沒病毒、不喝酒也得肝炎？認識非酒精性脂肪肝病

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實際案例分享

十歲的小豪骨齡竟然高達十三歲！！ 媽媽好擔心小豪會因而長不高，一進診間就著急地要求邱醫師給小豪性早熟的針劑治療，甚至詢問能不能施打生長激素？

然而，經邱醫師詳細理學檢查，小豪當時沒有任何第二性徵，根本還沒開始青春期發育！身高 153 公分（超過第95百分位），體重卻重達 65 公斤（BMI 超過第 99 百分位），屬於肥胖體格。近一年來體重也增加了近 10 公斤！ 原來，小豪的骨齡超前是因為肥胖與快速增加體重所致，在接下來四年多的發育過程，小豪很認真地配合醫囑，認真遵循健康的生活型態：充足睡眠、每天運動、均衡健康的飲食，每天量測體重做紀錄並定期回門診追蹤。最後，小豪在完全沒有藥物介入的情形下，國中一年級開始出現第二性徵，國三順利達到 178 公分的成人身高，體重穩定控制在 68 公斤。媽媽這才鬆了一口氣，卸下心中的大石頭。

類似的情節，在兒童內分泌科診室一而再再而三地上演。究竟「骨齡超前」、「骨齡落後」是不是生病？為什麼兒童內分泌科醫師沒有建議我的孩子做藥物治療？

骨齡：評估兒童青少年生長發育的一個重要工具

「骨齡（Bone age）」、「骨骼的年齡」，是根據 1959 年 Greulich and Pyle 及 1976 年 Tanner-Whitehouse 2 method，由左手手掌與手腕的骨骼影像，推測全身骨骼成熟度的一種方法。

骨齡檢查是診斷兒童生長發育相關疾患與特定內分泌疾患的一項重要依據，如：身材矮小、身高過高、生長遲緩、性早熟、性晚熟、生長激素缺乏等，所以兒童內分泌科醫師常會用骨齡檢查作為診斷參考。

骨齡檢查怎麼做？

骨齡的檢查方法為：將「左手」手掌平放在檢查台，照射低輻射劑量X光，取得清晰的手掌、手腕與遠端尺骨、橈骨影像，再由兒童內分泌科醫師做專業判讀。

骨齡檢查安全嗎？

骨齡檢查的輻射劑量僅 0.0025 毫西弗，約莫胸部X光的十分之一，是台灣每人每年接受的天然背景輻射劑量 1.62 毫西弗的千分之一點五，而且照射時間短暫，左手掌也不是體內重要的維生器官，只要遵循醫師醫囑之檢查頻率，基本上是安全的。

骨齡影像可以提供那些資訊？

兒童內分泌科醫師會根據左手手掌與手腕的影像，仔細查看每一塊骨頭的大小、形狀、每一個生長板的空隙大小，判斷骨齡。專業的兒童內分泌科醫師會再根據實際生理年齡與伴隨的生長發育趨勢做整體評估，並藉此推估孩子未來的成人身高。

此外，邱醫師也會在骨齡的影像上特別留意是否合併其他骨骼異常的表現，如佝僂症、透納氏症、SHOX基因突變、Albright遺傳性骨發育不全症（Albright hereditary osteodystrophy）等，這些疾病也會造成兒童身材矮小與生長遲緩。

骨齡不是性早熟的唯一診斷標準，骨齡超前也不等於性早熟！

爸爸媽媽常常因為孩子骨齡大於實際年齡而焦慮緊張，擔心孩子性早熟而要求接受藥物的治療，其實多數這樣的孩子是處在正常年齡開始青春期發育，不僅沒有性早熟，也有不錯的身高潛力，所以只需要定期門診追蹤，維持健康的生活型態，往往就能達到符合遺傳條件，甚至更好的成人身高唷！

影響骨齡大小的因素有哪些？

骨骼的成熟受到許多因素的影響，如：營養狀態、遺傳體質、青春期發育、甲狀腺功能、生長激素、皮質醇、藥物等。

青春期階段，由於性荷爾蒙濃度逐漸上升，並間接刺激生長激素的分泌增加，因此，大多數青春期的孩子身高明顯長得比先前快。但隨著性荷爾蒙濃度愈來愈高，同時也會加速骨骼成熟、促進生長板閉合，一旦所有生長板都閉合，也就決定了最終的成人身高。

