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生產三部曲之二:現在可以用力了嗎?抓對用力的時機

活躍星系核_96
・2019/03/08 ・2189字 ・閱讀時間約 4 分鐘
  • 文/國立臺北護理健康大學護理助產研究所高美玲教授
  • 本文轉載自生動盟

本系列上一篇:《生產三部曲之一:怎樣的姿勢比較好?

「子宮頸全開 10 公分了,為什麼怎麼用力孩子都生不出來?我已經沒有力氣了!」

這是許多產婦在產台上無奈的心聲,最後往往因為筋疲力竭,尤其是施打無痛分娩的產婦,因為藥物的關係,不知道什麼時候該用力了,只能靠醫護人員幫忙壓宮底(壓肚子),才能順利生產。

這篇文章,要說明什麼是「延遲用力」的概念。

圖/pixabay

什麼是延遲用力?

臨床上,往往在子宮頸完全擴張時,就開始引導產婦用力,稱為「立即性用力」。但最新的研究實證將第二產程又細分成二期:第一期為子宮頸完全擴張到產婦有想用力的感覺,此期胎頭會持續下降,產婦應該暫時不用力;等到因為胎頭下降,通過坐骨脊時刺激神經接受體,使骨盆腔產生壓力,此時陰道後壁會釋出催產素,使產婦產生不自主想用力的感覺,而且越來越強烈!這時再向下用力,稱為「延遲用力」。

當子宮頸全開10公分時,胎頭的位置還很高(特別是初產婦),因此不應該以子宮頸是否開全為用力時間的主要考量,通常比較建議在胎頭下降程度為+2公分以上再開始教導緩慢開聲門用力。

「延遲用力」最大的好處,就是縮短產婦第二產程實際用力的時間,避免因為過早且連續地用力,導致肌肉過度疲憊。若是能等到產生強烈不自主想用力的感覺時再用力,產婦較能不需費力地就達到預期地用力結果。另一個好處是減少產婦及新生兒的損傷,因為第二產程的用力會造成能量的消耗、肌肉勞累、胎心音減速,因而造成剖腹產的機率上升,且重覆的陰道、骨盆組織的過度施壓,會引發支拖骨盆底的肌肉與韌帶移位或鬆弛,進而造成日後的壓力性尿失禁、不必要的撕裂傷及會陰切開率,這都不利於產婦及新生兒的健康。

如果在子宮頸完全擴張前,產婦就很想用力怎麼辦?建議以改變姿勢取代用力,因為胎頭沒有下降,是胎頭骨盆不對稱所引起,改變姿勢(特別是膝跪姿)有助於調整胎頭位置,有利於胎頭的下降。

對於「延遲用力」,照護者相當關心二個議題:一為延遲多久?二為會不會造成產婦及胎兒的損傷?

延遲用力,讓第二產程花多少時間?

圖/pixabay

根據 Menticoglous、Manning、Harman 及 Morrison (1995)於教學醫院進行長期追蹤研究,探討第二產程時間長短與新生兒死亡率及罹病率的相關性,五年共收 6041 位產婦,收案條件為頭位、新生兒出生體重大於 2500 公克的初產婦。結果發現有 11% 的婦女第二產程大於 3 小時,2.7% 大於 5 小時,研究結果沒有出現新生兒死亡或出生後 5 分鐘新生兒健康評估分數 (Apgar score) 不佳的情形,而且第二產程時間長短與新生兒出生後痙攣及住進加護單位無關。

該研究認為第二產程,胎兒的損傷主要來自產鉗及真空吸引協助分娩的結果,而非產程時間過長。另一個研究,Tuuli 等 (2012) 統合分析 12 個研究中亦得到相同的結論。因此研究者們認為只要是母嬰都健康的情況下,不需要限制第二產程的時間。

 無痛分娩也建議可採延遲用力

圖/pixabay

在施打硬脊膜外麻醉(俗稱無痛分娩)的婦女方面,實證也是建議採延遲用力的方式。Hansen、Clark及Foster (2002) 以及 Brancato (2008) 等學者以施打硬脊膜外麻醉之待產婦女為研究對象,比較立即用力及延遲用力的生產結果。發現延遲用力的婦女其第二產程的總時間會延長,但卻縮短實際用力時間。而且婦女較少出現用力時,胎心音減速、疲憊情形。且二組在新生兒健康評估分數 (Apgar scores) 、臍動脈的 pH值、生產的損傷、器械輔助生產(產鉗、真空吸引)介入上並無差異。

