以追溯到一七六七年在荷蘭阿姆斯特丹成立的「拯救溺水者協會」(the Society for Recovery of Drowned Persons)。據該協會在四年之後宣稱,經由他們的幫助,成功讓一百五十位溺水者免於死亡。其中主要的方法有下列七個步驟:

  1. 設法溫暖並提高溺水者的體溫。
  2. 以頭低腳高的姿勢設法清除溺水者口中的殘留物及吞下的水。
  3. 用力壓迫溺水者的腹部。
  4. 用口對口或手動氣囊(Bellow,如圖示)吹氣的方式,給予溺水者輔助呼吸。(當時已有衛生觀念,建議口對口人工呼吸前,要用手帕或衣物蓋住溺水者的嘴巴)。
    華生與心肺復甦術-bellow
  5. 搔弄溺水者的喉嚨。
  6. 用煙燻的方法刺激溺水者(從口腔或肛門灌氣)。
  7. 放血。

前四項的方式大抵目前的急救措施仍有沿用,而後面三個步驟卻令人不敢領教,可是在當時,有很多歐洲國家群起效法,還造成了一股風潮。

為何在十八世紀開始的急救措施只限於「溺水者」,而不是心臟按摩的患者?道理其實很簡單,因為當時心臟病的病因生理學很落伍,不知心臟猝死的人是怎麼回事,當然也不知如何救治,但溺水者卻是顯然易見,自然比較受當時人們的重視。

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至於是什麼因緣促成了「心肺復甦術」的崛起,這讓我不得不提出「氯仿」這個麻醉劑。

在一八四六年乙醚成為外科手術使用的麻醉藥之後,沒有幾年它就在世界風行起來了,但有鑑於它持久的強烈氣味以及刺激呼吸道,蘇格蘭的產科醫師辛普森爵士,在經過幾年測試之後,提倡了「氯仿」的使用。

辛普森首先在「分娩」時使用氯仿替產婦麻醉,此舉卻招來蘇格蘭「喀爾文教派」的大加撻伐,他們引用《聖經》裡的故事,認為生育小孩本來就應該忍受肉體上的痛楚,不應該接受麻醉。但辛普森卻反駁說,上帝在亞當身上取出肋骨時就讓他進入深度睡眠狀態,也就是上帝替亞當先施行了麻醉。

不管雙方吵得如何凶,維多利亞女王在她第七個孩子利奧波德王子出生前,就下令接生的醫師替她使用「氯仿」,這讓辛普森取得完全勝利,也讓「氯仿」的使用更加流行。

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「氯仿」雖然不是味道很刺激的麻醉劑,不過它有時會抑制心肌,引發低血壓造成休克,甚至引起病患死亡。所以一八八七年在柏林 Lazarus Hospital 遇到此問題的 Langenbach 醫師,他終於忍不住採用 Moritz Schiff 醫師在狗動物實驗中相同的方法,將一位手術中吸入「氯仿」而心跳停止的病患胸腔切開,直接用手在他的身體內做起「心臟按摩」。

雖然病患沒有被救回,但經由他的報告,確實吸引了歐洲許多外科醫師模仿,這其中又以當時執牛耳的法國醫界最為風行。不過在往後的幾十年,能夠被此一方法救活的病患卻屈指可數,但外科醫師並沒有輕易放棄這種「開胸」的心臟按摩。

為何外科醫師不放棄上述的方式?說穿了是當時這樣的急救都在開刀房內施行,病患躺在手術枱上都消毒了,直接打開胸腔做心臟按摩對外科醫師很方便,也讓「眼見為憑」的外科醫師相信這樣的方式是快速而有效的。

幾乎在同一時間,瑞典的 Kraske 醫師利用了德國醫師 Koenig 提出的「不開胸心臟按摩術」,成功救活了一位因為接受手術吸入氯仿而休克的五歲男孩,此一成功的經驗造成在德國醫界「遍地開花」,紛紛報告了成功的案例,雖然不是大規模的病例數,但卻可以明顯看出,這樣的方法好過「開胸」那種血淋淋的方式。

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如果你以為論戰是「不開胸心臟按摩術」占上風,你可就錯了。事實上世界上絕大多數的外科醫師直到二十世紀中期仍是「開胸」方式的擁護者。歷史學家將這樣的結果歸結為兩個重點,一個是外科醫師的「高傲」心態,總以為自己最行,而且認為「眼見為憑」的急救方式才能快速檢驗成果,「不開胸」的方法令他們有疑慮;而另一個原因是當時醫界在英、法兩國醫師引領的「仇德」心態。「不開胸心臟按摩術」成功的案例多為德國醫師提出,看不起他們的法國與英國醫界自然懷疑其成果,不屑放棄固有的方法而去效法德國人。

這樣的情況終於在二十世紀中期獲得改觀,這一切都應該歸功一位在約翰霍普金斯醫院「無私」的外科醫師 Blalock。

Blalock 醫師當時擔任該院的外科部主任,他雖然相信「開胸心臟按摩術」,但也知道「不開胸」的方法似乎也不錯,於是他在一九五八年批准 Bahnson 及 Jade 兩位醫師在開刀房內對因為麻醉而造成休克的病患實施「不開胸」的心臟按摩急救,結果連續二十個病患都成功達成任務,至此兩種心臟按摩方式優劣立見。

由於在約翰霍普金斯醫院成功經驗的激勵,全美對於此種急救方法也在紅十字會的推廣下,慢慢引領了許多醫院外路倒的病患用此方法急救,對此美國心臟協會更在一九六○年代初期委由Jude, Elam, Gordon, Safar, Scherlis 等醫師將急救方式訂定標準化流程,正式稱為「心肺復甦術」──當然其中包含不只是心臟按摩的方式,也強調了口對口人工呼吸及其他重要的急救措施。

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現今的急救措施在幾十年的經驗與修正下,對於醫療從業人員的要求也更為嚴謹,連名稱也進化了,叫做「高級心臟救命術」(Advanced Cardiac Life Support,簡稱ACLS),不只是人工呼吸、心臟按摩有一定技巧,連藥物、電擊等等與急救相關流程都有鉅細靡遺的規範,而且通過 ACLS 的考試也是在醫院工作的人員必要條件,並列為「醫院評鑑」的考核重點項目之一。