臨床上常見孩子進入青春期後，骨齡開始有明顯加速的現象，但此時也常伴隨相對應的身高生長速度，倘若身高符合骨齡該有的表現，孩子的成人身高就不會受到影響。換句話說，骨齡超前不等於性早熟！ 骨齡超前不等於性早熟！！骨齡超前不等於性早熟！！！

然而，有些孩子在不該發育的年齡即出現第二性徵，如：女孩未足八歲出現乳房、陰毛發育，未足十歲來初經；男孩未足九歲出現睪丸、陰莖、陰毛發育。這樣的孩子倘若又合併長高速度明顯增加、骨齡超前於實際年齡兩歲以上，就會高度懷疑是「性早熟」，兒童內分泌科醫師將進一步安排相關的荷爾蒙檢查來確認診斷，並在必要時給予藥物治療。

造成骨齡超前的常見原因有：青春期發育、肥胖、遺傳、環境荷爾蒙的暴露、甲狀腺亢進等。相反的，導致骨齡落後的常見原因有：營養不良、體質性生長遲緩、甲狀腺功能低下、全身系統性慢性疾病、特殊藥物使用等。

肥胖、油炸飲食，是讓孩子骨齡超前的真兇

肥胖兒童由於脂肪細胞瘦體素、性荷爾蒙、生長因子以及相對胰島素阻抗等複雜因素造成骨齡容易快速進展，最終導致青春期前看起來高高胖胖，但青春期過程中骨齡進展得更為明顯，反倒長高速度明顯趨緩，最終因為成長時間受限而無法達到理想成人身高！ 所以，小時候養得胖胖的，長大不但不會抽高，還會沒時間長高！！！！

另外，也有一些影響兒童生長的問題或疾病，如：透納氏症，在進入青春期以前骨齡檢查也會符合實際生理年齡。因此，骨齡等同於生理年齡也不代表孩子一定健康沒生病！還是必須經過專業的兒童內分泌科醫師整體評估。

骨齡不是單獨判斷標準，還得看整體生長趨勢

專業的兒童內分泌科醫師會根據孩子的年齡、身高、體重、身體質量指數（BMI）、營養狀態、潛在疾病、青春期發育的成熟度，綜合判斷骨齡是否符合整體表現。孩子的「生長趨勢」與「骨齡變化」都是很重要的診斷依據，大多數的孩子只要落實健康的生活習慣（飲食、行為治療），都可以順利長高。藥物治療介入與否須由專業醫師針對個別孩子的問題做綜合判斷。

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「醫師，我最近做健檢，發現肝指數很高。」體態肥胖的年輕人拿出一疊報告，報告顯示有嚴重脂肪肝。

「根據各種檢查，你的肝指數超標應該與體重過重、脂肪肝有關。」醫師說。

「脂肪肝會怎樣嗎？」年輕人問。

「千萬別小看肥胖對健康的危害！脂肪肝也會造成肝炎，甚至肝癌喔。」

會考慮減重手術的患者大多是考量到健康問題，馬偕紀念醫院減重暨代謝手術管理中心主任何恭誠醫師指出，因為肥胖會造成許多併發症，包括高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝、高尿酸、心血管疾病、睡眠呼吸中止症、性功能障礙等，也會增加罹患多種癌症的風險。

根據衛生福利部公布之體位定義，18 歲以上成人的 BMI（身體質量指數）達 24 kg/m² 以上為「過重」，BMI 達 27 kg/m² 以上為「輕度肥胖」，BMI 達 30 kg/m² 以上為「中度肥胖」，BMI 達 35 kg/m² 以上為「重度肥胖」。

而醫師會根據患者的狀況進行評估，擬定個人化的減重計畫，包括飲食控制、藥物治療，或減重手術，例如：無痕胃拉提、胃內水球植入、胃繞道手術、胃袖狀切除術等。何恭誠醫師說，如果因為過度肥胖，手術風險較高時，建議採採用階段性進行治療，先採用無痕胃拉提，或胃內水球，幫助降低部分體重，後續再進行傳統減重手術。

根據健保的規定，如果 BMI 達 37.5kg/m² 以上，或 BMI 達 32.5 kg/m² 以上且合併有高危險併發症，例如高血壓、睡眠呼吸中止症、第二型糖尿病（糖化血色素經內科治療後仍大於 7.5%）等，皆是建議考慮接受減重手術的族群。

