爹娘不著涼

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《春季流感來勢洶洶，別再當成一般感冒！專家提醒，錯誤用藥觀念恐讓病情惡化》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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春季流感別當小感冒！若有持續高燒、呼吸困難等重症警訊應盡速就醫。專家提醒，流感需以抗病毒藥物治療，誤用抗生素不僅無效，更恐養出超級細菌，正確用藥才能遠離威脅。

春季流感不容小覷，不少民眾以為冬季結束，流感威脅就跟著下降，事實上在忽冷忽熱的春季，病毒依然活躍。且流感往往來勢洶洶，可能上午還精神充沛，下午就高燒、全身痠痛到彷彿被一拳擊倒。而在過去流感大流行期間，不少四、五十歲且沒有慢性病史的中壯年族群突然病情惡化，甚至有孕婦因免疫力相對較低而陷入重症危機，顯示流感不分年齡，所有族群都不能掉以輕心！

別把流感當小感冒　出現這些症狀恐是重症前兆

高雄醫學大學附設中和紀念醫院感染內科陳惇杰醫師說明，流感常見症狀包括發燒、咳嗽、喉嚨痛、全身痠痛與疲倦，嚴重程度與當時流行的病毒型別有關。對健康成人而言，症狀通常數日內都能逐漸緩解；但對於免疫功能低下的長者，或患有心臟病、慢性阻塞性肺病、腎功能不全等慢性疾病者，流感可能引發更嚴重的併發症。

流感病毒會破壞呼吸道黏膜與纖毛功能，使痰液清除能力下降，增加續發性細菌性肺炎的風險。一旦併發肺炎或造成器官功能惡化，患者可能需要住院，甚至入住加護病房。若發燒超過三至五天未退，或症狀好轉後又再度高燒，甚至出現呼吸困難、意識改變、食慾下降等情況，都有可能是重症警訊，切勿拖延治療，應盡速就醫。

高風險族群應及早治療　抗病毒藥可降低重症機率

在治療方面，陳惇杰醫師說明，並非所有流感患者都需要抗病毒藥物，症狀輕微者經休息與支持性治療也可能自行康復。但對於高風險族群或症狀較為明顯者，使用抗病毒藥物不僅可縮短病程，還能降低併發症與重症風險。

目前常見抗流感病毒藥物包括需連續五天服用的口服藥物，以及單次靜脈注射劑型。近來亦出現新型單次口服抗流感病毒藥物，使用更為便利，只需服用一次即可完成治療。臨床經驗顯示，此類單次口服藥物在改善與緩解流感症狀方面，效果與傳統療程相當，且可較快降低體內病毒量，有助控制傳播風險，也提供患者更多元的治療選擇。

別再把流感當細菌感染，錯誤用藥恐增抗藥性

面對難以控制的發燒與不適，不少民眾會認為應該要服用抗生素，但事實上，流感是病毒感染，抗生素只對細菌有效，對病毒毫無作用。若在沒有細菌感染證據的情況下濫用抗生素，不僅無法改善症狀，還會助長抗藥性問題。「目前台灣與全球都進入了多重抗藥性超級細菌時代」，陳惇杰醫師觀察，有些民眾會私自停藥或將藥物留待下次使用，甚至要求醫師多開幾天備用，這些錯誤的觀念都可能以致於未來真正需要時反而無藥可用。

陳惇杰醫師也提醒，隨著國人出國旅遊頻率提高，病毒跨境傳播風險增加，A型與B型流感皆有增加趨勢，民眾出國期間應特別注意個人衛生與防護，以免將流感當伴手禮帶回家。春季流感看似低調，卻潛藏威脅，民眾除了留意重症警訊，也應善用疫苗預防才能降低感染與併發症風險。流感不能輕忽，早期診斷、用對藥、預防到位，才能守住健康防線！

筆記重點整理：

• 若出現發燒超過3–5天未退、症狀好轉後再反彈、呼吸困難、意識改變、食慾下降等症狀可能是重症警訊，應積極就醫勿錯失黃金治療期。
• 長者、免疫力低下者、心肺或腎功能不全患者等高風險族群，重症風險大，感染流感可能引發併發症甚至住院，不容輕忽。
• 目前有多種治療方式，使用抗流感病毒藥物可快速緩解症狀、降低併發症與傳播風險，單次口服療程便利且副作用低。
• 濫用抗生素可能助長抗藥性，未來真正需要時可能無藥可用，呼籲民眾應遵醫囑按時用藥。

