【Gene思書齋】肚子裡的秘密和傳奇

放屁和打嗝居然有共同點？

為什麼放屁會臭？因為大腸裡的細菌分解食物，產生硫醇和硫化氫等臭味氣體。硫化氫被形容是「有如臭雞蛋」，這也是溫泉飄著臭味的原因。對於細菌來說，這種作用是生存的必要活動。

有了這方面的常識，很容易會誤以為「屁是腸子裡產生氣體」，但並非如此，屁大半是從嘴巴吃進去的空氣。

我們在吃東西的時候，會把空氣一起吃進肚子。進入胃的空氣，一部分會逆流從嘴巴排出，一般稱之為「打嗝」，醫學上稱之為「噯（ㄞˋ）氣」；剩下的空氣就和食物一起到小腸，藉由腸蠕動不斷往下，最後連同大腸內的臭味氣體一起從肛門排出，這就是屁。

吃東西又急又快，就很容易吃進空氣。吃下去的空氣量多，當然打嗝和放屁的次數也會增加。雖說如此，進食時也不可能完全都不吃進空氣。

進行腹部斷層掃描時，每個人的腸道裡一定都有空氣。量的多寡因人而異，有人多、有人少。但是以健康的人來說，腸道內完全拍不到空氣是不可能的。不管吃東西時多慎重，一定會吃到空氣。

肚子咕嚕咕嚕叫不一定是肚子餓？

空腹時肚子會叫，大家一定都會有這樣的經驗。但是其實不限於空腹，肚子其實經常會「叫」。證據就是拿聽診器聽腹部的時候，只要是健康的人，聽起來都會咕嚕作響。我們覺得「肚子在叫」時，是只有「聲音大到不用聽診器也聽得到」。

肚子的聲音主要是腸道（大腸和小腸）搬運食物所發出的聲音。腸子隨時都在蠕動，但主要還是有二種模式，一是空腹時的「空腹期收縮」，另一種是進食後的「進食期收縮」。

腸道的收縮力在空腹時更大，從胃、十二指腸開始的收縮會一路傳到小腸末端，這是為了要讓腸道內殘留的胃液和腸液往下游送出，為下一餐做準備。這也是為什麼空腹時比較容易聽到腹鳴的理由。

當然，在肚子不餓時也可以聽到腹鳴，這是腸道不斷在運動的緣故，不需要大驚小怪。腸道運動活潑，代表很健康。

進行腹部手術的時候，打開腹部就會直接看到腸子，此時腸道蠕動聲真是非同小可。平常都是隔著腹部聽到的聲音，沒有遮蔽物後變大聲很正常，而且是整個手術室都聽得到的大音量。

大家可能認為聽診器都是拿來聽胸部，但像我這樣的消化器官專科醫師，拿聽診器來聽肚子的機會更多。

食物又不會偷跑，為什麼總是「剛吃飽」就想大便？

吃完飯後沒多久一定會有便意，你也有這種經驗嗎？

很多人都是在家吃了早餐後，上完大號才去上班。但應該也有本來沒有便意所以直接出門，結果走著走著卻便意襲來而後悔不已的經驗吧？

午餐後也一樣。我經營的醫療資訊網站有解說排便相關的文章，點閱率非常明顯的集中在平日中午十二點到下午一點的時候。這個時間帶排便的人很多，想當然耳搜尋「腹瀉」、「血便」也會增加。

「用餐後就想大便」乍看之下理所當然，但仔細想想卻很不可思議，因為食物不可能那麼快就變成糞便。

慢慢地消化，經過腸道運動往下運送，也要一到兩天才會排出糞便，不可能像削鉛筆機那樣，把積存在腸道內的糞便推出去。

如前所述，食物會在胃裡稍作停留，然後才徐徐進入十二指腸。也就是說進食後感到便意而去上廁所的時間點，食物大部分還在胃裡。

那麼為什麼進食後會有便意？事實上是因為「食物進入胃部會促進大腸蠕動」，這稱為「胃結腸反射」，也就是吃東西的時候，大腸內積留的糞便就會反射性地往下運送，所以會感到便意。

