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中樞性早熟治療,不會影響未來的生育能力

careonline_96
・2021/09/07 ・2158字 ・閱讀時間約 4 分鐘

中樞性早熟治療,不會影響未來的生育能力,兒童內分泌醫師圖文解析

性腺激素釋放素促進劑(Gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH agonist,簡稱 GnRH 促進劑),自 1980 年至今已 41 年,一直是治療兒童中樞性早熟的黃金治療標準。

林口長庚醫院 / 新北市立土城醫院 / 新竹東元綜合醫院兒童內分泌科邱巧凡醫師表示,GnRH 促進劑用來治療中樞性早熟的作用原理是,藉 GnRH 促進劑與腦垂體前葉之 GnRH 受器相結合,經由去敏感化的機轉,達到抑制下游黃體化刺激素與濾泡刺激素的分泌,進而阻斷性荷爾蒙的製造,讓孩童過早開啟的青春期之路暫緩前行。

邱巧凡醫師說明,GnRH 促進劑在兒童中樞性早熟治療的長期觀察研究,效果與安全性皆有良好成績。但在成年後「生育能力的影響」因牽涉到需要較長時間的追蹤與嚴謹臨床試驗設計,對照組的收案與長期追蹤也相對不易,故這方面的研究相對少很多。

什麼是中樞性早熟

然而,中樞性早熟治療是否會影響未來的生育能力?一直是家長們面臨治療抉擇時所顧慮的問題之一。深怕這暫時的青春期抑制,恐讓孩子走向不孕症一途。邱巧凡醫師提到,有鑑於家長們甚至第一線處方醫師的擔憂與疑惑,恰好近幾年陸續有些國家針對此議題發表研究成果,特別針對中樞性早熟與未來生育能力議題進行深入的文獻探討,並以簡單扼要的方式整理呈現,希望讓大家能有更清楚的了解。

停止治療後,生理期報到的狀況研究

邱巧凡醫師說,據 2016 年義大利研究團隊的一篇回顧性文章,28 篇相關研究中,追蹤這些中樞性早熟治療的兒童至成年(年紀最大者為 56 歲),所有特發性中樞性早熟兒童接受GnRH促進劑治療,停藥後 100% 會出現月經。

「月經報到時間平均介於停藥後的 0.6-1.5 年之間。整體而言,開始治療時的發育愈成熟,停藥後月經報到的時間愈早。規則正常的月經週期在停藥後的七年內有 96% 是正常的。停藥後第一年有 41% 達到正常規律的月經週期,停藥三年後約有65% 達到正常規律的月經週期。」

對女孩生殖功能影響的研究

整體而言,中樞性早熟接受 GnRH 促進劑治療的女孩,成年後的生殖能力與一般正常女孩族群無明顯差異。反而未接受治療的中樞性早熟女孩,其生殖功能障礙機率明顯高於接受治療者與一般正常族群。

邱巧凡醫師分享,懷孕成功後的生產狀態,據歐洲內分泌學雜誌的多篇研究統整,中樞性早熟接受治療的女孩長大後的 113 次懷孕紀錄中,有 97 次懷孕是正常順產的,有 5 例為選擇性墮胎,11 例流產。以上比例皆與正常人族群無異。 

接受治療的性早熟女孩長大後

邱巧凡醫師說,據以色列學者 Lazar 的著名研究,追蹤一群中樞性早熟女孩至 30~50 多歲,統計自然成功受孕率,中樞性早熟接受 GnRH 促進劑治療族群與一般正常女孩族群相同;反倒是中樞性早熟未治療的族群,其需要排卵治療與人工生殖輔助受孕的機率(33%)明顯高於一般正常族群(12.6%)與已治療族群(11.1%)。

「發生懷孕的併發症機率,在自發性流產與子癇前症的機率與正常族群的發生機率也相同。」2020 年法國的PREFER study(Precocious puberty, Fertility)研究團隊發表在兒童荷爾蒙研究雜誌(Hormone research in Pediatrics)的文章也提到:「579 位中樞性早熟女孩的長期追蹤研究顯示,從計畫懷孕到成功受孕的機率在一年內約為84.4%,只有 1.7% 面臨不孕的困擾,此與法國當地一般族群自然受孕率相仿。」