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• 本文轉載自 Care Online 照護線上《瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤復發新福音：雙特異性抗體獲三線健保給付！緩解率與 CAR-T 並駕齊驅 治療不用跨國跨區、不用等 血液腫瘤專科醫師圖文解析》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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「曾有位 65 歲的瀰漫性大型B細胞淋巴瘤女性患者，轉院來時影像一照，全身幾乎沒有一個骨髓是正常的，包括手臂、腿部、脊椎甚至顱骨，全部充斥著淋巴瘤，病情十分嚴重！」臺中榮民總醫院腫瘤醫學中心主任李冠德醫師表示，「因她已接受過三線治療，對化療反應也不佳，無法進行骨髓移植，討論後決定自費試看看最新的雙特異性抗體藥物，結果才做完3個療程，在正子掃描下居然看到全身的癌細胞都消失了！」

談到這個讓人印象深刻的案例，李冠德醫師說為求保險，當時還進行了骨髓穿刺，同樣也證實了骨髓內的淋巴瘤都被清除乾淨，讓患者與家屬都喜出望外。「為了最大幅度降低復發可能，仍建議她把完整的 12 個療程都做完，目前她正在穩定接受治療中。因為當時健保沒有給付，12 個療程要花掉數百萬，如今健保終於宣布雙特異性抗體第三線的給付，對復發病友來說是很令人振奮的好消息。」

瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤惡性度高 復發無法接受骨髓移植者占多數

瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤（Diffuse Large B-Cell Lymphoma，DLBCL）是一種生長非常快速、侵襲性極高的非何杰金氏淋巴瘤。李冠德醫師解釋，瀰漫性大型B細胞淋巴瘤是由體內的 B 細胞發生變異，轉化成癌細胞而引起，也可能出現在淋巴結以外的部位，包括腸胃道、皮膚、骨骼、甚至中樞神經系統等。

瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤的進展相當迅速，常常在數週內急遽惡化，因此必須及早診斷並盡快開始治療。李冠德醫師說，經過第一線治療後，約有六成的病人可以達到完全緩解，進而痊癒；然而仍有約三到四成的病人會復發，而且復發通常發生在完成治療後的兩年內。

復發後，傳統的標準治療為採高劑量化學治療，再接續造血幹細胞移植。然而，這種治療方式只適用於較年輕且身體狀況良好的患者。高齡、體力不佳、或對化療反應不敏感的病人，根本沒有接受骨髓移植的機會，平均存活期僅剩約六個月，「過往這些病人幾乎可說是走投無路，非常辛苦」李冠德醫師形容。

CAR-T 後最受注目之治療—雙特異性抗體：活化免疫精準攻擊淋巴癌

「近年來瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤的病人相較就幸運多了，治療方式大幅進步，復發後的用藥選擇陸續推陳出新，預後也大大改善！」李冠德醫師分析，對於復發或難治型病患，目前已有 CAR-T 細胞療法、抗體藥物複合體 ADC、雙特異性抗體（Bispecific Antibody，BsAb）等，都可幫助患者大幅提高達成完全緩解的機會。

「其中，雙特異性抗體是目前繼 CAR-T 後最受注目的免疫治療之一，也被醫界普遍看好有潛力成為瀰漫性大型B細胞淋巴瘤復發後的標準治療。」李冠德醫師解釋，雙特異性抗體顧名思義，是一種能夠同時識別兩種抗原的突破性藥物設計，一端可辨識免疫殺手 T 細胞表面的 CD3 受體，另一端可辨識淋巴瘤表面的 CD20 受體，「就好像右手拉著 T 細胞，左手拉著癌細胞，把兩者拉近，使 T 細胞活化後，對癌細胞展開精準攻擊。目前雙特異性抗體也有不同設計，例如透過2:1的抗體結構，將辨識癌細胞的一端設計成兩個結合點，有望可以增加與淋巴瘤的結合能力。」

