到亞洲主要城市旅遊嗎？慎防不安全性行為感染HIV

警告：本文不適合18歲以下讀者。節錄自鑑識期刊的個案報告，雖已去除驗傷照片與部份敏感內容；但解釋辦案過程與精神狀態的段落，仍會提到非法的極端性愛行為。正文於圖片後開始。

急診就醫

左眼窩外緣的瘀青，在妝粉下若隱若現。德國某急診室裡，30 來歲的女子聲稱，日前於浴室跌倒。^[1]醫師見其右手臂橈神經麻痺（radial nerve palsy），決定轉診神經科。^{[1, 2]}5 天後，她又來了，這次是嚴重呼吸困難。右側氣胸（pneumothorax）、肋膜積水（pleural effusion）、肋骨多處新舊骨折，而且食道還有 10 公分撕裂傷。女子解釋，自己「意外」吞下本想送進氣管的充氣物。醫療團隊從其胸腔引流出大量液體，並在食道手術後，刻意令她陷入誘導昏迷（induced coma），好好休養幾天。^[1]

警方偵辦

住院期間，醫師驚覺女子全身到處血腫，而且沒有乳頭，因此請婦科檢查。警方稍後也獲報偵辦。年紀長女子幾歲的男性伴侶供稱：女子有極端癖好；自己單純配合。他向警察出示一份可疑的「契約」，顯示女子自願隸屬於他，並且無條件同意，包含虐待在內的所有活動。警方於其住所，找到施虐的用具和自錄的性愛影片。調查報告則指出：女子營養不良；有鞭笞、穿洞和菸頭燒燙引起的外傷與感染；而之前提及的神經麻痺，則是長時間不當肢體束縛所致。此外，她身上有個刺青，寫著「…先生的財產」。^[1]

依賴型人格障礙

女子被診斷為罹患依賴型人格障礙（dependent personality disorder）。^[1]這類病患對自我照顧缺乏信心，非常害怕獨處，因此大小事情全聽特定人士的指令，完全不敢反駁。他們如果受到適切的認可與指導，其實有機會正常運作；但又通常會刻意避免做得太好，以防喪失庇護。如此無謂的分離焦慮，往往使病患學不到東西，最後真的只能仰賴別人生活。然而親密關係難免因故中止，他們便馬上飢不擇食地濫抓浮木。^[3]恐懼失去依靠的心態，很可能就是女子緊黏暴力伴侶的原因。

性施虐症

至於男子性施虐的癖好，若僅於雙方合意的範圍內輕微地執行，臨床上不算是毛病。^[4]不過，他的程度已經符合《精神疾病診斷與統計手冊》中，性施虐症（sexual sadism disorder）的標準：^[1]

1. 在幻想、衝動或行為上，反覆從傷害他人的身心，以得到強烈的性快感。^[4]
2. 在非合意的情況下，將性衝動宣洩在他人身上；或者這些性幻想和衝動，已經嚴重影響病患本人的工作、社交或其他重要領域。^[4]
3. 為期長達 6 個月以上。^[4]

性施虐症和強暴儘管類似，訴諸暴力的動機卻不同：前者從他人的痛楚，得到性高潮；後者則旨在強迫受害者臣服。^[5]不到一成的強暴犯，有性施虐傾向；然而在性愛兇殺案件的罪犯中，37% 到 75% 具此特質。此外，當性施虐與反社會人格障礙（antisocial personality disorder）並存，會變得格外危險，難以治療。^[4]

回到本文的個案，男子提出的「契約」，文字上雖然看似雙方合意，但是在警方深入調查後，不被視為充分證據。他不僅遭判重傷害罪與危險傷害罪，還因為過往的恐嚇、交通肇事逃逸、偽造文書，以及持有非法性愛素材等犯罪紀錄，而被限制不得假釋。男子服刑才一年半，就在獄中自殺。將近 20 載後，協助辦案的法醫等人，整理當時的病歷和判決書等資料，於 2023 年把這個故事公諸於世。^[1]

參考資料

1. Koelzer SC, Bunzel LM, Holz F, et al. (2023) ‘Esophageal rupture through extreme sadomasochistic practice’. International Journal of Legal Medicine.
2. Glover NM, Murphy PB. (29 AUG 2022) ‘Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Radial Nerve’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. Zimmerman M. (SEP 2022) ‘Dependent Personality Disorder (DPD)’. MSD Manual, Professional Version.
4. Brown GR. (SEP 2022) ‘Sexual Sadism Disorder’. MSD Manual, Professional Version.
5. Frances A, Wollert R. (2012) ‘Sexual sadism: avoiding its misuse in sexually violent predator evaluations’. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, 40(3):409-16.

