治療第二型糖尿病的新思維

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「醫師，我最近做健檢，發現肝指數很高。」體態肥胖的年輕人拿出一疊報告，報告顯示有嚴重脂肪肝。

「根據各種檢查，你的肝指數超標應該與體重過重、脂肪肝有關。」醫師說。

「脂肪肝會怎樣嗎？」年輕人問。

「千萬別小看肥胖對健康的危害！脂肪肝也會造成肝炎，甚至肝癌喔。」

會考慮減重手術的患者大多是考量到健康問題，馬偕紀念醫院減重暨代謝手術管理中心主任何恭誠醫師指出，因為肥胖會造成許多併發症，包括高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝、高尿酸、心血管疾病、睡眠呼吸中止症、性功能障礙等，也會增加罹患多種癌症的風險。

根據衛生福利部公布之體位定義，18 歲以上成人的 BMI（身體質量指數）達 24 kg/m² 以上為「過重」，BMI 達 27 kg/m² 以上為「輕度肥胖」，BMI 達 30 kg/m² 以上為「中度肥胖」，BMI 達 35 kg/m² 以上為「重度肥胖」。

而醫師會根據患者的狀況進行評估，擬定個人化的減重計畫，包括飲食控制、藥物治療，或減重手術，例如：無痕胃拉提、胃內水球植入、胃繞道手術、胃袖狀切除術等。何恭誠醫師說，如果因為過度肥胖，手術風險較高時，建議採採用階段性進行治療，先採用無痕胃拉提，或胃內水球，幫助降低部分體重，後續再進行傳統減重手術。

根據健保的規定，如果 BMI 達 37.5kg/m² 以上，或 BMI 達 32.5 kg/m² 以上且合併有高危險併發症，例如高血壓、睡眠呼吸中止症、第二型糖尿病（糖化血色素經內科治療後仍大於 7.5%）等，皆是建議考慮接受減重手術的族群。

無痕胃拉提Step by step

「無痕胃拉提」即「內視鏡袖狀胃成形術（ESG）」，俗稱「胃鏡縫胃術」，是一種幫助減重的胃鏡技術。馬偕紀念醫院消化科系賴建翰醫師解釋，在患者麻醉的狀態下，醫師利用胃鏡把特殊器械從嘴巴帶入胃裡面，然後用縫線進行縫合，類似縫束口袋，把線拉緊後，就能大幅縮小胃的容量。

接受無痕胃拉提後，患者就會吃得比較少，也不會很快就感到飢餓，平均可以減少體重達15%，如果合併使用減重藥物，可以達到更好的效果。

因內視鏡袖狀胃縫合術不會在肚皮上留下傷口，所以被稱為「無痕」。賴建翰醫師說，無痕胃拉提主要是針對 BMI 介於 27 到 32.5 kg/m² 之間的患者，尤其是還不需要接受外科減重手術但又想有效控制體重的人。不過如果本身有自體免疫或胃部疾病，可能就不適合採用這種方式，需要和醫師評估與討論。」

傳統減重手術（例如胃繞道手術或袖狀胃切除手術）的減重效果較好，但是在面對外科手術時，有不少人會猶豫不決。賴建翰醫師說，相較於傳統減重手術，無痕胃拉提具有幾項優勢。無痕胃拉提不需要切除任何胃部組織，不會改變腸胃的結構，手術風險相對比較低。因為是使用胃鏡操作，體表沒有傷口，恢復期較短，可迅速恢復生活與工作。無痕胃拉提術後也較少出現胃食道逆流、營養不良的狀況。

「跟所有的減重手術一樣，無痕胃拉提術後的照顧相當重要。」賴建翰醫師提醒，「做完無痕胃拉提後的前幾天，可能會有腹痛、噁心，絕大多數在服用藥物後就能改善，僅少數較嚴重的狀況才需要住院治療。另外，術後必須搭配運動及飲食習慣的調整，請依照減重中心團隊的建議進行，才能達到更好的效果。」

積極減重對健康有許多好處，能夠幫助控制糖尿病、高血脂、脂肪肝、高血壓等慢性病，在醫師的指示下，有機會減少藥物的使用。賴建翰醫師說，體重減少後，膝蓋的壓力減輕，活動能力提升，爬樓梯、散步或跑步這些過去覺得困難的活動都會變得輕鬆許多，有助於建立規律運動的習慣。隨著活力與體態的改善，很多患者的自信心明顯提升，還會發現自己更願意參加社交活動或聚會，這些都是心理上的正面改變。

