生產三部曲之一：怎樣的姿勢比較好？

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

下地坐草──古代女人不躺床上生孩子

「夫人，用力、用力，看到孩子的頭了！」產婦躺臥床鋪，產婆不停掀開厚被檢查。這樣的臨盆場景，我們常在中國古裝劇見到。但如果比對醫書文獻，畫面也許有點 bug——古代婦女最尋常的分娩方式並非平躺床鋪，而是半蹲在地面、上身直立著生孩子！

「古時婦人產，下地坐草，法如就死也。」從南北朝醫家的這段話就能看出，女人分娩不僅性命攸關，而且是離開床榻、下地蹲坐著生產。地上會鋪草堆或獸皮，一方面避免嬰兒落地受傷，另方面也防止血水弄髒屋舍，觸忌犯神。

然而，生產是窮盡氣力的生死馬拉松，蹲踞垂直的姿勢好施力，卻很難支撐十數個小時。正因如此，產房內便需要數名「抱腰人」（又名「看產人」）幫忙。這些女性助產者一人站在產婦背後，環抱撐住她的腋下，讓產婦能安心倚靠；另一人則在產婦身前，準備迎接新生兒。古書裡罕見臨盆一詞，「分娩」也是宋代以後才較常用，1500 年前的人若說「抱腰」，就代表要準備替婦人接生了。

只是，生產如此辛苦，為什麼古人不在鬆軟舒適的床上呢？

李貞德推測，方便產婦用力、胎兒順行，應該是主要原因。此外，從唐代以前的文獻看來，床高可達數尺（一尺約 23 公分），南朝便曾有孕婦想流掉孩子，「自床投地」無數次。設身處地試想，對大腹便便的孕婦和協力抱腰的產婆們來說，躺在高床上生產，恐怕不是最佳選擇。當然，物質條件也可能需納入考量。古時生活不如現代優渥、方便，上網採購 24 小時送到家，床榻等家具遠比今日珍貴，若被大量血水浸透就報廢了。

逐月養胎，古代孕媽咪食譜

生育，不僅是女人九死一生的大事件，對男性社會來說，也是傳宗接代的關鍵時刻。從漢朝起，醫學對女性身體的照護明顯聚焦在「生育」，懷胎、分娩、產後，都有調養建議與禁忌規範。

大約在 5－7 世紀之間，這些持續積累的知識開始被歸納整合。在性別化身體觀的基礎上，漸漸趨向一致標準，奠定了中國婦產醫學在宋代獨立成科。

例如，漢代醫聖張仲景建議孕婦常服「當歸散」。南朝醫生主張懷孕七個月服用以丹參、人參、當歸等調製的「丹參膏」，幫助順產；但北齊徐之才卻說「丹參膏」太過滑利，應該到十月再吃。唐代孫思邈採用了徐之才的說法。到宋代，懷孕七月服用滑胎藥的說法，就不再流傳了。

另外，徐之才還提供精細的「逐月養胎方」，按懷胎月份建議產婦適合的穀物、肉類，再搭配藥方滋補。放到現代，大約就像孕媽咪「每月推薦食譜」，為胎兒每個階段的發展補充適當養分。

養胎有大吉，自然也有大忌。中國經脈觀於漢朝後確立，醫書也會提到懷胎逐月須避免的扎針穴位，以免不慎流產。

不吃醬油、不聽惡言，胎教傳統淵遠流長

多吃什麼小孩皮膚好，少碰什麼胎懷得穩，歷來有各式各樣的經驗傳承，讓許多現代準媽媽壓力沉重──媽咪不孤單，這種煩惱古代產婦也有！

古代醫方記載的不只草藥、針灸，還有今日看來的迷信偏方。因為在前科學文明的時代，「方」即為除疾保命之道，草藥是一種方、避鬼神也是一種方，都是為了護佑產家和產婦平安順遂，故而記載在醫方中。

以下這些，醫方也有。

孕期不宜吃醬油，孩子皮膚會黯黑。不要吃薑，以免生出似薑形、有六根指頭的小孩。想生兒子，就多看雄雞虎豹、耍刀弄劍；要生女兒，不妨戴耳飾、串珠子，玉佩響叮噹！若期望孩子乖巧善良懂禮貌，注意了，肉塊割不正不吃，坐蓆不正也不坐，非禮無視、勿聽、勿言──因為孕婦耳濡目染，經由「外象內成」，孩子也會受影響。