編按：青春期是人體變化最劇烈的時期，除了身體上的「第二性徵」開始發育蠢動外，身體內的賀爾蒙也開始活躍流竄，讓你在課堂間、捷運上，都時不時對他人陷入「可以色色」與「不可以色色」的理智與慾望的拉鋸戰……。你是未滿18歲的青少男女嗎？是否對該如何理解「性」感到迷惘？這次《談性先修班》專題，以「未滿 18 歲可以看」的初衷製作系列文章，邀請各位讀者認識那些「能看A片前，你要知道的性知識」！

性病就是透過性交而傳染的疾病。不可能期待孩子的性伴侶，都擁有足夠的保護措施，因此用疫苗等保護她們，是最好的方式。

世界各地的「初夜」調查

「第一次性行為，在幾歲？」是個很難得到正確答案。

• 台灣、香港
  如表 1，2018 年調查顯示，台灣國中生、極少數已有性交經驗（1.6%），而有性經驗者、初次性交最早，同時也是最大比例是在 11 歲以前（表 2）^[1]。
  
  而香港的數據和台灣接近。2016 年調查發現，約 1~2% 的國一、二年級學生有性經驗，而到了國三～高三，比例達 6～7% ^[2]。

• 巴西
  在歐美，青少年初次性經驗的年齡似乎較台灣低，性活躍的比例似乎較高。
  
  一項針對巴西高中生的小規模調查（202 人）顯示，女生第一次性經驗年齡分布為 7～17 歲。超過六成已有性生活（63.4%）、性伴侶人數平均 2.4 名。男生第一次性經驗年齡分布為 7～18 歲，超過三成有性經驗（36.6%）^[3]。
  
  該 2020 年的研究發現，約 10% 的巴西青少年，在 13 歲前就有性行為；並且不分男、女孩，首次性行為的最小年齡，都是 7 歲。

• 愛爾蘭、加拿大
  愛爾蘭 2018 年訪問超過四千名青少年（15~18 歲）的調查，25.7% 的男孩、21.2% 的女孩已有性經驗。而有性經驗者，超過兩成的男孩（22.8%）、超過一成的女孩（13.4%），首次性交是在 14 歲以前 ^[4]。
  
  而加拿大訪問 11～16 歲的學生，發現近兩成青少年在 15 歲以前已有性經驗（表 3），而約一成的比例，小於 12 歲時發生初次性經驗 ^[5]。

為什麼要調查「初夜」？

為什麼要研究初次性交的年齡？因為性交、或接觸性器官，就可能染上性病。而子宮頸癌等惡性腫瘤，其實都是性病；換言之，只要進行性行為，就可能導致罹癌。幸好，已經有疫苗可預防子宮頸癌。調查初次性交的時間，是希望孩子在染上性病之前，就先打到疫苗、產生免疫力

癌症通常不會傳染，但極少數癌症，會透過病毒感染、在人類之間傳播癌症。有個龐大的病毒家族，叫人類乳頭瘤病毒（HPV, Human Papillomavirus），它能反覆感染人類；而在漫長、多年的反覆感染、刺激細胞後，可能會讓誘發出惡性腫瘤 ^[6]：

• 子宮頸癌、陰道癌等（cervical, vaginal, and vulvar cancers）
• 口咽癌（oropharynx cancer）
• 陰莖癌（penile cancer）

人類乳頭瘤病毒透過親密接觸（性交、碰觸性器官等）傳播。更可怕的是，因為感染後幾乎沒有症狀，所以該病毒的感染，在人類之間非常、非常普遍。幾乎所有的男性、和女性，都一定會被感染；多數人的免疫系統能清除病毒，但少數人會和病毒永存、惡化成癌 ^[6]。

