HOW TO 決定未來的樣貌:認識「審議式民主」

本文與 TRPMA 台灣研發型生技新藥發展協會合作，泛科學企劃執行

如果把癌細胞比喻成身體裡的頭號通緝犯，那誰來負責逮捕？

許多人第一時間想到的，可能是化療、放療這些外來的「賞金獵人」。但其實，我們體內早就駐紮著一支最強的警察部隊「免疫系統」。

既然「免疫系統」的警力這麼堅強，為什麼癌症還是屢屢得逞？關鍵就在於：癌細胞是偽裝高手。有的會偽造「良民證」，騙過免疫系統的菁英部隊；更厲害的，甚至能直接掛上「免查通行證」，讓負責巡邏的免疫細胞直接視而不見，大搖大擺地溜過。

過去，免疫檢查點抑制劑的問世，為癌症治療帶來突破性的進展，成功撕下癌細胞的偽裝，也讓不少患者重燃希望。不過，目前在某些癌症中，反應率仍只有兩到三成，顯示這條路還有優化的空間。

今天，我們要來聊的，就是科學家如何另闢蹊徑，找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略，會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎？

免疫療法登場：從殺敵一千到精準出擊

在回答問題之前，我們先從人類對抗癌症的「治療演變」說起。

最早的「傳統化療」，就像威力強大的「七傷拳」，殺傷力高，但不分敵我，往往是殺敵一千、自損八百，副作用極大。接著出現的「標靶藥物」，則像能精準出招的「一陽指」，能直接點中癌細胞的「穴位」，大幅減少對健康細胞的傷害，副作用也小多了。但麻煩的是，癌細胞很會突變，用藥一段時間就容易產生抗藥性，這套點穴功夫也就漸漸失靈。

直到這個世紀，人類才終於領悟到：最強的武功，是驅動體內的「原力」，也就是「重新喚醒免疫系統」來對付癌症。這場關鍵轉折，也開啟了「癌症免疫療法」的新時代。

你可能不知道，就算在健康狀態下，平均每天還是會產生數千個癌細胞。而我們之所以安然無恙，全靠體內那套日夜巡邏的「免疫監測 (immunosurveillance)」機制，看到癌細胞就立刻清除。但，癌細胞之所以難纏，就在於它會發展出各種「免疫逃脫」策略。

免疫系統中，有一批受過嚴格訓練的菁英，叫做「T細胞」，他們是執行最終擊殺任務的霹靂小組。狡猾的癌細胞為了躲過追殺，會在自己身上掛出一張「偽良民證」，這個偽裝的學名，「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」，縮寫PD-L1。

當T細胞來盤查時，T細胞身上帶有一個具備煞車功能的「讀卡機」，叫做「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」，簡稱 PD-1。當癌細胞的 PD-L1 跟 T細胞的 PD-1 對上時，就等於是在說：「嘿，自己人啦！別查我」，也就是腫瘤癌細胞會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子，這些分子能通過免疫 T 細胞的檢查哨，等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號，因此 T 細胞就真的會被唬住，轉身離開且放棄攻擊。

這種免疫系統控制的樞紐機制就稱為「免疫檢查點 （immune checkpoints）」。而我們熟知的「免疫檢查點抑制劑」，作用就像是把那張「偽良民證」直接撕掉的藥物。良民證一失效，T細胞就能識破騙局、發現這是大壞蛋，重新發動攻擊！

目前免疫療法已成為晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草，理由是他們的體能可能無法負荷化療帶來的副作用；標靶藥物雖然有效，不過在用藥一段期間後，終究會出現抗藥性；而「免疫檢查點抑制劑」卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤，所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者，也能獲得比起化療更長的存活期，以及較好的生活品質。

不過，儘管免疫檢查點抑制劑改寫了治癌戰局，這些年下來，卻仍有些問題。

CD47來救？揭開癌細胞的「免死金牌」機制

「免疫檢查點抑制劑」雖然帶來治療突破，但還是有不少挑戰。

首先，是藥費昂貴。 雖然在台灣，健保於 2019 年後已有條件給付，但對多數人仍是沉重負擔。 第二，也是最關鍵的，單獨使用時，它的治療反應率並不高。在許多情況下，大約只有 2成到3成的患者有效。

換句話說，仍有七到八成的患者可能看不到預期的效果，而且治療反應又比較慢，必須等 2 至 3 個月才能看出端倪。對患者來說，這種「沒把握、又得等」的療程，心理壓力自然不小。