從「溺水」聊到「開胸」與「不開胸」的心臟按摩,再談到無私的外科醫師促成急救措施的大躍進,雖然過程看起來似乎很簡單,但其中多方的「角力」與「努力」不是檯面上所看到那般「平凡」,也絕對比文章裡談到的更豐富精彩。我只是身為一位科普文章作者,幫讀者去蕪存菁,由繁化簡描述這段艱辛的歷程,除了讓大家了解推動「醫療觀念革新」的沉重與緩慢以外,也提醒讀者要清楚,當今任何醫療成果都是得來不易,沒有什麼理所當然,沒有什麼該輕忽浪費。只希望有心人都可以珍惜當下所有,感恩先人努力及眼前醫療人員的服務才是。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》

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Intel® Core™ Ultra AI 處理器:下一代晶片的革命性進展
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/05/21 ・2364字 ・閱讀時間約 4 分鐘

本文由 Intel 委託,泛科學企劃執行。 

在當今快節奏的數位時代,對於處理器性能的需求已經不再僅僅停留在日常應用上。從遊戲到學術,從設計到內容創作,各行各業都需要更快速、更高效的運算能力,而人工智慧(AI)的蓬勃發展更是推動了這一需求的急劇增長。在這樣的背景下,Intel 推出了一款極具潛力的處理器—— Intel® Core™ Ultra,該處理器不僅滿足了對於高性能的追求,更為使用者提供了運行 AI 模型的全新體驗。

先進製程:效能飛躍提升

現在的晶片已不是單純的 CPU 或是 GPU,而是混合在一起。為了延續摩爾定律,也就是讓相同面積的晶片每過 18 個月,效能就提升一倍的目標,整個半導體產業正朝兩個不同方向努力。

其中之一是追求更先進的技術,發展出更小奈米的製程節點,做出體積更小的電晶體。常見的方法包含:引進極紫外光 ( EUV ) 曝光機,來刻出更小的電晶體。又或是從材料結構下手,發展不同構造的電晶體,例如鰭式場效電晶體 ( FinFET )、環繞式閘極 ( GAAFET ) 電晶體及互補式場效電晶體 ( CFET ),讓電晶體可以更小、更快。這種持續挑戰物理極限的方式稱為深度摩爾定律——More Moore。

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另一種則是將含有數億個電晶體的密集晶片重新排列。就像人口密集的都會區都逐漸轉向「垂直城市」的發展模式。對晶片來說,雖然每個電晶體的大小還是一樣大,但是重新排列以後,不僅單位面積上可以堆疊更多的半導體電路,還能縮短這些區塊間資訊傳遞的時間,提升晶片的效能。這種透過晶片設計提高效能的方法,則稱為超越摩爾定律——More than Moore。

而 Intel® Core™ Ultra 處理器便是具備兩者優點的結晶。

圖/PanSci

Tile 架構:釋放多核心潛能

在超越摩爾定律方面,Intel® Core™ Ultra 處理器以其獨特的 Tile 架構而聞名,將 CPU、GPU、以及 AI 加速器(NPU)等不同單元分開,使得這些單元可以根據需求靈活啟用、停用,從而提高了能源效率。這一設計使得處理器可以更好地應對多任務處理,從日常應用到專業任務,都能夠以更高效的方式運行。

CPU Tile 採用了 Intel 最新的 4 奈米製程和 EUV 曝光技術,將鰭式電晶體 FinFET 中的像是魚鰭般阻擋漏電流的鰭片構造減少至三片,降低延遲與功耗,使效能提升了 20%,讓使用者可以更加流暢地執行各種應用程序,提高工作效率。

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鰭式電晶體 FinFET。圖/Intel

Foveros 3D 封裝技術:高效數據傳輸

2017 年,Intel 開發出了新的封裝技術 EMIB 嵌入式多晶片互聯橋,這種封裝技術在各個 Tile 的裸晶之間,搭建了一座「矽橋 ( Silicon Bridge ) 」,達成晶片的橫向連接。

圖/Intel

而 Foveros 3D 封裝技術是基於 EMIB 更進一步改良的封裝技術,它能將處理器、記憶體、IO 單元上下堆疊,垂直方向利用導線串聯,橫向則使用 EMIB 連接,提供高頻寬低延遲的數據傳輸。這種創新的封裝技術不僅使得處理器的整體尺寸更小,更提高了散熱效能,使得處理器可以長期高效運行。

運行 AI 模型的專用筆電——MSI Stealth 16 AI Studio

除了傳統的 CPU 和 GPU 之外,Intel® Core™ Ultra 處理器還整合了多種專用單元,專門用於在本機端高效運行 AI 模型。這使得使用者可以在不連接雲端的情況下,依然可以快速準確地運行各種複雜的 AI 算法,保護了數據隱私,同時節省了連接雲端算力的成本。

MSI 最新推出的筆電 Stealth 16 AI Studio ,搭載了最新的 Intel Core™ Ultra 9 處理器,是一款極具魅力的產品。不僅適合遊戲娛樂,其外觀設計結合了落質感外型與卓越效能,使得使用者在使用時能感受到高品質的工藝。鎂鋁合金質感的沉穩機身設計,僅重 1.99kg,厚度僅有 19.95mm,輕薄便攜,適合需要每天通勤的上班族,與在咖啡廳尋找靈感的創作者。

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除了外觀設計之外, Stealth 16 AI Studio 也擁有出色的散熱性能。搭載了 Cooler Boost 5 強效散熱技術,能夠有效排除廢熱,保持長時間穩定高效能表現。良好的散熱表現不僅能夠確保處理器的效能得到充分發揮,還能幫助使用者在長時間使用下的保持舒適性和穩定性。

Stealth 16 AI Studio 的 Intel Core™ Ultra 處理器,其性能更是一大亮點。除了傳統的 CPU 和 GPU 之外,Intel Core™ Ultra 處理器還整合了多種專用單元,專門針對在本機端高效運行 AI 模型的需求。內建專為加速AI應用而設計的 NPU,更提供強大的效能表現,有助於提升效率並保持長時間的續航力。讓使用者可以在不連接雲端的情況下,依然可以快速準確地運行各種複雜的 AI 算法,保護了數據隱私,同時也節省了連接雲端算力的成本。

軟體方面,Intel 與眾多軟體開發商合作,針對 Intel 架構做了特別最佳化。與 Adobe 等軟體的合作使得使用者在處理影像、圖像等多媒體內容時,能夠以更高效的方式運行 AI 算法,大幅提高創作效率。獨家微星AI 智慧引擎能針對使用情境並自動調整硬體設定,以實現最佳效能表現。再加上獨家 AI Artist,更進一步提升使用者體驗,直接輕鬆生成豐富圖像,實現了更便捷的內容創作。