臨床上可能會發現施打無痛分娩的婦女,因為藥物的關係而無法感受,「不自主想用力的感覺」,或是不知道什麼時候該用力了,文獻中建議直接觀察會陰部,直到看到胎頭或是會陰膨出的情形,或是在子宮頸口開全後至少等個 1~2 小時,再教導用力。

從以上的研究結果,我們可以發現,只要產婦及新生兒的狀況許可,第二產程延長並不會造成新生兒的損傷,我們不應該將第二產程的時間嚴格限制二小時,只要產婦及新生兒無其他合併症,都可以延長第二產程,「延遲用力」對於新生兒及產婦都是有益且安全的。

因此,產科照護者在第二產程照護時,如果能更了解待產過程的生理反應,不只考慮子宮頸的擴張,還考量胎兒下降程度、產婦的感覺。正確評估產婦、新生兒的健康狀態,於第二產程時正確的教導待產婦女用力的方法,相信可以減少許多不必要的剖腹產率及器械輔助自然分娩情形,降低生產造成的損傷。

下一篇我們來談「正確的用力方式」,《生產三部曲之三:我這樣生孩子對不對?

「生產」是開啟我們生命的第一件大事,紀錄片《祝我好好孕》懷抱著「台灣囡仔和媽媽能笑著相見,生產不再是女人的苦難」這樣的願望而生。希望不僅僅是一部紀錄片,更成為一扇改變生產風景的視窗。

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活躍星系核_96
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活躍星系核(active galactic nucleus, AGN)是一類中央核區活動性很強的河外星系。這些星系比普通星系活躍,在從無線電波到伽瑪射線的全波段裡都發出很強的電磁輻射。 本帳號發表來自各方的投稿。附有資料出處的科學好文,都歡迎你來投稿喔。 Email: contact@pansci.asia

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少顆牙齒照樣能吃飯呀!缺牙該怎麼處理?不處理會怎樣?

careonline_96
・2021/09/28 ・2882字 ・閱讀時間約 6 分鐘
缺牙怎麼辦?不處理會怎樣?植牙與牙橋 牙醫師圖文解析

「醫師,我下巴的關節會痛,咬東西很吃力。」王小姐蹙起眉頭抱怨,「這幾天連頭都跟著痛。」

「請張開嘴讓我看看。」醫師仔細檢查過後問,「你的小臼齒掉多久了?」

「好像兩…三年了吧。」王小姐努力回想,「那時候蛀牙比較厲害,只好整顆拔掉,本來有打算要後續處理,但是工作一忙就耽擱了。」

一般成年人有 32 顆恆齒,可能因為蛀牙或外力撞擊而導致缺牙,很多人會認為少顆牙也能吃東西,所以就放任不處理,但是缺牙不處理其實可能導致一連串的麻煩。

缺牙的影響主要會區分成兩個部分,「口內」及「口外」,泉玥牙醫診所院長郭光哲解釋,「口內」指的是口腔內環境的變化,「口外」則是口腔外,如臉形、外觀的變化。

假設缺牙的數目較少,僅缺少一、二顆牙齒,「口外」的部分,也就是外觀上不會有太明顯的變化。但在「口內」的部分就可以觀察到,前後牙齒會產生部份位移,甚至有傾倒的狀況。郭光哲牙醫師指出,「患者經常覺得,反正還有其他牙齒可以咀嚼,所以便沒有積極處理缺牙,但是鄰近牙齒傾倒或位移的狀況,常常導致齒縫大小的變化,或是更容易塞東西,長期下來可能導致牙周病、或蛀牙的問題。」

前後牙齒傾倒後,也會對原本咬合的平面造成干擾,郭光哲牙醫師表示,我們的嘴巴在咀嚼的時候,並非單純的上下移動,而是有著更複雜的前後、左右咬合模式。當咬合受到干擾,長期下來可能會導致一些顳顎關節障礙(Temporomandibular Joint Disorders)。

顳顎關節障礙的症狀包括顳顎關節痛、咀嚼疼痛、耳朵周遭疼痛等,這些都是日積月累下來的問題。

缺牙不處理問題一籮筐

如果缺失的牙齒較多,「口外」的部分就會產生變化,例如很多老年人的臉頰凹陷。另外,由於多數患者缺少的牙齒會從後側開始,郭光哲牙醫師分析,為了咬東西,他們常常會把下顎骨往前移動,試圖用更多的前牙來咬東西,所以會看到漸漸呈現出類似「戽斗」的外觀。

「口內」的部分,因為缺失的牙齒越來越多,會喪失一些咀嚼的功能,吃東西越來越不方便,因為嚼不爛、嚼不碎,可能連腸胃都不舒服,甚至無法攝取足夠營養。郭光哲牙醫師說,隨著口內環境越來越複雜,容易產生牙周病、滋生更多細菌,倘若這些細菌進到腸胃道或血液循環,會造成更多更多的併發症。