誰說古人和我們差很大？今日人們習以為常的「胎教」，一千多年前就已被寫入醫方，存在古人的生活世界了。

李貞德提到，

這些養胎之道貌似不「科學」，其實反映了中國「氣的身體觀」。

當時的人以「氣」理解世界，天地蘊含氣、人也以氣為生，氣在萬物自然間流通，與我們的身體相互感應。外在醜惡或美善的人事物，其形、其氣會通過母親身體，影響胎兒。於是，便有士人這麼說：「諸生子有癡疵醜惡者，其名皆在其母。」小孩的品質，成為評斷孕婦言行舉止的判準。

媽媽心裡苦，古今皆同啊！

求孕、求男、求好男

從安胎、養胎到胎教，都是為了讓產婦不只好生，而且生得好──「求孕、求男、求好男」，畢其功於一役！

這一役，來到最緊要的決戰關頭「臨盆分娩」。

產家須提前準備場地，可能是屋中某一個房間，或者另外搭設產廬或產帳。產房的位置並不是隨心所欲，而要按照生產月份配合方位，趨吉避凶，以期順利平安。例如，「正月，天氣南行，產婦面向於南……大吉也。」

這一整套時間、方位相應的吉凶論，背後同樣蘊含著天人感應觀，時間、空間、人彼此相互影響。醫書中便出現「產圖」，正月、二月、三月……，讓產家根據分娩當月的產圖，準備生孩子的每個步驟歷程。

到了待產時刻，抱腰人（助產婦）已隨伺在旁，陪伴安慰產婦，幫助按摩放鬆，產婦可或坐、或臥、或走動，舒適為主。何時開始發力？現代醫療用「開幾指」為標準，古代判斷依據則是「有多痛」。過早用力，很可能體力不濟；須等到產婦痛得不得了「腹痛連腰脊」，代表已接近臨盆，才能開始下地坐草使勁。

整個產程即使順利也要十幾個小時，產婦蹲坐分娩、抱腰人一前一後助產。如果人手不夠或產程過長，就需要輔具上場，例如日本江戶時代的古裝劇裡，用衣帶懸樑、綁縛在孕婦手上，或者垂吊橫木，幫助她倚靠用力。日治臺灣的陪嫁品中有生子桶，讓產婦蹲坐其中，攀附桶子邊緣支撐施力。早期香港華人嫁妝也有稱為「子孫桶」的馬桶，大概也是作為生產輔具。

孩子生下了，快抱開！

孩子平安降生後，又是什麼情況呢？

古裝劇裡常這麼演：產婦費盡氣力生下寶寶，虛弱急切地說：「快把孩子抱來給我瞧瞧。」歷史現場的實況不得而知，但若從古代漢醫的觀點，這個流程卻是「大誤」。

產婆此時須把孩子抱開，也不可透露嬰兒的性別，以免不合期待，讓母親心神受創。因為即使順利生下寶寶，這場生死馬拉松仍未到盡頭。血崩不止、胎盤未排出、惡露不盡，皆為重重險關，所以產後三日須密切注意產婦的性命安危，三日到七日也還在觀察期。直到確定沒有致命的病變，警報解除，便可開始滋補調護，不過也要到三十日後才能正常作息，就像現今熟悉的「坐月子」一樣。

陪伴產婦的「三姑六婆」

但生產一定有風險，若不幸遇上難產，除了用湯藥催生，醫書中還曾留下看產人「神之手」的紀錄。

由於產婦胎位不正，胎兒的手先產出，稍不慎便可能難產而亡。所幸產婆把胎兒推回產道，又按摩轉正胎位，最後終於平安順產。

類似的紀錄並不少見，古代希伯來文獻中就曾記載功力高超的產婆，以此接生難產雙胞胎。漢唐間的醫書也說，若胎兒手先伸出來，可將其推回重新生過。有意思的是，醫書指示推回之前，可在其掌心寫下父親的名字，威嚇一下，「讓逆子改邪歸正」！

「男性醫家強調的是父權感應，但從這個記載可推測，當時的助產者可能具有急救難產的臨床技術。」李貞德分析：「整個生產過程不會有醫者在旁，看產人其實扮演了最重要的角色。」