此外 Intel 也與眾多軟體開發商合作,針對 Intel 架構做了特別最佳化,讓 Intel® Core™ Ultra處理器將AI加速能力充分發揮。例如,與 Adobe 等軟體使得使用者可以在處理影像、圖像等多媒體內容時,能夠以更高效的方式運行 AI 算法,大幅提高創作效率。為各行專業人士提供了更加多元、便捷的工具,成為工作中的一大助力。

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鑑識故事系列:浸入性肺水腫,在冬季的日內瓦湖
胡中行_96
・2023/03/27 ・2373字 ・閱讀時間約 4 分鐘

於平均水溫 7°C 的 12 月底,一名 56 歲的男子,潛入瑞士日內瓦湖。肥胖的軀體(BMI = 33 kg/m2),緊繃著潛水衣,背上扛負沉重的開放式水肺。有 6 個月潛水經驗的他,在水中悠游無阻。10 分鐘後,來到水面下 19.5 公尺。[1]

瑞士日內瓦湖。圖/Alexander Kovacs on Unsplash

突然,他咳嗽且呼吸困難,但嘴裡仍含著潛水用的呼吸調節器。同行的人陪他,一起遵循減壓程序:[1]每向上一段距離,就稍作停留,再繼續移動。[2]3 分鐘後,他們回到水面,男子立刻吐血。緊接著在船上,他心臟病發,失去意識,被及時施予包含心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation,簡稱 CPR)在內的基本救命術(basic life support),長達 5 分鐘。直到船隻靠岸,改由急救團隊接手,執行高級心臟救命術(advanced cardiac life support):除了 CPR,還做氣管插管(intubation)。期間血沫從他的口咽滲出。[1]

鼻咽、口咽和喉咽。圖/GnolizX & U.S. Centers for Disease Control and Prevention on Wikimedia Commons(Public Domain)
非此案的高壓氧氣艙。圖/Hyperbaric Center of Queens on Wikimedia Commons(CC BY-SA 4.0)

在持續不斷的心肺復甦術下,男子被直升機送抵附近唯一設有高壓氧氣艙(hyperbaric oxygen chamber)的日內瓦大學醫院。進入急診室時,離急救開始,已經過了 84 分鐘。他呼吸著低流量的氧氣,情況依然不見好轉。時而心臟暫停跳動;時而心室頻繁顫抖。血液中乳酸含量飆高,pH 值下降。入院 20 分鐘,也就是展開 CPR 後的第 104 分鐘,男子被宣告死亡。[1]

死因與責任歸屬

他的死因與相關責任的歸屬,得從 3 個面向的線索來分析:

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  1. 醫療紀錄:咳嗽、咳血、血沫,還有愈往水面愈惡化的病況等。之前的事件描述,大致涵蓋了重要資訊。[1]
  2. 警方調查:水溫、證人筆錄、潛水紀錄,以及潛水用具的運作狀況。警方排除潛水用具異常致死的可能。[1]
  3. 驗屍報告:屍體解剖、電腦斷層掃描、病理現象分析、尋找溺水跡象,以及組織學和毒物學檢驗等。驗屍在男子死後的隔天進行。他肺泡與肺泡之間的肺間質(pulmonary interstitium),病變增厚;[1]肺泡破裂出血,形成肺氣腫(pulmonary emphysema),且淤積液體;[1, 3]部份肺臟被填滿,呈現肺實變(pulmonary consolidations)。另外,呼吸道有少量泡沫和血液;心臟肥大;而且因為肥胖的緣故,肺動脈及冠狀動脈有脂肪斑紋(fatty streaks)。不過整體而言,沒有任何溺水的跡象。[1]
男子的肺間質增厚與肺實變。圖/參考資料 1,Figure 1(CC BY 4.0)

浸入性肺水腫

最後男子的死因,被判定為浸入性肺水腫(immersion pulmonary oedema)。《國際法醫期刊》(International Journal of Legal Medicine)的論文,分析此症詳細的形成機制,有下列幾種可能:[1]

  1. 人在水中的時候,水壓會促進心肺氣體交換的血液循環,也就是肺循環,以及提升心臟的血液輸出量,即心輸出量。因此而集中的血液,帶來過大的壓力,令肺部的微血管不堪負荷,血液便滲入肺泡。此時,其他因素也可能惡化病況,例如:緊繃的潛水衣、冰水收縮血管、高血壓、心臟肥大、體內水份過多、心理壓力和劇烈運動等。[1]
  2. 水壓集中血液,增加了右心室的工作量,使得左右兩個心室的輸出失衡,也造成肺部微血管壓力衰竭,終致水腫。如果病患原本還有左心室或心臟瓣膜異常,問題會更嚴重。[1]
  3. 水壓升高肺部的血壓,以及從潛水氣瓶費勁吸氣,都可能危及肺泡與肺部微血管;而呼吸不順的心理壓力、運動大量換氣,還有不當使用呼吸調節器的氣流阻力等,則加重對肺部微血管的傷害。[1]

急救和治療

一般潛水者察覺身體不適,當下會想回到水面上。然而,在水中上升的過程裡,逐步減壓的身體,會產生下列變化:無法繼續溶於血液的氣體被釋出,氣泡於是傷害肺部微血管;胸腔裡的氣體膨脹,水腫重新分佈;肺泡內壓力下降,拉大肺泡與肺部微血管的壓力梯度。這些都會使浸入性肺水腫的症狀惡化。[1]

儘管如此,急救的第一個動作,還是得把病患盡快送至水面。[1]情況許可的話,才在不同的水深處暫時停留,使氣體能安全地從身體組織釋出,免於氣泡的產生。[2]遠離水壓,脫去潛水衣,並溫暖身體,以減少血液過度向心肺集中。如果沒有生命危險,就讓病患坐下,經由面罩吸入高濃度的氧氣,然後送去有加護病房和高壓氧氣艙的醫院。[1]

在醫院裡,無論是用侵入性或非侵入性的呼吸器,都要以正壓維持呼吸道通暢。除非併發減壓疾病,系統性的高壓氧氣治療,其實沒有必要[1]同時,醫師可能也會開 β2-交感神經促進劑(beta-2 agonists),這種常見的氣管擴張藥物,加速肺泡清除液體。[1, 4]至於心臟的部份,硝化甘油(nitroglycerin)點滴則能放鬆血管,調節左右心室的血液流量。[1, 5]

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多數浸入性肺水腫的案例,不像此男子這麼嚴重,大約 2 至 3 天即可出院。不過,1 個月內,絕對不得再潛水或游泳。最好由醫師診斷,是否罹患高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病,並檢查呼吸功能有無異常。未來下水時,務必選擇水溫暖和的地點,穿著合身的潛水衣,限制活動的水深與時間長度,還要避免水份過量,或吸入太多氧氣。[1]