為什麼會這樣？很簡單，因為這個方法的前提是，癌細胞得用「偽良民證」這一招才有效。但如果癌細胞根本不屑玩這一套呢？

想像一下，整套免疫系統抓壞人的流程，其實是這樣運作的：當癌細胞自然死亡，或被初步攻擊後，會留下些許「屍塊渣渣」——也就是抗原。這時，體內負責巡邏兼清理的「巨噬細胞」就會出動，把這些渣渣撿起來、分析特徵。比方說，它發現犯人都戴著一頂「大草帽」。

接著，巨噬細胞會把這個特徵，發布成「通緝令」，交給其他免疫細胞，並進一步訓練剛剛提到的菁英霹靂小組─T細胞。T細胞學會辨認「大草帽」，就能出發去精準獵殺所有戴著草帽的癌細胞。

而PD-1/PD-L1 的偽裝術，是發生在最後一步：T 細胞正準備動手時，癌細胞突然高喊：「我是好人啊！」，來騙過 T 細胞。

但問題若出在第一步呢？如果第一關，巡邏的警察「巨噬細胞」就完全沒有察覺這些屍塊有問題，根本沒發通緝令呢？

這正是更高竿的癌細胞採用的策略：它們在細胞表面大量表現一種叫做「 CD47 」的蛋白質。這個 CD47 分子，就像一張寫著「自己人，別吃我！」的免死金牌，它會跟巨噬細胞上的接收器─訊號調節蛋白α (Signal regulatory protein α，SIRPα) 結合。當巨噬細胞一看到這訊號，大腦就會自動判斷：「喔，這是正常細胞，跳過。」

結果會怎樣？巨噬細胞從頭到尾毫無動作，癌細胞就大搖大擺地走過警察面前，連罪犯「戴草帽」的通緝令都沒被發布，T 細胞自然也就毫無頭緒要出動！

這就是為什麼只阻斷 PD-L1 的藥物反應率有限。因為在許多案例中，癌細胞連進到「被追殺」的階段都沒有！

為了解決這個問題，科學家把目標轉向了這面「免死金牌」，開始開發能阻斷 CD47 的生物藥。但開發 CD47 藥物的這條路，可說是一波三折。

不只精準殺敵，更不能誤傷友軍

研發抗癌新藥，就像打造一把神兵利器，太強、太弱都不行！

第一代 CD47 藥物，就是威力太強的例子。第一代藥物是強效的「單株抗體」，你可以想像是超強力膠帶，直接把癌細胞表面的「免死金牌」CD47 封死。同時，這個膠帶尾端還有一段蛋白質IgG-Fc，這段蛋白質可以和免疫細胞上的Fc受體結合。就像插上一面「快來吃我」的小旗子，吸引巨噬細胞前來吞噬。

問題來了！CD47 不只存在於癌細胞，全身上下的正常細胞，尤其是紅血球，也有 CD47 作為自我保護的訊號。結果，第一代藥物這種「見 CD47 就封」的策略，完全不分敵我，導致巨噬細胞連紅血球也一起攻擊，造成嚴重的貧血問題。

這問題影響可不小，導致一些備受矚目的藥物，例如美國製藥公司吉立亞醫藥（Gilead）的明星藥物 magrolimab，在2024年2月宣布停止開發。它原本是預期用來治療急性骨髓性白血病（AML）的單株抗體藥物。

太猛不行，那第二代藥物就改弱一點。科學家不再用強效抗體，而是改用「融合蛋白」，也就是巨噬細胞身上接收器 SIRPα 的一部分。它一樣會去佔住 CD47 的位置，但結合力比較弱，特別是跟紅血球的 CD47 結合力，只有 1% 左右，安全性明顯提升。

像是輝瑞在 2021 年就砸下 22.6 億美元，收購生技公司 Trillium Therapeutics 來開發這類藥物。Trillium 使用的是名為 TTI-621 和 TTI-622 的兩種融合蛋白，可以阻斷 CD47 的反應位置。但在輝瑞2025年4月29號公布最新的研發進度報告上，TTI-621 已經悄悄消失。已經進到二期研究的TTI-622，則是在6月29號，研究狀態被改為「已終止」。原因是「無法招募到計畫數量的受試者」。

