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為什麼精神醫學中的「性別議題」是重要的?──《科學月刊》

科學月刊_96
・2017/10/23 ・3063字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 528 ・七年級

文/莊節一|美國加州大學毒理學碩士、英國劍橋大學精神醫學博士,現為精神科專科醫師,興趣是研究和學習新知。

英國首相邱吉爾雖然有著出色的成就與堅強的意志力,但很多人並不知道其實他患有憂鬱症。他曾說:

「心中的抑鬱就像隻黑狗,一有機會就抓住我不放。」

雖然這位赫赫有名的領袖願意承認自己的精神疾病,但是很多憂鬱症的男性比起女性是更不願意接受專業幫助的,因為我們的社會和所受的教育都期許著男性能夠勇敢強壯,正所謂男兒有淚不輕彈。也因如此,讓很多憂鬱症的男性患者錯失了治療的良機,非常可惜。所以,性別議題在精神醫學中是不容忽視的存在。

英國首相邱吉爾曾說:「心中的抑鬱就像隻黑狗,一有機會就抓住我不放。圖/By Chiemsee2016 @Pixabay

性別為什麼特別重要?

性別議題非常複雜多元,包含社會、文化、教育、生理和心理等層面,幾乎只要提起性別,就會有很多不同的意見,其中甚至是歧視。然而,我們仍然有必要把這個困難的議題帶入精神醫學研究,主要是基於以下兩個理由:

  1. 增加對精神疾病的瞭解
  2. 改變治療模式

一、目前精神醫學的研究雖然蓬勃發展,但是精神疾病比起一般的生理疾病來說,仍然缺乏生物標記(Biomarker),不能像偵測血糖診斷糖尿病一樣地去發現精神疾病。也就是說,正常人和精神病人在生理方面可能找不到非常明顯的代表性差異。然而,單單依賴醫師的臨床心理判斷有時又會太主觀,不同醫師的看法常常會有差異。

既然直接去研究正常人和精神病人的差異得不到滿意的結果,那麼我們可以考慮換個研究的方式。舉例來說,某些精神疾病比較容易出現在男性(如自閉症)或女性(如憂鬱症),理解造成此差別的原因有助於增進對疾病本身的認識。

憂鬱症在女性身上發生的機會是男性的 2 倍之多,研究後發現女生的腦部有某個特質造成憂鬱症的機會遠遠高於男生,那麼就可以因此推論這個特質對憂鬱症非常重要,重要到可以產生得病率高達 2 倍的差異。

二、其實不只是得病率的差異,憂鬱症在男性和女性的疾病表現上也是明顯不同,例如男性的憂鬱症時期是比較持久的,而女性的憂鬱症時期則是比較斷斷續續,而且男生在患了憂鬱症後自殺機會比女生高,且併用毒品的可能性也較高。既然疾病的表現差異如此之大,那麼我們是否也該考慮用不同的方式去治療男性和女性呢?這是一個開放性的問題,我想不同的專家會有不同的看法。然而,目前的臨床治療則完全沒有考慮性別的差別

男生在患了憂鬱症後自殺機會比女生高,然而目前的臨床治療完全沒有考慮性別的差別。圖/By ArtWithTammy @Pixabay

憂鬱的大腦,男女大不同

由於個人的研究主題是憂鬱症,以下就以憂鬱症做說明,但也可以應用在其他精神疾病上。

我們讓一群憂鬱症和正常的青少年進行核磁共振檢查,儀器裡的螢幕會顯現文字,並且請他們看到某些特定的文字要按下手中的按鈕,例如看到高興的文字(如 happy)要按按鈕。此實驗的構想是假設看到情緒性的字眼,憂鬱症的病人腦部活化的區域會與正常人不同,因而找出憂鬱症對腦部的影響。

這項結果顯示在特定的腦區——緣上回(Supramarginal gyrus)中,憂鬱症的女性比正常女性更活化,但是憂鬱症的男性卻是比正常男生更不活化,也就是說憂鬱症對男生和女生的影響是不同的,而且受試者皆為青少年,代表著這個差異在青少年就很明顯了。

憂鬱症對男生和女生的影響是不同的,憂鬱症女性的緣上回會更活化,而憂鬱症男性的緣上回卻更不活化。圖/By Gray, vectorized by Mysid, colourd by was_a_bee., Public Domain, wikipedia commons

依照前面的兩個想法,可以推論在緣上回區域似乎在憂鬱症的產生上有著顯著地位,同時在青少年時期就發現憂鬱症對男女性的影響有著顯著的不同。因此,可能早在青少年時期就可以考慮對憂鬱症的男生和女生施行不同的治療方式。

我的這項研究結果發表後,有幸得到國內外媒體的報導,但是我也注意到網路出現了反對的聲音,有國外網友留言表示特別把憂鬱症患者區分為男性和女性,是對男生的一種歧視,好像男性患者會特別嚴重,必須特別處理,如此一來便會讓男性患者更不願意尋求專業幫助。不過對於這項問題,我認為未來勢必要加強社會對疾病的正確認識,讓大家知道這種區分是為了更有效率的治療,並不是要歧視任何一個性別

