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生產三部曲之一:怎樣的姿勢比較好?

活躍星系核_96
・2019/03/08 ・1562字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

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  • 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授,本文轉載自生動盟

「你這樣用力不對!」

「不是現在用力!」

好不容易撐過漫長又疼痛的第一產程(編按:生產分為三個產程,第一產程為規則陣痛到子宮頸全開的階段),終於等到子宮頸全開 10 公分,可以進入產房,等待迎接新生命了。目前臨床上醫護人員多半於產婦子宮頸完全擴張時,教產婦以平躺或半坐臥,立即閉氣向下用力,但是「不合適的姿勢、過早用力、不當用力」三項錯誤,不但使第二產程的時間延長,也會造成產婦及新生兒的損傷,提高產婦的疲憊。

圖/pixabay

錯誤的用力方式,可能導致產婦自然分娩計畫失敗,被迫緊急改成剖腹產,或必須運用真空吸引等工具協助分娩;此外,會陰撕裂傷程度,未來是否會導致壓力性尿失禁、子宮脫垂,這些可能會出現的狀況都與第二產程是否順利有關係。

我們將一連以三篇文章,討論在這個階段「不合適的姿勢、過早用力、不當用力」三個常見的生產問題。

原來史上曾出現很多種生產姿勢?

你知道嗎?從古代到 18 世紀中期,產婦被鼓勵自由使用任何姿勢生產。西元前 377 年到 460 年,希波克拉底開始使用生產椅來幫助產婦採用直立的姿勢生產。1637 年到 1709 年法國的產科專家 Francois Mauricean 指出:在生產時採斜躺的姿勢,對產婦及協助者都是最舒適的姿勢。但他不主張列為常規,因為多活動,利用胎兒向下的重量,更有益協助子宮頸擴張。

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到了 19 世紀初期美國開始採用平躺的姿勢生產,因為這樣的姿勢對於醫療及產科的照護較方便。

然而,這樣的生產姿勢對於產婦、胎兒及產程進展是最好的嗎?實證告訴我們平躺是最差的待產姿勢,因為平躺時,產婦身體的重量在薦骨及尾骨,妨礙胎頭下降到骨盆腔,而且產婦用力時鐙筋的姿勢,也會造成骨骼的壓力、神經的損傷、四肢血栓的形成。

直立或蹲姿生產較理想?

以人體解剖學的角度來看,直立或蹲姿的姿勢對生產應是較有利的。圖/pixabay

以人體解剖學的角度來看,直立的姿勢,可以使子宮落向前方,使產道的軸變直,讓胎頭易下降到骨盆腔,直立姿勢骨盆角的角度為90 度到 120 度,斜躺的角度為 30 度,由於直立的姿勢會使骨盆出入口的徑線變大,因此有利胎頭的下降。

另外,它對產婦及胎兒傷害最少,有 95% 的產婦表示,當子宮收縮時,採站立的姿勢最不痛,因平躺會減少子宮血流,導致肌肉缺氧而造成子宮收縮時更痛,站立則可讓產婦與胎兒都得到較高的血氧及較低的二氧化碳。

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(但生產採直立姿勢,有可能會因為增加靜脈壓及會陰部腫脹,導致產後較大量的出血及會陰裂傷,因此針對直立式用力的產婦必需注意產後出血的問題。)

蹲姿是第二產程最好的姿勢,產婦的膝蓋及髖關節是放鬆的狀態,當膝在髖關節上時,可以對抗腹壁的壓力,蹲姿會使胎兒更接近骨盆出口,使胎頭下降更好,這樣的姿勢可以使初產婦的第二產程平均縮短 23 分鐘,經產婦平均縮短 13 分鐘。

另外,待產時採坐姿,產婦的疼痛指數也低於採平躺姿勢,蹲姿、側臥姿、跪趴姿都很合適,有利於胎兒下降且又安全。

下一篇,我們來討論用力的時機,《生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?