但第二代也有個弱點：為了安全，它對癌細胞 CD47 的結合力，也跟著變弱了，導致藥效不如預期。

於是，第三代藥物的目標誕生了：能不能打造一個只對癌細胞有超強結合力，但對紅血球幾乎沒反應的「完美武器」？

為了找出這種神兵利器，科學家們搬出了超炫的篩選工具：噬菌體（Phage），一種專門感染細菌的病毒。別緊張，不是要把病毒打進體內！而是把它當成一個龐大的「鑰匙資料庫」。

科學家可以透過基因改造，再加上AI的協助，就可以快速製造出數億、數十億種表面蛋白質結構都略有不同的噬菌體模型。然後，就開始配對流程：

1. 先把這些長像各異的「鑰匙」全部拿去試開「紅血球」這把鎖，能打開的通通淘汰！
   
2. 剩下的再去試開「癌細胞」的鎖，從中挑出結合最強、最精準的那一把「神鑰」！

接著，就是把這把「神鑰」的結構複製下來，大量生產。可能會從噬菌體上切下來，或是定序入選噬菌體的基因，找出最佳序列。再將這段序列，放入其他表達載體中，例如細菌或是哺乳動物細胞中來生產蛋白質。最後再接上一段能號召免疫系統來攻擊的「標籤蛋白 IgG-Fc」，就大功告成了！

目前這領域的領頭羊之一，是美國的 ALX Oncology，他們的產品 Evorpacept 已完成二期臨床試驗。但他們的標籤蛋白使用的是 IgG1，對巨噬細胞的吸引力較弱，需要搭配其他藥物聯合使用。

而另一個值得關注的，是總部在台北的漢康生技。他們利用噬菌體平台，從上億個可能性中，篩選出了理想的融合蛋白 HCB101。同時，他們選擇的標籤蛋白 IgG4，是巨噬細胞比較「感興趣」的類型，理論上能更有效地觸發吞噬作用。在臨床一期試驗中，就展現了單獨用藥也能讓腫瘤顯著縮小的效果以及高劑量對腫瘤產生腫瘤顯著部分縮小效果。因為它結合了前幾代藥物的優點，有人稱之為「第 3.5 代」藥物。

除此之外，還有漢康生技的FBDB平台技術，這項技術可以將多個融合蛋白「串」在一起。例如，把能攻擊 CD47、PD-L1、甚至能調整腫瘤微環境、活化巨噬細胞與T細胞的融合蛋白接在一起。讓這些武器達成 1+1+1 遠大於 3 的超倍攻擊效果，多管齊下攻擊腫瘤細胞。

結語

從撕掉「偽良民證」的 PD-L1 抑制劑，到破解「免死金牌」的 CD47 藥物，再到利用 AI 和噬菌體平台，設計出越來越精準的千里追魂香。 

對我們來說，最棒的好消息，莫過於這些免疫療法，從沒有停下改進的腳步。科學家們正一步步克服反應率不足、副作用等等的缺點。這些努力，都為癌症的「長期控制」甚至「治癒」，帶來了更多的希望。

本特輯由 教育部青年發展署 委託，泛科學企劃執行

「審議民主」目的是促成公眾對政策進行知情而理性的討論，而為因應疫情發展，線上審議被認為更加切合時代趨勢，教育部青年發展署透過優化線上審議民主的過程，期望未來參與公共事務不再受到疫情或地域的影響與限制。

自疫情開始以來，促使人們生活型態轉變，更凸顯數位治理、網路社會、創新應用的重要性，然而線上審議之相關研究不足仍需深入探討。因此，以線上審議之可行性及具體操作模式為背景，透過「109 年 Let’s Talk 討論議題」及「如何透過數位方式（「小校聯盟」、「數位學伴」）改善偏鄉教育資源？」為主題，共辦理 5 場，每場 2 小時的審議民主線上會議，邀集審議公民及主持人共 14 至 16 位，另安排 5 位審議觀察員，總共 88 位民眾參與，運用數位會議工具、即時通訊軟體，不僅帶動民眾參與線上審議的風氣，也為線上審議增添寶貴的研究成果，形塑青年公共參與文化並實踐數位民主。有關研究結果將在 4 月底前，於青年署官方網站公開，歡迎有興趣的民眾點閱。