無痕胃拉提Step by step

「無痕胃拉提」即「內視鏡袖狀胃成形術（ESG）」，俗稱「胃鏡縫胃術」，是一種幫助減重的胃鏡技術。馬偕紀念醫院消化科系賴建翰醫師解釋，在患者麻醉的狀態下，醫師利用胃鏡把特殊器械從嘴巴帶入胃裡面，然後用縫線進行縫合，類似縫束口袋，把線拉緊後，就能大幅縮小胃的容量。

接受無痕胃拉提後，患者就會吃得比較少，也不會很快就感到飢餓，平均可以減少體重達15%，如果合併使用減重藥物，可以達到更好的效果。

因內視鏡袖狀胃縫合術不會在肚皮上留下傷口，所以被稱為「無痕」。賴建翰醫師說，無痕胃拉提主要是針對 BMI 介於 27 到 32.5 kg/m² 之間的患者，尤其是還不需要接受外科減重手術但又想有效控制體重的人。不過如果本身有自體免疫或胃部疾病，可能就不適合採用這種方式，需要和醫師評估與討論。」

傳統減重手術（例如胃繞道手術或袖狀胃切除手術）的減重效果較好，但是在面對外科手術時，有不少人會猶豫不決。賴建翰醫師說，相較於傳統減重手術，無痕胃拉提具有幾項優勢。無痕胃拉提不需要切除任何胃部組織，不會改變腸胃的結構，手術風險相對比較低。因為是使用胃鏡操作，體表沒有傷口，恢復期較短，可迅速恢復生活與工作。無痕胃拉提術後也較少出現胃食道逆流、營養不良的狀況。

「跟所有的減重手術一樣，無痕胃拉提術後的照顧相當重要。」賴建翰醫師提醒，「做完無痕胃拉提後的前幾天，可能會有腹痛、噁心，絕大多數在服用藥物後就能改善，僅少數較嚴重的狀況才需要住院治療。另外，術後必須搭配運動及飲食習慣的調整，請依照減重中心團隊的建議進行，才能達到更好的效果。」

積極減重對健康有許多好處，能夠幫助控制糖尿病、高血脂、脂肪肝、高血壓等慢性病，在醫師的指示下，有機會減少藥物的使用。賴建翰醫師說，體重減少後，膝蓋的壓力減輕，活動能力提升，爬樓梯、散步或跑步這些過去覺得困難的活動都會變得輕鬆許多，有助於建立規律運動的習慣。隨著活力與體態的改善，很多患者的自信心明顯提升，還會發現自己更願意參加社交活動或聚會，這些都是心理上的正面改變。

接受無痕胃拉提後，患者會發現吃東西的習慣改變，食量減少也不會很快就感到餓。何恭誠醫師說，只要能與醫師密切配合，大約半年的時間便有機會達到目標體重，也可感覺到整體健康狀況顯著改善！

筆記重點整理

• 肥胖會造成許多併發症，包括高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝、高尿酸、心血管疾病、睡眠呼吸中止症、性功能障礙等，也會增加罹患多種癌症的風險。
• 醫師會根據患者的狀況進行評估，擬定個人化的減重計畫，包括飲食控制、藥物治療、無痕胃拉提、胃內水球植入、胃繞道手術、胃袖狀切除術等。
• 「無痕胃拉提」即「內視鏡袖狀胃縫合術（ESG）」，俗稱「胃鏡縫胃術」，是一種幫助減重的胃鏡技術。在患者麻醉的狀態下，醫師利用胃鏡把特殊器械從嘴巴帶入胃裡面，用縫線進行縫合，類似縫束口袋，把線拉緊後，就能大幅縮小胃的容量。
• 相較於傳統減重手術，無痕胃拉提具有的優勢為無痕胃拉提不需要切除任何胃部組織，不會改變腸胃的結構，手術風險相對比較低。因為是使用胃鏡操作，體表沒有傷口，恢復期較短，可迅速恢復生活與工作。無痕胃拉提術後也較少出現胃食道逆流、營養不良的狀況。
• 接受無痕胃拉提後，患者就食量減少，也不會很快就感到飢餓，平均可以減少體重達 15%，如果併用減重藥物，可以達到更好的效果。