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「生產」是開啟我們生命的第一件大事,紀錄片《祝我好好孕》懷抱著「台灣囡仔和媽媽能笑著相見,生產不再是女人的苦難」這樣的願望而生。希望不僅僅是一部紀錄片,更成為一扇改變生產風景的視窗。

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等不及首映開播?先來泛知識節聽導演與製片談《祝我好好孕》的創作過程吧。

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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。 本帳號發表來自各方的投稿。附有資料出處的科學好文,都歡迎你來投稿喔。 Email: contact@pansci.asia

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站著生、蹲著生,就是沒有躺著生——古代婦科面面觀
研之有物│中央研究院_96
・2020/12/21 ・5023字 ・閱讀時間約 10 分鐘 ・SR值 543 ・八年級

本文轉載自中央研究院研之有物,泛科學為宣傳推廣執行單位。

  • 採訪編輯/劉芝吟,美術編輯/林洵安

婦女生育醫療史

臺灣有句俗諺:「生得過,雞酒香;生不過,四塊板。」但面對分娩的緊張時刻, 1500 年前,中國古代婦女臨盆時不躺床上,幫助產婦安心生產的也不是醫生。古人以產婦為中心,由女性助產者環繞支持,度過生死大關。研之有物專訪中研院歷史語言研究所李貞德研究員,穿越時空,看看古代婦科醫學如何建構女人安胎、養胎、分娩的歷程,從中窺見身體與醫療的性別觀。

中國電視劇《知否知否應是綠肥紅瘦》裡,女主角明蘭立著身子、攀附橫木,咬牙費勁生下了胖兒子。這一幕讓許多劇迷揪緊了心,卻也疑惑:生產不是該躺在床上嗎?
圖/取自電視劇《知否知否應是綠肥紅瘦》畫面

下地坐草──古代女人不躺床上生孩子

「夫人,用力、用力,看到孩子的頭了!」產婦躺臥床鋪,產婆不停掀開厚被檢查。這樣的臨盆場景,我們常在中國古裝劇見到。但如果比對醫書文獻,畫面也許有點 bug——古代婦女最尋常的分娩方式並非平躺床鋪,而是半蹲在地面、上身直立著生孩子!

「古時婦人產,下地坐草,法如就死也。」從南北朝醫家的這段話就能看出,女人分娩不僅性命攸關,而且是離開床榻、下地蹲坐著生產。地上會鋪草堆或獸皮,一方面避免嬰兒落地受傷,另方面也防止血水弄髒屋舍,觸忌犯神。

然而,生產是窮盡氣力的生死馬拉松,蹲踞垂直的姿勢好施力,卻很難支撐十數個小時。正因如此,產房內便需要數名「抱腰人」(又名「看產人」)幫忙。這些女性助產者一人站在產婦背後,環抱撐住她的腋下,讓產婦能安心倚靠;另一人則在產婦身前,準備迎接新生兒。古書裡罕見臨盆一詞,「分娩」也是宋代以後才較常用,1500 年前的人若說「抱腰」,就代表要準備替婦人接生了。

只是,生產如此辛苦,為什麼古人不在鬆軟舒適的床上呢?

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李貞德推測,方便產婦用力、胎兒順行,應該是主要原因。此外,從唐代以前的文獻看來,床高可達數尺(一尺約 23 公分),南朝便曾有孕婦想流掉孩子,「自床投地」無數次。設身處地試想,對大腹便便的孕婦和協力抱腰的產婆們來說,躺在高床上生產,恐怕不是最佳選擇。當然,物質條件也可能需納入考量。古時生活不如現代優渥、方便,上網採購 24 小時送到家,床榻等家具遠比今日珍貴,若被大量血水浸透就報廢了。

中國四川大足寶頂山的石刻,相傳由宋代僧人趙智鳳鑿建。其中,「臨產受苦恩」石像生動呈現古代婦女的生產場景,產婦以直立體位臨盆,助產者一人在背後抱腰,一人在前面準備接生。
圖/李貞德攝

逐月養胎,古代孕媽咪食譜

生育,不僅是女人九死一生的大事件,對男性社會來說,也是傳宗接代的關鍵時刻。從漢朝起,醫學對女性身體的照護明顯聚焦在「生育」,懷胎、分娩、產後,都有調養建議與禁忌規範。

大約在 5-7 世紀之間,這些持續積累的知識開始被歸納整合。在性別化身體觀的基礎上,漸漸趨向一致標準,奠定了中國婦產醫學在宋代獨立成科。

例如,漢代醫聖張仲景建議孕婦常服「當歸散」。南朝醫生主張懷孕七個月服用以丹參、人參、當歸等調製的「丹參膏」,幫助順產;但北齊徐之才卻說「丹參膏」太過滑利,應該到十月再吃。唐代孫思邈採用了徐之才的說法。到宋代,懷孕七月服用滑胎藥的說法,就不再流傳了。

另外,徐之才還提供精細的「逐月養胎方」,按懷胎月份建議產婦適合的穀物、肉類,再搭配藥方滋補。放到現代,大約就像孕媽咪「每月推薦食譜」,為胎兒每個階段的發展補充適當養分。

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養胎有大吉,自然也有大忌。中國經脈觀於漢朝後確立,醫書也會提到懷胎逐月須避免的扎針穴位,以免不慎流產。

不吃醬油、不聽惡言,胎教傳統淵遠流長

多吃什麼小孩皮膚好,少碰什麼胎懷得穩,歷來有各式各樣的經驗傳承,讓許多現代準媽媽壓力沉重──媽咪不孤單,這種煩惱古代產婦也有!

