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免疫療法:讓癌症治療不再傷敵一千自損八百

Jaffer Yang
・2019/11/04 ・3737字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 613 ・十年級

簡單理解什麼是癌症免疫療法

2018 年的諾貝爾生理醫學獎,讓屬於腫瘤免疫學 (immuno-Oncology, IO) 領域的「癌症免疫療法」成了眾所矚目的議題。

獲獎的詹姆斯.艾利森 (James Allison) 博士和本庶佑 (Tasuku Honjo) 博士,他們所研究的是一種可用來治療癌症的藥物,稱為「免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor)」。

癌症的治療是近幾年醫學研究的一大重點,究竟什麼是「癌症免疫療法」?什麼又是「免疫檢查點抑制劑」?這樣的方法又有什麼特別,讓其被視為癌症治療近幾年的一大突破呢?

癌症免疫療法其實是一個統稱,從廣義層面來看,只要藥物作用位置不是針對癌細胞本身,而是通過「強化人體免疫系統去擊殺癌細胞」來達到治療效果,都可算是癌症免疫療法。

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如下圖所示,免疫檢查點抑制劑就屬於癌症免疫療法的其中一種,其他還包括 2018 年台灣剛開放的細胞治療,還有骨髓移植(如治療白血病)、癌症疫苗、或是單株抗體藥物(如 anti-CD20) 等。由於近幾年免疫檢查點抑制劑在癌症治療上有了重大突破,也使得一談到癌症免疫療法,往往常是意指免疫檢查點抑制劑。

廣義上的癌症免疫療法。 作者製圖

免疫檢查點抑制劑如何治療癌症?

免疫檢查點抑制劑的治療原理是基於「免疫監測 (immunosurveillance) 」這項假說,意思是指人體免疫系統能夠利用像是警察巡邏的機制,來辨識並消滅腫瘤細胞;但是腫瘤細胞也會透過一種稱為「免疫編輯 (immunoediting) 」的策略,來躲避免疫系統的攻擊。

延伸閱讀:如果想要更詳細了解免疫監測假說,可參考「腫瘤微環境不只是你追我跑」。本文這裡簡單帶過,讓我們把重心放在治療原理。

腫瘤細胞這個體內罪犯,為了不想輕易被當警察的免疫系統抓到,發展出了一種躲避策略,就像是罪犯在身上帶著很多張良民證或好人卡,在警察路邊臨檢時以之輕易地瞞混過關。

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轉換為科學術語來說,腫瘤細胞上會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子,就能通過免疫 T 細胞的檢查哨,腫瘤細胞表現的這些分子也等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號。

腫瘤細胞像是體內罪犯,在身上帶著很多張良民證或好人卡,在警察路邊臨檢時能輕易地瞞混過關。圖/geralt@Pixabay

而此一免疫系統控制的樞紐機制就被稱為「免疫檢查點」。已知有相當多種分子類型都有這樣的功能,其中一類也成功作為治療標的,分別是表現在腫瘤細胞的「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」,以及相對應在免疫細胞上的「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」。

PD-L1 與 PD-1 之間,我們也可以想像成是門禁卡與讀卡機的關係,腫瘤細胞若是刷卡沒過關就會啟動警衛免疫系統。因此,醫學上開發出阻斷 PD-L1 或是 PD-1 的抑制劑,就能讓免疫系統活化,進而達到消滅腫瘤的效果。

免疫檢查點抑制劑的特色與優點

過去的 19 世紀癌症治療僅關注於腫瘤細胞本身,並發展出如化學藥物的毒殺性治療方法。然而化療的副作用極大,令人聞之色變,就像是先傷己後傷敵的武功七傷拳,往往是傷了癌症一千,卻自損八百。

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因為化療的專一性不高,後續又發展出標靶藥物,能夠專一的作用在腫瘤細胞,可惜的是標靶治療只能一定程度延長患者的生命,視癌症種類經過一段時間很容易出現抗藥性。