對男孩生殖功能影響的研究

邱巧凡醫師解釋,男孩性早熟因發生率明顯低於女孩,相關的長期研究較稀少。三個小型研究追蹤在兒時曾因中樞性早熟接受 GnRH 促進劑的男孩至青少年與青壯年時期,發現停藥後的青春期發育、第二性徵、睪丸大小、性腺功能、荷爾蒙數值、精液品質、精蟲數量等皆與正常男孩無異。

接受治療的性早熟男孩長大後

性早熟治療並不影響未來生育能力

邱巧凡醫師分析,綜合以上結論,孩童中樞性早熟接受 GnRH 促進劑治療,從目前研究了解,對於未來成年後生殖能力並無影響,反而在性早熟未治療的族群可觀察到較高不孕率!

邱巧凡醫師提醒,若孩子在兒童內分泌科醫師嚴謹診斷下確定為中樞性早熟且建議治療,請爸媽安心配合醫師的個別化治療計畫,醫師會定期幫孩子審視治療過程與治療終止後應留意的細節,陪伴孩子依正常的步調健康成長!

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兒童中樞性早熟恐影響成年身高,了解發生原因、及早改善治療
careonline_96
・2023/07/11 ・1878字 ・閱讀時間約 3 分鐘

「醫師,我女兒來月經了!」王媽媽牽著小女孩進到診間,一臉驚慌地說。

「現在幾年級?」醫師問。

「小學二年級。」

性早熟可能影響成年身高,中山醫學大學附設醫院兒童部部長蘇本華醫師指出,對於小學二年級就來月經的女孩,如果不治療的話,成年身高可能只有 130 幾公分,與台灣一般成年女性的身高落差達 20 公分,對於社交、自尊都有非常大的負面影響。

因為年紀很小就來月經,小女孩不知道該怎麼處理,會非常緊張、非常害怕。那位小女孩還以為得了不治之症,哭了好久。蘇本華醫師說,對於兒童性早熟,照顧者務必提高警覺,並向兒童內分泌科醫師諮詢,才能正確診斷、及早治療。

性早熟可能使骨齡超前,影響成年身高

一般而言,女孩子的青春期大概是從 10 歲開始,到了 12 歲、13 歲出現月經;男孩子的大概是從 11 歲半開始發育。蘇本華醫師說,如果女生在 8 歲以前有性徵發育,男生在 9 歲以前有性徵發育,就算性早熟。性早熟會影響成年身高與日後的內分泌。

女孩子的性徵會有乳房發育、胸部隆起,可能是單側或雙側;男孩子的性徵包括陰莖變長、睪丸變大、陰囊顏色變深等。蘇本華醫師說,女孩子的性徵較明顯,較容易被發現,通常會較早就醫檢查。

性早熟可分成「中樞性早熟」、「周邊性早熟」。蘇本華醫師解釋,中樞性早熟與下視丘、腦下垂體的分泌有關,可能受到遺傳、肥胖、環境荷爾蒙等因素的影響;周邊性早熟可能與卵巢腫瘤、睪丸腫瘤、腎上腺腫瘤有關。

兒童內分泌科醫師會判斷患者屬於中樞性早熟或周邊性早熟,然後利用 X 光片評估骨齡,再擬定後續的治療計畫。

中樞性早熟的標準治療是採用針劑注射,把體內的性荷爾蒙濃度降下來。傳統的劑型是一個月施打一次。蘇本華醫師說,目前有三個月施打一次的劑型,能夠減少打針次數,使用較細的針頭亦有助於減少疼痛,降低小朋友接受治療的心理壓力,提升治療順從度。

中樞性早熟的治療會持續 2 年到 4 年不等,兒童內分泌科醫師會依照患者的年紀、骨齡、身高、荷爾蒙狀態等綜合評估判斷,決定治療持續的時間。

「曾經有位小女孩,4 歲就開始胸部發育,骨齡進展非常快,超前原本的年齡大概有 4 年以上,也就是骨齡已經達到 8 歲以上,估計成年身高可能只有 130 公分。」蘇本華醫師回憶,「經過治療後,小女孩的身高順利長到 160 公分,是很成功的案例。若能早一點發現性早熟,跟小兒內分泌專科醫師好好討論,認真看待,耐心做治療,就能得到很好的結果。」

