【案例】(續上篇)

小偉在感染科的轉介下，來到肝膽腸胃科醫生的門診。醫生看到小偉最近抽血的肝功能指數異常、C肝抗體陽性，於是跟小偉介紹健保局的『慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫』，安排抽血檢驗C肝病毒量和病毒基因型，並安排腹部超音波檢查，預約下次門診時看所有檢查報告，決定小偉是否符合加入C肝治療計畫的條件。

【討論】

心之谷曾介紹過C肝的治療，但主要是針對慢性C肝，這裡再整理和更新資訊，並一併介紹急性C肝的治療。先定義一下『急性C肝』是指感染C肝病毒後6個月內的過程。如果超過6個月還帶原，就算是慢性C型肝炎病毒感染。

我要去哪裡治療C肝?

HIV感染者要治療C型肝炎，首先要參加健保局的「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」，才能免費取得C肝治療藥物。這 項計畫過去僅限肝膽腸胃科醫師加入，現在因應HIV感染者的特殊需求，健保局已於98年11月修改規定，讓照顧HIV病患的感染科醫師也能加入。目前有些 愛滋指定醫院（例如：義大醫院）已經有感染科醫生自己在幫HIV感染者治療C肝，有些醫院（例如：台大醫院）則轉介給合作的腸胃科醫生治療。詳情請詢問照 顧你的感染科醫生或個管師。

怎樣能符合C肝治療條件?

健保局對於C肝治療條件的規定已經改了好幾遍，早期要求肝功能指數(ALT)要升高2倍或2倍以上，還要求有肝臟切片報告。根據最新版（98年11月），給付條件已經簡化成以下三點：（三點要全部符合）

1.異常：ALT是 alanine aminotransferase之縮寫，是肝功能指數的一種，又叫做GPT。各實驗室ALT正常值通常為0到40 U/L。
2. C肝抗體 (anti-HCV) 陽性
3. C肝病毒量 (HCV RNA) 陽性

我要先治療HIV，還是先治療C肝?

如果你的CD4低於350，此時治療C肝的效果很不理想，最好先服用雞尾酒療法把CD4提高到350以上，再治療C肝。

如果你的CD4高於350，則可以僅治療C肝，先不服用雞尾酒療法。但是如果你的醫生有特殊考慮，要同時治療HIV和C肝、或是先治療HIV、再治療C肝，都是可能的選擇。

C肝要治療多久?

根據健保局的規定，治療時間長短是看『病毒學反應』決定，要治好的話，至少是24週，還可能會延長到48週。『病毒學反應』簡單說就是看C肝病毒量在治療後的下降快慢和下降程度，詳細規定如下：（各位不必深究，交給醫生就好）

1. 有『快速病毒反應』（rapid virological response, RVR)者，給付治療不超過24週。
2. 無『快速病毒反應』，但有『早期病毒反應』（early virologic response, EVR)者，給付治療48週。
3. 到第12週未到『早期病毒反應』者，應中止治療，治療期間不超過16週。

C肝的治療藥物是什麼? 有副作用嗎? 效果怎麼樣?

C肝的治療藥物是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，這 是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。長效干擾素的常見副作用包括倦怠感、肌肉酸痛，雷巴威林的常見副作用包括溶血性貧血、皮癢、皮膚疹。如果同時使用雞 尾酒療法，最好避開ddI、d4T、AZT等藥物，以免加重C肝藥物的副作用。關於C肝藥物的更多使用和副作用資訊，請參閱版上舊文。

慢性C肝的治療成功率高嗎?

根據國內外研究，HIV感染者有慢性C肝，使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的成功率約為40-45%。其中C肝病毒基因型第1型的治療效果更差，約僅20%。雖然治療成功率不到50%，放著C肝不治療，卻也有一半的機率會發生肝硬化或肝癌，所以為了長遠的健康著想，仍然建議應該接受治療，爭取永絕後患的機會。

急性C肝要立刻開始治療嗎? 治療效果好嗎?

HIV感染者得了急性C肝之後，有15%的幸運兒能靠自己清除C肝病毒、不需要治療。其他的85%則會變成慢性帶原，最好在急性C肝就開始治療，有高達60-70%的機會治癒C肝病毒，會比變成慢性C肝再來治療的效果好很多。

怎樣知道自己是那15%不需要治 療的幸運兒? 目前的建議是：如果你在診斷後4週內C肝病毒量下降100倍以上、第8週病毒量持續下降、第12週後病毒量測不到，才可以說你大概是那15%的幸運兒。如 果前述的第4週、第8週任一次病毒量降幅不夠、或是第12週後病毒量仍然測得到，就建議立刻開始治療。

HIV感染者的急性C肝治療方式，國外建議是每週皮下注射一次『長效型干擾素』合併每天口服『雷巴威林』，先治療24週，醫生可以視病毒學反應，決定延長到48週。

在治療C肝的過程中，可以中斷或換醫院嗎?

根據健保局的規定，中途放棄或中斷超過一個月，就喪失治療的資格。如果因工作、遷移要轉診治療，幫你治療C肝的醫生要先上網辦『轉出』，受理轉診之醫師再上網辦『轉入』，而且同樣不能中斷治療超過一個月，否則就會喪失治療的資格。

參考資料：Treatment of acute hepatitis C in HIV infection. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010;65(1):4-9.