  

參考資料

  1. Evain F, Louge P, Pignel R, et al. (2022) ‘Fatal diving: could it be an immersion pulmonary edema? Case report’. International Journal of Legal Medicine, 136, 713–717.
  2. CHAPTER 3 — Underwater Physiology and Diving Disorders’. (2016) In: U.S. Navy Diving Manual — Volume 1. U.S. (pp. 50) Naval Sea Systems Command.
  3. Emphysema’. (28 APR 2017) Mayo Clinic.
  4. Hsu E, Bajaj T. (23 JUN 2022) ‘Beta 2 Agonists’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  5. Kim KH, Kerndt CC, Adnan G, et al. (27 SEP 2022) ‘Nitroglycerin’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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其實,這也不能怪我。因為我覺得,除了故事本身一開始的走向就是設定在「無厘頭」、「惡搞」的類型外,任何影集或電影若牽涉到「醫療作為」時,導演在拍攝上應該要力求逼真,否則史詩片再怎麼波瀾壯闊,動作片再怎樣刺激緊張,幫派片再如何血腥暴力,當有如「辦家家酒」的醫療行為出現其中,任何片子的評價都要被大打折扣──這是種「唬弄觀眾」的失敗行為,甚至會給人們不正確的醫療觀念。

經過了這些年的觀察,除了有專業背景為主題的影集與電影外(如醫龍、急診室的春天、絕命追殺令等等),很多導演在拍攝「醫療行為」的劇情,常會出現讓我一眼就看出破綻的畫面,尤其是劇情牽涉到了「急救」的時候。

最常見的錯誤是在飾演醫師的演員身上。當他們手拿「電擊板」,看到眼前病患得心電圖監測畫面是一條直線(意即心跳完全停止),這位醫師會奮不顧身開始電擊病患,直到他心跳恢復,或者是失敗了多次之後就宣布病患的死訊──這是個非常「危險」的錯誤,因為在醫療上,「電擊」是用來治療那些有嚴重「心律不整」的病人(如心室顫動、陣發性心搏過速……等等),而沒有心跳的病人應該是要立即施行體外心臟按摩(cardiac massage),貿然給予電擊可能會適得其反,加速病人的死亡。

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當然,我對於表現好的影片也不會吝於給個掌聲,像是電影「福爾摩斯」第二集的「詭影遊戲」(A Game of Shadow),劇中有段急救的過程,我就覺得它很精彩。

話說福爾摩斯和華生一行人終於發現了邪惡教授莫瑞提的地下兵工廠,知道他想掀起歐洲大戰,賺取戰爭財。但是當他們遭受攻擊逃出那裡的時候,福爾摩斯卻因負傷過重而導致休克沒了心跳血壓。飾演華生醫師的裘德洛在確定福爾摩斯的情況後,首先開始在他的胸口重捶一下,接著開始心肺復甦術(Cardiopulmonary Resuscitation,俗稱CPR)──這包括口對口人工呼吸和體外心臟按摩。

螢幕截圖 2014-01-16 12.02.48

老實說,裘德洛的動作是很正確,不過剛看到這一幕的我發出了會心的一笑,因為他的動作還是有點「瑕疵」──心肺復甦術之前的那下胸口重捶,其實是一九九○年代前的老觀念,當時的醫師認為病患心跳停止泰半來自於「心室顫動」,所以捶這樣一下是希望有如「電擊」的效用,讓上述的心律不整停止,但這種想法經不起時代考驗,也被當今的心肺復甦術摒棄不用了。

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現代的急救術,一開始並非為了心臟有問題的人所設計,探究其根源,乃是為了拯救溺水的人而慢慢發展而來,最早可以追溯到一七六七年在荷蘭阿姆斯特丹成立的「拯救溺水者協會」(the Society for Recovery of Drowned Persons)。據該協會在四年之後宣稱,經由他們的幫助,成功讓一百五十位溺水者免於死亡。其中主要的方法有下列七個步驟:

  1. 設法溫暖並提高溺水者的體溫。
  2. 以頭低腳高的姿勢設法清除溺水者口中的殘留物及吞下的水。
  3. 用力壓迫溺水者的腹部。
  4. 用口對口或手動氣囊(Bellow,如圖示)吹氣的方式,給予溺水者輔助呼吸。(當時已有衛生觀念,建議口對口人工呼吸前,要用手帕或衣物蓋住溺水者的嘴巴)。
    華生與心肺復甦術-bellow
  5. 搔弄溺水者的喉嚨。
  6. 用煙燻的方法刺激溺水者(從口腔或肛門灌氣)。
  7. 放血。

前四項的方式大抵目前的急救措施仍有沿用,而後面三個步驟卻令人不敢領教,可是在當時,有很多歐洲國家群起效法,還造成了一股風潮。

為何在十八世紀開始的急救措施只限於「溺水者」,而不是心臟按摩的患者?道理其實很簡單,因為當時心臟病的病因生理學很落伍,不知心臟猝死的人是怎麼回事,當然也不知如何救治,但溺水者卻是顯然易見,自然比較受當時人們的重視。

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至於是什麼因緣促成了「心肺復甦術」的崛起,這讓我不得不提出「氯仿」這個麻醉劑。

在一八四六年乙醚成為外科手術使用的麻醉藥之後,沒有幾年它就在世界風行起來了,但有鑑於它持久的強烈氣味以及刺激呼吸道,蘇格蘭的產科醫師辛普森爵士,在經過幾年測試之後,提倡了「氯仿」的使用。

辛普森首先在「分娩」時使用氯仿替產婦麻醉,此舉卻招來蘇格蘭「喀爾文教派」的大加撻伐,他們引用《聖經》裡的故事,認為生育小孩本來就應該忍受肉體上的痛楚,不應該接受麻醉。但辛普森卻反駁說,上帝在亞當身上取出肋骨時就讓他進入深度睡眠狀態,也就是上帝替亞當先施行了麻醉。

不管雙方吵得如何凶,維多利亞女王在她第七個孩子利奧波德王子出生前,就下令接生的醫師替她使用「氯仿」,這讓辛普森取得完全勝利,也讓「氯仿」的使用更加流行。

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「氯仿」雖然不是味道很刺激的麻醉劑,不過它有時會抑制心肌,引發低血壓造成休克,甚至引起病患死亡。所以一八八七年在柏林 Lazarus Hospital 遇到此問題的 Langenbach 醫師,他終於忍不住採用 Moritz Schiff 醫師在狗動物實驗中相同的方法,將一位手術中吸入「氯仿」而心跳停止的病患胸腔切開,直接用手在他的身體內做起「心臟按摩」。