接受無痕胃拉提後，患者會發現吃東西的習慣改變，食量減少也不會很快就感到餓。何恭誠醫師說，只要能與醫師密切配合，大約半年的時間便有機會達到目標體重，也可感覺到整體健康狀況顯著改善！

筆記重點整理

• 肥胖會造成許多併發症，包括高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝、高尿酸、心血管疾病、睡眠呼吸中止症、性功能障礙等，也會增加罹患多種癌症的風險。
• 醫師會根據患者的狀況進行評估，擬定個人化的減重計畫，包括飲食控制、藥物治療、無痕胃拉提、胃內水球植入、胃繞道手術、胃袖狀切除術等。
• 「無痕胃拉提」即「內視鏡袖狀胃縫合術（ESG）」，俗稱「胃鏡縫胃術」，是一種幫助減重的胃鏡技術。在患者麻醉的狀態下，醫師利用胃鏡把特殊器械從嘴巴帶入胃裡面，用縫線進行縫合，類似縫束口袋，把線拉緊後，就能大幅縮小胃的容量。
• 相較於傳統減重手術，無痕胃拉提具有的優勢為無痕胃拉提不需要切除任何胃部組織，不會改變腸胃的結構，手術風險相對比較低。因為是使用胃鏡操作，體表沒有傷口，恢復期較短，可迅速恢復生活與工作。無痕胃拉提術後也較少出現胃食道逆流、營養不良的狀況。
• 接受無痕胃拉提後，患者就食量減少，也不會很快就感到飢餓，平均可以減少體重達 15%，如果併用減重藥物，可以達到更好的效果。

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飲料中的添加糖和食物中的添加糖，造成的影響有所不同嗎？

如果生存開關的啟動只與熱量有關，無論是吃軟糖，還是喝汽水，高果糖玉米糖漿所產生的作用理當一樣。但事實並非如此，喝糖通常比吃糖更糟得多。為什麼會這樣？生存開關是由於肝臟中的 ATP 濃度下降所觸發，因此關鍵在於有多少果糖到達肝臟。如果肝臟接收到大量果糖，則 ATP 會大幅下降，刺激生存開關強烈反應。倘若只有少量果糖到達肝臟，果糖代謝效應會比較溫和。這意味著，儘管我們在談論生存開關時，一直將它簡化為一種按鈕，可控制為開或關，但實際狀況比較像是可調整強度的旋轉鈕，會根據狀況產生強弱不同的反應。

換句話說，肝臟的反應是依據接收到的果糖濃度，而不是果糖量。比起果糖一次全部進入的狀況，當果糖緩慢進入時，肝臟接觸到的果糖濃度會比較低。也因為如此，軟性飲料比固體糖類更容易啟動生存開關。軟性飲料含有大量的糖分（以 600 毫升的汽水為例，當中含有約 17 茶匙的高果糖玉米糖漿，其中約 9 茶匙是果糖），通常幾分鐘即可喝完，而且由於是液體，不需要消化，這會讓肝臟中迅速充滿果糖和葡萄糖。相較之下，固體食物必須經過消化，需要更長的時間才能到達肝臟。（這也是完整水果較不易啟動生存開關的原因，因為水果纖維有助於減緩吸收。）因此，固體食物中的果糖到達肝臟的速度較慢，不會讓生存開關一下子轉到最強狀態。

營養學家兼遺傳學家斯皮克曼（John Speakman）進行的實驗證實了這一點，他發現餵食液體糖的小鼠，比餵食固體糖的更肥胖。人體臨床研究也比較食用液體糖（來自軟性飲料或其他飲料）和固體糖（來自糖果和甜點）的差別，所有證據都指向同一個結果：液體糖導致肥胖和（或）糖尿病前期的可能性，比固體糖更高。在一項研究中，將年輕受試者隨機分成兩組，一組每天喝一杯 240 毫升的軟性飲料，一組吃下含糖量相等的軟糖，持續四週，然後恢復正常飲食，也持續四週，並在這段「淨化」期之後，讓兩組受試者交換，原本喝軟性飲料的改吃軟糖，反之亦然，再持續四週。試驗結束時，研究人員發現，受試者在「喝糖」期間攝取的總熱量，比「吃糖」期間多了約 17%。在喝了四週的軟性飲料後，受試者的體重增加，脂肪也增加。相較之下，吃軟糖的四週內，他們的體重並未增加。

