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醫療旅遊的興起—全球化的道德與法律議題

Y. H. Sun
・2012/10/17 ・1823字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 559 ・八年級

在南韓的一家醫院裡,哈佛法學院助理教授格倫‧柯恩(I. Glenn Cohen)躺在一張桌子上,在一名穿著白襯衫、黑長褲的工作者有條不紊地將他的手臂拉向他的後背時,他試圖說服自己放鬆。

柯恩回憶道:「這是我曾有過地最嚴謹的一次按摩。他們沒有給我同意書(informed consent)。我還記得我當時想著:『我的老天,他們該不會要拆散我的背吧?!』」很幸運地,柯恩離開那家醫院時,帶著他完好無缺的背以及對於醫療旅遊(medical tourism)的全新觀點。那家醫院,就像其他如雨後春筍般冒出來,吸引外國客戶的醫院,專門提供結合東西方的醫療。

柯恩談到,在過去十年內,全球化(globalization)和技術的進步轉化了健康照護,使得遠程診斷(remote diagnoses)和遠程外科手術(telesurgery)這類程序變得更為尋常。其中一部分則是欲加便宜的旅行費用,使得跨洋尋求醫療照護的人數逐漸增長。

美國人已經開始行至墨西哥尋求一系列的醫療程序。在帝華納(Tijuana)和墨西卡力(Mexicali)的邊境小鎮,提供整腹(tummy tuck)、整容和牙齒手術,而治療所需的價錢只要美國當地的數分之一。而在美國北方的邊境,則成為不願意等上個把月才能見到醫生的加拿大人的目的地。

醫療旅遊可能蘊含無數的利益,但同時,他們也掀起了一連串嚴重的道德和法律問題。一項2009年的調查估計約有75萬的美國人在2007年時出國尋求醫療照護,雖然其他估計值落在15萬左右,但明確的是,近年醫療旅遊的數量正在逐步增加中,而許多求醫旅客是為了節省花費而離開國家。

在印度或泰國的一項心臟手術,可以省下一位美國病患大約百分之80的花費。日益漸增地,保險公司開始提供求醫旅客此類選項,用以節省他們自己的開銷,而這是被現行法律所允許的。

「旅遊(tourism)」一詞出奇適合用在此處,柯恩表示。許多渴望獲益於這類尋求醫療照護旅客的國家,會將參觀當地知名景點的行程包含在他們的醫療套裝裡。一名在印度進行心臟手術的病患,可能會被提供在術前參訪泰姬瑪哈陵的機會。其他像是醫療機構和健康SPA的合作,「一所在泰國曼谷的大醫院,看起來更像四星級的旅館,而非醫院。」

當許多病患欣喜於省下一筆錢和賺到一點SPA療養時,一些專家開始擔心病患出國後接受到的醫療品質。其他則害怕醫療人才外流(brain drain)——有本領的醫生到大醫院治療外國病患,使得地區的醫療機構出現醫生短缺。

「另一層擔憂是,一個外來的貧窮移民是照著當地貧窮居民的花費來接受治療。」柯恩表示。另外一個可能的問題是拙劣的治療,因為在美國境外的瀆職訴訟通常很難追蹤。

在柯恩的討論中,其中一部分是廣佈全球的非法醫療業務,譬如人體器官的販賣。具組織性的犯罪行為通常在具有捐助者(更貼切的說法或許是「賣家」)的非法交易中扮演關鍵角色,他們從一個國家運送器官到另一個國家,並且有醫生願意施行移植手術。這可能伴隨著嚴重的醫療併發症。旅行至國外的病患可能在術後染上具有抗生性的感染,而許多患者反映自己的病情加重,且需要在術後接受額外的治療,這反而增添了他們原生國家健康照護系統的負擔。