接受治療後,小朋友的性早熟能夠得到舒緩。蘇本華醫師說,很多家長會關心藥物治療是否會影響未來的生育能力,這部分在國際上已經有很多研究,報告顯示,接受治療的孩童其生育能力與一般族群沒有差異。

貼心小提醒

「部分家長也有個迷思,認為小孩發育順其自然就好。」蘇本華醫師提醒,「其實,出現性早熟,就不是自然的狀況。一定要先了解發生性早熟的原因,並由小兒內分泌專科醫師評估是否有改善的空間。」

如果懷疑性早熟與肥胖、環境荷爾蒙有關,可以嘗試調整,並密切追蹤。蘇本華醫師說,若性早熟持續進展,且對成年身高影響較大,便可考慮藉由藥物治療,幫助小孩子調整回自然的生長發育,才是比較理想的方式。

很多人會誤以為,女生月經來潮後或男生變聲後才開始長高,都是錯誤的觀念。蘇本華醫師說,照顧者要了解正常的發育,女孩子大概是從 10 歲開始,男孩子大概是從 11 歲半開始,會出現乳房發育、睪丸變大、陰莖變長等性徵。如果發現孩子提早出現性徵,請及早至小兒內分泌科就診,與醫師詳細討論,採取合適的對策。

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提早乳房發育、睪丸變大,兒童中樞性早熟症狀及治療
careonline_96
・2023/05/16 ・2065字 ・閱讀時間約 4 分鐘

「醫師,小女兒最近都抱怨胸部會痛耶。」媽媽帶著小女孩來到門診。

「現在幾歲?」醫師問。

「6 歲 10 個月。」

「我們先檢查看看喔。」醫師和藹地說。

檢查後確定小女孩已有乳腺發育,子宮與卵巢大小也處於青春期的狀態,而且骨齡顯著超前 3 年。台北長庚紀念醫院兒童內分泌科蘇雅婷醫師表示,由於小女孩屬於中樞性早熟,且有快速進展的趨勢,預估身高 153 公分低於遺傳身高 158 公分,所以在討論之後決定進行性釋素類似物的治療,每三個月一針,經過 3 年半的治療,在 10 歲半時停止。小女孩的初經在 11 歲半到來,最終身高 157 公分,接近遺傳身高,順利達到治療的目標。

正常的青春期,女生在 8 歲乳房開始發育,男生在 9 歲睪丸體積變大,如果發現有提早發育的現象,便要提高警覺。林口長庚紀念醫院兒童內分泌暨遺傳科主任羅福松醫師指出,常有家長在發現小朋友長陰毛或腳毛很多時便相當緊張,但是陰毛與腳毛並非性早熟的依據,建議至兒童內分泌科檢查,以確定診斷。

醫師會評估乳房、睪丸發育的程度,並安排骨齡檢查,了解生長板密合程度。羅福松醫師說,女生還會安排骨盆腔超音波,藉由卵巢大小、子宮大小、子宮內膜厚度來做判斷。另外還可以安排性釋素測驗(LHRH test),區分中樞性性早熟或周邊性性早熟。

兒童中樞性早熟,是因為下視丘-腦下垂體-性線軸提早活化,進而讓小朋友提早出現第二性徵。蘇雅婷醫師解釋,女生若在 8 歲之前有乳腺組織的發育,家長較容易察覺,至於男生若在 9 歲之前睪丸體積變大、陰囊變薄粉紅,家長較不容易發現,可能延誤就醫。

8 成至 9 成的女性中樞性早熟,屬於特發性性早熟,沒有明確的腦部病灶,但是若伴隨癲癇、嚴重頭痛、視力缺損、多尿等狀況,可能要安排腦部核磁共振檢查。蘇雅婷醫師表示,男性中樞性早熟,整體而言有 2 成至 7 成 5 的比例是由顱內病灶所引起,因此所有性早熟的男生,都應該接受腦部核磁共振檢查。

性早熟可能與遺傳、飲食、環境賀爾蒙有關。羅福松醫師提醒,日常生活中,要避免用塑膠容器裝熱湯,避免讓小孩接觸香水、化妝品、保養品。至於牛奶、豆漿都可以喝,並不會造成性早熟。