雖然病患沒有被救回,但經由他的報告,確實吸引了歐洲許多外科醫師模仿,這其中又以當時執牛耳的法國醫界最為風行。不過在往後的幾十年,能夠被此一方法救活的病患卻屈指可數,但外科醫師並沒有輕易放棄這種「開胸」的心臟按摩。

為何外科醫師不放棄上述的方式?說穿了是當時這樣的急救都在開刀房內施行,病患躺在手術枱上都消毒了,直接打開胸腔做心臟按摩對外科醫師很方便,也讓「眼見為憑」的外科醫師相信這樣的方式是快速而有效的。

幾乎在同一時間,瑞典的 Kraske 醫師利用了德國醫師 Koenig 提出的「不開胸心臟按摩術」,成功救活了一位因為接受手術吸入氯仿而休克的五歲男孩,此一成功的經驗造成在德國醫界「遍地開花」,紛紛報告了成功的案例,雖然不是大規模的病例數,但卻可以明顯看出,這樣的方法好過「開胸」那種血淋淋的方式。

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如果你以為論戰是「不開胸心臟按摩術」占上風,你可就錯了。事實上世界上絕大多數的外科醫師直到二十世紀中期仍是「開胸」方式的擁護者。歷史學家將這樣的結果歸結為兩個重點,一個是外科醫師的「高傲」心態,總以為自己最行,而且認為「眼見為憑」的急救方式才能快速檢驗成果,「不開胸」的方法令他們有疑慮;而另一個原因是當時醫界在英、法兩國醫師引領的「仇德」心態。「不開胸心臟按摩術」成功的案例多為德國醫師提出,看不起他們的法國與英國醫界自然懷疑其成果,不屑放棄固有的方法而去效法德國人。

這樣的情況終於在二十世紀中期獲得改觀,這一切都應該歸功一位在約翰霍普金斯醫院「無私」的外科醫師 Blalock。

Blalock 醫師當時擔任該院的外科部主任,他雖然相信「開胸心臟按摩術」,但也知道「不開胸」的方法似乎也不錯,於是他在一九五八年批准 Bahnson 及 Jade 兩位醫師在開刀房內對因為麻醉而造成休克的病患實施「不開胸」的心臟按摩急救,結果連續二十個病患都成功達成任務,至此兩種心臟按摩方式優劣立見。

由於在約翰霍普金斯醫院成功經驗的激勵,全美對於此種急救方法也在紅十字會的推廣下,慢慢引領了許多醫院外路倒的病患用此方法急救,對此美國心臟協會更在一九六○年代初期委由Jude, Elam, Gordon, Safar, Scherlis 等醫師將急救方式訂定標準化流程,正式稱為「心肺復甦術」──當然其中包含不只是心臟按摩的方式,也強調了口對口人工呼吸及其他重要的急救措施。

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現今的急救措施在幾十年的經驗與修正下,對於醫療從業人員的要求也更為嚴謹,連名稱也進化了,叫做「高級心臟救命術」(Advanced Cardiac Life Support,簡稱ACLS),不只是人工呼吸、心臟按摩有一定技巧,連藥物、電擊等等與急救相關流程都有鉅細靡遺的規範,而且通過 ACLS 的考試也是在醫院工作的人員必要條件,並列為「醫院評鑑」的考核重點項目之一。

從「溺水」聊到「開胸」與「不開胸」的心臟按摩,再談到無私的外科醫師促成急救措施的大躍進,雖然過程看起來似乎很簡單,但其中多方的「角力」與「努力」不是檯面上所看到那般「平凡」,也絕對比文章裡談到的更豐富精彩。我只是身為一位科普文章作者,幫讀者去蕪存菁,由繁化簡描述這段艱辛的歷程,除了讓大家了解推動「醫療觀念革新」的沉重與緩慢以外,也提醒讀者要清楚,當今任何醫療成果都是得來不易,沒有什麼理所當然,沒有什麼該輕忽浪費。只希望有心人都可以珍惜當下所有,感恩先人努力及眼前醫療人員的服務才是。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》

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在臺海危機下,淺談戰地醫療
胡中行_96
・2022/08/18 ・4776字 ・閱讀時間約 9 分鐘

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「護理人員不該因公殉職。」根據世界衛生組織(World Health Organisation,簡稱 WHO)的統計, 2022 年俄烏戰爭開打不到三個月,烏克蘭醫療相關的照護單位、運輸、人員、病患、補給與倉庫,就已經遭受 200 起攻擊,造成 75 死 54 傷。身處戰火中的護理人員[註1] Tetiana Freishyn 說:「空襲警報頻繁作響,永遠不曉得工作何時會被打斷。因為烽火綿延,我們接到許多開放性骨折(傷患)。這與一般腿骨受創大不相同,所以我們必須快速提升技能。」[1] 以俄烏戰爭為鑑,面對臺海政治局勢升溫,現在或許正是認識戰地醫療,有備無患的時機。

2022 年蔡英文總統慰勉海軍陸戰隊陸戰 66 旅。圖/總統府 on Flickr(CC BY 2.0

常見的戰爭外傷

將近九成的戰鬥死亡,發生在抵達醫療院所之前。[2] 戰場上受傷的主要原因,第一是遭受爆裂物波及,其次為槍擊。[3] 2022 年 4 月美軍《醫療期刊》分析戰時最常見的護理任務:傷患到院前,33% 為傷口包紮,35% 是施予非口服鴉片類藥物,而 7% 則為提供K他命。鴉片類藥物通常能有效紓解外傷的疼痛,可是隨著戰爭科技的演進,未來殺傷力更大的迫擊砲等武器,將可能減損其效益。[3]

美國歐洲陸軍野戰醫院。圖/U.S. Army Europe on Flickr(public domain

軍陣醫療分級

軍陣醫療單位依能力分為不同的等級,以美軍為例:

  • 角色一(Role 1)負責傷病預防和急救,其中包括「戰術戰鬥傷患照顧」。[4, 5](詳情請見下一節。)
  • 角色二(Role 2)能處理高級外傷、內科急診和初級手術,具輸血、 X 光等設備以及有限床位。[4, 5]
  • 角色三(Role 3)是可接納各類傷病,並執行專科手術的戰區醫院。[4, 5]
  • 角色四(Role 4)為提供最終治療的海外及美國本土醫院。(其中美國本土的單位,以前稱為角色五。)[4, 5]