在臨床試驗中，也可以看到雙特異性抗體用於復發、難治型瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤，能夠快速、長期顯著提升緩解率的數據。「雙特異性抗體用於第三線治療時，約有四成的病人可以達成完全緩解（Complete Remission，CR），且有六、七成能維持完全緩解超過兩年以上，讓治癒在後線也變得可能。」李冠德醫師說，若病人在兩年內未復發，未來復發的機率將大幅降低，顯示雙特異性抗體確實可替後線病患爭取更佳的治癒機會。

雙特異性抗體納給付：健保德政及時雨 補足 CAR-T 治療可近性

我國健保署已於民國 114 年 8 月起，將雙特異性抗體藥物納入瀰漫性大型 B 細胞淋巴瘤第三線健保給付。

李冠德醫師分析，「雙特異性抗體獲得健保第三線給付，讓復發治療選項更完整，給不同病況的病人，更多彈性選擇的自由。從預後數據來看，雙特異性抗體與CAR-T細胞治療其實差不多，但因為 CAR-T 細胞治療的門檻較高，目前全台灣只有 8 間醫院可執行，也必須要送患者的免疫細胞到國外，進行基因改造後再送回，需耗時將近兩個月；相較雙特異性抗體在多數醫院都可以執行，且只要通過健保，可立即給藥，對於無法等待或無法跨區治療的病人來說，本次雙特異性抗體獲得給付可說是健保及時雨。」

雙特異性抗體第三線健保給付條件包括，需具有 CD20 抗原陽性、不可合併有中樞神經系統侵犯、不可有心臟衰竭等嚴重器官功能異常等，最多以 12 個療程為申請上限。

「若淋巴瘤對雙特異性抗體有反應，通常效果都會蠻快出現，試驗中可以觀察到，有達到完全緩解者，平均是打兩個療程，也就是 42 天就能達成。」李冠德醫師說，「雖然療效反應快速，但是仍會建議患者應依仿單完成全部療程，以降低復發風險。目前健保最多給付 12 個療程，也符合上述 2:1 結構的雙特異性抗體藥物的療程設計，可以讓患者最無後顧經濟之憂地接受完整治療。」

雙特異性抗體有望推進二線治療 漸進式給藥降低併發症 維持高耐受

雙特異性抗體除被國際癌症治療權威指引 NCCN，列為第三線治療的偏好選擇建議外，推進到第二線治療的臨床試驗，也展現出亮眼的結果。李冠德醫師說，最新發表的大型臨床試驗結果顯示，針對無法接受移植者，比起傳統單用化學治療，若在第二線就合併雙特異性抗體與化療，可顯著提升整體存活期，降低 38% 死亡風險，顯示雙特異性抗體往前線推進使用之極大潛力。

李冠德醫師最後也提醒，身體在剛開始適應免疫治療時，出現細胞激素風暴症候群（Cytokine Release Syndrome, CRS）的機率較高，故相較於 CAR-T 的一次性療程，雙特異性抗體因為是分多次給藥，所以在給藥劑量上也設計成逐步調高劑量，透過漸進式加大劑量的方式，盡可能減少併發症的發生機率，但還是會建議前一、兩個療程可住院觀察，待適應後，通常病人都可維持高耐受度，此時就可採門診給藥。

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「醫師，我的瘀青又跑出來了。」60 多歲的陳女士一邊說一邊拉起袖子秀出手臂上的瘀斑。

她是免疫性血小板減少症患者，已經有十幾年的病史，因為病情的關係長期需要使用低劑量類固醇，雖持續回診監控，但血小板偶爾還是會降到很低的狀況，讓她有點擔心。

臺北榮民總醫院內科部輸血醫學科陳玟均醫師指出，免疫性血小板減少症 ITP（Immune thrombocytopenia）是一種自體免疫疾病，患者的免疫系統產生自體抗體攻擊自己的血小板，使血小板數量減少。正常的血小板數量約 15～40 萬／μL，而患者的血小板數量可能只有數萬／μL，甚至只有數千／μL，因此會增加自發性出血的風險。免疫性血小板減少症 ITP 的發生率約十萬分之五，較常發生在 15 歲以下、60 歲以上，或自體免疫疾病患者^[1]。

當患者血小板降低時，皮膚容易出現出血點，或是一片一片的瘀青，因此可能需要調高類固醇的劑量，然而在使用較高劑量的類固醇後，患者常感到生活品質變差。陳玟均醫師說，類固醇、免疫抑制劑還有血小板生成藥物都是治療的選項，患者可以檢視自己的狀況或對於生活品質的期待，與醫師溝通適合自己的治療。