然而，醫書由男性撰寫、收錄、建立醫療知識系統，這一群默默提供產婦支持的助產女性，難登「大雅之堂」。漫長歷史中，她們只屬於傳統三姑六婆之一，沒有醫者之名，沒有話語權，卻可能是真正實踐、傳授產育知識的專業者，陪伴婦女度過生死難關。

溫柔生產，找回產婦醫療主體性

綜觀古人孕產歷程，與現在最大差別當屬「生產體位」，究竟女人為何從站立或半蹲，轉向平躺著生孩子？

李貞德分析，垂直體位是過往東西方普遍的分娩方式，轉向平躺式，大約在 18－19 世紀醫院制度興起後。

生產空間從熟悉的居家移往機構化，孕產主體由產婦轉向醫生，逐漸改變了婦女的生產經驗。

以醫生為運作主軸，婦女躺平成為更方便醫療處置的姿勢。透過現代醫療的幫助，許多高風險孕婦得以順利生寶寶，大幅降低難產喪命的機率。然而，高度醫療化的介入，也將生產與女性主體經驗隔絕開來，扭轉了以產婦為中心的分娩歷程。

長年關懷性別醫療史，李貞德經常受邀分享，在過去的時空，婦女曾有過多元的懷胎與生產經驗，產婦與助產者相互協力；被動躺著、由醫療者全權決定，並非恆常的標準答案。但她也提醒，這不是抗拒醫療、重回傳統的絕對二分法，而是透過史料爬梳，跨越到不同時空汲取經驗，看見多元的選擇可能。

「歷史就像一個巨型資料庫，透過認識不同時空的人類經驗，能幫助我們反思，瞭解到當下身處的環境和其中的現象，不一定是唯一選項。」李貞德娓娓道出多年研究的關切：「這不僅僅是研究生育史或女性史的關懷，也是歷史學作為人文學科很重要的價值和意義。」

延伸閱讀

• 《女人的中國醫療史——漢唐之間的健康照顧與性別》李貞德，三民書局出版社，2008
• 李貞德個人網頁
• 生育改革行動聯盟

• 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授
• 本文轉載自生動盟

本系列前兩篇：《生產三部曲之一：怎樣的姿勢比較好？》《生產三部曲之二：現在可以用力了嗎？抓對用力的時機》

「深呼吸、閉氣、用力！」

在各種電影戲劇裡，常看到產婦憋氣脹紅了臉，彷彿要擠出宿便那樣用力的擠出孩子，現實世界裡的產房，也有不少產婦歷經陣痛的折磨後，早已忘記產前學習的各種呼吸、用力方式，只能隨著醫護人員的指示用力，如果遲遲生不出來，產婦可能被冠上「不會用力」、「用錯力」，最後改以剖腹產或用器械協助分娩。

常聽說的「憋氣用力」可能不是最佳方法

通常在子宮頸完全擴張後，產婦常被教導以「深呼吸、閉氣、盡可能的閉聲門用力」（或稱 Valsalva maneuver，憋氣用力法）。然而，文獻指出：憋氣用力法會導致產婦的血管收縮及舒張壓力變大，尤其長的深呼吸、閉氣，會使腹內壓及腹主動脈壓增加，反而造成產婦回心血量下降、胎盤的灌流減少，可能導致新生兒酸血症，且降低胎兒的血氧，進而導致胎心率下降、胎兒窘迫（下圖）。

Thomson（1995）的研究也發現，第二產程時間長短對新生兒的影響不大，用力的方式卻有明顯的影響，採 Valsalva用力法，會使新生兒臍帶血的 pH值較低，因此目前的實證研究都不鼓勵採延長吸氣、閉氣的方式用力。

配合「延遲用力」，開聲門用力較不易受傷

在上一篇我們提到第二產程時應該「延遲用力」，等到婦女出現弗格森反射 (Ferguson’s Reflex) 時再用力。所謂弗格森反射是指隨著寶寶通過子宮頸進入陰道，對組織造成的張力會經由母體神經荷爾蒙系統的傳遞，引發規則有力的收縮，讓母親有自發想用力的感覺。在婦女出現不自主想迫切的感覺時，有七成五會伴隨呼氣，其中有一半的產婦會自然地發出聲音，這時可以依照本能，以低吟方式（或是發出「ㄆㄚ」聲）、吹氣的方式，將寶寶慢慢的「呼出」。沒錯，寶寶應該不是「用力」娩出，而是應該用最小的力氣（小到單單僅有宮縮的力氣）娩出，如此就不容易導致會陰的撕裂傷。