在調查非法器官捐助市場時,柯恩說他最受震撼的是在文化劃分(cultural divide)中的模糊地帶。「種族敵對者們在此處得到交集,你可能會有以色列人買下巴勒斯坦人的腎臟,這真的是很有趣的現象。而在族群間性別或關係上的禁忌,則在醫療市場裡被丟棄。」

病患會願意為了在他原生國家的非法醫療服務旅行至其他視其為合法的地方。有些末期歐陸患者會行至瑞士,因為在此處不必具有居住條件,且協助性自殺(assisted suicide)是被允許的。當許多海外病患為了寬鬆的生殖權力技術而到達美國時,一些美國人反過來出國尋求代理孕母,因為該項技術在他們居住的洲是違法,或者是其他地方有較低的價格。

這樣的實行引起了複雜的道德問題,像是印度的代理孕母。當地達到生育年齡的年輕女性簽下合約,並被給付一筆費用來接受人工受孕。在懷孕期間,他們住在一處形同宿舍的機構。在那邊,女性們被密切的監控者,並且得遵守嚴格的規範。

「我們總會有家長式的衝動想去保護人們,但另一方面,對於那些人來說,這或許是改善他們生活的最佳方式,」柯恩表示。

另一項兩難,是那些為了患病孩子而尋求具風險的實驗性治療方法的美國父母。柯恩不知道,像這樣即使是出自關懷的行為,「是否也算是孩童虐待的一種?」

柯恩同樣震驚於投入醫療旅遊(medical tourism)的大筆金額,和許多在這塊領域撈錢的人們。「當我去醫療旅行的會議時,我總是驚訝於有許多人是從事市場買賣。這看起來像是一個產業被商業和市場主宰,而非健康照護。」

 

原文出處:Harvard gazette: The rise of medical tourism [Oct 16, 2012]

文章難易度
Y. H. Sun
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不專業翻譯,閱讀涉獵廣泛,主要領域在心理學、認知神經科學,以及相關的生物醫學。


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江山代有 B 肝出,各領風騷數千年—— B 型肝炎病毒的萬年演化史

寒波_96
・2021/10/22 ・4398字 ・閱讀時間約 9 分鐘

B 型肝炎是台灣很熟悉的傳染病,主要藉由血液、體液的交流傳染。它的歷史非常久遠,在世界各地普遍存在。新發表的論文報告:超過一萬年的人類遺骸中,已經能見到 B 型肝炎病毒(Hepatitis B virus,簡稱 HBV);各款遺傳品系萬年來起了又落,可謂各領風騷數千年。

古代 DNA 的研究,技術已經進步到可以由遺骸或環境樣本,定序裡頭所有的 DNA 片段。例如取自人類牙齒的樣本,定序不只能獲得人類的 DNA,也可能捕獲當事人生前口腔中的微生物。所以同一份樣本被定序後,可以進行不同目的之探索。

論文的 B 型肝炎病毒取樣地點、年代。A 為歐亞大陸的古代樣本,B 為美洲的古代樣本,C 為現代各地流行的基因型分布狀況。圖/參考資料 1

和人類一起移民美洲,獨立發展的 B 肝病毒

B 肝病毒以 DNA 為遺傳物質,被感染的人去世後,病毒的 DNA 可能保留在死人骨頭、牙齒中,因此有機會被偵測到。新問世的論文搜尋資料庫,在世界各地 137 個古代樣本中,偵測到 B 肝病毒的存在。

這批古代 B 肝病毒,年代介於距今 400 到 10500 年前,絕大部份位於歐亞大陸西部和美洲。將各款病毒擺在一起畫演化樹,美洲的古代病毒自成一群,和歐亞大陸的同類平行發展。

一直到數百年前歐洲人殖民以前,美洲的 B 肝病毒都自成一群,最古老的樣本距今約 9000 年,位於安地斯高地的 Cuncaicha 岩蔭遺址(CUN002)。

如今的 B 肝病毒被分為 10 種基因型,稱為 A 到 J 型。美洲流行的 H 型、F 型(genotype H、genotype F),便是這群病毒流傳至今的後裔。

現代、古代的 B 型肝炎病毒擺在一塊,畫出的演化樹。這兒估計的分家年代,相對比較晚。圖/參考資料 1

B 肝病毒的主要宿主是人類,大部分傳播會跟著人走。(北極區以外)美洲原住民的祖先從亞洲移民到美洲後,長期獨立發展,和其他地區缺乏交流。而美洲居民的 B 肝病毒也獨立演化超過一萬年,和人類遷徙、分家的狀況一致。

B 肝病毒在哪兒起源,有多資深?