古代醫方記載的不只草藥、針灸,還有今日看來的迷信偏方。因為在前科學文明的時代,「方」即為除疾保命之道,草藥是一種方、避鬼神也是一種方,都是為了護佑產家和產婦平安順遂,故而記載在醫方中。

以下這些,醫方也有。

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孕期不宜吃醬油,孩子皮膚會黯黑。不要吃薑,以免生出似薑形、有六根指頭的小孩。想生兒子,就多看雄雞虎豹、耍刀弄劍;要生女兒,不妨戴耳飾、串珠子,玉佩響叮噹!若期望孩子乖巧善良懂禮貌,注意了,肉塊割不正不吃,坐蓆不正也不坐,非禮無視、勿聽、勿言──因為孕婦耳濡目染,經由「外象內成」,孩子也會受影響。

誰說古人和我們差很大?今日人們習以為常的「胎教」,一千多年前就已被寫入醫方,存在古人的生活世界了。

李貞德提到,

這些養胎之道貌似不「科學」,其實反映了中國「氣的身體觀」。

當時的人以「氣」理解世界,天地蘊含氣、人也以氣為生,氣在萬物自然間流通,與我們的身體相互感應。外在醜惡或美善的人事物,其形、其氣會通過母親身體,影響胎兒。於是,便有士人這麼說:「諸生子有癡疵醜惡者,其名皆在其母。」小孩的品質,成為評斷孕婦言行舉止的判準。

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媽媽心裡苦,古今皆同啊!

求孕、求男、求好男

從安胎、養胎到胎教,都是為了讓產婦不只好生,而且生得好──「求孕、求男、求好男」,畢其功於一役!

這一役,來到最緊要的決戰關頭「臨盆分娩」。

產家須提前準備場地,可能是屋中某一個房間,或者另外搭設產廬或產帳。產房的位置並不是隨心所欲,而要按照生產月份配合方位,趨吉避凶,以期順利平安。例如,「正月,天氣南行,產婦面向於南……大吉也。」

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這一整套時間、方位相應的吉凶論,背後同樣蘊含著天人感應觀,時間、空間、人彼此相互影響。醫書中便出現「產圖」,正月、二月、三月……,讓產家根據分娩當月的產圖,準備生孩子的每個步驟歷程。

產圖除了用於分娩方位,還有產後「埋胎」。古人相信胞衣(胎盤)與嬰兒相互聯繫,必須妥善埋藏;一旦有閃失,孩子命運將受影響。馬王堆出土文物中便有「禹藏」圖,指示不同生產月份埋放胞衣的方向。圖/《馬王堆醫書考注》禹藏埋胞圖
隋唐開始出現「十二月圖」,把各月坐草、產帳、埋胞等需要注意的方位整併在一起。
圖/唐代王燾《外台秘要》收崔氏十二月圖

到了待產時刻,抱腰人(助產婦)已隨伺在旁,陪伴安慰產婦,幫助按摩放鬆,產婦可或坐、或臥、或走動,舒適為主。何時開始發力?現代醫療用「開幾指」為標準,古代判斷依據則是「有多痛」。過早用力,很可能體力不濟;須等到產婦痛得不得了「腹痛連腰脊」,代表已接近臨盆,才能開始下地坐草使勁。

整個產程即使順利也要十幾個小時,產婦蹲坐分娩、抱腰人一前一後助產。如果人手不夠或產程過長,就需要輔具上場,例如日本江戶時代的古裝劇裡,用衣帶懸樑、綁縛在孕婦手上,或者垂吊橫木,幫助她倚靠用力。日治臺灣的陪嫁品中有生子桶,讓產婦蹲坐其中,攀附桶子邊緣支撐施力。早期香港華人嫁妝也有稱為「子孫桶」的馬桶,大概也是作為生產輔具。

孩子生下了,快抱開!

