《小丑》上映之後在各地引發了觀影浪潮，多數觀眾對於電影中小丑的心理狀態討論不休，以為精神疾病的患者必然會導致重大的暴力事件，甚至對於相關個案抱持著戒慎恐懼的排拒心態。
（以下有雷，請自行迴避）
嚴重的社會問題：高失業率、貧富差距、種族歧視
在討論這部史詩級的電影時，我們還是不能忽略整個時代背景的影響。雖然故事是設定在高譚市，一座虛構的城市，但現實中約略可以直接對應的就是美國八零年代的紐約市。
電影所陳述的邊緣地帶類似於紐約的布朗克斯區（Bronx），此處失業率高、貧富差距過大、種族歧視嚴重、醫療費高漲導致窮人無法就醫等等社會問題至今仍未解決，貧窮率 28.4％為紐約市全區之冠，接近全區三分之一人口活在貧窮線之下，比布魯克林區（20.0％）還要慘澹1。
在這樣的背景之下，一個精神疾病患者，在失業、貧窮、福利取消、中斷就醫、停止服藥、家有重症老母等種種不利的條件之下生存，在社會底層不停地掙扎，找不到人生的出口。
只有外在行為與部分症狀，難以進行診斷
一次次的挫折，一次次的失敗，導致了難以收拾的亂局。如果一般人願意多抱持一些些同理心（而不是在於有跟沒有之間），如老闆不要不明就裡的亂罵一通、同事不要亂給一把真槍、坐地鐵時不要故意排擠失意的人等等。或許事情都會出現轉圜，而非只有走上極端暴力一途。
至於能否從電影的片段判斷小丑到底呈現出何種精神疾病？只能說異常困難。困難的地方在於，電影所呈現的是外在行為與部分症狀，但是缺少診斷中至關重要的病史、持續時間（duration）與嚴重程度2。
從電影中出現的片段，我們知道主角有些經驗如與鄰居互動、約會等內容，都是不存在的，推測可能有幻聽與妄想。但是這樣頂多只能說有 psychosis（精神病症，通常指稱脫離現實的幻聽、妄想、奇異行為），但並未達到任何正式診斷。
其餘的自戀、反社會、煙不離手、情緒冷漠、突發性暴力、情緒暴起暴落、殺人後異常平靜、童年曾受虐待、創傷後壓力反應等等異於常人之處，因無詳細病史資料，並無法驟下任何診斷，只能說是個人特質的極端延伸。
精神疾病患者並不比一般人暴力
至於社會大眾至為關心的精神疾病是否會導致重大暴力事件，先前已經為文討論，可前往參閱：
在此簡單截錄兩文之重點，反覆提醒精神疾病患者並不會比一般人有更多暴力行為（我知道大家一秒鐘都是幾十萬上下，沒時間參閱）：
因心智異常所導致的謀殺（mentally abnormal homicide，包含導因於精神疾病而無須負擔刑事責任及精神狀態不適合受審者，以下簡稱 MAH）只佔了謀殺案件的 3.7％。也就是說，大約96％的案件都是正常人所為。過去25年來，MAH 所佔的比率很穩定，都在 2％ 至 4％ 之間浮動，並未有顯著變化。
MAH 發生的比率也與精神醫療利用率無關，不是服務件數變多，MAH 就會下降。若以受害者來看，MAH 的對象主要是家人，大約佔了六成，陌生人受害只佔了百分之 9；但一般人謀害的對象主要是熟人，大約是百分之 49。如果真要以統計顯著與否來看的話，一般人較常殺害熟人與陌生人。
若我們再深入瞭解到底何種精神疾病犯下謀殺案件的比例較高3（見下表）。從文獻中可以知道確實是psychosis，約佔 82.5％。但在解讀此表時，需特別小心。這裡所謂的 82.5％，並不是指全體犯罪者中有精神病症的比例，而是指精神病症佔了因心智異常所導致的謀殺案件的比例。
若真要去推算全體犯罪者中有多少精神病症比例，則是 3.1％（3.7％×82.5％）。接續的第二名是確診為思覺失調症（schizophrenia，舊稱精神分裂症），約佔 53.1％；第三名為物質使用疾患，約佔 41％；第四名為人格疾患，約佔 17.5％（註）。
註：眼尖的讀者可能會發現，這四項加起來超過 100％。但這個表不是這樣解讀的。這裡結果並沒有寫錯，因為共病的關係，很多個案可能有兩種以上的診斷。也就是說，精神病症這一組，可能同時又被分入思覺失調症與物質使用疾患中。
容易造成失控的危險因子：不守醫囑未進行心理與藥物治療
若再更進一步考慮精神疾病患者，何時會出現暴力，首要的兩個與治療有關的危險因子是不遵守醫矚而未接受心理治療與不遵守醫矚而未接受藥物治療4。也就是說，當拿掉心理治療的監控效果與藥物治療的鎮靜能力時，暴力隨即伺機而動。
《小丑》的主角亞瑟·佛萊克，也在社會福利取消後停止心理治療與藥物治療，後續引發更大規模的暴力事件。此處確實與上述二篇回顧性研究一致，在這裡只能讚嘆電影編劇的精準設定。
「對精神疾病患者來說，最慘的就是人們總期望你表現的像沒有得病一樣。」（The worst part of having a mental illness is people expect you to behave as if you don’t.）
——這是佛萊克在日記中不經意所吐露出來的心情寫照
世界上有一半的人，確實不知道另一半的人如何生活。他們背負著這個疾病，默默的活著，並不祈求雪中送炭，只希望今天不是悲慘的一天。
他們只能單純的尋找一個靜謐的角落，安靜的活著。但現代社會是否可能連最後一個邊緣的角落，也不肯提供？這部電影並沒有提供終極答案，但無疑是最反諷的寫照。
參考資料
- An Economic Snapshot of the Bronx
- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
- Penney, S., Prosser, A., Grimbos, T., Darby, P., & Simpson A. I. F.(2018). Time trends in homicide and mental illness in Ontario from 1987 to 2012: examining the effects of mental health service provision. The Canadian Journal of Psychiatry, 63 (6), 387-394. DOI:10.1177/0706743717737034
- Witt, K., van Dorn, R., & Fazel, S. (2013). Risk Factors for Violence in Psychosis: Systematic Review and Meta-Regression Analysis of 110 Studies. PLoS ONE, 8(2):e55942. doi:10.1371/journal.pone.0055942