臺灣也有類似的編制,稱作「二段三級」。第一段是「部隊衛勤」,包含負責急救的第一級,與涵蓋醫療站和外島野戰醫院的第二級;而第二段為「地區醫療」,即由三軍總醫院和其他國軍醫院組成的第三級[6, 7]

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美國特殊兩棲偵察部隊練習戰術戰鬥傷患照顧。圖/the U.S. Official Navy Page on Flickr(CC BY 2.0

戰術戰鬥傷患照顧

美軍於 1996 年建立了「戰術戰鬥傷患照顧」(Tactical Combat Casualty Care,簡稱 TCCC )的概念,目前陸軍官網開放免費下載第五版教學手冊。[2] 臺灣的民間團體翻譯了繁體中文摘要,有興趣的讀者可以參考看看。[8] 原版手冊中,從加壓止血和如何預防失溫等簡單的護理常識,到放置鼻咽呼吸道、氣胸針刺減壓,這類較為困難的技術都有介紹。儘管戰場上的檢傷分類是以戰術情形、負責任務與可用資源為考量; TCCC 原則上,要求情況嚴重的傷患,首先被撤離戰場。[2] 臺灣的國軍基本上也採用 TCCC,但《國防安全週報》第 79 期和 2018 年第 4 季的《陸軍後勤季刊》卻都強調,救援時必須以有戰力之官兵為優先。[9, 10]

TCCC 將傷患救護分為三個階段:

  • 第一階段交火時的照顧」:精準地向敵方回擊,以降低我方死傷,並用止血帶防止傷患大量失血。[2]尤其是傷患過多或傷到主要動脈時,使用止血帶會比加壓止血法實際。[11]
  • 第二階段戰術戰場照顧」:當敵軍不再有效攻擊,則可將傷患移動至有掩護的地方,並由醫護人員接手。[2]有別於一般基本救命術(basic life support,縮寫 BLS)的步驟,[註2]這裡採用的急救順序口訣是 MARCH,分別代表:[2, 10]
M預防大量失血(massive hemorrhage)
A暢通呼吸道(airway)
R維護胸腔壓力來確保呼吸(respiration)
C輸注液體進入循環(circulation)系統
H檢查頭部創傷/避免失溫(head injury/ hypothermia)

值得注意的是,遇到精神狀態改變的傷患,應立刻去除其武裝再開始救治;還有心肺復甦術不得在交戰區域內執行,[2] 也不可以影響到任務或其他的救援。[12]

  • 第三階段戰術撤退照顧」:將傷患運輸至他處。[2]
止血帶的使用方法。圖/臺灣備戰自訓手冊編輯委員會CC BY 4.0
沒有止血帶的時候,用三角巾或布條打活結,插入棒子,再打活結,然後扭緊並固定。來源/Pro Trainings Europe Ltd on YouTube

野戰醫院裡的心肺復甦術

在臺灣上過國防教育(昔為軍訓、護理)課程,或是當過兵的人,應該都對心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation,簡稱 CPR)不陌生。理想的 CPR 是以每分鐘 100 到 120 下的速度按壓胸部,深度約 5 至 6 公分;而胸部按壓與人工呼吸的比例應為 30:2[13] 問題是在實作時,病患所躺的平面,會影響按壓的精準度。2019 年《澳洲輔助醫療期刊》的瑞典論文,比較專業醫護人員在野戰醫院的地板、軍床(72 公分高)和軍用擔架(84 公分高)上做 CPR 的差別。研究發現後二者的硬度雖然足夠,但高度會導致表現失準。因此,在地板上做 CPR 效果最好[13]

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在地板上做 CPR,胸部按壓效果最好。圖/Martin Splitt on Unsplash

戰爭中的平民醫療

在戰爭中,理論上政府單位、軍方設施和人道救援組織,都可能會為平民提供醫療服務。[14] 不過,平民實際上能獲得的外傷照護,其實相當不足。過去人道救援組織介入時,為發揮有限資源的最大功效,經常容忍較高的死亡率。國家也可能會把救援傷兵,排在第一順位;而平民則必須仰賴家人,自食其力。[14] 2016 至 2017 年摩蘇爾戰役期間,WHO 於伊拉克首度建立平民傷患的轉介醫治管道(見下圖)[14, 15] 貫串運送與急救、野戰醫院,到普通醫院的整個流程。[15] 美國醫師還在 2018 年的《外科年鑑》上,為該創舉設計了一套改進的系統性架構。[14] 然而 2021 年《衝突與健康》期刊的一篇論文,質疑基於資源整合的困難,摩蘇爾模式未必能於其他戰場重現。[15]

摩蘇爾戰役中,救援平民傷患的管道。圖/參考資料 15,Figure 1(CC BY 4.0

2022 年俄烏戰爭期間,曾在摩蘇爾、阿富汗等戰役中參與人道工作的 Johan von Schreeb 醫師,受 WHO 邀請去烏克蘭協調國際醫療援助。[註3] 他發現即便烏克蘭原有完善的醫療系統,相關從業人員並不習慣處理戰時的外傷類型。於是,他的團隊為上百人開設工作坊和線上研討會,並引進骨科整形醫師與在地醫護合作。[16] 當然一般人無法臨時惡補專業醫療知識,但是若熟悉基本救命術和簡單的外傷急救,在戰亂中多少能提高傷患活著抵達醫院的機率更何況這些技巧也適用於承平時期的意外事故。因此,有興趣的臺灣民眾不妨現在就報名坊間的急救訓練,才能面對危機,處變不驚。

2022 年俄烏戰爭爆發後,烏克蘭平民在地下室學習急救技巧。來源:Forbes Breaking News on YouTube

補充資料

全民國防手冊

內政部警政署防空疏散避難專區

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臺灣備戰自訓手冊編輯委員會

臺灣民團協會

(影片)台灣若開戰!我沒有槍怎麼辦?那就能救一個是一個!軍警及危險工作人員更應配給!俄羅斯烏克蘭的戰爭借鏡|止血帶|生存學習 EP8 by JOBY on YouTube

(歡迎讀者留言提供更多資訊,謝謝。)