蘇雅婷醫師也提醒,「吃東西之前,請多洗手,便可大幅減少攝入環境賀爾蒙!」

性早熟會伴隨許多問題,包括骨齡超前、初經提前、代謝問題等。蘇雅婷醫師指出,因為性激素會促進生長板密合,若性早熟快速進展,將造成骨齡超前,生長板過早密合,而影響最終成人身高。初經提前,可能對女童造成適應壓力,而且過早的初經也會增加罹患與賀爾蒙相關乳房腫瘤的風險。

此外,性早熟的女孩在代謝問題方面,如肥胖、高血壓、高血脂的風險可能較一般族群高。

性早熟怎麼辦?

是否需要治療中樞性性早熟,必須經過兒童內分泌專科醫師詳細的評估。羅福松醫師解釋,治療與否取決於兒童的年齡、青春期進展的速度、身高增長速度、以及根據骨齡估計的成年身高。治療目標在於維持骨齡,避免初經提前,也有助於減少未來的代謝問題,或是與賀爾蒙相關乳房腫瘤的風險。

標準的治療是性釋素類似物針劑,打針方式可依照需求分為每個月或每三個月施打。通常是持續治療 2 年以上,直到把小朋友的骨齡拉到跟其他人差不多的程度,生理期也拉回跟同儕差不多的年紀再停針。蘇雅婷醫師說,使用性釋素類似物治療中樞性性早熟已有將近三十年歷史,安全性高。

研究發現,使用性釋素類似物,跟沒有使用藥物作比較,未來生育能力沒有差異,甚至有研究指出,如果不治療,性早熟女生未來遇到不孕的機率可能稍微增加。

目前也有極細的性釋素類似物針劑可進行注射,有助降低兒童的疼痛與心理負擔,提升治療順從度。只要符合條件,健保也可以給付。

貼心小提醒

請小朋友們要早點睡、多運動、不要喝含糖飲料。羅福松醫師提醒,睡眠與運動可以刺激生長激素分泌,至於含糖飲料則會抑制生長激素,希望能夠在進入青春期的時候,達到較理想的身高。

家長若發現孩子們有性早熟的跡象,請務必至兒童內分泌科就診!

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停經婦女留意骨質疏鬆症——檢測骨密度,及早保養治療
careonline_96
・2023/03/16 ・2444字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「唉呦!我的手腕好痛…」老太太一臉痛苦地說。

「發生什麼事?」醫師問。

「我在家裡舉水瓶做運動,手腕突然一陣劇痛。」老太太瘦小的前臂有些變形。

不出所料,X 光檢查的結果顯示有骨折,而且出現骨密度過低的情況。恩主公醫院社區醫學部暨家庭醫學科主任、中華民國骨質疏鬆症學會理事黃駿豐醫師表示,經常有老人家發生骨折,就醫後才發現骨質疏鬆症,然而骨折一旦發生,就有可能因臥床、減少活動,導致肌力、骨質加速流失。

婦女在停經前有女性賀爾蒙的保護,會抑制蝕骨細胞的活性,黃駿豐醫師解釋,進入更年期後,雌激素減少,蝕骨細胞的活性就會增加,導致骨密度持續流失。

除了停經婦女之外,還有許多原因與骨質疏鬆症有關,包括老年人、體重過輕、缺乏運動、抽菸、喝酒、長期使用類固醇等,另外若有家族病史,例如父母親有髖部骨折的病史,也是骨質疏鬆症高風險族群。

骨質疏鬆症往往沒有明顯症狀,容易被患者忽略,直到發生骨折才接受骨密度檢測。黃駿豐醫師提醒,大家要留意骨質疏鬆症的警訊「駝背、變矮、腰痠背痛」,如果有駝背現象,在靠牆站立時,後腦勺比較不容易碰到牆壁,或是身高比年輕時候變矮 4 公分以上,或經常腰痠背痛,便要盡快就醫檢查,及早發現骨質疏鬆症,才能及早接受治療,預防骨折的發生。

對骨質疏鬆症患者而言,最大的衝擊就是骨折。黃駿豐醫師說,骨鬆性骨折會造成劇烈疼痛、導致行動不便、甚至臥床失能,嚴重影響生活品質,並提高醫療花費。臥床之後也容易造成一些併發症,像是吸入性肺炎、泌尿道感染等,增加死亡風險。根據研究,髖部骨折患者一年內的平均死亡率高達 22%[1]

五分鐘躺著測骨鬆,準確又無痛!