直到 20 世紀癌症免疫療法出現,將焦點轉移到人體最強的防禦武器「免疫系統」,這也帶來治癒癌症與長期存活的希望。縱觀癌症治療的發展史,就如同把武功從自傷傷敵的七傷拳,轉換成能克敵弱點的一陽指。

目前免疫療法已成為很多晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草,理由是晚期患者的體能可能無法負荷化療帶來之副作用;標靶藥物雖然有效,不過在用藥一段期間後,終究會出現抗藥性;而免疫檢查點抑制劑卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤,所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者,也能獲得比起化療更長的存活期,以及較好的生活品質。

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以致死率極高的晚期惡性黑色素瘤為例,在免疫檢查點抑制劑治療後,患者的 2 年整體存活率 (overall survival rate) 還可高達 45~60% 7,存活曲線如下圖所示,患者更能獲得長期存活的機會(綠線),假如合併其他化療或標靶藥物則預估療效能再有所提升(紅線)。

免疫檢查點抑制劑有機㑹能提升患者的存活率及獲得長期控制。(修改自參考資料7)

根據一篇分析 19 項第三期臨床試驗(共 11,640 名患者)的研究8,存活時間超過存活期中位數 (median overall survival) 2 倍的患者比率是免疫檢查點抑制劑高於化療 (30% vs 23%),而能達到持續有效 (durable response) 的比率更高出了 2.3 倍 (25% vs 11%)。由於擁有這些優點,免疫檢查點抑制劑已逐漸讓癌症成為一種可以控制的慢性病。

免疫檢查點抑制劑難道沒有缺點嗎?

第一項缺點就是藥費昂貴,健保署資料顯示每人每年所需費用高達 200~400 萬元,所以如果要自費使用,免不了要確認是否有足以支付療程費用的財源,不過 2019 年 4 月起健保已提供限額、限定資格申請的給付(延伸參考:癌症免疫檢查點抑制劑藥品給付規定)。

新療法必然會面臨藥費昂貴的問題。圖/ by Michal Jarmoluk@Pixabay

除了口袋深度的問題,免疫檢查點抑制劑也並非完全沒有副作用,用藥後可能會使得免疫系統過度活化而誘發「自體免疫疾病」,從輕微到嚴重的副作用都有可能出現,較為常見症狀包括疲倦、搔癢症、皮疹、噁心、腹瀉及食慾下降。

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此外,單獨使用免疫檢查點抑制劑的治療反應率僅在某些特定的癌別較高,而某些情況如跨癌別的情況下大約只有偏低的 20~30%反應率。換句話說,在這種情況下將近有七至八成的機率是沒效的,而且治療反應又比較慢,必須等 2 至 3 個月才能看出效果。

再加上免疫檢查點抑制劑發展至今的時間還不夠久,對於有效的患者,無法確定何時才是停藥的最佳安全時機,不會因此而復發,患者也不可能持續負擔高昂的醫藥費。

綜合上述的優缺點,將免疫檢查點抑制劑與其他癌症療法的特性比較於下圖(癌症治療十分複雜,此處僅是簡略概觀)。

化學治療、標靶治療、免疫檢查點抑制劑的特性簡略比較。作者製圖

免疫檢查點抑制劑的未來發展

未來除了發展其他免疫治療新靶點,最要緊的為先解決現有痛點,其中最被詬病的就是治療反應率不夠高,所以有不少的臨床研究,開始著手將免疫檢查點抑制劑合併化療或標靶藥物,或是甚至合併兩種不同免疫檢查點抑制劑,現有研究已證實這些聯合療法已經能將原本 20~30% 的反應率,大幅提升至 50~70%,但是相對的副作用也會跟著加乘上去。

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不過,相信隨著世界各地臨床研究的努力,一定能夠針對不同癌症找出最適合的聯合療法,並且達到療效與副作用風險之間的平衡點。

在講求精準醫療的時代,免疫檢查點抑制劑對哪些患者族群最有效?這也是有待決解的重要問題。現階段在臨床上主要已在運用的生物標記(biomarker)是檢測腫瘤上的 PD-L1 表現量,理論上越高的治療反應會越好。