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備註

  1. 世界衛生組織的報導稱 Tetiana Freishyn 為「nurse」,[1] 從內容看不出她是護理師,還是護士。
  2. 各國的基本救命術口訣,好像差很多,不過實際動作大同小異。臺灣流行「叫叫 CABD」或「叫叫壓電」,步驟是檢查環境安全、確認病患意識;呼救、打 119 、取得 AED ;心臟按壓;暢通呼吸道;人工呼吸;以及電擊除顫。[17] 而澳洲政府公告的版本為「DRSABCD」代表注意環境是否危險(danger)、試探患者有無反應(response)、派人撥打 000 求助(send for help)、暢通呼吸道(airway)、觀察有沒有呼吸(breathing)、心肺復甦術(CPR)和用 AED 去顫(defibrillation)。[18]
  3. WHO 的新聞稿沒有明確定義 Johan von Schreeb 醫師負責的創傷救治管道(trauma pathway),是否僅服務一般民眾,但是提及的醫護不像是有軍職,否則不會不擅處理戰爭外傷,而且他們救助的對象還包含兒童。[16]

參考資料

  1. “We risk dying when going to work” – Ukrainian nurse shares her message on Nurses’ Day (World Health Organization, 12 MAY 2022)
  2. Pappal MF, Jean RS, Engle W, Fruendt JC. (2017) ‘Tactical Combat Casualty Care Handbook, Version 5’. Center for Army Lessons Learned.
  3. Wilson KE, Vasek M, VanFosson CA, et al. (2022) ‘An Assessment of Nursing Skills Required for Sustaining a Casualty during Prolonged Casualty Care: Implications for Training and Preparing for the Next Major War’. The Medical Journal.
  4. Knight RM, Moore CH, Silverman MB. (2020) ‘Time to Update Army Medical Doctrine’. Military Medicine, 185, 9-10, pp. e1343–e1346.
  5. Cubano MA & Butler FK. (2018) ‘Emergency War Surgery 5th Edition’. Borden Institute.
  6. 國軍衛生勤務規則(全國法規資料庫,accessed on 12 AUG 2022)
  7. 【社論】厚植軍陣醫學 整合醫衛戰力(青年日報,2020年9月10日)
  8. TCCC(台灣備戰自訓手冊編輯委員會,accessed on 13 AUG 2022)
  9. 國防安全週報 第79期(國防安全研究院,2019年12月27日)
  10. 國軍戰術戰傷發展與精進作法探討研析(陸軍後勤季刊,2018年11月)
  11. Pilgrim CHC. (2019) ‘An Overview of the Key Elements Required for Haemostasis Following Military Trauma from the Point of Injury to Definitive care’. Journal of Military and Veterans’ Health, 27, 2, pp. 82-90.
  12. Harold R. Montgomery. (2017) ‘Tactical Combat Casualty Care Quick Reference Guide First edition’. The Committee on TCCC.
  13. Abelsson A & Lundberg A. (2019) ‘CPR performed in battlefield emergency care.’ Australian Journal of Paramedicine, 16.
  14. Garber K, Stewart BT, Burkle F, et al. (2018) ‘A Framework for a Battlefield Trauma System for Civilians’. Annals of Surgery, 268, 1, pp. 30-31.
  15. Garber K, Kushner AL, Wren SM, et al. (2020) ‘Applying trauma systems concepts to humanitarian battlefield care: a qualitative analysis of the Mosul trauma pathway’. Conflict and Health, 14, 5.
  16. The importance of mass casualty training in the context of the war in Ukraine: an interview with Professor Johan von Schreeb (World Health Organization, 17 MAY 2022)
  17. 【大家不可不會的CPR-民眾版成人心肺復甦術】(內政部消防署,2022年6月24日)
  18. First aid basics (Healthdirect Australia by Australian Government, 2021)
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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華生與心肺復甦術
蘇 上豪
・2014/01/22 ・3542字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 521 ・七年級

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應該是天性加上職業的關係,每次和老婆大人觀看電視影集或是電影時,只要出現有關「醫療行為」的橋段,我總會有如戴上了放大鏡一般,對其中的細節進行「勘誤」與「抓漏」,常常惹得沉浸在劇情裡的老婆大人非常不悅,說我是煞風景、破壞氣氛等等。

其實,這也不能怪我。因為我覺得,除了故事本身一開始的走向就是設定在「無厘頭」、「惡搞」的類型外,任何影集或電影若牽涉到「醫療作為」時,導演在拍攝上應該要力求逼真,否則史詩片再怎麼波瀾壯闊,動作片再怎樣刺激緊張,幫派片再如何血腥暴力,當有如「辦家家酒」的醫療行為出現其中,任何片子的評價都要被大打折扣──這是種「唬弄觀眾」的失敗行為,甚至會給人們不正確的醫療觀念。

經過了這些年的觀察,除了有專業背景為主題的影集與電影外(如醫龍、急診室的春天、絕命追殺令等等),很多導演在拍攝「醫療行為」的劇情,常會出現讓我一眼就看出破綻的畫面,尤其是劇情牽涉到了「急救」的時候。

最常見的錯誤是在飾演醫師的演員身上。當他們手拿「電擊板」,看到眼前病患得心電圖監測畫面是一條直線(意即心跳完全停止),這位醫師會奮不顧身開始電擊病患,直到他心跳恢復,或者是失敗了多次之後就宣布病患的死訊──這是個非常「危險」的錯誤,因為在醫療上,「電擊」是用來治療那些有嚴重「心律不整」的病人(如心室顫動、陣發性心搏過速……等等),而沒有心跳的病人應該是要立即施行體外心臟按摩(cardiac massage),貿然給予電擊可能會適得其反,加速病人的死亡。

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可能有人會和我老婆的想法相同,認為這種「挑剔」的行為會影響作為「觀賞者」的興致,但我卻樂此不疲,反而覺得對影片的「勘誤」,會讓人在欣賞它時處處充滿驚奇。

當然,我對於表現好的影片也不會吝於給個掌聲,像是電影「福爾摩斯」第二集的「詭影遊戲」(A Game of Shadow),劇中有段急救的過程,我就覺得它很精彩。

話說福爾摩斯和華生一行人終於發現了邪惡教授莫瑞提的地下兵工廠,知道他想掀起歐洲大戰,賺取戰爭財。但是當他們遭受攻擊逃出那裡的時候,福爾摩斯卻因負傷過重而導致休克沒了心跳血壓。飾演華生醫師的裘德洛在確定福爾摩斯的情況後,首先開始在他的胸口重捶一下,接著開始心肺復甦術(Cardiopulmonary Resuscitation,俗稱CPR)──這包括口對口人工呼吸和體外心臟按摩。

螢幕截圖 2014-01-16 12.02.48

老實說,裘德洛的動作是很正確,不過剛看到這一幕的我發出了會心的一笑,因為他的動作還是有點「瑕疵」──心肺復甦術之前的那下胸口重捶,其實是一九九○年代前的老觀念,當時的醫師認為病患心跳停止泰半來自於「心室顫動」,所以捶這樣一下是希望有如「電擊」的效用,讓上述的心律不整停止,但這種想法經不起時代考驗,也被當今的心肺復甦術摒棄不用了。

