【醫學辦案室】消暑聖品竟會讓人打嗝、意識不清？這是來自星星的詛咒嗎？

一月前與妻子分居，30 來歲的東南亞裔英國男子，搬回去跟母親同住。他工作輪班，不時日夜顛倒，喝酒和蠻牛（Red Bull）苦撐。^[1]

飲品所含的酒精以 10 公克為 1 單位，女性每日飲用建議上限為 1 單位，男性則不宜超過 2 單位。^[2]另外，多數能量飲料每毫升約含 0.32 毫克咖啡因，也就是 250 毫升裝的每罐有 80 毫克。^[1]健康成人每日攝取 400 毫克以下，通常還算安全，^[3]而且適量的咖啡因，對情緒、注意力，以及將外來資訊轉為可儲存形式的記憶編碼（memory encoding）都有助益。^{[1, 4]}

男子每天消耗 12 罐 250 毫升的蠻牛，即單日咖啡因攝取量高達 960 毫克。事發當天，他還喝了 7 個單位的酒精飲料。^[1]兩者皆以倍數超標。

被害妄想

咖啡因會促進中樞神經系統的多巴胺活動，過量攝取可能導致焦慮、不安、狂躁，甚至感知錯亂進而發瘋。若在極端壓力下，每日超過 200 毫克，就會增加幻聽的風險。^[1]

果不其然，男子產生被害妄想（delusions of persecution），因持刀及刑事損害遭捕，被押去當地醫院的急診室檢查。醫療人員瞧他外表毫髮無傷，只肌肉注射一針鎮靜劑lorazepam，又把人還給警方。稍後，他以非自願病患的身份，住進精神病房。^[1]

急性腎損傷

毫無相關家族病史的男子，12 年前經歷情緒低潮，並在 1 年後試圖用藥自殺，但未曾這樣鬧事又入院。他在病房裡焦慮躁動，抱怨背疼，可是X光照不出原因。2 天後，男子腹痛嘔吐。以下為他驗血結果的異常項目：^[1]

• 肌酸酐（creatinine；Cr）：肌酸酐是肌肉代謝物，理應由腎臟過濾，隨尿液排出，不會留太多在血液裡。^[5]男子的肌酸酐濃度為 1,205 μmol/L，落在正常範圍 59 – 104μmol/L 之外。^[1]
• 估計腎絲球過濾速率（estimated glomerular filtration rate；eGFR）：eGFR展現腎臟過濾廢棄物的能力，^[6]正常值必須大於90 ml/min。男子的檢測結果是4 mL/min。^[1]
• 肌酸激酶（creatine kinase；CK）：肌酸激酶是骨骼肌、心肌和腦裡面的酵素。上述組織受損時，肌酸激酶會流入血液。^[7]男子的肌酸激酶濃度為 3,336 U/L，超過標準範圍 40-320 U/L 的上限。^[1]
• C反應蛋白（C-reactive protein；CRP）：C 反應蛋白是一種由肝臟製造的蛋白質，身體發炎時，濃度會增加。^[8]正常來說得小於 10mg/L；他的檢驗結果卻為 38.8 mg/L。^[1]

男子顯然得了急性腎損傷（acute kidney injury）。及至此刻為止，他在病房服過抗精神病藥物 olanzapine、止吐劑 cyclizine，以及止痛劑 ibuprofen 和 dihydrocodeine/paracetamol。^[1]雖然其中主要由腎臟代謝的藥物，有機會影響腎功能，但他的藥量不大；^{[1, 9, 10]}而且男子早在被捕後就鮮少排尿，表示當時腎已有毛病。過往有些類似的案例，起因於攝取過量咖啡因；^[1]短時間內灌太多酒，而重挫腎臟的情形，也偶爾可見。^[11]醫師判斷男子的病況，是喝太多能量飲料所致。^[1]

血液透析（洗腎）

精神科將男子轉去急性醫院深入檢查，發現其右腰觸診會痛；靜脈血稍微偏酸；尿液有白血球、過量蛋白質及微量血液；而腹部和骨盆的電腦斷層掃描影像，顯現腎臟問題引發的皮下水腫（subcutaneous oedema）。^[1]他在那裏接受血液透析（俗稱「洗腎」；haemodialysis），用機器過濾腎臟無法處理的髒血。^{[1, 12]}十幾天後，才被送回精神病房。^[1]

男子此時已經沒有脫序的精神症狀，只是亢奮了點。醫師提高抗精神病藥物 olanzapine 的劑量，並加上情緒穩定劑 sodium valproate 長效型。出院時，仍維持這兩種藥物，但劑量更高。不過，隔週男子就自行停藥。^[註]離開醫院 2 個禮拜後，他的肌酸酐濃度，降到略高於標準的 111μmol/L，腎臟功能大致穩定。後續精神科總共追蹤兩次，之間相隔數月。男子的情況良好，表示自己不再喝能量飲料。^[1]