孩子平安降生後,又是什麼情況呢?

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古裝劇裡常這麼演:產婦費盡氣力生下寶寶,虛弱急切地說:「快把孩子抱來給我瞧瞧。」歷史現場的實況不得而知,但若從古代漢醫的觀點,這個流程卻是「大誤」。

產婆此時須把孩子抱開,也不可透露嬰兒的性別,以免不合期待,讓母親心神受創。因為即使順利生下寶寶,這場生死馬拉松仍未到盡頭。血崩不止、胎盤未排出、惡露不盡,皆為重重險關,所以產後三日須密切注意產婦的性命安危,三日到七日也還在觀察期。直到確定沒有致命的病變,警報解除,便可開始滋補調護,不過也要到三十日後才能正常作息,就像現今熟悉的「坐月子」一樣。

陪伴產婦的「三姑六婆」

但生產一定有風險,若不幸遇上難產,除了用湯藥催生,醫書中還曾留下看產人「神之手」的紀錄。

由於產婦胎位不正,胎兒的手先產出,稍不慎便可能難產而亡。所幸產婆把胎兒推回產道,又按摩轉正胎位,最後終於平安順產。

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類似的紀錄並不少見,古代希伯來文獻中就曾記載功力高超的產婆,以此接生難產雙胞胎。漢唐間的醫書也說,若胎兒手先伸出來,可將其推回重新生過。有意思的是,醫書指示推回之前,可在其掌心寫下父親的名字,威嚇一下,「讓逆子改邪歸正」!

「男性醫家強調的是父權感應,但從這個記載可推測,當時的助產者可能具有急救難產的臨床技術。」李貞德分析:「整個生產過程不會有醫者在旁,看產人其實扮演了最重要的角色。」

然而,醫書由男性撰寫、收錄、建立醫療知識系統,這一群默默提供產婦支持的助產女性,難登「大雅之堂」。漫長歷史中,她們只屬於傳統三姑六婆之一,沒有醫者之名,沒有話語權,卻可能是真正實踐、傳授產育知識的專業者,陪伴婦女度過生死難關。

坐月子、胎教、少吃醬油,若不說是古代醫方,可能會以為是媽媽論壇的經驗分享。李貞德以「歷史的底層」來解釋。傳統史學關切大體系、大制度的更迭流變,然而天翻地覆的興亡背面,許多常民觀念其實默默沉澱在歷史長河底層,千百年來未曾改變,至今仍深刻影響我們。圖/iStock

溫柔生產,找回產婦醫療主體性

綜觀古人孕產歷程,與現在最大差別當屬「生產體位」,究竟女人為何從站立或半蹲,轉向平躺著生孩子?

李貞德分析,垂直體位是過往東西方普遍的分娩方式,轉向平躺式,大約在 18-19 世紀醫院制度興起後。

生產空間從熟悉的居家移往機構化,孕產主體由產婦轉向醫生,逐漸改變了婦女的生產經驗。

以醫生為運作主軸,婦女躺平成為更方便醫療處置的姿勢。透過現代醫療的幫助,許多高風險孕婦得以順利生寶寶,大幅降低難產喪命的機率。然而,高度醫療化的介入,也將生產與女性主體經驗隔絕開來,扭轉了以產婦為中心的分娩歷程。

長年關懷性別醫療史,李貞德經常受邀分享,在過去的時空,婦女曾有過多元的懷胎與生產經驗,產婦與助產者相互協力;被動躺著、由醫療者全權決定,並非恆常的標準答案。但她也提醒,這不是抗拒醫療、重回傳統的絕對二分法,而是透過史料爬梳,跨越到不同時空汲取經驗,看見多元的選擇可能。

「歷史就像一個巨型資料庫,透過認識不同時空的人類經驗,能幫助我們反思,瞭解到當下身處的環境和其中的現象,不一定是唯一選項。」李貞德娓娓道出多年研究的關切:「這不僅僅是研究生育史或女性史的關懷,也是歷史學作為人文學科很重要的價值和意義。」

溫柔生產」(Holistic Birth) 是近年興起的生育運動,希望減少不必要的醫療措施,找回「以產婦為主體」的產育經驗。透過充分討論、理解與支持,陪伴產婦面對生產各個時刻,上醫院、居家生產、蹲著生、在水裡生……讓女性有機會「選擇怎麼生」。圖/iStock