子宮頸癌會死人，而且多數不到 60 歲就罹癌。

台灣最新的（2019 年）的癌症統計發現，子宮頸癌仍名列女性十大癌症。該年有超過一千名女性被醫師告知罹癌、發生的年齡中位數是 57 歲 ^[7]，換言之，數千個家庭因此劇烈震盪、數千人的生活從此繞著癌症而轉。

幸好，這些癌症可以打疫苗預防。

本世紀初，多個國家推動 HPV 公費疫苗，藉此預防子宮頸癌等癌症。HPV 疫苗屬蛋白質類型疫苗，原理和 B 型肝炎、COVID-19 高端疫苗類似。

因為疫苗是「避免感染」，因此需在病毒未感染前接種，才能發揮最大效力。而從前述可知，青少年初次性經驗、最早可能在 11 歲左右，因此政府通常建議 11 歲以前接種 HPV 疫苗（9 價 HPV 疫苗最早可在 9 歲施打）^[8]。

打疫苗真的能減少子宮頸癌發生嗎？

那，打疫苗，真的能減少子宮頸癌嗎？瑞典在追蹤 170 萬人後發現，疫苗讓癌症的風險從 5.27 降至 0.73（每 10 萬人年），而且越早接種、保護效果越好（圖 1）！17 歲以前接種，能讓罹癌風險減少 88 % ^[9]！

美國在 2006 年、澳洲在 2007 年，開始提供公費疫苗。台灣直至 2018 年，才向全國的國一女孩，推廣公費 HPV 疫苗 ^[10]。其實，我個人覺得應該可以更早接種，同時考量 9 價 HPV 疫苗（台灣公費 HPV 疫苗是 2 價，預防的病毒較少）。畢竟，當孩子們長大時，活在沒有癌症威脅的世界裡，多好。

參考文獻

1. 107年度「國中學生健康行為調查」。國民健康署
2. 「二零一六年青少年與性研究」報告。香港家庭計劃指導會。2017/06/12
3. Emanoela Priscila Toledo Arruda, Luiz Gustavo Oliveira Brito. et. al. (2020) Sexual Practices During Adolescence. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. https://doi.org/10.1055/s-0040-1713411
4. Honor Young, Lorraine Burke & Saoirse Nic Gabhainn (2018) Sexual intercourse, age of initiation and contraception among adolescents in Ireland: findings from the Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) Ireland study. BMC Public Health. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-018-5217-z
5. Naomi Gazendam,Kathryn Cleverley,Nathan King,William Pickett,Susan P. Phillips (2020) Individual and social determinants of early sexual activity: A study of gender-based differences using the 2018 Canadian Health Behaviour in School-aged Children Study (HBSC). PloS One. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0238515
6. Human Papillomavirus (HPV) Vaccine. US Centers for Disease Control and Prevention. 2020/09/09
7. 公布108年國人癌症發生資料 防癌防疫一起來 重視癌症篩檢的重要性。國民健康署。2022/01/13
8. Elissa Meites, Peter G. Szilagyi. et. al. (2019) Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6832a3
9. Jiayao Lei, Ph.D., Alexander Ploner, Ph.D., K. Miriam Elfström, Ph.D., Jiangrong Wang, Ph.D., Adam Roth, M.D., Ph.D., Fang Fang, M.D., Ph.D., Karin Sundström, M.D., Ph.D., Joakim Dillner, M.D., Ph.D., and Pär Sparén, Ph.D. (2020) HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1917338
10. 蔣維倫 (2020) HPV／子宮頸癌疫苗有用嗎？看看12年的百萬人實證研究怎麼說。泛科學

• 作者： 芙樂兒・荳潔 (Fleur Daugey)
• 譯者： 陳家婷

一九七○年代，生物學家衛勒里斯．蓋斯特 (Valerius Geist) 研究了加拿大山區大角羊 (Ovis canadensis) 的行為。

在他一九七五年出版的《北荒野上的山綿羊和人》(Mountain Sheep and Man in the Northern Wilds，無中文譯本) 一書中，他描述了面對這些動物的同性戀行為的研究經驗，並坦白地承認了長期以來一直掩蓋他「科學客觀性」的同性戀恐懼症：