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本來很想把這樣的發現和身旁的老婆大人分享,不過仔細想了一下,我發覺自己也落入了一個天大的思考錯誤──因為在柯南道爾創作福爾摩斯的年代(約一八八七年),是沒有所謂「心肺復甦術」的急救措施,更不要說在急救前給病人胸口那重重的一拳,那時的醫學界還在為急救時是否要「開胸」(Open-chest)和「不開胸」(Close-chest)做「心臟按摩」爭論不休。

現代的急救術,一開始並非為了心臟有問題的人所設計,探究其根源,乃是為了拯救溺水的人而慢慢發展而來,最早可以追溯到一七六七年在荷蘭阿姆斯特丹成立的「拯救溺水者協會」(the Society for Recovery of Drowned Persons)。據該協會在四年之後宣稱,經由他們的幫助,成功讓一百五十位溺水者免於死亡。其中主要的方法有下列七個步驟:

  1. 設法溫暖並提高溺水者的體溫。
  2. 以頭低腳高的姿勢設法清除溺水者口中的殘留物及吞下的水。
  3. 用力壓迫溺水者的腹部。
  4. 用口對口或手動氣囊(Bellow,如圖示)吹氣的方式,給予溺水者輔助呼吸。(當時已有衛生觀念,建議口對口人工呼吸前,要用手帕或衣物蓋住溺水者的嘴巴)。
    華生與心肺復甦術-bellow
  5. 搔弄溺水者的喉嚨。
  6. 用煙燻的方法刺激溺水者(從口腔或肛門灌氣)。
  7. 放血。

前四項的方式大抵目前的急救措施仍有沿用,而後面三個步驟卻令人不敢領教,可是在當時,有很多歐洲國家群起效法,還造成了一股風潮。

為何在十八世紀開始的急救措施只限於「溺水者」,而不是心臟按摩的患者?道理其實很簡單,因為當時心臟病的病因生理學很落伍,不知心臟猝死的人是怎麼回事,當然也不知如何救治,但溺水者卻是顯然易見,自然比較受當時人們的重視。

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在一八四六年乙醚成為外科手術使用的麻醉藥之後,沒有幾年它就在世界風行起來了,但有鑑於它持久的強烈氣味以及刺激呼吸道,蘇格蘭的產科醫師辛普森爵士,在經過幾年測試之後,提倡了「氯仿」的使用。

辛普森首先在「分娩」時使用氯仿替產婦麻醉,此舉卻招來蘇格蘭「喀爾文教派」的大加撻伐,他們引用《聖經》裡的故事,認為生育小孩本來就應該忍受肉體上的痛楚,不應該接受麻醉。但辛普森卻反駁說,上帝在亞當身上取出肋骨時就讓他進入深度睡眠狀態,也就是上帝替亞當先施行了麻醉。

不管雙方吵得如何凶,維多利亞女王在她第七個孩子利奧波德王子出生前,就下令接生的醫師替她使用「氯仿」,這讓辛普森取得完全勝利,也讓「氯仿」的使用更加流行。

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「氯仿」雖然不是味道很刺激的麻醉劑,不過它有時會抑制心肌,引發低血壓造成休克,甚至引起病患死亡。所以一八八七年在柏林 Lazarus Hospital 遇到此問題的 Langenbach 醫師,他終於忍不住採用 Moritz Schiff 醫師在狗動物實驗中相同的方法,將一位手術中吸入「氯仿」而心跳停止的病患胸腔切開,直接用手在他的身體內做起「心臟按摩」。

雖然病患沒有被救回,但經由他的報告,確實吸引了歐洲許多外科醫師模仿,這其中又以當時執牛耳的法國醫界最為風行。不過在往後的幾十年,能夠被此一方法救活的病患卻屈指可數,但外科醫師並沒有輕易放棄這種「開胸」的心臟按摩。

為何外科醫師不放棄上述的方式?說穿了是當時這樣的急救都在開刀房內施行,病患躺在手術枱上都消毒了,直接打開胸腔做心臟按摩對外科醫師很方便,也讓「眼見為憑」的外科醫師相信這樣的方式是快速而有效的。

幾乎在同一時間,瑞典的 Kraske 醫師利用了德國醫師 Koenig 提出的「不開胸心臟按摩術」,成功救活了一位因為接受手術吸入氯仿而休克的五歲男孩,此一成功的經驗造成在德國醫界「遍地開花」,紛紛報告了成功的案例,雖然不是大規模的病例數,但卻可以明顯看出,這樣的方法好過「開胸」那種血淋淋的方式。

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這樣的情況終於在二十世紀中期獲得改觀,這一切都應該歸功一位在約翰霍普金斯醫院「無私」的外科醫師 Blalock。

Blalock 醫師當時擔任該院的外科部主任,他雖然相信「開胸心臟按摩術」,但也知道「不開胸」的方法似乎也不錯,於是他在一九五八年批准 Bahnson 及 Jade 兩位醫師在開刀房內對因為麻醉而造成休克的病患實施「不開胸」的心臟按摩急救,結果連續二十個病患都成功達成任務,至此兩種心臟按摩方式優劣立見。

由於在約翰霍普金斯醫院成功經驗的激勵,全美對於此種急救方法也在紅十字會的推廣下,慢慢引領了許多醫院外路倒的病患用此方法急救,對此美國心臟協會更在一九六○年代初期委由Jude, Elam, Gordon, Safar, Scherlis 等醫師將急救方式訂定標準化流程,正式稱為「心肺復甦術」──當然其中包含不只是心臟按摩的方式,也強調了口對口人工呼吸及其他重要的急救措施。

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從「溺水」聊到「開胸」與「不開胸」的心臟按摩,再談到無私的外科醫師促成急救措施的大躍進,雖然過程看起來似乎很簡單,但其中多方的「角力」與「努力」不是檯面上所看到那般「平凡」,也絕對比文章裡談到的更豐富精彩。我只是身為一位科普文章作者,幫讀者去蕪存菁,由繁化簡描述這段艱辛的歷程,除了讓大家了解推動「醫療觀念革新」的沉重與緩慢以外,也提醒讀者要清楚,當今任何醫療成果都是得來不易,沒有什麼理所當然,沒有什麼該輕忽浪費。只希望有心人都可以珍惜當下所有,感恩先人努力及眼前醫療人員的服務才是。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》