但在實際狀況中,在某些癌別的預測準確度仍不夠好。所以其他相關生物標記也正在開發與追求檢測方法標準化,例如檢測腫瘤突變量,或是檢測免疫調節基因是否有突變等方法。未來應該藉由掌握多種生物標記指標,才能協助醫師更完整地評估免疫檢查點抑制劑的療效。

每種癌症的特性不同,治療方式也不同,現今免疫檢查點抑制劑展現出極佳的治療潛力,但並非適用於每種癌症或每個患者。像是腫瘤很大或症狀危急的患者就不適合等待免疫檢查點抑制劑慢慢發揮效果,須採用可快速控制病情的化療或標靶治療。

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癌症治療仍持續在進展中,現行沒有方法是萬靈丹,面對新出現的免疫檢查點抑制劑治療法,應視為癌症治療的其中一種選項,依循醫生建議的情況使用,而不是唯一的方法。

參考資料:

  1. 全民健康基金會,好健康第 47 期,免疫療法擬納健保關鍵問答了解抗癌新療法
  2. Jaffer Yang,泛科學,「細胞治療」在台正式開放,但你對它又了解了多少?
  3. 楊朝傑,CASE 報科學,腫瘤微環境不只是你追我跑
  4. 李岳倫,泛科學,顛覆癌症治療的革命──免疫治療的前世、今生與未來
  5. Schirrmacher V. Int J Oncol. 2019;54:407-419. From chemotherapy to biological therapy: A review of novel concepts to reduce the side effects of systemic cancer treatment (Review).
  6. Ardolino L, et al. Aust Prescr. 2019;42:62-67. Immune checkpoint inhibitors in malignancy.
  7. Ryu Lab of Hackensack Meridian Health. Kaplan-Meier survival curves of currently available therapies for melanoma.
  8. Pons-Tostivint E, et al. JCO Precision Oncology. Feb 6, 2019. Comparative Analysis of Durable Responses on Immune Checkpoint Inhibitors Versus Other Systemic Therapies: A Pooled Analysis of Phase III Trials.
  9. 衛生福利部中央健康保險署,癌症免疫新藥專區
  10. Schmidt EV. Semin Immunopathol. 2019;41:21-30. Developing combination strategies using PD-1 checkpoint inhibitors to treat cancer.
  11. Havel JJ, et al. Nat Rev Cancer. 2019;19:133-150. The evolving landscape of biomarkers for checkpoint inhibitor immunotherapy.
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Jaffer Yang
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畢業於成大微免所,現職醫學寫作。出於對醫學領域的興趣及工作經驗實務接觸,樂於將自己喜愛的科普知識,以淺白的文字讓更多人了解,曾著有《圖解醫療》一書。

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人體吸收新突破:SEDDS 的魔力
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2024/05/03 ・1194字 ・閱讀時間約 2 分鐘

本文由 紐崔萊 委託,泛科學企劃執行。 

營養品的吸收率如何?

藥物和營養補充品,似乎每天都在我們的生活中扮演著越來越重要的角色。但你有沒有想過,這些關鍵分子,可能無法全部被人體吸收?那該怎麼辦呢?答案或許就在於吸收率!讓我們一起來揭開這個謎團吧!

你吃下去的營養品,可以有效地被吸收嗎?圖/envato

當我們吞下一顆膠囊時,這個小小的丸子就開始了一場奇妙的旅程。從口進入消化道,與胃液混合,然後被推送到小腸,最後透過腸道被吸收進入血液。這個過程看似簡單,但其實充滿了挑戰。

首先,我們要面對的挑戰是藥物的溶解度。有些成分很難在水中溶解,這意味著它們在進入人體後可能無法被有效吸收。特別是對於脂溶性成分,它們需要透過油脂的介入才能被吸收,而這個過程相對複雜,吸收率也較低。

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你有聽過「藥物遞送系統」嗎?