美洲和歐亞大陸的 B 肝病毒,在什麼時候分家?論文對此不敢給出肯定的答案,也許是一萬多年前,也可能較接近兩萬年前。不過再怎麼說,都比智人祖先離開非洲的年代,要更晚許久。

過去有學者認為,B 肝病毒的歷史能追溯到數萬年前,智人離開非洲的時候。一大證據來自澳洲原住民感染的 C4 亞型(subgenotype C4),和同類分家 5 萬年之久。

但是這回估計 C4 資歷應該不超過 4500 年,遠遠比人類移民抵達澳洲的年代更遲。由此推論,C4 很可能是後來才抵達澳洲的。

根據現有資訊推敲,B 肝病毒的共同祖先頂多處於 2 萬年前。但是更早以前是否已經存在,卻在歷史洪流中失傳呢?目前無法判斷,需要更多樣本才能釐清。

傳染病同類的不同品系間競爭激烈,若是新秀徹底取代老將並不意外。B 肝病毒在歐洲一萬年來的發展史,便是鮮明的興替實例。

歐亞大陸西部不同年代,B 肝病毒的品系存在感,以及其演化關係。圖/參考資料 1

歐亞大陸西部,延續四千年的上古霸權

137 個樣本,大部分位於歐亞大陸西部,可以看出比較詳細的端倪。簡單說:江山代有病毒出,各領風騷數千年。

距今 9000 到 11000 年前,歐洲一帶有 2 款遺傳品系;隨後的 7500 到 9000 年前,其中一款完全消失(Mesolithic 1,下圖左紅色),只剩另外一款(Mesolithic 2,下圖紫色),最早出現在高加索北部,接著在歐洲各處,缺乏農業,不定居的採集狩獵族群中廣傳。

距今 7500 到 11000 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

接下來四千年,也就是距今 3500 到 7500 年前,歐洲和中東幾乎完全被另一群病毒佔領(WENBA,下圖綠色)。論文推測此一品系,是在距今 8000 年過後的歐洲新石器時代,隨著中東農夫移民潮進入歐洲,廣傳各地。

歐洲最初的農夫移民源於安那托利亞(現在屬於土耳其),可是約一萬年前,唯一的安那托利亞樣本卻不屬於這款(上圖左淡紅色),不是 WENBA 品系的直系祖先。

可想而知,目前取樣很有限之下,無法精準判斷各品系起源的位置與年代。每個時期可能都有多款品系共存,我們只能見到,當時存在感比較高的少數代表。

距今 3000 到 7500 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

距今約 5000 年前,青銅時代開始之際,歐洲又有大量移民湧入,能追溯到其東方的草原地區。但是人類族群的 DNA 組成明顯改變之際,B 肝病毒卻沒有變化。或許這時歐洲、草原流行的品系是同一款,你傳我,我傳你,還是看不出差別?

反正歐亞大陸西部在這四千年間,各地的人們不管生活方式、文化差異多大,大家都共享同一款 B 肝病毒!