液體糖比固體糖更容易導致肥胖，而且喝液體糖的速度也會造成影響。為了證明這一點，我們在伊斯坦堡科曲大學的合作夥伴坎貝，提供蘋果汁給志願的受試者，這些蘋果汁內的果糖含量與軟性飲料相似。坎貝讓一半的人在 5 分鐘內喝下 500 毫升果汁，另一半則是每隔 15 分鐘喝下 125 毫升，用一小時喝完 500 毫升的果汁。一小時結束時，雖然兩組人喝下的蘋果汁分量一樣，但兩組間的差異卻非常驚人。5 分鐘內喝完蘋果汁的人，體內的尿酸和血管加壓素（肥胖荷爾蒙）快速增加。相較之下，花一小時喝完蘋果汁的受試者，尿酸和血管加壓素的變化比較緩和。由於尿酸和血管加壓素升高相當於生存開關活化的證據，這表示如果一定要喝軟性飲料，慢慢享用會比大口豪飲來得安全。

幾年前，曾有人基於軟性飲料含糖量高，提議紐約市政府對軟性飲料課稅。軟性飲料業者指出其他食品也含有大量的糖，專挑軟性飲料課稅並不公平。基於這項爭議，再加上其他因素，飲料稅法案最後沒有通過。但根據前面提到的研究，軟性飲料業界的論點其實有誤。

根據液體糖和固體糖的研究，還可以得到一個結論：「魚與熊掌或許可以兼得」。也就是說，享用富含糖類的甜點時，如果吃得夠慢，或許可能避免觸發生存開關。這時蛋糕就只是熱量而已。問題是，要慢慢的吃甜點幾乎是不可能的事！

喝軟性飲料時不能大口暢飲，而得用一小時的時間慢慢啜飲完畢，也同樣不容易。另外，與其單獨飲用軟性飲料，不如在用餐之間慢慢喝，畢竟邊吃邊喝，讓液體中的糖與食物混合，可減慢吸收速度。

重點

液體糖比固體糖更有害，大口喝下軟性飲料是啟動生存開關最有效的方法。含糖軟性飲料、能量飲料、果汁、含糖的茶和咖啡，全都應該避免。如果偶爾想放縱一下，請放慢飲用速度，並一定要與食物搭配。

——本文摘自《大自然就是要你胖！》，2024 年 06 月，天下文化出版，未經同意請勿轉載。

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糖尿病足潰瘍治療對於經濟負擔極大，若患者未能及早發現、儘速治療將一步步走向截肢的結局。

「那是一位 50 多歲的糖尿病患者，走進診間一跛一跛地，相當吃力。」衛生福利部臺北醫院整形外科主任劉明偉醫師表示，「根據患者的描述，一開始是大腳趾頭上出現小傷口，但遲遲沒有癒合。由於缺乏良好的傷口照護，患者的腳便逐漸紅腫，傷口流出滲液，連走路都不方便。」

後續由於感染很嚴重，患者只好接受手術清創，並截掉兩根腳趾。劉明偉醫師表示：「其實，如果患者在發現傷口時便立刻就醫，好好接受治療，應該有機會讓傷口早點癒合，不用面臨截肢的狀況。」但因為患者是弱勢群體，加上步行不便，每一次的回診對於沒有家庭支持的患者來說真的是舉步艱難，後續即使有社工的介入，該名患者依舊未能有效控制傷口潰瘍的進程，往後更可能面臨再次截肢的命運。

在台灣，糖尿病是相當普遍的問題，劉明偉醫師說，糖尿病會造成血管病變與神經病變，而漸漸演變為糖尿病足，約有 25% 的糖尿病患者會有足部潰瘍問題。血管病變會使血管狹窄、阻塞，而影響足部血液循環，可能產生潰瘍、壞疽；神經病變會讓患者感覺遲鈍，容易在無意間受傷、燙傷，因為不覺得疼痛，患者常常會輕忽傷口，容易遭到感染，進展為蜂窩性組織炎、壞死性筋膜炎，而需要動手術清創，甚至截肢。