當然，這還是會有個體差。平常便祕的人可能會想，如果能這麼容易有便意就好了。每個人對胃結腸反射的反應不盡相同。

——本文摘自《了不起的人體：如此精妙，如此有趣，說不定還能救你一命》，2022 年 7 月，如何出版，未經同意請勿轉載。

哪些人會需要換肝呢？

需要換肝的族群年齡分佈大致上呈兩大族群，一邊是剛出生帶有先天疾病的小朋友，一邊是後天罹病的成年人^[1]。譬如說小兒科會見到的膽道閉鎖，這些小朋友天生膽道就發育不良，膽汁無法順利排到膽管，而淤積在肝臟。如果不處置，會在數個月後快速進展成肝衰竭而有生命危險。

成年人需要換肝的在在台灣以前常見的是因為 HBV 或 HCV 造成的猛爆性肝炎，現在可能就屬肝癌、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝炎、藥物中毒等最為大宗。依照巴賽隆納小細胞肝癌（hepatocellular carcinoma）治療指引^[2]，在肝功能還未受損太嚴重時，若腫瘤數目、大小、位置理想，肝癌病人是可以接受換肝手術，「治癒」肝癌的。這比起許多以延長幾個月的餘命為目標的癌症治療而言，是很難得的。

台灣其實是特例？國際肝臟移植的現況

據衛福部 2020 年統計數據，台灣 2005 至 2018 總計執行了 6211 例的肝臟移植，其中活體肝臟移植就佔了其中的 4915 例^[3]。所謂的「活體」移植就是在幾乎相同的時間內，兩個開刀房、兩組醫護人馬，同時開刀，一邊把受贈者有問題的肝臟取下，一邊把捐贈者的部分肝臟擷取，最後接到受贈者體內。這也常常躍升至媒體，如「捐肝救父」、「捐肝救子」的佳話。

活體移植不僅考驗主刀者的技術、也考驗醫護團隊的默契。開刀只是其中一關，開刀前的配對、開刀後的術後照顧、抗排斥治療等等，皆是重重的考驗。不過台灣日本等國家活體移植的盛行，其實是國際移植界的特例。

活體移植牽涉到的倫理議題，也讓台灣目前活體移植只限於親屬。若非親屬捐贈，則只能排隊，等意外死亡者的肝臟捐贈。所以在國際上行之有年、且更常見的其實是大體捐贈，一般上會是來自因意外或因疾病而腦死的病人。

肝臟從捐贈者體內被取出後，會在 2-5°C 的液態保存液中暫存，並且在數小時內必須移植到受贈者體內。這黃金數小時，是沒有血液灌流的，換句話說，肝臟組織無法有效率的得到生存所需的氧氣，以及排泄代謝廢物，所以一般來說會把這段黃金時間限縮在 12 小時內。如果算上捐贈肝臟組織的運輸以及兩個手術（捐贈以及受贈者）的時間，整個移植是一個跟時間賽跑的過程。如果到目前為止，這個任務還不夠艱鉅的話，我們可以看看美國的統計數字。

在美國大約有 17,000 人在等肝臟捐贈，但實際上每年只有約 6,500 個肝臟被捐贈^[4]。所以肝臟捐贈目前還是非常短缺的，而需要換肝的人在等待過程中，存活機率也一點一滴的流失。

全新的方向：瑞士的跨領域研究

在大體捐贈以及活體移植各有其限制的狀況下，一組在瑞士的人馬開始了一個全新的肝臟移植方式^[5]。這群人結合了工程、生物化學以及醫學專業，一起研發了一台機器，可以在體外模擬許多類似人體內的環境，讓肝臟在移植過程中，有最小的轉換過程。可能的環境衝擊包括溶血、血行動力學不穩、溫度控制、血糖控制、肝醣消耗、以及物理壓力造成的組織壞死。而在今年，他們發表了第一個使用此機器的人體肝臟移植案例。