B肝病毒的興替:霸權崩潰與轉移

盛極四千年的 WENBA 戰隊,距今 3300 年前過後卻幾乎消失。取而代之的是至今仍然存在的 A 型品系(Genotype A,上圖右紅色、下圖左紅色),已知樣本中距今 3500 到 5000 年前分佈於中東、高加索、歐洲東緣;隨後又前進歐洲,到 1500 年前還很有存在感。

接下來興起的是 D 型品系(Genotype D,下圖藍色),與 A 型共存一段時間後,從 1500 年前起成為歐亞大陸西部的新興霸權,從此一直延續到現代。

現代到距今 3000 年前之間,歐亞大陸西部的 B 肝病毒型號分佈。圖/參考資料 1

江山代有 B 肝出,WENBA 戰隊為什麼會徹底退出江湖呢?論文推測,多半和距今 3000 多年前的氣候、政治等劇變有關。

青銅時代晚期,地中海東部、中東一帶發生大規模的崩潰潮,周圍的歐洲、埃及動蕩不安(知名的特洛伊戰爭就發生在那個時期),數個重要的政權、勢力瓦解,社會秩序崩解。希臘的邁錫尼文明,黎凡特地區的烏加里特等城邦,安那托利亞的西臺帝國都不復存在。

在人類的經濟、政治強權崩潰,人群大洗牌的同時,B 肝病毒似乎也跟著霸權轉移。

青銅時代晚期的動盪局勢。圖/取自 wiki

上古霸權仍有後裔!卻是半殘的?

然而,在古代樣本沒有取樣到的地方,WENBA 戰隊仍有後裔持續傳承,衍生出 G 型品系(Genotype G)。如今它的存在感薄弱,遺傳多樣性很低,三千餘年來應該是悄悄地活著。

奇妙的是,G 型其實不算是健全的病毒,由於突變之故,它的核心蛋白(core protein)功能受到影響,而且無法生產「B 型肝炎 E 抗原(HBeAg)」,嚴重降低它的複製和感染能力。

曾經縱橫四千年的霸權,現存唯一後裔竟然是半殘的。但是 G 型也有其厲害之處:善於和其他病毒共生。現代的 G 型感染者,多數也同時是愛滋病患。而且 G 型品系的搭便車能力,很可能不是最近出現。

進一步考察非常驚人地發現,與其類似的突變缺失,其實古代樣本中相當常見:距今 3500 到 7000 年前,總共有 14 款略有差異的 B 肝病毒具有這些缺陷。

已知歐亞大陸西部的 83 位古代 B 肝宿主中,高達 22 人同時感染有缺失的病毒,以及健全的另一款品系(包括目前主流之一的 A 型)。半殘的 G 型品系似乎就靠著搭便車,一路前進到現在。

B 肝病毒的蛋白質組成。HBeAg 是關鍵成分,但是 G 型品系無法生產。圖/取自 wiki

B型肝炎的歷史,也是全人類的歷史

感染 B 肝病毒多半不會致命,長期帶原卻會影響健康,有時候後果非常嚴重,因此被列為公衛計畫的打擊目標。台灣成功根除 B 肝病毒,是偉大的公衛成就,每一位居民都因此受益。

上萬年來普遍與人共生的 B 肝病毒,其歷史也是人類的一部分歷史。至今古代 B 肝病毒的研究,取樣幾乎都來自美洲和歐亞大陸西部,其餘地區如東亞、東南亞、非洲的樣本極少。B 肝病毒在這些地方如何演化,也令人好奇。

延伸閱讀

參考資料

  1. Kocher, A., Papac, L., Barquera, R., Key, F. M., Spyrou, M. A., Hübler, R., … & Moiseyev, V. (2021). Ten millennia of hepatitis B virus evolution. Science, 374(6564), 182-188.
  2. Study traces the evolution of the hepatitis B virus from prehistory to the present

本文亦刊載於作者部落格《盲眼的尼安德塔石匠》暨其 facebook 同名專頁

寒波_96
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生命科學碩士、文學與電影愛好者、戳樂黨員,主要興趣為演化,希望把好東西介紹給大家。部落格《盲眼的尼安德塔石器匠》、同名粉絲團《盲眼的尼安德塔石器匠》。
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