憋氣用力也容易導致婦女的骨盆底肌肉受傷、骨盆底肌肉群及韌帶鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、子宮脫垂等問題。Schaffer（2004）研究 128 位初產婦，有 67 位採憋氣用力，61 位以發出自然聲音的用力法（稱為開聲門用力法），在產後三個月測試骨盆底肌肉的壓力，結果發現如果允許產婦依照自己舒適的方式用力且自然發聲時，日後骨盆底受傷害的可能性比較低¹。因此，比起憋氣用力，醫學實證研究更建議採開聲門的方式用力。

生產三部曲總結

綜合前兩篇文章《生產三部曲之一：怎樣的姿勢比較好？》《生產三部曲之二：現在可以用力了嗎？》醫學實證已經說明，產婦應該視情況採取蹲姿、直立等多變的生產姿式，而非制式化的平躺用力。且若等到產婦有想用力的感覺時才教導用力，並順著產婦的感覺出聲用力，而不是刻意教導產婦閉氣用力，不但可以減少產婦不當施力的比率，也可縮短產科照護者教導產婦用力的時間。

目前國內產科照護者對於第二產程的照護並未十分重視，當胎兒生不下來時，常被認為是胎兒過大、產婦不會用力、或是用錯力，然後改以剖腹產或用器械協助分娩。或許我們該先省思，目前國內第二產程的照護方式與 WHO 及許多研究的建議都不同，例如用力的時間點、用力的方式、用力的姿勢。畢竟產科照護者對產程進展的評估與照護方式，對產婦的生產過程將造成不可逆的影響，我們也期待，每一個即將迎接新生兒的家庭，都能充分吸收各種生產知識，了解生產過程的變化，這才是給寶寶最重要的出生禮物。

參考資料

1. Beyono C, J Obstet Gynaecol Br Commonw 64(6): 815-820, 1957
2. Thomson, A. M. (1995). Maternal behaviour during spontaneous and directed pushing in the second stage of labour. Journal of advanced nursing, 22(6), 1027-1034.

• 本文轉載自生動盟，原文為《生產三部曲之三：我這樣用力對不對？》

「生產」是開啟我們生命的第一件大事，紀錄片《祝我好好孕》懷抱著「台灣囡仔和媽媽能笑著相見，生產不再是女人的苦難」這樣的願望而生。希望不僅僅是一部紀錄片，更成為一扇改變生產風景的視窗。

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國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

• 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授
• 本文轉載自生動盟

本系列上一篇：《生產三部曲之一：怎樣的姿勢比較好？》

「子宮頸全開 10 公分了，為什麼怎麼用力孩子都生不出來？我已經沒有力氣了！」

這是許多產婦在產台上無奈的心聲，最後往往因為筋疲力竭，尤其是施打無痛分娩的產婦，因為藥物的關係，不知道什麼時候該用力了，只能靠醫護人員幫忙壓宮底（壓肚子），才能順利生產。

這篇文章，要說明什麼是「延遲用力」的概念。

什麼是延遲用力？

臨床上，往往在子宮頸完全擴張時，就開始引導產婦用力，稱為「立即性用力」。但最新的研究實證將第二產程又細分成二期：第一期為子宮頸完全擴張到產婦有想用力的感覺，此期胎頭會持續下降，產婦應該暫時不用力；等到因為胎頭下降，通過坐骨脊時刺激神經接受體，使骨盆腔產生壓力，此時陰道後壁會釋出催產素，使產婦產生不自主想用力的感覺，而且越來越強烈！這時再向下用力，稱為「延遲用力」。

當子宮頸全開10公分時，胎頭的位置還很高（特別是初產婦），因此不應該以子宮頸是否開全為用力時間的主要考量，通常比較建議在胎頭下降程度為+2公分以上再開始教導緩慢開聲門用力。

