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治療第二型糖尿病的新思維

葉綠舒
・2012/05/17 ・727字 ・閱讀時間約 1 分鐘 ・SR值 608 ・十年級

過去在第二型糖尿病(type II diabetes)的治療上總是偏重於胰島素(insulin),但最近的一些發現顯示了從升糖素(glucagon)下手或許也是個好主意。

雖然升糖素跟胰島素是在差不多的時間發現的,但由於胰島素具有「降」血糖的功能,過去的研究焦點一直都在胰島素上面;直到發現了 incretins。原本科學家們以為 incretins 的效果是刺激胰島素分泌,但後來卻發現主要的效果是因為他會抑制升糖素分泌。

過去也發現,許多糖尿病患者雖然能靠著藥物把血糖控制在穩定的數值範圍之內,但是因為升糖素的作用不受控制的關係,除造成患者的血糖有時仍不穩定之外,也使得患者體內的膽固醇量提高以及脂肪肝的發生。所以,若要提供給第二型糖尿病患者更好的治療,或許得思考如何從升糖素下手。

在 2012 年 4 月初發表於 Cell Metabolism 的研究報告中,由 Tabas 博士領軍的研究團隊的發現,或許會是個好方法。

研究團隊發現,升糖素要發揮它的主要作用需要一個酵素:CaMKII。當 CaMKII 活化後,會將一個稱為 FoxO1 的輔助蛋白送入細胞核去啟動使細胞分泌葡萄糖的基因(FoxO1 的作用請參考下圖)。所以,研究團隊嘗試著不直接由升糖素的分泌下手,而是去控制 CaMKII 的活性。

FoxO1 作用為促進葡萄糖分泌的酵素(PEP carboxykinase, Glucose 6-phosphatase)表現量提高。圖片來源: Lehninger’s Principle of Biochemistry, 5th ed.

當研究團隊在肥胖的糖尿病鼠中抑制 CaMKII 時,他們發現這些糖尿病鼠不只是血糖值降低,同時膽固醇也降低了,脂肪肝的狀況也變好了,而且對於胰島素的感受度也提高了。

過去曾以單純抑制升糖素的方式來嘗試控制血糖,但是對膽固醇以及脂肪肝的狀況卻無法控制;這次透過控制 CaMKII 而不直接影響升糖素的作法,或許可以是未來在第二型糖尿病治療上的新思維。

參考資料

Targeting Glucagon Pathway May Offer a New Approach to Treating Diabetes—Science Daily  [12 April 2012]

本文原發表於作者部落格 

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葉綠舒
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做人一定要讀書(主動學習),將來才會有出息。

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只有女生需要?「子宮頸癌疫苗」不論性別都要打!
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/11/21 ・2525字 ・閱讀時間約 5 分鐘

為什麼男生也要打子宮頸癌疫苗?

你知道嗎?其實子宮頸癌疫苗應該被正名為「人類乳突病毒疫苗(HPV 疫苗)」,因為並不是只有子宮的人才要打!在過去的研究報告中,女性的子宮頸上皮細胞因感染人類乳突病毒(HPV )的高危險型別(會致癌的型別如16、18型)後,受到病毒蛋白的作用而使正常健康的子宮頸細胞會出現癌前病變,之後就有極高可能變為子宮頸癌 1,因此在這樣的認知基礎與方便宣傳下,HPV 疫苗漸漸被以「子宮頸癌疫苗」代稱,但這反而讓大眾形成「只有女性需要施打」的迷思。其實,男性也該依醫囑施打 HPV 疫苗唷!

為什麼男生也會感染 HPV?病毒感染症狀、傳播方式?