檢查骨密度時,建議使用雙能量 X 光吸收儀(DXA)。黃駿豐醫師說,使用不同能量的 X 光照射,能夠測定骨密度,準確度較高。

雙能量 X 光吸收儀,只要平躺便能夠檢測,在無痛的狀況下,大約 5 分鐘便能完成。

完成雙能量 X 光吸收儀檢測後,骨密度檢測報告會標示 T 值(T-Score)。黃駿豐醫師解釋,當 T 值落在 -1 至 -2.5 代表骨量減少,稱為骨質缺乏;當 T 值小於 -2.5 就是骨質疏鬆症;而當 T 值小於 -3 便屬於「極高骨折風險族群」。

若 T 值非常低,並根據 2021 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引,符合以下其中一項狀況,像是最近 12 個月內發生骨鬆性骨折、接受骨質疏鬆症藥物治療仍發生骨折、有多發性骨鬆性骨折、服用對骨骼損傷藥物發生骨折(如長期接受類固醇治療)、骨密度 T 值非常低(低於 -3.0)、跌倒風險高或有傷害性跌倒病史的患者、FRAX 骨折風險超高的患者(如主要骨質疏鬆性骨折 >30%,髖關節骨折 >4.5%),便可能為「極高骨折風險患者」,務必要多加留意自身骨骼健康。

骨質疏鬆症保養治療這樣做

骨質持續流失,將使骨折風險升高,而且骨折常在毫無預警的狀況下發生。為了預防骨折,骨質疏鬆症患者務必及早接受治療,改善骨密度。黃駿豐醫師說,建議可以優先使用促進骨質生成的藥物提升骨密度,然後可使用減少骨質流失的藥物來做長期治療。

由於骨質會隨著時間流失,且骨折再度發生的風險高,因此當務之急就是要透過積極治療提升骨密度,切勿任意中斷治療,黃駿豐醫師說,「門診有位女性患者在 60 歲時因為意外骨折,才發現自己有骨質疏鬆症,在手術後開始接受治療,持續了 5、6 年,狀況都很穩定、下背痛也獲得明顯改善。後因疫情沒有回診追蹤,前一陣子就在跌倒後發生手腕骨折,為生活帶來許多不便。」

除了藥物治療之外,骨質疏鬆症患者也要做好日常保養,黃駿豐醫師叮嚀,飲食方面要攝取足夠的鈣質與維生素 D。中華民國骨質疏鬆症學會建議,針對停經後婦女骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1200 毫克。50 歲以上男性之骨質疏鬆症患者,每日建議的鈣質攝取量為至少 1000 毫克。所有骨質疏鬆症患者的每日維生素 D 攝取量為至少 800 國際單位(包含飲食及額外營養補充)。此外,黃駿豐醫師也建議患者戒菸、戒酒,避免加速骨質流失,並和醫師討論適合從事的運動,量力而為。

骨質疏鬆團隊聯合照護更全面

由於骨質疏鬆症患者常會面臨多種問題,而需要各種專科的協助,黃駿豐醫師說,恩主公醫院具有骨鬆性骨折聯合照護中心,整合骨科、家醫科、復健科、神經外科、內分泌科、風濕免疫科等專科醫師,以及護理師、物理治療師、個案管理師等專業,提供患者骨折手術後完整、全面的骨質疏鬆症照護。

在台灣,民眾接受雙能量X光吸收儀(DXA)檢測骨密度的比率偏低,黃駿豐醫師提醒,停經婦女和骨質疏鬆症高風險族群可以主動和醫師討論,透過檢查了解自己的骨密度,假使有骨質疏鬆症,或者是低骨密度的狀況,便要及早介入,預防骨折發生!

參考資料

  1. Downey C, Kelly M, Quinlan JF. Changing trends in the mortality rate at 1-year post hip fracture – a systematic review. World J Orthop. 2019;10(3):166-175. Published 2019 Mar 18. doi:10.5312/wjo.v10.i3.166
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