為了解決這個問題,科學家們開發了許多藥物遞送系統,其中最引人注目的就是自乳化藥物遞送系統(Self-Emulsifying Drug Delivery Systems,簡稱 SEDDS),也被稱作吸收提升科技。這項科技的核心概念是利用遞送系統中的油脂、界面活性劑和輔助界面活性劑,讓藥物與營養補充品一進到腸道,就形成微細的乳糜微粒,從而提高藥物的吸收率。

自乳化藥物遞送系統,也被稱作吸收提升科技。 圖/envato

還有一點,這些經過 SEDDS 科技處理過的脂溶性藥物,在腸道中形成乳糜微粒之後,會經由腸道的淋巴系統吸收,因此可以繞過肝臟的首渡效應,減少損耗,同時保留了更多的藥物活性。這使得原本難以吸收的藥物,如用於愛滋病或新冠病毒療程的抗反轉錄病毒藥利托那韋(Ritonavir),以及緩解心絞痛的硝苯地平(Nifedipine),能夠更有效地發揮作用。

除了在藥物治療中的應用,SEDDS 科技還廣泛運用於營養補充品領域。許多脂溶性營養素,如維生素 A、D、E、K 和魚油中的 EPA、DHA,都可以通過 SEDDS 科技提高其吸收效率,從而更好地滿足人體的營養需求。

隨著科技的進步,藥品能打破過往的限制,發揮更大的療效,也就相當於有更高的 CP 值。SEDDS 科技的出現,便是增加藥物和營養補充品吸收率的解決方案之一。未來,隨著科學科技的不斷進步,相信會有更多藥物遞送系統 DDS(Drug Delivery System)問世,為人類健康帶來更多的好處。

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乳癌化療以外的新選擇?CDK4/6 抑制劑搭配抗荷爾蒙治療與停經針,延續患者生命!
careonline_96
・2024/05/10 ・2130字 ・閱讀時間約 4 分鐘

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「那是一位大學教授,發現乳癌後便接受手術,不過大約一年半後發現肝臟轉移。」新光醫院乳癌中心主任鄭翠芬醫師表示,「因為患者屬於停經前荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性乳癌,所以便開始接受口服 CDK4/6 抑制劑標靶藥物、抗荷爾蒙治療與停經針。」

經過一年的治療後,患者肝臟的腫瘤幾乎完全消失。鄭翠芬醫師說,經過討論後,患者決定接受手術,切除部分肝臟。術後患者持續使用口服 CDK4/6 抑制劑,至今又過了 4 年,病情依然維持穩定,都沒有使用到化學治療。因為是口服藥,沒有明顯肝心毒性副作用,只有些許的白血球低下,可透過調整劑量而控制改善,所以患者的生活沒有受到影響,依然在大學裡教書、作研究。

「這在過去是難以想像的狀況,因為以前的乳癌患者若出現肝臟轉移,都必須接受化學治療,而存活期大概僅有一年。」鄭翠芬醫師說,「CDK4/6 抑制劑不僅大幅提升治療成效,也讓患者能夠維持生活品質。經常有患者出國旅遊,回診時還特地帶小禮物來跟我們分享。」

鄭翠芬醫師說,從今年開始,停經前轉移性荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性乳癌患者也納入健保給付,相信能帶給年輕的乳癌患者非常大的幫助!

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乳癌是台灣女性最好發的癌症,其中約有四成患者尚未停經。鄭翠芬醫師指出,確診乳癌後,會根據雌激素受體 ER、黃體激素受體 PR、人類表皮生長因子受體 HER2 等生物標記將乳癌分成幾種亞型,包括荷爾蒙受體陽性乳癌、HER2 陽性乳癌、三陰性乳癌等。

停經前乳癌患者以荷爾蒙受體陽性佔多數,而且癌細胞的惡性度較高,術後復發的風險也較高。鄭翠芬醫師說,由於停經前乳癌患者較年輕,在擬定治療計畫時,往往還會有生育、工作、家庭的考量。如果患者只有三十幾歲,可能要討論關於生育能力的保存。

治療停經前乳癌,一般需要讓患者進入停經的狀態,才能達到較好的治療效果。鄭翠芬醫師說,過去的作法是將卵巢切除,現在則可以用停經針,讓患者進入停經的狀態。在完成療程後,較年輕的患者還有機會恢復月經。