人類乳突病毒(Human Papillomavirus ,簡稱 HPV)是一種 DNA 病毒,目前已有兩百多種型別被發現,雖然被稱為「乳突」病毒,但實際上跟乳頭沒關係,千萬不要混淆了。是因為感染 HPV 病毒的病患,會造成感染部位的表皮細胞增生,在臨床病理切片下看起來像是鐘乳石般突起而有這樣的命名 3。大多數 HPV 類型會感染皮膚上皮細胞,並引起常見的皮膚疣,約有 40 種型別會感染黏膜上皮細胞。

除了上述 HPV 16、18 型會引起侵襲性子宮頸癌與其他男女生殖部位癌症外,若感染 HPV 6、11型人類乳突病毒可能會引起尖形濕疣(俗稱菜花)或其他生殖器病變,但由於致癌機率相對小,被分類為低危險型別 2, 7

依照感染部位的不同(黏膜與非黏膜部位),與感染的 HPV 類型而有不同的病徵或病變。 圖/美國疾病管制中心(CDC)

HPV 的傳染途徑主要是經由性行為的接觸傳染,極少數是經由母嬰垂直感染 (子宮內 HPV 可能是經由精液由下生殖道上升感染,或嬰兒出生時產道直接接觸感染)。在性行為過程中,病毒會透過接觸皮膚、黏膜或體液而感染。

有時,若外部生殖器接觸帶有 HPV 的物品,也可能造成 HPV 感染。根據統計資料,不論男女生,每個人一生中約有 5-8 成的機會感染到 HPV。儘管大多數感染 HPV 的情況,是無症狀且可透過身體的免疫系統而自行消退,但若是持續感染的情況,則會發展為肛門生殖器疣、癌前病變以及子宮頸癌、肛門生殖器癌或頭頸部位癌症。因此,如果是伴侶的性經驗較複雜、自身有長期免疫力低落等情況,都可能增加 HPV 的感染風險。

最新研究指出,全球三分之一的男性感染 HPV

過去許多有關 HPV 的研究,皆主要探討「如何預防女性因感染 HPV 而罹患子宮頸癌」,但 2023 年 9 月國際頂尖期刊 Lancet 系列的 Lancet Global Health 中發表的論文帶來了新的視角。

研究團隊回顧 1995 年到至 2022 年間發表的 65 份研究報告中,評估一般男性族群生殖器 HPV 感染的盛行率,發現在 15 歲以上的男性中,每3名就有1名感染至少一種 HPV 類型,每 5 名就有 1 名感染一種或多種高致癌型別的 HPV,導致男性罹患生殖器疣以及口腔癌、陰莖癌和肛門癌等疾病。研究團隊認為不管是在哪個年齡層的男性,又或特別是性行為較活躍的男性,其生殖器官就是「 HPV 病毒重要的儲存庫」4

世界衛生組織(WHO)也針對研究內容表示:「男性生殖器 HPV 感染盛行率的全球研究證實了 HPV 感染的廣泛性。高危險 HPV 類型的感染可導致男性頭頸部位的癌症(如口腔癌、口咽癌)、陰莖癌和肛門癌。我們必須繼續尋找機會預防 HPV 感染,並降低男性和女性 HPV 相關疾病的發生率 5。」

另外,根據台灣2020癌症登記資料中,頭頸癌是台灣男性發生率第3名的癌症,而在頭頸癌中的口咽癌,被發現有 30% 是與 HPV 感染相關 6。從這樣的數據資料來看,若要全面性預防 HPV,更需要兩性一起施打疫苗。

男性也會感染 HPV 病毒。圖/wikimedia

全球跟進,台灣不可置身事外。世界男性的施打情況為何?

全世界已有 126 個國家將 HPV 疫苗納入國家疫苗接種計畫,其中已有 58 個國家提供男女共同施打 HPV 疫苗,其中包括美國、英國、德國、澳洲等國家。以美國為例,從 2019 年統計的 HPV 疫苗覆蓋率來看,男性中約有 69.8% 的人至少接種過 1 劑 HPV 疫苗 7

反觀台灣目前只提供國中「女生」公費接種 HPV 疫苗,雖然已經有地方政府自行編列預算讓轄區內國中「男生」同樣享有公費接種疫苗服務,但以台灣現階段的公衛政策而言,還是將 HPV 疫苗接種的主要目標放在 9 至 14 歲、未開始有性行為的女生上,不只未跟上國際趨勢,兩性健康平權也尚有努力空間。

HPV 疫苗種類及補助

國內目前提供三種為食品藥物管理署核准的 HPV 疫苗,不論施打哪一種疫苗,皆可預防最重要的第 16 型及第 18 型所引起的高致癌風險,保護力約 8 年,分別為下列種類 9, 10