延伸閱讀：C型肝炎合倂HIV治療大哉問 (台北榮總顧文瑋醫師–露德新知)

本文轉載於羅一鈞醫師的心之谷

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為什麼有些人吃不胖，有些人沒抽菸卻得肺癌，有些人只是吃個感冒藥就全身皮膚紅腫發癢？這一切都跟我們的基因有關！無論是想探究生命的起源、物種間的差異，乃至於罹患疾病、用藥的風險，都必須從了解基因密碼著手，而揭開基因密碼的關鍵工具就是「基因定序」技術。

基因定序對人類生命健康的意義

在歷史上，DNA 解碼從 1953 年的華生（James Watson）與克里克（Francis Crick）兩位科學家確立 DNA 的雙螺旋結構，闡述 DNA 是以 4 個鹼基（A、T、C、G）的配對方式來傳遞遺傳訊息，並逐步發展出許多新的研究工具；1990 年，美國政府推動人類基因體計畫，接著英國、日本、法國、德國、中國、印度等陸續加入，到了 2003 年，人體基因體密碼全數解碼完成，不僅是人類探索生命的重大里程碑，也成為推動醫學、生命科學領域大躍進的關鍵。原本這項計畫預計在 2005 年才能完成，卻因為基因定序技術的突飛猛進，使得科學家得以提前完成這項壯舉。

提到基因定序技術的發展，早期科學家只能測量 DNA 跟 RNA 的結構單位，但無法排序；直到 1977 年，科學家桑格（Frederick Sanger）發明了第一代的基因定序技術，以生物化學的方式，讓 DNA 形成不同長度的片段，以判讀測量物的基因序列，成為日後定序技術的基礎。為了因應更快速、資料量更大的基因定序需求，出現了次世代定序技術（NGS），將 DNA 打成碎片，並擴增碎片到可偵測的濃度，再透過電腦大量讀取資料並拼裝序列。不僅更快速，且成本更低，讓科學家得以在短時間內讀取數百萬個鹼基對，解碼許多物種的基因序列、追蹤病毒的變化行蹤，也能用於疾病的檢測、預防及個人化醫療等等。

在疾病檢測方面，儘管目前 NGS 並不能找出全部遺傳性疾病的原因，但對於改善個體健康仍有積極的意義，例如：若透過基因檢測，得知將來罹患糖尿病機率比別人高，就可以透過健康諮詢，改變飲食習慣、生活型態等，降低發病機率。又如癌症基因檢測，可分為遺傳性的癌症檢測及癌症組織檢測：前者可偵測是否有單一基因的變異，導致罹癌風險增加；後者則針對是否有藥物易感性的基因變異，做為臨床用藥的參考，也是目前精準醫療的重要應用項目之一。再者，基因檢測後續的生物資訊分析，包含基因序列的註解、變異位點的篩選及人工智慧評估變異點與疾病之間的關聯性等，對臨床醫療工作都有極大的助益。

建立屬於臺灣華人的基因庫

每個人的基因背景都不同，而不同族群之間更存在著基因差異，使得歐美國家基因庫的資料，幾乎不能直接應用於亞洲人身上，這也是我國自 2012 年發起「臺灣人體生物資料庫」（Taiwan biobank），希望建立臺灣人乃至亞洲人的基因資料庫的主因。而 2018 年起，中央研究院與全臺各大醫院共同發起的「臺灣精準醫療計畫」（TPMI），希望建立臺灣華人專屬的基因數據庫，促進臺灣民眾常見疾病的研究，並開發專屬華人的基因型鑑定晶片，促進我國精準醫療及生醫產業的發展。

目前招募了 20 萬名臺灣人，這些民眾在入組時沒有被診斷為癌症患者，超過 99％ 是來自中國不同省分的漢族移民人口，其中少數是臺灣原住民。這是東亞血統個體最大且可公開獲得的遺傳數據庫，其中，漢族的全部遺傳變異中，有 21.2％ 的人攜帶遺傳疾病的隱性基因；3.1％ 的人有癌症易感基因，比一般人罹癌風險更高；87.3％ 的人有藥物過敏的基因標誌。這些訊息對臨床診斷與治療都相當具實用性，例如：若患者具有某些藥物不良反應的特殊基因型，醫生在開藥時就能使用替代藥物，避免病人服藥後產生嚴重的不良反應。

基因時代大挑戰：個資保護與遺傳諮詢

雖然高科技與大數據分析的應用在生醫領域相當熱門，但有醫師對於研究結果能否運用在臨床上，存在著道德倫理的考量，例如：研究用途的資料是否能放在病歷中？個人資料是否受到法規保護？而且技術上各醫院之間的資料如何串流？這些都需要資通訊科技（ICT）產業的協助，而醫師本身相關知識的訓練也需與時俱進。對醫院端而言，建議患者做基因檢測是因為出現症狀，希望找到原因，但是如何解釋以及病歷上如何註解，則是另一項重要議題。

從人性觀點來看，在技術更迭演進的同時，對於受測者及其家人的心理支持及社會資源是否相應產生？回到了解病因的初衷，在知道自己體內可能有遺傳疾病的基因變異時，家庭成員之間的情感衝擊如何解決、是否有對應的治療方式等，都是值得深思的議題，也是目前遺傳諮詢門診中會詳細解說的部分。科技的初衷是為了讓人類的生活變得更好，因此，基因檢測如何搭配專業的遺傳諮詢系統，以及法規如何在科學發展與個資保護之間取得平衡，將是下一個基因時代的挑戰。

更多內容，請見「科技魅癮」：https://charmingscitech.pse.is/3q66cw

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