我仍對大角羊 D 多次上了大角羊 S 的記憶感到噁心。

大角羊 D 挑逗大角羊 S 的方式，與發情的雄性大角羊挑逗異性的方式相同。攻方是用頭撞並磨蹭受方，用身體接觸刺激受的興奮感，來誘使雄性個體與牠發生性關係。

從本質而言，作為受方的雄性個體，在發情時就像那些雌性個體一樣。我無法一次吸收這些眼前所見的事，所以我先稱這些雄性個體行為為「具侵略性的性」，因為雄性個體之間已經發展為同性戀社會的事實，在我的情感上是壓抑的。

要想像這些宏偉的生物竟然是「同性戀」……喔，天哪！我已經煩惱了兩年，最終卻不能將大角羊的「攻擊」和「性行為」分開。因為它們是一體兩面的行為；它們應該被稱為「具侵略性的性行為」，別無其他。最後，還是讓我承認大角羊雄性個體們，生活在一個基本上是同性戀的社會中。

這個本質上是同性戀的動物社會的存在已經令人驚訝，但是故事並沒有就此結束。實際上，該物種內的行為變異性非常令人興奮。這個社會的同性戀規範並不是被所有個體都遵循的：這其中有些雄性個體試圖透過模仿雌性個體的行為，來避免與其他雄性個體發生性行為！

在大角羊中，雄性和雌性生活在不同的族群中，僅在繁殖季節才相會。只有在繁殖季節期間，雌性個體才會允許雄性個體與牠們交配。一年中剩下的時間，牠們公然的拒絕交配。

就雄性而言，牠們一年四季都經常互相交配。但是，少數雄性個體是「陰柔，帶有女人味」的：牠們常年與雌性個體聚在一起，並模仿牠們的行為。像雌性個體一樣，牠們拒絕與其他雄性個體發生任何性關係，並以相同的方式予以公開讓牠們知道。牠們也相對比其他雄性個體沒有侵略性，並且在排尿時採用與雌性相同的姿勢。

透過拒絕與雄性同伴交配，這些大角羊通常表現得像雌性個體。這些動物遠離了牠們社會上典型的雄性活動的「反叛者」。

——本文摘自《動物同性戀：同性戀的自然史》，2021 年 10 月，時報出版

最近看到好幾位新感染 HIV 的患者，傳染來源都是在國外旅遊時的不安全性行為，發生地點包括曼谷的泰國浴、日本的三溫暖、香港的牛郎店等等。因此想要提醒讀者，出國當中要做好保護措施，以免染上性病。

出國旅遊，容易讓人放下戒心。跟萍水相逢、或是自動送上門的人，來個異國豔遇，似乎增添浪漫情趣，而且事後各奔東西、天涯海角，從此不再相見、無所羈絆。

不過，在這種『嘗新』的氣氛下，往往就疏忽了保險套的使用。舉例來說，四月中旬在泰國曼谷的潑水節慶典，吸引了大批台灣年輕人前往，結束返國後，最近來台大醫院做匿名篩檢的人數就突然多了起來，許多就是在曼谷沒用保險套、而擔心被感染的年輕朋友。

台灣人喜歡去的亞洲城市，HIV 的疫情都正在升溫，最嚴重的就是泰國，估計在曼谷的男男性行為者當中，有 30.8% 感染 HIV。以下簡單整理亞洲各地的男男性行為者 HIV 帶原率：

曼谷–30.8%
重慶–12.5%
成都–9.1%
雅加達–8.1%
台灣–7.8~15%
江蘇–5.8%
東京–5.7%
北京–4.8~5.8%
香港–4.3%
吉隆坡–4%
深圳–3.8%
濟南–3.1%
新加坡–2.6~4.1%

較高的數字，幾乎都來自男性三溫暖。此外，2005 年統計，泰國曼谷的男性性工作者（或稱男公關、牛郎）有 27% 感染 HIV，也是赴泰國旅遊者要格外留意的。

不管去亞洲哪個主要城市，提醒讀者，務必做好保護措施，避免不安全性行為，讓自己快樂出門、平安回家。

參考資料：HIV infection among men who have sex with men in East and Southeast Asia — time for action. Sexual Health 2011;8(1):5-8.

延伸閱讀：男同志HIV盛行率調查–美國、亞洲及台灣

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本文轉載自羅一鈞醫師的心之谷