種類保蓓 Cervarix(二價)嘉喜 Gardasil 4(四價)嘉喜 Gardasil 9(九價)
適用對象9-14 歲女性 (2 劑)
15 歲以上女性 (3 劑)
9-13 歲女性 (2劑)
14-45 歲女性 (3劑)
9-26 歲男性 (3劑)
9-14 歲男女性 (2 劑)
15-45 歲男女性 (3 劑)
預防型別16、18 型6、11、16、18 型6、11、16、18、31、33、45、52、58 型
價位每劑疫苗市價約 3000-7000 元
*補助:國民健康署自 107 年 12 月底開始,全面推動國中女生免費接種 HPV 疫苗服務。
表格資料來源:台北市政府衛生局、衛福部健康署

參考資料

  1. https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=1799#list0 國民健康署
  2. https://www.commonhealth.com.tw/article/82881 康健網站
  3. https://www.syh.mohw.gov.tw/?aid=626&pid=112&page_name=detail&iid=384 新營醫院
  4. https://www.who.int/news/item/01-09-2023-one-in-three-men-worldwide-are-infected-with-genital-human-papillomavirus WHO文章
  5. https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(23)00305-4/fulltext Lancet Global Health期刊論文
  6. https://www.cna.com.tw/news/ahel/202309280241.aspx 新聞
  7. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/hpv.html 美國CDC
  8. https://www.who.int/news/item/20-12-2022-WHO-updates-recommendations-on-HPV-vaccination-schedule WHO指引
  9. https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=1752&pid=11889 國民健康署
  10. https://health.gov.taipei/cp.aspx?n=239A1E89D0295C00&s=437A8C567509EB04 台北市政府衛生局
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糖尿病治療不只控制血糖,慎防心腎共病保護器官!
careonline_96
・2023/10/19 ・2408字 ・閱讀時間約 5 分鐘

50 多歲李先生有糖尿病,但是因為沒有明顯症狀,就沒有好好服藥,平時的血糖控制不甚理想。台灣基層糖尿病協會理事長李洮俊醫師指出,長期血糖超標會對心臟、腎臟造成傷害,所以患者在一次感冒之後,病情急速惡化,出現雙腳水腫,走路也會喘。

經過治療,狀況穩定下來後,患者才終於體會到控制血糖的重要性。李洮俊醫師說,由於有蛋白尿,且心臟功能、腎臟功能較差,所以有搭配口服 SGLT2i 抑制劑幫助控糖,希望在控糖的同時,也能夠發揮保護心、腎功能的效果。

想要把血糖控制好,除了按時服藥之外,還要做好飲食管理、規律運動,維持良好的生活習慣,並持續監測血糖。台灣基層糖尿病協會常務理事徐慧君衛教師說,因為糖尿病可能導致急性或慢性併發症,所以要留意各種併發症、定期接受檢查,才能早期發現、早期治療。

「長期處在血糖偏高的狀態,就像把心臟、腎臟、眼睛、血管、神經泡在糖水裡面。」李洮俊醫師說,「初期可能沒有明顯症狀,但是經過幾年後,便會出現併發症。」

心腎共病問題多,嚴重影響存活期

糖尿病的共病很多,包括高血壓、高血脂、腎臟病等。李洮俊醫師說,糖尿病患中每 10 個有 6 個高血壓,如果血糖沒有控制好,將使心臟衰竭、心肌梗塞、腦中風等風險上升,影響存活期。

腎臟病算是台灣的國病之一,透析發生率與盛行率相當高,在全世界名列前矛,其中約有一半的透析患者是糖尿病所導致。李洮俊醫師說,根據統計每 10 個糖尿病病患就有 3 個合併腎臟病變。早期的腎臟病變是出現蛋白尿,若長期控制不佳,腎功能就會漸漸惡化,最後會進入透析。