備註

任意停用抗精神病藥物，有使病情惡化的危險。如果想停藥，請務必在醫師的監控下，逐漸減少劑量。^[13]

參考資料

1. Kelsey D, Berry AJ, Swain RA, et al. (2019) ‘A Case of Psychosis and Renal Failure Associated with Excessive Energy Drink Consumption’. Case Reports in Psychiatry, 3954161.
2. European Commission. (31 MAY 2022) ‘Guidance for alcohol consumption’. Health Promotion and Disease Prevention Knowledge Gateway.
3. ‘Spilling the Beans: How Much Caffeine is Too Much?’ (12 DEC 2018) U.S. Food & Drug Administration.
4. American Psychological Association. ‘Encoding’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 29 MAY 2023)
5. ‘Creatinine test’. (09 FEB 2023) Mayo Clinic.
6. ‘Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)’. (17 JUN 2021) Cleveland Clinic.
7. ‘Creatine Kinase (CK)’. (11 APR 2022) Cleveland Clinic.
8. ‘C-reactive protein test’. (22 DEC 2022) Mayo Clinic.
9. Ngo VTH, Bajaj T. ‘Ibuprofen’. (05 JUN 2022) In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
10. Thomas K, Saadabadi A. ‘Olanzapine’. (08 SEP 2022) In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
11. Cleveland Clinic. (23 JUN 2021) ‘How Alcohol Affects Your Kidney Health’. Health Essentials.
12. ‘Hemodialysis’. (JAN 2018) U.S. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
13. Keks N, Schwartz D, Hope J. (2019) ‘Stopping and switching antipsychotic drugs’. Australian Prescriber, 42:152–7.

文／蔡明真
醫師，希望能用好懂的描述及有趣的故事，讓醫學更為平易近人。

自 1995 年開始，在印度最大的荔枝產區穆扎夫法爾普爾（Muzaffarpur），每年均會季節性地爆發一種無法解釋的急性腦病變。這群病人以孩童為主，病例開始出現的時間點大概是在每年五月中旬，並在六月到達顛峰，恰與荔枝採收的季節相符。這群病人會表現急性癲癇及意識狀態改變，最常在早晨發生，且伴隨高死亡率。

到底是什麼原因呢？是感染性腦炎？殺蟲劑？或者食用了荔枝果實？一群來自印度與美國的研究人員與醫學專家花費多年時間，絞盡腦汁試圖解開這個謎團。最近，透過一篇在 2017 年 4 月發表在國際醫學權威期刊 The Lancet Global Health 的文章 [1]，終於在迷霧中透露一線曙光，指出最可能造成這個現象的元兇。

2014年，數百位有符合收案條件的病童被收入穆扎夫法爾普爾（Muzaffarpur）當地醫院，共有 390 位住院接受治療，其中 122名（31%）死亡。住院當下，204名孩童有低血糖的情形。

經過統計分析，在發病前24小時內攝取荔枝以及沒吃晚餐，與疾病發生相關。病童的血液及腦脊髓液在感染、化學藥物及殺蟲劑的測試結果均為陰性。

約 66% 尿液樣本測出Hypoglycin A 及 methylenecyclopropylglycine（MCPG）─兩種存在荔枝中的毒素，會造成低血糖及代謝異常─的代謝物，90% 的血漿樣本則呈現異常的 acylcarnitine 濃度，顯示脂肪酸代謝異常。

總是發生在荔枝成熟時？

根據這個研究，病童的照護者或家長表示，在荔枝收成期間，白天孩子大部份時候都待在附近的果園裡吃荔枝，直到晚上才回家。孩子因為吃荔枝吃飽了所以對晚餐沒興趣，通常直接跳過晚餐，上床睡覺。

不吃晚餐而上床睡覺，很可能會造成夜間低血糖（night-time hypoglycemia）的現象，尤其容易在肝醣儲存不足的孩童身上發生。低血糖的狀況讓身體想要分解脂肪酸以獲得足夠的葡萄糖供身體利用。然而，hypoglycin A 及 MCPG 的毒性會讓脂肪酸的代謝產生問題，既無法產生足夠的葡萄糖，造成嚴重低血糖，更可能因為脂肪酸及有機酸的堆積，造成腦部病變。

這個研究結果詳細地呈現毒素 hypoglycin A 和 MCPG 在穆扎夫法爾普爾（Muzaffarpur）爆發的急性腦病變的相關性。為了預防為了預防疾病的發生及降低死亡率，專家們提出幾點建議：