區分性別應是為了更有效率的治療,而非要歧視任何一種性別。圖/By rebcenter-moscow @Pixabay

歷經憂鬱症,男女的差異不一樣了

除了上述的發現,在這個實驗中,也發現了一個有趣的現象。在緣上回裡,正常青少年本來就存在著性別差異:正常男性的活化程度高於正常女性。但是,就像之前所述,憂鬱症的女性比正常女性更活化,而憂鬱症的男性卻是比正常男性更不活化。而再經過憂鬱症這層影響後,男女性的性別差異則變小了。

憂鬱症對於男性的腦部活化影響較大,那麼是否能推論憂鬱症讓男性在緣上回的活化變得比較像女生呢?這是不是一種女性化的現象呢?當然目前的研究結果不足以証實這個假說,且這個說法想必會造成很大的輿論,得到憂鬱症已經很不開心,如果又得背負著女性化的標簽,必定是更為痛苦的。

但是,單純在學術研究的討論上,我認為這項議題還是有討論的必要性,因為此現象並不僅僅存在於憂鬱症,也存在於其他的精神疾病,如自閉症。男性得到自閉症的機會遠遠大於女性,研究顯示自閉症的女性大腦會有較類似男性的表現,甚而有所謂自閉症的「極端男性化大腦理論」。那麼其他的精神疾病會不會也有這種現象呢?未來或許可以多就此議題進行探討。

自閉症有所謂「極端男性化大腦理論」,那麼,其他的精神疾病會不會也有這種現象呢?圖/By HolgersFotografie @Pixabay

在一些生物中可以發現所謂性別轉換的現象,也就是受到環境壓力的影響,男性可以變成女性,如小丑魚。那麼在人類,未來也有可能發生這種事情嗎?例如現在大家普遍壓力偏大,精神疾患的盛行率偏高,這項研究的發現會不會正預告著這件事情的發生呢?當然,以現有的證據來看,此想法還只是偏科幻小說的臆想。

我們還能做得更多

現今,大部分的研究沒有特別考慮性別議題,例如憂鬱症的研究常常是以女性受試者為主(當然這是因為病患以女性居多),然而這樣或許對男性病患有失公平, 因為或許能接受不同或更合適的治療方式。因此,期望未來的研究能更加正視性別議題對疾病的影響。不過,性別議題是非常敏感和非常具爭議性的,因此,相關的科學研究也必須一併考慮對社會的影響。


 

本文選自《科學月刊》2017 年 10 月號

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Paxlovid能有效降低死亡風險嗎?COVID-19口服藥現況

台灣科技媒體中心_96
・2022/05/17 ・2421字 ・閱讀時間約 5 分鐘
示意圖/envato elements

今年四月台灣宣布將走向「重症清零,輕症管控」:非放任病毒肆虐式「與病毒共存」(living with covid-19) 的控管疫情策略。 若需要達到「重症清零,輕症管控」的目標,醫療人員的支援與 COVID-19 藥物的使用,將是關鍵手段,對於感染後容易導致重症的個案,也需要有抗病毒藥物來治療或預防惡化

目前有哪些治療新冠肺癌的藥物?

目前首度獲得美國 FDA 許可的抗新冠藥物「Remdesivir」 (瑞德西韋),是透過抑制病毒的 RNA 合成酶達到藥效。美國 FDA 更在近期批准,注射液劑型的 Remdesivir 適用於「出生 28 天及以上、至少 3 公斤」的嬰幼兒染疫患者,成為首款嬰幼兒的新冠療法

然而注射液劑型需要專業的打針技術,並非一般民眾可居家自行使用,因此抗新冠口服藥物的開發,各國一直都很重視。現行已通過美國 FDA 緊急使用授權(EUA)的抗新冠口服藥物,有輝瑞公司研發的「Paxlovid」,以及默克(或稱默沙東)公司研發的「Molnupiravir」(莫納皮拉韋)

而 Paxlovid 是由 Nirmatrelvir(奈瑪特韋)和 Ritonavir(利托那韋)兩種藥物所搭配使用,其中 Nirmatrelvir 主要作用是抑制新冠病毒的 Mpro 蛋白酶活性,進而干擾病毒的複製,達到抗病毒的效果。而 Ritonavir 則是能延長 Nirmatrelvir 在人體內的血中濃度,透過抑制人體內正常酵素 CYP3A4 酵素活性,避免 CYP3A4 快速將 Nirmatrelvir 代謝掉,而失去 Nirmatrelvir 該有的藥效。

這兩個藥物所構成的 Paxlovid 好像一對好夥伴互相協助,成為具有高效力的口服抗新冠藥物

Paxlovid 能有效降低死亡風險?