「延遲用力」最大的好處，就是縮短產婦第二產程實際用力的時間，避免因為過早且連續地用力，導致肌肉過度疲憊。若是能等到產生強烈不自主想用力的感覺時再用力，產婦較能不需費力地就達到預期地用力結果。另一個好處是減少產婦及新生兒的損傷，因為第二產程的用力會造成能量的消耗、肌肉勞累、胎心音減速，因而造成剖腹產的機率上升，且重覆的陰道、骨盆組織的過度施壓，會引發支拖骨盆底的肌肉與韌帶移位或鬆弛，進而造成日後的壓力性尿失禁、不必要的撕裂傷及會陰切開率，這都不利於產婦及新生兒的健康。

如果在子宮頸完全擴張前，產婦就很想用力怎麼辦？建議以改變姿勢取代用力，因為胎頭沒有下降，是胎頭骨盆不對稱所引起，改變姿勢（特別是膝跪姿）有助於調整胎頭位置，有利於胎頭的下降。

對於「延遲用力」，照護者相當關心二個議題：一為延遲多久？二為會不會造成產婦及胎兒的損傷？

延遲用力，讓第二產程花多少時間？

根據 Menticoglous、Manning、Harman 及 Morrison (1995)於教學醫院進行長期追蹤研究，探討第二產程時間長短與新生兒死亡率及罹病率的相關性，五年共收 6041 位產婦，收案條件為頭位、新生兒出生體重大於 2500 公克的初產婦。結果發現有 11% 的婦女第二產程大於 3 小時，2.7% 大於 5 小時，研究結果沒有出現新生兒死亡或出生後 5 分鐘新生兒健康評估分數 (Apgar score) 不佳的情形，而且第二產程時間長短與新生兒出生後痙攣及住進加護單位無關。

該研究認為第二產程，胎兒的損傷主要來自產鉗及真空吸引協助分娩的結果，而非產程時間過長。另一個研究，Tuuli 等 (2012) 統合分析 12 個研究中亦得到相同的結論。因此研究者們認為只要是母嬰都健康的情況下，不需要限制第二產程的時間。

 無痛分娩也建議可採延遲用力

在施打硬脊膜外麻醉（俗稱無痛分娩）的婦女方面，實證也是建議採延遲用力的方式。Hansen、Clark及Foster (2002) 以及 Brancato (2008) 等學者以施打硬脊膜外麻醉之待產婦女為研究對象，比較立即用力及延遲用力的生產結果。發現延遲用力的婦女其第二產程的總時間會延長，但卻縮短實際用力時間。而且婦女較少出現用力時，胎心音減速、疲憊情形。且二組在新生兒健康評估分數 (Apgar scores) 、臍動脈的 pH值、生產的損傷、器械輔助生產（產鉗、真空吸引）介入上並無差異。

臨床上可能會發現施打無痛分娩的婦女，因為藥物的關係而無法感受，「不自主想用力的感覺」，或是不知道什麼時候該用力了，文獻中建議直接觀察會陰部，直到看到胎頭或是會陰膨出的情形，或是在子宮頸口開全後至少等個 1~2 小時，再教導用力。

從以上的研究結果，我們可以發現，只要產婦及新生兒的狀況許可，第二產程延長並不會造成新生兒的損傷，我們不應該將第二產程的時間嚴格限制二小時，只要產婦及新生兒無其他合併症，都可以延長第二產程，「延遲用力」對於新生兒及產婦都是有益且安全的。

因此，產科照護者在第二產程照護時，如果能更了解待產過程的生理反應，不只考慮子宮頸的擴張，還考量胎兒下降程度、產婦的感覺。正確評估產婦、新生兒的健康狀態，於第二產程時正確的教導待產婦女用力的方法，相信可以減少許多不必要的剖腹產率及器械輔助自然分娩情形，降低生產造成的損傷。

下一篇我們來談「正確的用力方式」，《生產三部曲之三：我這樣生孩子對不對？》

• 本文轉載自生動盟，原文為《生產三部曲之二：現在可以用力了嗎？抓對用力的時機》

「生產」是開啟我們生命的第一件大事，紀錄片《祝我好好孕》懷抱著「台灣囡仔和媽媽能笑著相見，生產不再是女人的苦難」這樣的願望而生。希望不僅僅是一部紀錄片，更成為一扇改變生產風景的視窗。

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