延伸閱讀

研之有物│中央研究院_96
296 篇文章 ・ 3415 位粉絲
研之有物,取諧音自「言之有物」,出處為《周易·家人》:「君子以言有物而行有恆」。探索具體研究案例、直擊研究員生活,成為串聯您與中研院的橋梁,通往博大精深的知識世界。 網頁:研之有物 臉書:研之有物@Facebook

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生產三部曲之三:這樣用力對不對?
活躍星系核_96
・2019/03/08 ・1905字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 529 ・七年級

  • 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授
  • 本文轉載自生動盟

本系列前兩篇:《生產三部曲之一:怎樣的姿勢比較好?》《生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?抓對用力的時機

「深呼吸、閉氣、用力!」

在各種電影戲劇裡,常看到產婦憋氣脹紅了臉,彷彿要擠出宿便那樣用力的擠出孩子,現實世界裡的產房,也有不少產婦歷經陣痛的折磨後,早已忘記產前學習的各種呼吸、用力方式,只能隨著醫護人員的指示用力,如果遲遲生不出來,產婦可能被冠上「不會用力」、「用錯力」,最後改以剖腹產或用器械協助分娩。

圖/pixabay

常聽說的「憋氣用力」可能不是最佳方法

通常在子宮頸完全擴張後,產婦常被教導以「深呼吸、閉氣、盡可能的閉聲門用力」(或稱 Valsalva maneuver,憋氣用力法)。然而,文獻指出:憋氣用力法會導致產婦的血管收縮及舒張壓力變大,尤其長的深呼吸、閉氣,會使腹內壓及腹主動脈壓增加,反而造成產婦回心血量下降、胎盤的灌流減少,可能導致新生兒酸血症,且降低胎兒的血氧,進而導致胎心率下降、胎兒窘迫(下圖)。

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長的深呼吸、閉氣,會使腹內壓及腹主動脈壓增加,反而造成產婦回心血量下降、胎盤的灌流減少,可能導致新生兒酸血症,且降低胎兒的血氧,進而導致胎心率下降、胎兒窘迫。圖/泛科學製。(點圖放大)

Thomson(1995)的研究也發現,第二產程時間長短對新生兒的影響不大,用力的方式卻有明顯的影響,採 Valsalva用力法,會使新生兒臍帶血的 pH值較低,因此目前的實證研究都不鼓勵採延長吸氣、閉氣的方式用力。

配合「延遲用力」,開聲門用力較不易受傷

在上一篇我們提到第二產程時應該「延遲用力」,等到婦女出現弗格森反射 (Ferguson’s Reflex) 時再用力。所謂弗格森反射是指隨著寶寶通過子宮頸進入陰道,對組織造成的張力會經由母體神經荷爾蒙系統的傳遞,引發規則有力的收縮,讓母親有自發想用力的感覺。在婦女出現不自主想迫切的感覺時,有七成五會伴隨呼氣,其中有一半的產婦會自然地發出聲音,這時可以依照本能,以低吟方式(或是發出「ㄆㄚ」聲)、吹氣的方式,將寶寶慢慢的「呼出」。沒錯,寶寶應該不是「用力」娩出,而是應該用最小的力氣(小到單單僅有宮縮的力氣)娩出,如此就不容易導致會陰的撕裂傷。

憋氣用力也容易導致婦女的骨盆底肌肉受傷、骨盆底肌肉群及韌帶鬆弛,進而造成日後的壓力性尿失禁、子宮脫垂等問題。Schaffer(2004)研究 128 位初產婦,有 67 位採憋氣用力,61 位以發出自然聲音的用力法(稱為開聲門用力法),在產後三個月測試骨盆底肌肉的壓力,結果發現如果允許產婦依照自己舒適的方式用力且自然發聲時,日後骨盆底受傷害的可能性比較低1。因此,比起憋氣用力,醫學實證研究更建議採開聲門的方式用力。

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生產三部曲總結

綜合前兩篇文章《生產三部曲之一:怎樣的姿勢比較好?》《生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?》醫學實證已經說明,產婦應該視情況採取蹲姿、直立等多變的生產姿式,而非制式化的平躺用力。且若等到產婦有想用力的感覺時才教導用力,並順著產婦的感覺出聲用力,而不是刻意教導產婦閉氣用力,不但可以減少產婦不當施力的比率,也可縮短產科照護者教導產婦用力的時間。