Paxlovid。圖/ Kches16414 , CC BY-SA 4.0

根據文獻指出,Paxlovid 能降低 COVID-19 感染後的 85-89% 住院或死亡風險,是目前對抗新冠肺炎最佳的選項之一。《新英格蘭醫學期刊》(NEJM)期刊於上個月發表最新 Paxlovid 臨床試驗的研究報告:「Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19」證實,使用 Paxlovid 治療未施打疫苗且有症狀的 Covid-19 患者,能將 Covid-19 的重症風險降低 89%,且藥物的安全性在臨床上可接受,且沒有明顯的安全問題。

不過,此研究個案限於未施打疫苗者,而目前大多數人已經接種過新冠肺炎疫苗,情況略有不同。已有將此藥使用於已施打過疫苗者的研究正進行中,但若在未施打者有幫助,對於施打過疫苗而可能具有部分保護力的人,推測仍應會有治療效果,此研究是在症狀出現三天內給藥得到良好的效果,至於再晚一些時後才給藥,就沒有數據可參考。

但需要注意的是,有在服用其他藥物的患者(如:降血脂、抗腫瘤藥或神經精神藥物等),若服用 Paxlovid 會影響 CYP3A4 的作用,可能也會改變其他藥物的作用效果,若藥物在血中濃度無法被安全控制,往往對病情有負面的影響。因此服用 Paxlovid 需要有專業醫師的評估並開立處方簽才能使用,民眾無法自由服用

Paxlovid 需要有專業醫師的評估並開立處方簽。圖/envato elements

Molnupiravir 口服藥的表現又是如何?

病毒在複製的過程當中,往往需要大量的核糖核苷(ribonucleoside),作為合成新的病毒所需要的材料。而 Molnupiravir 口服藥,是一種「核糖核苷類似物」,也就是病毒在複製所需要的「冒牌」材料,透過這樣的方式干擾病毒的複製過程,進而阻止病毒的繁殖

Molnupiravir 不會像 Paxlovid 去影響到其他藥物在體內的作用,然而這些核糖核苷類似物在人體細胞進行複製的時候也會使用,所以可能具有誘導基因突變的風險

雖然一般來說,口服 Molnupiravir 的療程只有 5 天,在這樣的時間周期來說,對一般成人造成基因突變的風險是很低。但是,Molnupiravir 對於胎兒或哺乳中的嬰兒,風險就顯得高出許多。所以,Molnupiravir 在默克公司的官方網站有聲明,不建議孕婦及哺乳中的女性服用

此外,根據新英格蘭醫學期刊在今年三月的報告中,發現將 Molnupiravir 用於非住院的新冠患者治療中,僅僅將高危新冠患者的住院和死亡風險降低了 30%,低於早前估計的 50%。

Molnupiravir 不建議孕婦及哺乳中的女性服用。圖/envato elements

「老藥新用」的開發策略

環顧目前的抗新冠藥物,大都是利用「老藥新用」(drug repurposing)的藥物開發策略,才能在這麼短的時間達到如此的成就。「老藥」是指已被核准做為臨床使用的藥物,「新用」則是指由原來已核准的藥物中發現新的適應症用途或是新的用法。

老藥的好處就是其藥物臨床前的數據都已經被建立,其中包含藥理實驗、藥物動力學、代謝途徑、副作用等,這些數據對藥物開發相當重要。

在目前這些新冠藥物中,瑞德西韋一開始是用來開發對抗伊波拉病毒,而 Paxlovid 中的 Nirmatrelvir 原先用以治療愛滋病,此外 Molnupiravir 則是為了治療流感。這樣的成功經驗相信能提供政府與學者參考,期望台灣開發新冠藥物有亮眼的成績,也讓我們未來在對抗 COVID-19 疫情當中有更好的手段。

引用文獻

  1. Hammond, Jennifer, et al. “Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19.” New England Journal of Medicine 386.15 (2022): 1397-1408.
  2. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Approves First COVID-19 Treatment for Young Children
  3. Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes First Oral Antiviral for Treatment of COVID-19
  4.  Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Authorizes Additional Oral Antiviral for Treatment of COVID-19 in Certain Adults
  5. Hammond, Jennifer, et al. “Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with COVID-19.” New England Journal of Medicine 386.15 (2022): 1397-1408.
  6. Cox, Robert M., Josef D. Wolf, and Richard K. Plemper. “Therapeutically administered ribonucleoside analogue MK-4482/EIDD-2801 blocks SARS-CoV-2 transmission in ferrets.” Nature microbiology 6.1 (2021): 11-18.
  7. Jayk Bernal, Angélica, et al. “Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized patients.” New England Journal of Medicine 386.6 (2022): 509-520.

臨床試驗

  • EPIC-HR: Study of Oral PF-07321332/Ritonavir Compared With Placebo in Nonhospitalized High Risk Adults With COVID-19(NCT04960202

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