植牙、做牙橋,缺牙治療比一比

所謂的牙橋,就像是在缺牙的位置架一座橋,需要前後牙齒來擔任橋墩,提供固定與支撐,郭光哲牙醫師分析,想製作牙橋得符合一些條件,首先必須具備穩固的前後牙,假設缺少的牙齒是整個象限的最後一顆牙齒,後面只剩下牙齦的時候,便無法做牙橋。

接下來,要評估當做橋墩的兩個支柱牙的健康狀態,它的牙周必須非常健康,沒有任何動搖,才不會使原本的問題惡化。

因為很多患者都是已經缺牙很久了,才想要處理缺牙的問題,所以鄰近牙齒可能會有移位、傾倒的狀況。倘若牙齒因為長時間的磨耗,長度變短、牙冠高度不足,也沒辦法做牙橋。

一般而言,製作牙橋需要的時間比較短,郭光哲牙醫師解釋,通常拔完牙大約 8 週後,牙齦會達成基礎的成熟,可以開始介入治療。從拔牙開始計算,大概 12 周以內就可以完成牙橋。

牙橋的缺點是需要修磨前後牙齒,目前牙科的觀念會認為牙齒能不修就不修,修得越少越好,希望盡量保存原來的齒質。

另一個缺點是牙橋比較不容易清潔,因為是連成一組的裝置,橋墩下方的清潔便比較困難,再蛀牙的風險較高,必須靠牙間刷或沖牙機來清潔。

第三個缺點是當牙橋出問題時,必須要整組拆掉再重新治療,因為之前已經磨掉一些齒質,如果又出現蛀牙的話,這些支柱牙的齒質狀況就會變得非常不好,甚至面臨拔掉的命運。

缺牙治療比一比

植牙的好處是不需要修磨前後牙,比較容易清潔,且咬合力量趨近真實牙齒,然而並非所有人都適合植牙。郭光哲牙醫師提醒,骨質疏鬆患者若接受雙磷酸鹽藥物治療,短時間之內不能接受任何牙科手術。罹患慢性疾病,如高血壓、糖尿病等,若是沒有好好控制,可能增加手術風險、感染風險、影響手術傷口癒合、甚至骨頭不會生長,也不適合植牙。另外,存在嚴重牙周疾病的患者,傷口感染的風險較高,亦不建議植牙。

假牙材質要知道

假牙的材質主要有全金屬、金屬燒瓷、全瓷等幾類,郭光哲牙醫師說,現在因為大家都很注重牙齒的美觀,能夠接受全金屬牙冠的人相對比較少,所以大多會選擇全瓷材料,或是裡面是金屬,外面燒上一層牙齒顏色的瓷。

金屬燒瓷是兩種材料的結合,製作時需要先修出金屬的厚度,再修出陶瓷的厚度,所以牙齒的修磨量相對比較大。長期使用後,如果患者的牙齦有些萎縮、退縮的現象,邊緣可能露出黑色細線。

另外,金屬燒瓷可能會遇到瓷崩的狀況,表面的瓷崩落了,裡面的金屬就會露出來,除了影響美觀之外,咬合高度也會受到影響,無法緊密地咬在一起,郭光哲牙醫師說,崩落的表面通常會比較粗糙,比較難清潔、容易讓牙菌斑附著,而導致後續的問題。

全瓷材料可製作出擬真度高的牙齒,已廣泛應用於牙科領域,郭光哲牙醫師說,目前經常用來製作全瓷牙冠的材料是二氧化鋯,二氧化鋯的生物相容性佳,具有較高硬度。藉由立方體晶像結構,可以減少光線散射,增加二氧化鋯的透明度。全瓷牙是在電腦上設計,並由電腦進行切削,能夠提升製作效率及精準度。

什麼是二氧化鋯

牙齒的顏色相當複雜,每個人皆不相同,需要仔細比對鄰牙,才能做出逼真的假牙,郭光哲牙醫師說,過去的瓷牙需由人工上色,再進行燒結,現在有預染二氧化鋯,可先挑選顏色後再進行切削,不必再經由人工上色,亦具有螢光效果。若在安裝假牙時稍作修磨調整,也能維持假牙的顏色。

貼心小提醒

放任缺牙不處理,會在口內及口外衍生一系列的問題,諸如鄰牙位移、傾倒、顳顎關節障礙、影響咀嚼功能、導致外觀改變等。郭光哲牙醫師提醒,究竟該植牙或做牙橋,每個人的狀況不同,應該與牙醫師詳細討論,及早處理!

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