此外，為因應線上審議推展，青年署以電玩、打怪等元素，策劃「青年打通關！審議來闖關」免費線上課程，讓學習可以不受時間、空間的限制，輕鬆累積知識，課程教材已於「e 等公務園+學習平臺」、青年署「超牆青年 E 學院」、YouTube 頻道以及泛科學院等網路平臺上架。

除了線上課程，審議民主實體培訓也即將於 5 月 1 日至 2 日在臺北舉辦，有興趣的青年夥伴，只要符合報名資格（18 至 35 歲），趕緊在 4 月 18 日前至報名網頁報名。

本特輯由 教育部青年發展署 委託，泛科學企劃執行

文 / 陳儀珈

近年來，隨著科技和時代的變遷，有許多重大社會議題，都在臺灣引起了熱烈的討論，像是服貿協議、 108 課綱、年金改革等等；不過捫心自問，你真的有全面了解過這些議題嗎？看著媒體上的聳動的訴求、政客的情緒化發言，你是否覺得厭煩呢？

沒有溝通，沒有共識，就沒有辦法凝聚出一個好政策。

我們的聲音可以透過一個平等、自主、知性的機制被聽見和重視，而這個管道就是——「審議式民主會議」。

近年來，臺灣出現越來越多審議式民主的會議，像是該怎麼舉辦安平古堡400年紀念活動、性交易要不要除罪化、新藥如何納入健保給付，以及討論全臺能源轉型政策。

無論是地區性還是全國層級的議題，審議民主都可以包辦！對議題有興趣的人們，不僅能夠跟多方立場的人們交流、撰寫共識報告、辦理記者會、引起輿論的力量，甚至可以嘗試請政府給予回應！

審議式民主會議有非常多種模式¹，其中「公民共識會議」是臺灣從 2000 年初期就開始使用的審議模式，已經累積了長期的舉辦經驗，為臺灣發展最為成熟的審議模式。

現在，就讓我們來看看，一場公民共識會議究竟是如何誕生的吧！

選擇一個有興趣的議題吧！

首先，你需要尋找一群志同道合，並且了解審議式民主內涵的夥伴，肩負起主辦單位的責任，然後挑選出會議的主題。在選擇會議主題的過程中，請謹記四個原則：不太大，不太小，有爭議性，而且引起社會關切。透過一個大家都感興趣的、有爭議性的議題，你才能夠成功吸引大家來討論，並且激盪出討論的火花。

當討論範圍太大時，不但資料量過於龐大，也會讓整個會議無法聚焦，難以順利進行。當然，也不該讓主題太過狹隘！倘若討論內容像是在回答選擇題，參與者不但會失去討論的自由，甚至會覺得「幹嘛花這麼多時間討論這個，沒意義嘛！」，因此失去討論的動機。

組成執行委員會

接下來，身為主辦單位的你，需要邀請相關人士組成執行委員會 (steering committee) ，負責規劃、監督整個共識會議²。

執行委員會從哪裡來呢？主辦單位通常會邀請熟悉公民會議運作模式的人士、了解議題的專家、不同立場的人士和主辦單位的代表來擔任執行委員³。邀請時，主辦單位必須注意執行委員的身份和立場，才可以維持整體執行委員的多元性唷！

以曾舉辦過的代理孕母公民共識會議⁴為例，執行委員會就包含了醫學、性別研究、法律與女權團體的成員。

誰來討論議題？招募和成立「公民小組」！

作為一個稱職的主辦單位，你需要大力宣傳這個會議的資訊，吸引有興趣的目標民眾⁵報名參加。當公民報名完畢後，執行委員會將依據議題內容，考量公民參與者的特質、人口的樣本，並從報名者分層隨機選出 15～20 ⁶人，組成最終的公民小組。

請注意，公民參與者只要缺席一次，就會喪失資格！

一旦公民會議開始後，就不能更改公民小組人員了，而且只要缺席一次，就會喪失資格！因此，決定名單後，主辦單位通常都會再次打電話給向報名者，口頭確認是否可以全程參與。

準備閱讀資料，讓公民參與者「知情」

你應該不會希望參與者連臺灣能源結構或目標都不了解，就來會議大聲說「我反/挺核」或「我反/挺離岸風電」吧！因此，在會議開始前，執行委員會必須撰寫閱讀資料，並請主辦單位寄送給公民參與者，讓參與者對議題的內容有一定的基礎知識，才能夠在會議現場進行理性的溝通。