針對轉移性荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性乳癌,以往只能使用化學治療,而在 CDK4/6 抑制劑標靶藥物問世後,治療成效大幅提升,是相當重要的治療工具。鄭翠芬醫師說,細胞週期素激酶 CDK(cyclin-dependent kinases)是調節細胞分裂週期的重要蛋白質,CDK4/6 抑制劑是一種細胞週期抑制劑,可以阻斷細胞分裂週期,進而抑制癌細胞的分裂複製,並延緩荷爾蒙抗藥性的出現。目前的國際治療指引建議使用 CDK4/6 抑制劑標靶藥物,搭配抗荷爾蒙治療與停經針。

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根據臨床試驗,停經前轉移性荷爾蒙受體陽性、HER2 陰性乳癌患者接受 CDK4/6 抑制劑標靶藥物,搭配抗荷爾蒙治療與停經針,能夠發揮顯著治療成效,延長存活時間。鄭翠芬醫師說,疾病無惡化存活期大概可達到 2 年以上,也有患者達到 3、4 年。

CDK4/6 抑制劑標靶藥物採用口服,便利性高,且副作用較化療少,有助維持生活品質。鄭翠芬醫師說,如今健保已將 CDK4/6 抑制劑標靶藥物、抗荷爾蒙治療與停經針納入給付,幫助停經前、停經後之轉移性荷爾蒙受體陽性乳癌患者降低經濟負擔。

停經前或正在停經乳癌婦女患者使用 CDK4/6 抑制劑,須與芳香環轉化酶抑制劑及停經針合併使用,並符合以下條件:

  1. 荷爾蒙接受體為:ER 或 PR>30%。
  2. HER-2 檢測為陰性。
  3. 經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀(visceral crisis)且無中樞神經系統轉移。
  4. 骨轉移不可為唯一轉移部位。

「目前健保會給付 2 年 CDK4/6 抑制劑,在滿 2 年後,如果治療效果仍然不錯,可以考慮自費使用。」鄭翠芬醫師說,「有不少患者已經使用了 4、5 年 CDK4/6 抑制劑,病情都維持穩定,不用接受化學治療。」

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貼心小提醒

乳癌早期沒有症狀,建議定期接受檢查,才能早期發現乳癌。鄭翠芬醫師叮嚀,隨著藥物的進步,乳癌的治療成效也持續提升,不但能夠顯著延長存活期,也可維持生活品質。確診乳癌後,務必和醫師配合,盡快接受治療!

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標靶藥物、免疫治療、化學治療?肺癌治療有哪些進步?
careonline_96
・2024/05/08 ・2523字 ・閱讀時間約 5 分鐘

給 每一位剛踏上抗癌路上的鬥士與戰友

確診晚期肺癌時,病友可以跟醫師討論幾個重要事項,包括轉移的部位,並評估是否需要進行一些預防性的處置。治療過程中,第一線治療可能會在某個時間點開始出現抗藥,接下來就會需要做第二次組織採樣,來進行次世代基因檢測 NGS。對於晚期肺腺癌病友而言,並非第一線治療之後就結束,在第一線治療之後,還有非常多選擇,而且在接下來三、五年,還是有新的藥物,提供更多治療選擇。病友最重要就是積極面對,與醫師配合,進行完整的治療,才會有機會把肺癌的控制做到最好!

臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院院長余忠仁教授

標靶藥物是晚期肺癌的治療非常重要的里程碑

一名晚期肺腺癌的病友,三年前確診時即有骨頭和淋巴腺的轉移,肺部也有好幾處腫瘤,在初步基因分析裡,並未找到基因突變,開始使用化學治療,中間也嘗試雙免疫治療。兩年後,出現了腦部的轉移。做了次世代基因定序 NGS,發現有基因突變,也找到相對應的標靶藥物可以使用。余忠仁教授說,經過兩個月的治療,病友腦部的腫瘤完全消失,持續治療期間也沒有明顯副作用,疾病控制達到非常理想的狀況。