目前國內產科照護者對於第二產程的照護並未十分重視,當胎兒生不下來時,常被認為是胎兒過大、產婦不會用力、或是用錯力,然後改以剖腹產或用器械協助分娩。或許我們該先省思,目前國內第二產程的照護方式與 WHO 及許多研究的建議都不同,例如用力的時間點、用力的方式、用力的姿勢。畢竟產科照護者對產程進展的評估與照護方式,對產婦的生產過程將造成不可逆的影響,我們也期待,每一個即將迎接新生兒的家庭,都能充分吸收各種生產知識,了解生產過程的變化,這才是給寶寶最重要的出生禮物。

參考資料

  1. Beyono C, J Obstet Gynaecol Br Commonw 64(6): 815-820, 1957
  2. Thomson, A. M. (1995). Maternal behaviour during spontaneous and directed pushing in the second stage of labour. Journal of advanced nursing22(6), 1027-1034.

「生產」是開啟我們生命的第一件大事,紀錄片《祝我好好孕》懷抱著「台灣囡仔和媽媽能笑著相見,生產不再是女人的苦難」這樣的願望而生。希望不僅僅是一部紀錄片,更成為一扇改變生產風景的視窗。

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錯誤的用力方式,可能導致產婦自然分娩計畫失敗,被迫緊急改成剖腹產,或必須運用真空吸引等工具協助分娩;此外,會陰撕裂傷程度,未來是否會導致壓力性尿失禁、子宮脫垂,這些可能會出現的狀況都與第二產程是否順利有關係。

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到了 19 世紀初期美國開始採用平躺的姿勢生產,因為這樣的姿勢對於醫療及產科的照護較方便。

然而,這樣的生產姿勢對於產婦、胎兒及產程進展是最好的嗎?實證告訴我們平躺是最差的待產姿勢,因為平躺時,產婦身體的重量在薦骨及尾骨,妨礙胎頭下降到骨盆腔,而且產婦用力時鐙筋的姿勢,也會造成骨骼的壓力、神經的損傷、四肢血栓的形成。

直立或蹲姿生產較理想?

以人體解剖學的角度來看,直立或蹲姿的姿勢對生產應是較有利的。圖/pixabay

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以人體解剖學的角度來看,直立的姿勢,可以使子宮落向前方,使產道的軸變直,讓胎頭易下降到骨盆腔,直立姿勢骨盆角的角度為90 度到 120 度,斜躺的角度為 30 度,由於直立的姿勢會使骨盆出入口的徑線變大,因此有利胎頭的下降。

另外,它對產婦及胎兒傷害最少,有 95% 的產婦表示,當子宮收縮時,採站立的姿勢最不痛,因平躺會減少子宮血流,導致肌肉缺氧而造成子宮收縮時更痛,站立則可讓產婦與胎兒都得到較高的血氧及較低的二氧化碳。

(但生產採直立姿勢,有可能會因為增加靜脈壓及會陰部腫脹,導致產後較大量的出血及會陰裂傷,因此針對直立式用力的產婦必需注意產後出血的問題。)

蹲姿是第二產程最好的姿勢,產婦的膝蓋及髖關節是放鬆的狀態,當膝在髖關節上時,可以對抗腹壁的壓力,蹲姿會使胎兒更接近骨盆出口,使胎頭下降更好,這樣的姿勢可以使初產婦的第二產程平均縮短 23 分鐘,經產婦平均縮短 13 分鐘。

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另外,待產時採坐姿,產婦的疼痛指數也低於採平躺姿勢,蹲姿、側臥姿、跪趴姿都很合適,有利於胎兒下降且又安全。

下一篇,我們來討論用力的時機,《生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?

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生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?抓對用力的時機
活躍星系核_96
・2019/03/08 ・2189字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 552 ・八年級

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  • 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授
  • 本文轉載自生動盟

本系列上一篇:《生產三部曲之一:怎樣的姿勢比較好?

「子宮頸全開 10 公分了,為什麼怎麼用力孩子都生不出來?我已經沒有力氣了!」

這是許多產婦在產台上無奈的心聲,最後往往因為筋疲力竭,尤其是施打無痛分娩的產婦,因為藥物的關係,不知道什麼時候該用力了,只能靠醫護人員幫忙壓宮底(壓肚子),才能順利生產。

這篇文章,要說明什麼是「延遲用力」的概念。

圖/pixabay

什麼是延遲用力?