腎臟與心臟兩者的關係非常密切,心臟衰竭患者的腎功能通常不太好,相反的,慢性腎臟病患的心臟功能也會受到影響。

想預防心腎共病,必須了解心腎共病的危險因子。心腎共病的危險因子包括高血糖、高血壓、高血脂、抽菸、肥胖、缺乏運動、家族病史等。李洮俊醫師說,最好把血糖、血壓、血脂控制在正常範圍,並調整生活習慣,譬如戒菸、規律運動、健康飲食、正常作息、充足睡眠等,才能改善整體的狀態。

徐慧君衛教師說,「透過持續的衛教宣導,希望糖友與家屬都能認識糖尿病相關併發症,共同留意,並著手調整與改善。」

每天關心血糖,定期接受檢查

在血糖方面,一方面要按時服藥,做好飲食管理,並維持規律運動。另一方面便是定期接受檢查,包括抽血檢驗血糖、糖化血色素、血脂、腎臟功能等,尿液檢驗蛋白尿,眼底檢查評估視網膜的狀況。

「醫師在照顧糖尿病患的時候,都會盡量達到全人照顧,不只看血糖、糖化血色素,還會注意血壓、血脂,並定期安排心臟功能、腎臟功能、眼睛的檢查。」李洮俊醫師說,「提早發現慢性併發症的徵兆,才能及早介入治療。」

「慢性共病的篩檢是每個糖友的重要功課!」徐慧君衛教師提醒,「即使血糖控制得不錯,也必須定期追蹤檢查。」

不只控糖,還要保護器官

隨著醫學進步,大家對於糖尿病的認識越來越深入,控糖的觀念也持續進化。除了達到血糖目標(飯前血糖:80~130 mg/dL、飯後兩小時血糖:小於 180 mg/dL、糖化血色素 HbA1c:小於 7%),還會希望能夠保護器官,減少併發症發生的機會。

目前的糖尿病藥物,例如 SGLT2i 抑制劑等,有助降低心血管疾病風險(包括心肌梗塞、心血管疾病相關死亡、缺血性腦中風等),也可發揮保護腎臟的效果,延緩腎功能惡化,減少腎臟相關不良事件(包括血液透析/腹膜透析、腎臟相關死亡等)。

李洮俊醫師說,因為研究顯示 SGLT2i 抑制劑對於具有心腎共病的患者有顯著幫助,所以若是糖尿病病人有心腎共病的風險因子,或是已有心臟衰竭、腎功能損傷(包括蛋白尿、腎絲球過濾速率下降等),醫師大都會處方具有器官保護功能的藥物。

保腎護心卓越機構,糖友照護好夥伴

「心腎共病是非常重要的併發症,必需積極預防與治療!」李洮俊醫師強調,「透過定期追蹤、篩檢找到病人,並使用合適的藥物幫助病人。糖尿病的藥物持續在進步,糖友要跟醫療團隊密切配合,千萬別聽信偏方!」

台灣基層糖尿病協會致力於糖尿病照護,近年也持續積極推動「保腎護心卓越機構」認證。

李洮俊理事長說,「治療糖尿病不是只有看血糖,還需要針對各種併發症提供預防、篩檢。糖友們若對各種共病風險與慢性併發症有疑問,都可以就近到生活周遭的保腎護心卓越機構接受風險指數篩檢,讓專業醫療團隊成為您的慢性病照護好夥伴!」

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長者與糖友注意!濕性年齡相關性黃斑部退化病變、糖尿病黃斑部水腫恐失明,自我檢測及早治療
careonline_96
・2023/09/08 ・2519字 ・閱讀時間約 5 分鐘

「醫師,我的右眼看電線桿好像會變形。」60 多歲的陳女士說。

「經過檢查確認是黃斑部病變症狀,建議要透過眼內注射控制。」醫師問。

「眼內注射?!醫生我不敢!想到一兩個月就要施打一次我真的頭皮發麻!」陳女士驚恐表示。

「別擔心!今日濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)已經有多元的治療選擇,可以雙管齊下抑制血管不正常的增生,快速減少視網膜積液、血液滲漏,達到『速乾』的成效,有望將療程頻率拉長至 16 週、也就是近 4 個月一次。」