血小板是非常重要的血球，能夠促使血液凝固，發揮止血的功能。陳玟均醫師說，當血小板數量過少時，就容易出現出血的狀況。免疫性血小板減少症患者的皮膚可能有點狀出血，或是大片瘀斑，所以被稱為「紫斑症」。患者的黏膜也容易出血，例如流鼻血、牙齦出血、口腔出血等，甚至會有血便、血尿的狀況。女性患者可能有月經流血不止的問題。

如果出血發生在較關鍵的部位，例如顱內出血、腹腔出血、消化道出血，可能造成嚴重併發症，危及性命。

目前免疫性血小板減少症是以類固醇作為第一線治療，透過抑制免疫系統來減少血小板的破壞。陳玟均醫師說，類固醇治療的效果快、費用低，但是因為在長期使用類固醇後，可能出現多種副作用，例如月亮臉、水牛肩、中樞性肥胖、血糖升高、血壓升高、骨質疏鬆、容易感染等，所以目前的治療指引是希望病人不要使用類固醇超過 6 週。

陳玟均醫師說，「目前的治療準則是先給予類固醇，若發生嚴重出血時或是懷孕婦女、小孩則是可以使用免疫球蛋白做為第一線的治療，如果效果不佳或在 6 週內還沒有辦法拿掉類固醇，可能會開始使用其他免疫抑制劑、單株抗體、血小板生成藥物等治療。」其中類固醇、免疫抑制劑能夠減少血小板破壞，而血小板生成藥物則能夠促進血小板生成，幫助提升血液中血小板的數量，包含需回醫院施打的皮下注射針劑以及口服藥物。

在與陳女士討論後，為患者申請血小板生成藥物，讓血小板數量回升，並且減低免疫抑制藥物的使用。後續患者也順利停掉類固醇，減少病人擔心的感染、骨質疏鬆等風險。

陳玟均醫師補充，「如果血小板減少超過 12 個月，會考慮脾臟切除手術，以減少血小板的破壞。但是脾臟是個與免疫功能有關的器官，切除脾臟後可能會影響免疫力，容易遭到某些病原的感染，因此近幾年來，由於藥物的進步，已經較少人接受如此侵入性的手術治療了。」

陳玟均醫師說，以臨床上的觀察，血小板生成藥物的副作用相較於類固醇，較可以被病人接受，因此患者的服藥順從性普遍比較好，部分患者可能有肌肉痠痛、腸胃不適的狀況，也需要定期監測肝功能。

免疫性血小板減少症的治療目標是讓血小板數量至少維持在 5 萬／μL以上，患者於日常生活中比較不需要擔心流血不止的狀況，但也需要考量治療後血小板過高亦會有血栓產生的風險。陳玟均醫師說，在追蹤治療的過程中，醫師都會依照患者的狀況，適時調整藥物。

筆記重點記起來

1. 免疫性血小板減少症 ITP 是自體免疫疾病，會導致血小板數量過少。
2. 症狀：患者的皮膚可能出現出血點或瘀斑，牙齦、口腔、鼻腔可能有流血不止的狀況，也可能出現血便、血尿、月經異常出血。請務必盡快至血液科檢查，以免造成嚴重併發症。
3. 治療：免疫性血小板減少症會使用類固醇治療，一般建議不要使用超過 6 週。醫師會視病況搭配免疫抑制劑、血小板生成藥物等藥物，類固醇、免疫抑制劑能夠減少血小板破壞，血小板生成藥物能夠促進血小板生成。
4. 血小板生成藥物：分為針劑與口服兩種，長期使用的副作用對病患來說相對比較能接受，有助改善患者的服藥順從性，提升生活品質。
5. 提醒：在血小板數量較少時，患者要避免劇烈運動，減少碰撞出血的機會！

• 本衛教訊息由台灣諾華協助提供 TW2309056147

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參考資料

1. Hung GY, Lee CY, Yen HJ, Lin LY, Horng JL. Incidence of immune thrombocytopenia in Taiwan: a nationwide population-based study. Transfusion. 2018 Nov;58(11):2712-2719. doi: 10.1111/trf.14915. Epub 2018 Oct 12. PMID: 30311951.