這一份閱讀資料的立場不能偏頗，同時必須簡單又易讀，不艱深，讓參與者有知識的基礎就可以了。畢竟，我們又不是要讓大家變成核能物理學家！

此外，閱讀資料也務必提供公民會議的內涵和流程，並且讓參與者參考以前公民會議的結論報告。最後，也不要忘記把閱讀資料公布在網路上，才能保證閱讀資料的公正和透明。

集合啦！公民共識會議！

在正式會議開始之前，你需要進行 2 到 3 天的預備會議，除了讓公民小組破冰一下，認識認識彼此，執行委員會也會邀請專家來演講，並且讓公民小組針對自己不清楚的資料和議題內容向專家提問。

到了正式會議，首先將由專家回應公民小組的提問，並進行專家與公民小組的交叉詢問和論辯，過程中，不僅可以讓公民小組了解不同看法之間的差異，也可以讓專家更深入分享觀點。

正式會議時長約三到四天，通常會開放給媒體採訪，甚至進行全程的線上直播，並歡迎有興趣的民眾、相關人士參加。

接下來，公民小組會開始自行討論，整理已凝聚共識、尚未凝聚共識的內容，將其撰寫為報告書，最後將報告書呈遞給相關政府單位，並在網路上公開，讓會議結果在臺灣社會中引爆話題！

趕快號召夥伴，主辦屬於你們的第一場會議吧！

審議式民主會議目前只能提供政府建言，對於政府並沒有強大的約束力，也面臨許多限制和挑戰。

舉例來說，許多人認為 20 位參與者太少了！可惜這個數字已經是良好會議溝通的極限，難以再擴大討論的範圍和空間；另外，社會固有的利益和文化，也很難透過數天的討論就帶來顯著改變。

甚至會有人覺得，想要凝聚共識是不切實際的幻想。

然而，「願意參與民主、積極主動參與公共事務」是這個時代必備的公民素養內涵，透過一場公民會議，你可以擺脫媒體上的群魔亂舞，看見平等、理性的非傳統民主。

身為 21 世紀的新時代公民，審議式民主會是你參與公共議題的絕佳選擇，充滿知性和勇氣的你，請從被動轉為主動，發起一場公民會議，向火熱的公共政策出擊吧！

注意事項

辦理審議式民主會議其實並不難，但請勿「按表操課」！食譜式的舉辦活動，會讓審議民主的核心精神蕩然無存，我們可以參考文化部與臺北大學共同撰寫的《審議民主實作手冊》、行政院青年輔導委員會的《審議式民主公民會議 操作手冊》等，參考臺灣過往的辦理經驗，學習如何營造一個理性、平等、開放又安心的發聲平台。

如果對教育議題與審議民主討論有興趣，現在教育部青年發展署正在徵求線上審議研究的「審議公民」與「審議觀察員」！一起成為推動審議式民主的急先鋒。

　　

線上審議研究「審議公民」招募
線上審議研究計畫「審議觀察員」招募

　　

報名日期：即日起至110年1月4日(一)止

註解

1. 「審議式民主會議」僅是一個具有核心精神的廣泛代稱，臺灣比較常使用以下四種模式：公民會議、公民咖啡館、願景工作坊、參與式預算，或是其他重新編排過的模式。
2. 行政院青年輔導委員會：「審議式民主公民會議」操作手冊
3. 行政院青年輔導委員會：「審議式民主公民會議」操作手冊
4. 科技部補助專題研究計畫成果報告 期末報告 
5. 依據不同議題，主辦單位需要吸引不同的目標受眾，全國性的議題可以向全國民眾宣傳，地方性議題則以當地居民為主。
6. 文化部、北大：審議民主

1. 文化部：e等公務員學習平台「審議式民主基本概念與理論」（課程專家：林國明老師）
2. 文化部、北大：審議民主實作手冊
3. 行政院青年輔導委員會：「審議式民主公民會議」操作手冊
4. 案例：新藥納入健保給付的社會價值和公民參與機制計畫。公民小組意見報告書
5. 案例：能源轉型白皮書
6. 組織：青平台審議民主中心
7. 公民參與及審議模式介紹
8. 公民審議的多元參與模式
9. 花蓮阿嬸議未來×未來鬥陣工作坊：認識審議民主
10. 審議民主：華文哲學百科
11. 中正紀念堂轉型：願景工作坊
12. 文化部：公民文化論壇
13. 熱蘭遮城建城400年 公民會議建議別用「慶祝」字眼