「糖尿病足潰瘍患者常常會因為感染而反覆住院、接受清創手術，甚至截肢。」劉明偉醫師說，「研究指出，糖尿病足患者因為感染而再次住院的比例高達 40%，其中每 6 名患者就有 1 人在感染 1 年後死亡。若是不幸截肢，更有高達 5 成患者會在截肢後 5 年內死亡。」

導致糖尿病足患者面臨截肢的原因很多，劉明偉醫師說，常見原因包括傷口照護不良、誤信偏方、使用不明藥膏塗抹傷口，這些藥膏非但沒有治療效果，還可能加速傷口感染、惡化；患者可能完全不曉得足部有傷口，等到足部腫脹、滲液、化膿、發臭才發現；即使知道足部有傷口、潰瘍，患者可能因為不覺得疼痛，而延誤就醫。血糖控制不佳對糖尿病足潰瘍也有負面影響，除了讓足部血液循環惡化、傷口難以癒合、也會增加傷口感染的機會。

糖尿病的併發症相當多，倘若糖尿病足潰瘍惡化、截肢，可能導致行動不便，又會衍生出更多棘手的問題。劉明偉醫師說，糖尿病友平時要儘量避免足部出現潰瘍，而在出現潰瘍之後，一定要及早就醫，接受正確的治療，讓潰瘍儘快癒合。

清創後糖尿病足傷口新式乳膏助糖尿病足傷口早日癒合

在過去，糖尿病足潰瘍的照護大多使用抗生素藥膏。劉明偉醫師說，使用抗生素藥膏的主要目的是預防感染，避免進展為蜂窩性組織炎、骨髓炎等狀況。

根據中華民國心臟學會與台灣整形外科醫學會於 2024 年公布的「糖尿病足潰瘍治療共識」中建議，若患者周邊血管變病與阻塞已處理完成、傷口也完成清創後，建議下一步可以使用糖尿病足傷口新式乳膏治療，可以幫助傷口快速癒合，降低截肢風險。劉明偉醫師補充，糖尿病足傷口新式乳膏的作用是調控影響傷口癒合的微環境，抑制傷口中會增加發炎的 M1 巨噬細胞，增加促進癒合的 M2 巨噬細胞，促使血管新生、傷口修復。幫助縮短傷口發炎期，進入增生期，促進傷口癒合。

糖尿病足傷口新式乳膏是照護患者傷口的利器，根據臨床使用經驗，確實有助於縮短傷口癒合的時間。劉明偉醫師補充，有些情況患者可能還會搭配高壓氧治療、手術，並利用各種醫材來幫助傷口癒合。

目前糖尿病足傷口新式乳膏已納入健保給付，只要符合條件，醫師便會協助申請使用，健保給付條件如下：

糖尿病足部潰瘍常見分級(Wagner System)為 2 級，清創後最大傷口面積 ≦ 5 平方公分，且符合以下所有條件：

1. 傷口深及肌肉層且經抗生素藥膏或燙傷藥膏治療及使用傷口敷料 12 週後，傷口癒合面積 ＜ 50 %。
2. 檢測糖化血色素 ＜ 8.5 %、白蛋白 ≧ 3.0 g/dL。
3. 治療前上下肢血壓比值ABI（Ankle Brachial Index）≧0.9。

「現在健保規定的使用條件比較嚴苛，清創後傷口面積要小於 5 平方公分，且需先治療 12 週，傷口癒合面積 ＜ 50 %，還要搭配抽血檢查的數值。」由於目前現行健保給付條件下，患者要等候三個月進行傷口對照後，才能使用，對於是否可能影響患者截肢機率，劉明偉醫師分享，「如果能夠及早使用，對患者應該會有幫助。讓傷口早日癒合不但可以降低截肢風險、避免失能、維持生活品質，還可以節省後續回診、住院、手術的醫療花費。」

貼心小提醒

糖尿病足潰瘍問題很多，糖友們平時要穿著合腳的鞋襪，不可赤腳走路。劉明偉醫師說，請每天檢查雙腳，如果發現龜裂、擦傷、水泡、潰瘍等狀況，務必及早就醫，利用正確的方法照顧傷口。跨專科團隊會運用各種方法來穩定血糖、恢復血液循環、控制感染、促進傷口癒合，幫助患者維持生活品質，遠離截肢的威脅！

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