臨床上,往往在子宮頸完全擴張時,就開始引導產婦用力,稱為「立即性用力」。但最新的研究實證將第二產程又細分成二期:第一期為子宮頸完全擴張到產婦有想用力的感覺,此期胎頭會持續下降,產婦應該暫時不用力;等到因為胎頭下降,通過坐骨脊時刺激神經接受體,使骨盆腔產生壓力,此時陰道後壁會釋出催產素,使產婦產生不自主想用力的感覺,而且越來越強烈!這時再向下用力,稱為「延遲用力」。

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當子宮頸全開10公分時,胎頭的位置還很高(特別是初產婦),因此不應該以子宮頸是否開全為用力時間的主要考量,通常比較建議在胎頭下降程度為+2公分以上再開始教導緩慢開聲門用力。

「延遲用力」最大的好處,就是縮短產婦第二產程實際用力的時間,避免因為過早且連續地用力,導致肌肉過度疲憊。若是能等到產生強烈不自主想用力的感覺時再用力,產婦較能不需費力地就達到預期地用力結果。另一個好處是減少產婦及新生兒的損傷,因為第二產程的用力會造成能量的消耗、肌肉勞累、胎心音減速,因而造成剖腹產的機率上升,且重覆的陰道、骨盆組織的過度施壓,會引發支拖骨盆底的肌肉與韌帶移位或鬆弛,進而造成日後的壓力性尿失禁、不必要的撕裂傷及會陰切開率,這都不利於產婦及新生兒的健康。

如果在子宮頸完全擴張前,產婦就很想用力怎麼辦?建議以改變姿勢取代用力,因為胎頭沒有下降,是胎頭骨盆不對稱所引起,改變姿勢(特別是膝跪姿)有助於調整胎頭位置,有利於胎頭的下降。

對於「延遲用力」,照護者相當關心二個議題:一為延遲多久?二為會不會造成產婦及胎兒的損傷?

延遲用力,讓第二產程花多少時間?

圖/pixabay

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根據 Menticoglous、Manning、Harman 及 Morrison (1995)於教學醫院進行長期追蹤研究,探討第二產程時間長短與新生兒死亡率及罹病率的相關性,五年共收 6041 位產婦,收案條件為頭位、新生兒出生體重大於 2500 公克的初產婦。結果發現有 11% 的婦女第二產程大於 3 小時,2.7% 大於 5 小時,研究結果沒有出現新生兒死亡或出生後 5 分鐘新生兒健康評估分數 (Apgar score) 不佳的情形,而且第二產程時間長短與新生兒出生後痙攣及住進加護單位無關。

該研究認為第二產程,胎兒的損傷主要來自產鉗及真空吸引協助分娩的結果,而非產程時間過長。另一個研究,Tuuli 等 (2012) 統合分析 12 個研究中亦得到相同的結論。因此研究者們認為只要是母嬰都健康的情況下,不需要限制第二產程的時間。

 無痛分娩也建議可採延遲用力

圖/pixabay

在施打硬脊膜外麻醉(俗稱無痛分娩)的婦女方面,實證也是建議採延遲用力的方式。Hansen、Clark及Foster (2002) 以及 Brancato (2008) 等學者以施打硬脊膜外麻醉之待產婦女為研究對象,比較立即用力及延遲用力的生產結果。發現延遲用力的婦女其第二產程的總時間會延長,但卻縮短實際用力時間。而且婦女較少出現用力時,胎心音減速、疲憊情形。且二組在新生兒健康評估分數 (Apgar scores) 、臍動脈的 pH值、生產的損傷、器械輔助生產(產鉗、真空吸引)介入上並無差異。

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臨床上可能會發現施打無痛分娩的婦女,因為藥物的關係而無法感受,「不自主想用力的感覺」,或是不知道什麼時候該用力了,文獻中建議直接觀察會陰部,直到看到胎頭或是會陰膨出的情形,或是在子宮頸口開全後至少等個 1~2 小時,再教導用力。

從以上的研究結果,我們可以發現,只要產婦及新生兒的狀況許可,第二產程延長並不會造成新生兒的損傷,我們不應該將第二產程的時間嚴格限制二小時,只要產婦及新生兒無其他合併症,都可以延長第二產程,「延遲用力」對於新生兒及產婦都是有益且安全的。

因此,產科照護者在第二產程照護時,如果能更了解待產過程的生理反應,不只考慮子宮頸的擴張,還考量胎兒下降程度、產婦的感覺。正確評估產婦、新生兒的健康狀態,於第二產程時正確的教導待產婦女用力的方法,相信可以減少許多不必要的剖腹產率及器械輔助自然分娩情形,降低生產造成的損傷。

下一篇我們來談「正確的用力方式」,《生產三部曲之三:我這樣生孩子對不對?