2004 年,台灣開始引進標靶藥物,對晚期肺癌的治療是非常重要的里程碑。余忠仁教授指出,之前的治療都是以化學治療為主,治療過程較辛苦,成效也相當有限。在標靶治療藥物問世後,對晚期肺癌的治療就轉變為以口服藥物為主,相較於化學治療,標靶藥物的副作用是大多數病友都可以接受,也有助維持生活品質。

未來治療走向逐漸邁向合併治療 具有精準性,作用好、副作用低

後續晚期肺癌治療又進入免疫治療藥物的時代,對於那些不適合做標靶治療的病友而言,免疫治療提供了新的希望。免疫治療可以結合化學治療藥物使用,得到更好的治療效果。余忠仁教授說,近年與抗體合併的治療藥物又進入另外一個新的時代,現在有以抗體為主的標靶治療藥物,包括雙標靶藥物,以及抗體結合化學治療,這些都讓肺癌持續朝著精準治療的方向邁進。這些治療方式具有精準性,作用好、副作用低,在未來三到五年之內,都是可以真正應用到臨床治療的藥物。

晚期肺癌已逐漸慢性病化 標靶藥物接續治療延長控制時間

在標靶藥物開發之後,晚期肺腺癌便已逐漸慢性病化。余忠仁教授說,雖然第一代標靶藥物可控制大約十個月,但是隨著第二代、第三代標靶藥物的開發,已能進行接續治療,中間再穿插化學治療,很多病友可以達到四年、五年的控制時間,甚至持續十年以上的治療,讓整個晚期肺癌的治療達到非常長久,朝著慢性化的方向前進。

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他的故事 談關懷陪伴

罹癌不怨天尤人 迎來風雨後的彩虹

恐懼會傳染,希望也是!

2018 年 11 月 22 號,太太確診晚期肺腺癌。睡覺時一直乾咳,原以為是血壓藥引起,換藥幾個月後仍然乾咳;某次到診所就醫,細心的醫師幫太太照 X 光發現 7 公分腫瘤,我心懷感謝。

太太先做 4 次化療後,腫瘤從 7 公分縮小到 4.9 公分,之後手術切除,再做 4 次化療後定期追蹤。動手術前,我聽見一位醫生對家屬說「打開來是滿天星,一點一點小小,整個肺部都是,沒辦法手術,要把它縫回去」。我擔心太太也是如此,最後醫師說「恭喜,手術成功了!」我跟孩子說「媽媽手術成功了!」說完淚水就像潰堤一般,流個不停。

治療過程跌宕起伏,幸好目前已漸入佳境。發生過肺癌轉移,試過免疫療法一年,服用標靶藥物兩年。去(2023)年年底因肋膜腔積水,一天要抽 300 cc 肺積水,11 月改用乳癌藥物,使用後排除了肺積水,太太現在還能去市場買菜。

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太太剛罹癌時,心中湧出無以名狀的恐懼與害怕,就像一首歌寫的「這不是件容易的事,我們卻都沒有哭泣」,結婚 40 幾載,無法想像她離我而去;太太罹癌後幾天,即使腫瘤 7 公分,我們仍參加早己預定的南投武界旅行,擔心以後沒有機會。開始治療後,太太因為甲溝炎,不能碰水,我幫她擦澡,怕油煙不敢進廚房,我烹調食物鼓勵她吃。

疾病是生活的一部分,不該被它限制生活快樂的可能性。太太容易累,活動範圍受限,於是把去市場買菜、公園散步當成去玩;我在住家旁種菜,十幾坪的大小生機盎然,簡單的行動就能療癒情緒。

現代醫療發達,吃好、睡好很重要,我雖然無法完全了解太太正經歷的苦,但是會做到耐心陪伴,幫助她轉移負面情緒。由於醫師看診、說明時間短,提供幾個不錯的方法:多多請教個管師、重大事件做紀錄、提醒醫師做 CEA 指數、看診前將症狀先寫好。罹癌不會只有傷痛的記憶,透過細心陪伴、用心關懷,可以從雜質中萃出回甘雋永的人生滋味。