新光吳火獅紀念醫院眼科王元聖醫師指出,黃斑部是視網膜中敏感的感光區域,是讓人感受到色彩的重要關鍵。隨著黃斑部功能衰退,我們的靈魂之窗可能會變得暗淡無色。造成原因可能和濕性年齡相關性黃斑部退化病變(Neovascular Age-related Macular Degeneration, nAMD )與糖尿病黃斑部水腫(Diabetic Macular Edema, DME )有關。

前者致病原因與年齡增長有關,源於脈絡膜不正常的增生血管,這些生長不全的血管,因為細胞間不夠緊密,水分、血液容易從血管中滲漏出,造成水腫、出血,引起濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)。後者與糖尿病有關,源於血糖過高造成視網膜病變,進而導致糖尿病黃斑部水腫(DME),根據統計,每十位糖友約有一位發生糖尿病黃斑部水腫(DME)[1],是糖尿病患者不容忽視的併發症。

王元聖醫師說,濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)初期病程進展緩慢,且未必兩眼同時出問題,症狀不明顯,容易延誤就醫。提醒長輩與糖尿病患者,可以透過阿姆斯勒方格表(Amsler grid)自我檢測工具,初步判斷自身是否出現濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)症狀。

先遮住單隻眼睛,再注視表格中心的圓點,若左眼或右眼觀看方格中的線條,發現有所扭曲、變形、暗影,那可能就是濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)的症狀,建議盡快至眼科檢查。

「50 歲以上民眾[2]、糖尿病患者、有黃斑部病變的家族病史等高風險族群,都要記得定期檢測,才能及早發現濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)症狀」,王元聖醫師強調,「黃斑部病變會損害視力,拖越久、治療效果越差。若等到黃斑部已經萎縮、結痂,便難以恢復視力,對生活造成很大的衝擊。」    

及早治療濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME),才有機會挽救惡視力

過去對於黃斑部病變缺乏有效的治療方式,患者可能漸漸失明。王元聖醫師說,漸漸有研究發現,我們可以利用雷射去處理那些不正常的血管,控制出血與滲液。但是雷射治療本身有破壞性,所以患者的視力不太會進步,甚至可能會退步。

大概在 20 年前,抗血管新生藥物被用來治療濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME),王元聖醫師解釋,眼內注射抗血管新生藥物能夠抑制新生血管的生長,幫助患者視力維持穩定,甚至有部分患者的視力可以獲得進步,所以成為主流的治療方式。針對濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME),都會建議使用這項治療。

因為要將藥物注入眼球,必須在無菌的環境下進行,利用很細的針從眼白注射藥物。王元聖醫師說,雖然過程很快,但是過往需要每一、兩個月注射一次,濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)的患者,仍有一定壓力,所以新開發的藥物都希望能夠拉長治療的間隔。

王元聖醫師鼓勵,濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)的治療選擇日益多元,不僅有 1 至 2 個月施打一次的傳統藥物,可以抑制血管增生;也有新型藥物,可雙管齊下抑制血管增生再加上穩定血管,快速減少視網膜內積液、血液,治療很快就會見效。

穩定控制後,最長可約 4 個月注射一次,可減少濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)患者回診的次數,不僅接受眼內注射的壓力減少了,患者與其照護者,也不需要密集往返醫院,大大減少了交通的時間、金錢成本。患者可以依據自身對治療的想法,主動與醫師討論,以利打造個人化療程,只要治療更加穩定,患者的治療成效也有機會增加。

貼心小提醒

王元聖醫師說,濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)會嚴重損害視力,甚至造成失明,患者一定要及早察覺濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)症狀,掌握治療先機。也鼓勵民眾主動與醫師討論治療的選擇,針對濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)的治療,已有可以雙管齊下抑制血管增生並提升眼內血管穩定度的治療選擇,幫助維持視力。

且濕性年齡相關性黃斑部退化病變(nAMD)與糖尿病黃斑部水腫(DME)新型藥物有機會延長治療的間隔,最長約4個月注射一次,能夠減輕接受治療的壓力。定期檢查、及早治療,才能避免惡視力!

#羅氏公益夥伴

參考資料

  1. 衛生福利部台灣病人安全資訊網 2022/6/17 《我有糖尿病黃斑部水腫病變,該接受何種治療?》
  2. American Academy of Ophthalmology 2023/4/6 《What Is Macular Degeneration?》