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生產三部曲之一:怎樣的姿勢比較好?
活躍星系核_96
・2019/03/08 ・1562字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 517 ・六年級

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  • 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授,本文轉載自生動盟

「你這樣用力不對!」

「不是現在用力!」

好不容易撐過漫長又疼痛的第一產程(編按:生產分為三個產程,第一產程為規則陣痛到子宮頸全開的階段),終於等到子宮頸全開 10 公分,可以進入產房,等待迎接新生命了。目前臨床上醫護人員多半於產婦子宮頸完全擴張時,教產婦以平躺或半坐臥,立即閉氣向下用力,但是「不合適的姿勢、過早用力、不當用力」三項錯誤,不但使第二產程的時間延長,也會造成產婦及新生兒的損傷,提高產婦的疲憊。

圖/pixabay

錯誤的用力方式,可能導致產婦自然分娩計畫失敗,被迫緊急改成剖腹產,或必須運用真空吸引等工具協助分娩;此外,會陰撕裂傷程度,未來是否會導致壓力性尿失禁、子宮脫垂,這些可能會出現的狀況都與第二產程是否順利有關係。

我們將一連以三篇文章,討論在這個階段「不合適的姿勢、過早用力、不當用力」三個常見的生產問題。

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原來史上曾出現很多種生產姿勢?

你知道嗎?從古代到 18 世紀中期,產婦被鼓勵自由使用任何姿勢生產。西元前 377 年到 460 年,希波克拉底開始使用生產椅來幫助產婦採用直立的姿勢生產。1637 年到 1709 年法國的產科專家 Francois Mauricean 指出:在生產時採斜躺的姿勢,對產婦及協助者都是最舒適的姿勢。但他不主張列為常規,因為多活動,利用胎兒向下的重量,更有益協助子宮頸擴張。

到了 19 世紀初期美國開始採用平躺的姿勢生產,因為這樣的姿勢對於醫療及產科的照護較方便。

然而,這樣的生產姿勢對於產婦、胎兒及產程進展是最好的嗎?實證告訴我們平躺是最差的待產姿勢,因為平躺時,產婦身體的重量在薦骨及尾骨,妨礙胎頭下降到骨盆腔,而且產婦用力時鐙筋的姿勢,也會造成骨骼的壓力、神經的損傷、四肢血栓的形成。

直立或蹲姿生產較理想?

以人體解剖學的角度來看,直立或蹲姿的姿勢對生產應是較有利的。圖/pixabay

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以人體解剖學的角度來看,直立的姿勢,可以使子宮落向前方,使產道的軸變直,讓胎頭易下降到骨盆腔,直立姿勢骨盆角的角度為90 度到 120 度,斜躺的角度為 30 度,由於直立的姿勢會使骨盆出入口的徑線變大,因此有利胎頭的下降。

另外,它對產婦及胎兒傷害最少,有 95% 的產婦表示,當子宮收縮時,採站立的姿勢最不痛,因平躺會減少子宮血流,導致肌肉缺氧而造成子宮收縮時更痛,站立則可讓產婦與胎兒都得到較高的血氧及較低的二氧化碳。

(但生產採直立姿勢,有可能會因為增加靜脈壓及會陰部腫脹,導致產後較大量的出血及會陰裂傷,因此針對直立式用力的產婦必需注意產後出血的問題。)

蹲姿是第二產程最好的姿勢,產婦的膝蓋及髖關節是放鬆的狀態,當膝在髖關節上時,可以對抗腹壁的壓力,蹲姿會使胎兒更接近骨盆出口,使胎頭下降更好,這樣的姿勢可以使初產婦的第二產程平均縮短 23 分鐘,經產婦平均縮短 13 分鐘。

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另外,待產時採坐姿,產婦的疼痛指數也低於採平躺姿勢,蹲姿、側臥姿、跪趴姿都很合適,有利於胎兒下降且又安全。

下一篇,我們來討論用力的時機,《生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?

「生產」是開啟我們生命的第一件大事,紀錄片《祝我好好孕》懷抱著「台灣囡仔和媽媽能笑著相見,生產不再是女人的苦難」這樣的願望而生。希望不僅僅是一部紀錄片,更成為一扇改變生產風景的視窗。

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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。 本帳號發表來自各方的投稿。附有資料出處的科學好文,都歡迎你來投稿喔。 Email: contact@pansci.asia