1. 孩童照護者應確認孩童吃過晚餐並限制荔枝攝取。
2. 醫療照護者應對於疑似病例，進行快速血糖矯正。

後來呢？根據一篇 New York Times 的報導 [2]，自 2015 年來，當地衛生組織根據此研究結果持續衛教父母及醫護人員。近兩個荔枝產季，穆扎夫法爾普爾（Muzaffarpur）當地急性腦病變的病例數大減，目前已從數百例降到少於少於 50 例。希望有一天，能夠不再有犧牲者。

太棒了，科學萬歲。

參考資料

1. Shrivastava A, Kumar A, Thomas JD, Laserson KF, Bhushan G, Carter MD, Chhabra M, Mittal V, Khare S, Sejvar JJ (2017) Association of acute toxic encephalopathy with litchi consumption in an outbreak in Muzaffarpur, India, 2014: a case-control study. The Lancet Global Health 5 (4):e458-e466
2. Dangerous Fruit: Mystery of Deadly Outbreaks in India Is Solved.

文／蔡明真
醫師，希望能用好懂的描述及有趣的故事，讓醫學更為平易近人。

台灣的夏天，一向燠熱難耐，今天要說的是一則關於消暑聖品的故事。

一名有慢性腎臟病且長期洗腎的中年男子，被送到長庚醫院急診室。這名病人一開始的症狀有打寒顫、打嗝且尿液滯留。在急診室觀察的期間，他的意識狀況急速惡化，甚至出現急性呼吸衰竭的情形，醫師立即安排插管，並轉入加護病房。根據他的家人描述：一天前他曾經吃了三顆楊桃，吃完之後便表示全身不對勁，後來開始出現打嗝、打寒顫、呼吸困難、肢體顫抖、尿滯留以及坐立不安的情形；家人眼見不對勁，便緊急將之送往急診室。

這是一則出現在 2005 年 9 月 19 日的蘋果日報上的報導，真實呈現了楊桃中毒的情境。後來這位病人在血液透析後仍然昏迷不醒，長庚醫院的醫療團隊首次利用血液灌洗（Hemoperfusion）的方法治療病人，並成功讓病人在一天之後恢復清醒。這個案例後來發表在國際期刊《臨床毒物學（Clinical Toxicology）》上 [1]。

楊桃果實如果橫切，截面像是星星的形狀，在英文中直白地被叫做starfruit。而這種像星星的水果，究竟隱藏著什麼危機呢？

楊桃為何會讓人中毒？

天氣炎熱，來杯醃漬楊桃果汁，清熱降火，實在是盛夏解暑的聖品。

《本草綱目》中亦有記載：

楊桃「果，主風熱，生津，止渴。」

中藥傳統使用具有下氣和中、清熱止渴、生津消煩、利尿、解毒、醒酒、助消化等功效。然而在腎功能差的病人，可能要特別小心食用。

醫學文獻曾報導楊桃（Averrhoa carambola）的攝食可能會在慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）的病患造成神經毒性，因為這群病人腎功能受損，無法正常代謝這種水果含有的神經毒素（neurotoxin）。雖然大多數楊桃中毒的病患都有腎臟問題，然而，醫學期刊上也曾刊登擁有正常腎功能的人在吃了楊桃後發生急性腎臟損傷（Acute Kidney Injury）的個案報導。如果家人朋友吃了楊桃，身體感到不舒服，必須要特別注意，必要時請記得至附近急診室尋求協助。

楊桃中毒較常見的症狀有：打嗝、意識不清、癲癇，嚴重者甚至可能死亡。

根據一篇發表於 2017 年的系統性回顧文章[2]，大部分楊桃中毒的病例來自巴西，再來是台灣、孟加拉、中國以及法國、斯里蘭卡和哥倫比亞。主要與楊桃產區有關，楊桃生長環境一般以南北回歸線之間，不易有寒害發生的區域較適合栽植。台灣氣候適合種楊桃，加上農業技術進步，生產的楊桃色澤漂亮、形狀美，曾經是外銷之星，每年出口千噸，並打進高端歐美市場。楊桃在印度、東南亞、中國南方跟美國佛羅里達州是商業作物。在中南美洲以及部分非洲亦有種植[3]。

做個小結，雖然台灣得天獨厚，產出品質一級棒的楊桃，但是，若您或您的家人有腎臟疾病，應要特別注意— 過量攝取楊桃，可能會對身體產生危害。若真的很喜歡吃楊桃，也要注意食用後是否有上述中毒症狀發生，有必要的話，請立即尋求醫療協助。

參考資料

1. Chen L-L, Fang J-T, Lin J-L (2005) Chronic renal disease patients with severe star fruit poisoning: hemoperfusion may be an effective alternative therapy. Clinical Toxicology 43 (3):197-199
2. Aranguren C, Vergara C, Rosselli D (2017) Toxicity of star fruit (<i>Averrhoa carambola</i>) in renal patients: A systematic review of the literature. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation 28 (4):709-715
3. Morton JF (1987) Fruits of warm climates. JF Morton,