肝臟組織是來自一個 29 歲的年輕病人，因為腹部硬纖維黏液瘤（desmoid fibromatosis），併發長期感染以及敗血症，為了要控制病情而必須切除部分肝臟組織。一般來說，這樣的肝臟組織是不會再捐出去的，不只因為有腫瘤病史，而且又有進行中的感染，如果腫瘤細胞在受贈者體內繼續生長，或是感染持續進行，那麼受贈者的預後一定也很慘淡。但是這組瑞士人馬，在經過捐贈、受贈者兩方同意後，決定利用手術後剩下的肝臟組織。於是這個被取下來的肝臟組織，在肝門靜脈、肝動脈、下大靜脈、以及總膽管都被恰當的接到機器上後，就開始了這個神奇的體外之旅。

一切的變因都盡量模擬體內環境，包括溫度（37 度）、血液灌流速度、脈衝式血壓，並且持續抗生素（因為捐贈者有細菌以及真菌感染）。三天後，這個肝臟再重回人體中，是位 62 歲的受贈者。

這個嘗試特別的地方在於，雖然肝臟在體外保存了三天，卻沒有在大體捐贈常見的組織再灌流傷害（是指經過一段缺血的時間後，血管重新被打通，血液帶來充足的氧氣，但同時也產生很多自由基），這是只有活體捐贈才比較能看到的優點。而且可能因為肝臟先天免疫功能的保留，後續的排斥反應並不明顯，病人術後的抗排斥藥用量逐步地降低。與此同時，體外保存期間還可以持續治療，譬如在這個例子中的抗生素治療，讓一些本來無法使用的組織，變成可以捐贈的祝福。

肝臟移植的一線曙光

雖然在台灣大體肝臟捐贈比較不常見，反而活體肝臟移植是比較盛行的做法，但活體移植仍存有道德辯證、危害健康捐贈者健康等等的疑慮。畢竟捐贈者一般都是健康人，而捐肝的大手術也是有一定的風險的。

在這個器官需求者眾、捐贈者匱乏的社會中，這個體外保存的技術絕對是一個令人興奮的新發明。只是就像任何新的醫學發明，臨床的資料需要長期而且大量病患的累積，才能有足夠的證據支持。這個幸運的受贈者已經持續被追蹤了一年，也許再五年、十年，再百個、千個病人，而有了世代研究，體外保存技術將會變成移植醫學的顯學。

參考資料

1. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L. 1., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s principles of internal medicine (19th edition.). New York: McGraw Hill Education.
2. Llovet, J.M., Fuster, J. and Bruix, J. (2004), The Barcelona approach: Diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl, 10: S115-S120. 
3. 衛福部公布：我肝移植成功率逾八成高雄長庚雙冠王
4. https://hospital.uillinois.edu/primary-and-specialty-care/transplantation-program/liver-transplantation/your-liver-transplant-options/cadaver-liver-transplant
5. Clavien, PA., Dutkowski, P., Mueller, M. et al. Transplantation of a human liver following 3 days of ex situ normothermic preservation. Nat Biotechnol (2022).

• 作者 / 白映俞 醫師
• 本文轉載自 Care Online 照護線上《皮膚變黃、大便變色，很棘手的壺腹癌（懶人包）》

長期致力於推廣社會議題繪本的兒童文學博士幸佳慧，日前罹患了壺腹癌，正在接受治療。（幸佳慧獲頒金鼎獎特別貢獻獎，於 2019 年 10 月過世）

聽到「壺腹癌」，你可能會覺得很陌生，壺腹是哪個器官？怎麼沒聽過呢？是的，這是個少見但發生率正在上升的癌症。

「壺腹」位於我們的肚子裡，藏在我們消化道裡。在消化道裡頭，解剖構造最複雜的非十二指腸莫屬，因為這屬「消化重地」，需要匯集胰液、膽汁等消化液進入十二指腸。而所謂的「壺腹」（Ampulla of Vater），就是「膽道」與「胰管」交會之處，總膽管最末端兩公分，之後這段交合處會穿進十二指腸內，膽汁和胰液就能流進十二指腸。

當然，我們的膽汁、胰液並不是靠重力持續流進十二指腸的，而是在我們吃東西之後才會加入十二指腸參與消化。因此壺腹處有一圈括約肌（奧迪氏括約肌，Sphincter of Oddi），平時透過複雜的神經及荷爾蒙調控，這圈括約肌是收縮緊閉的，不讓膽汁、胰液流進腸子，也可防止腸子食糜往膽道、胰管竄。到了需要時才會放鬆，讓膽汁、胰液加入十二指腸。