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恢復初始體重與延長健康壽命

身體的能量大多由細胞裡的能量工廠產生，也就是粒線體。這種能量以 ATP 的形式存在，用來驅動體內種種的生物過程，維持新陳代謝。攝取果糖後，身體會產生尿酸，對能量工廠造成氧化壓力，導致 ATP 產量減少，最後果糖所含的熱量會以脂肪和肝醣的形式儲存在體內。這個過程能幫助我們儲備能量，以因應食物不足的狀況。

生存開關活化所產生的氧化壓力，可能對細胞內的能量工廠和身體其他部位造成損害。在自然界中，這種氧化壓力通常為時短暫，能量工廠很快就會恢復正常運作。相對之下，現代人體內的生存開關卻是全年無休、火力全開。原本是為了生存而暫時抑制粒線體的能量產生，沒想到卻變成一種永久的枷鎖，並帶來嚴重的後果。

長期暴露在慢性氧化壓力中，會使能量工廠的結構發生變化。粒線體會變小，功能下降。即使在生存開關並未活化的狀況下，粒線體產生的能量也不復以往。這等於重新設定了新陳代謝的基礎值，降低能量的產生和使用，隨之而來的便是體重增加。因為身體現在認定減重前的體重才是正常，所以將體重減輕視為生存威脅，於是調整新陳代謝速率做為因應。這時，你的新陳代謝就成為你的敵人！

生存開關長期處於活化狀態，不只會影響體重和能量。現在更有證據指出，慢性或反覆出現氧化壓力，也會導致人體老化，於是皮膚出現皺紋，內臟器官緩慢磨損。所有的食物攝取，多少都會對能量工廠造成氧化壓力（第一章曾說過，減少熱量攝取可能延長壽命，原因可能正是在此）。然而，與其他營養相比，攝取果糖對粒線體造成的氧化壓力要大得多。

在我看來，若能在粒線體受到永久損傷之前，及早對肥胖症展開治療，效果最好。的確，我個人的經驗是，兒童和青少年的肥胖症比較容易治療，只需要改變飲食，減少攝取會活化生存開關的食物，因為年輕人仍然擁有大量功能正常的粒線體。相較之下，要治療肥胖症的長期患者挑戰就高得多，因為他們的能量工廠長期承受慢性的氧化壓力。然而，任務仍然可能達成，關鍵在於恢復粒線體。

要治療肥胖症，就得增加粒線體的產能

我們被「鎖定」在高體重和低能量的狀態，這聽來真是令人沮喪，但這種狀態並非不能改變，能量工廠是可復原的。基本上有兩大方法，首先，盡量減少對能量工廠的損害，讓它們有時間自然恢復。這種方法主要著重在中止生存開關持續活化。其次是積極修復能量工廠，甚或是增加生產粒線體，以彌補失去的數量。

在討論如何達成這兩項目標之前，我想先提供簡單的方法，讓你評估自己能量工廠的健康狀況：觀察自己的自然步態，也就是平時的行走速度。你可以記錄自己繞行附近一個街區的時間，同時佩戴計步器計算步數，然後算出每秒行走的步數和距離。另一種方法更簡單，只要記錄繞行街區的時間，將現在的時間與之後的時間進行比較，就能判斷粒線體的健康狀況是否改變。重點在於測量時要採行自然步態；換句話說，行走時請勿故意加快腳步。正常的步行速度約為每秒 1.2 公尺，但每秒 0.6 至 1.8 公尺都算正常範圍。我建議把目標設定為每秒 1.2 公尺以上。長期超重的人步行速度通常較慢，平均約為每秒 0.9 公尺。

研究顯示，自然步行速度與粒線體的品質呈現正相關，步行速度較快的人壽命較長，整體健康狀況也較好。步行速度減慢可能是因為骨骼肌疲勞增加，或 ATP 濃度低。值得注意的是，年輕超重者的步行速度往往與其他年輕人相似，但隨著年齡增長，超重者和正常體重者之間的步行速度差異會愈來愈大。

我鼓勵你去散步，評估你的自然步行節奏。這可幫助你深入了解減肥和維持體重的難易程度，不僅如此，長期監控自己的自然步行速度，還有助於評估體重控制的整體進展。

——本文摘自《大自然就是要你胖！》，2024 年 06 月，天下文化出版，未經同意請勿轉載。