壺腹既然長在消化道的樞紐處，萬一這裡長出了癌症就很棘手，癌細胞要前往膽道、肝臟、胰臟、小腸都很快。目前壺腹癌並不算常見的癌症，發生率相對來講還算低，多出現於 40 幾到 60 幾歲的病人身上。

罹患壺腹癌會有什麼症狀呢？想想看，我們一直說壺腹能調控膽汁、胰液進入十二指腸，那假使這裡長了腫瘤，就會阻塞膽汁的流動，患者容易表現膽汁阻塞的症狀。因此壺腹癌患者最常見的症狀就是黃疸，約七成患者都曾出現黃疸的症狀。

另外還可能有以下症狀：
● 大便是灰白土色
● 逐漸體重下降
● 腹痛，在上腹或右上腹處悶痛
● 狀況更嚴重時可能表現背痛
● 胃口不佳、噁心嘔吐

由於患者大多是先表現黃疸，一般會依循診治成人黃疸的方式來找尋病因（延伸閱讀：「皮膚黃、茶色尿，出現黃疸趕快找原因！」）

醫師常會先安排腹部超音波，找找看黃疸的原因。當看到膽道擴張、胰管擴張的狀況，醫師會進一步安排腹部電腦斷層檢查。這時若找到壺腹處腫瘤，可以同時評估是否有淋巴結轉移，或是轉移到腹內其他器官。假使膽道阻塞的原因尚不明顯，可以考慮內視鏡逆行性膽胰攝影，或經皮穿肝膽道攝影等方式，更確定膽道與胰管阻塞的原因。

確定診斷後，要了解壺腹癌的分期：

◇ 壺腹癌第一期
腫瘤侷限在壺腹處，沒有淋巴結或遠端轉移

◇ 壺腹癌第二期
腫瘤侵犯至十二指腸腸壁，或侵犯胰臟小於兩公分，但沒有淋巴結或遠端轉移

◇ 壺腹癌第三期
已有淋巴結轉移，尚未遠端轉移

◇ 壺腹癌第四期
腫瘤侵犯附近器官超過兩公分以上，或腫瘤已遠端轉移。

我們要怎樣治療壺腹癌呢？

若評估認為這是可以切除的壺腹癌，患者需要經歷腹部的大手術–「胰十二指腸切除術」。與化學治療、放射治療等其他療法相比，手術切除是最重要的！

然而，胰十二指腸切除術不像切除闌尾、膽囊，而是要切除許多器官。壺腹這地方位於膽管胰管進入十二指腸的交會處，解剖構造複雜，等於位在樞紐處，不能夠「只開刀拿掉壺腹」。一但要用手術切除腫瘤，我們需要切掉總膽管、膽囊、胰頭、十二指腸、部分的胃。把這裡做完整切除後，還要重建。拿小腸來與殘存的膽道、胰管、和胃做出新的接口，腸胃道才能順利運行，消化液才能流進小腸內。

胰十二指腸切除術也被稱為「Whipple’s operation」，若在手術中保留胃的幽門處，則稱為 PPPD（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy）。不管是否保留幽門，胰十二指腸切除術都是非常複雜的手術，想想看，破壞後還要重建，術後總有一定比率的患者會遇上胰液滲漏、膽汁滲漏等併發症。

要進入手術前，醫師需要評估患者的營養狀態。因為壺腹癌病人可能會有一段時間已無法好好進食了，體力早已逐漸流失，很難接受一場大手術。若有必要，需先考慮用靜脈營養補充個幾天，再動手術。

手術前若有黃疸等膽汁淤積狀況，要注意是否已經造成膽管炎，或是影響了凝血功能。如果有，要考慮術前先引流膽汁，並補充維生素 K。目前手術是治療壺腹癌最主要的方式。

• 本文轉載自 Care Online 照護線上《皮膚變黃、大便變色，很棘手的壺腹癌（懶人包）》，歡迎喜歡這篇文章的朋友訂閱支持 Care Online 喔
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泛科學九月選書《大口一吞，然後呢？：深入最禁忌的消化道之旅》（Gulp: Adventures on the Alimentary Canal）用風趣、幽默、恢諧的筆調，帶你從鼻子、後口一路環遊到原口，探討消化道各種各樣奇奇怪怪的趣事（請參見〈後口一吞，然後呢？〉）。

台灣優異的醫普作家劉育志、白映俞醫師夫婦，在他們的《肚子裡的祕密》也要為你娓娓道來各種消化道的趣事。

《肚子裡的祕密》以腹腔內六大臟器：胃、小腸、大腸、膽囊、肝臟、胰臟為主軸，深入淺出地講述各個器官與疾病的來龍去脈，為什麼會生病？該如何治療？又該如何預防？尋常的闌尾炎，曾經殺人無數？腦中風大家都很熟悉，可是有聽過腸子中風嗎？不是由膽囊所製造的膽汁為何存放在膽囊中？膽囊被咔嚓掉之後，對人體有什麼樣的影響？人會因此而變得膽小如鼠嗎？

除了各個器官與疾病的關係和治療等，《肚子裡的祕密》還描繪出生動的內外科史世界，例如有人為了證實細菌會在胃部生存且致病，自己喝下一整個培養皿的幽門螺旋桿菌後來得了諾貝爾獎；有人因為施行胃切除手術在街頭被丟擲石頭，差點賠掉性命；有人用腹腔鏡動手術，被醫界譏諷恥笑，最後卻改變了全世界……書中舉了許多如今許多我們耳熟能詳的疾病，在過去都是如何無藥可醫、死狀恐怖；因為無數先人的努力與犧牲，醫學才逐漸萌芽茁壯。

我自個就是個幸運兒，因為我的闌尾就是動手術割掉的，記得當年是小學第一天開學，我肚子痛得半死，可是因為小時候太皮了，爸媽都以為我裝病，後來應該是在教室痛到打滾，才被送到醫院去。記得爸媽還嚴正警告，如果是裝的，一定會讓我生不如死之類的。結果經過不堪回首的檢查，判斷是闌尾炎，就住了院然後被連哄帶騙送給了手術房，割出來的闌尾還被拍立得照了相帶回家做紀念。

讀了《肚子裡的祕密》，我更慶幸能活在這個世代，因為如果早出生個幾十年，恐怕就要一命嗚呼了。原來闌尾炎在外科手術發展之前曾經是很可怕的疾病，是無藥可醫的，病人只能痛苦地死去，沒想到身上的闌尾炎竟如此可怕（政壇上的闌尾炎更加變本加厲！？）

政壇上的闌尾只會敗壞，可是身上的闌尾卻可能是有功能的，有研究顯示闌尾可能是收養小三…哦不…益生菌的器官。關於人類和益生菌的故事，可以參考這本《我們的身體，想念野蠻的自然：人體的原始記憶與演化》（The Wild Life of Our Bodies: Predators, Parasites, and Partners that Shape What We Are Today）（請參見〈我們的身體，想念野蠻的野生樂園〉）。

來到台灣唸書後，可能因為課業競爭和異鄉適應的壓力，從前常鬧胃痛，而且還不時血便，有陣子實在痛得受不了了，醫師學長就安排我去照胃鏡，結果經過了痛苦不堪的胃鏡折騰發現是胃潰瘍，還幽門桿菌陽性，於是就吃了三個月抗生素和H2受體抑制劑，如果沒有勇於嘗試、敢拿自己來做實驗的澳洲醫師，還有藥廠的發明，可能我迄今不僅仍飽受折磨，甚至早就胃穿孔了。

我們雖然還未解決所有健康的問題，可是想想，許多現代小兒科的疾病或症狀，在古代卻可能讓人生不如死。醫學的發展過程，正如《肚子裡的祕密》那樣提到的，充滿曲折和離奇，如果沒有一幫觀察入微，充滿創意且擇善固執的醫學家忍受被當作怪咖、阿宅甚至是變態，我們如何能有今日的幸運呢？

所以說，我們是不是活在人類有史以來最幸福的時代呢？

本文原刊登於Readmoo【GENE思書軒】，並同步刊登於The Sky of Gene。