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那些年,我們怎麼知道菸有害?(下)

蘇 上豪
・2016/03/15 ・3607字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 549 ・八年級
相關標籤: 禁菸 (4) 菸 (5)

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那些年,我們怎麼知道菸有害?(上)

那些年,我們怎麼知道菸有害?(中)

文/蘇上豪

Lewis_Hine,_Newsies_smoking_at_Skeeter's_Branch,_St._Louis,_1910 (1)

因為在二次世界大戰之後,逐漸復甦的經濟與大量的醫學研究公諸於世,抽菸與禁菸、經濟活動與健康之間終於要攤牌了。

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愈來愈多因為長期菸害損失健康的人們出現,加上消費意識高漲,終於逼著美國政府主管公共健康事務的署長路瑟.泰瑞(Luther Terry)於 1964 年 7 月 11 日,發表了第一份該署對於抽煙與健康的報告。

泰瑞的報告以超過 7000 筆有關抽煙與疾病的研究論文而做成的結論,其重點有三:

「1.吸煙造成男性的肺癌與咽喉癌

2.吸煙可能造成女性的肺癌

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3.吸煙是造成慢性支氣管炎的原因」

此報告一出,立刻變成報紙的頭條與電視新聞的常客,我們不需經由大腦思考去猜測,也知道它最後成為美國 1964 年最受矚目的年度新聞報導。

泰瑞的報告促使美國國會修改了有關菸草的標示與廣告的法令,不只規定所有香菸包裝盒上必須標示警語,告知民眾抽菸的害處,聯邦通信委員會(FCC)也責陳電視台若播放香菸廣告,也必須播出強調它危險的公益宣導。

上述的作為無法阻止日益高漲的消費者對於禁菸的要求,更掀起一波對菸草公司的訴訟。在 1969 年,美國國會通過了劃時代的「公共衛吸菸法(Public Health Cigarette Smoking Act)」,不只禁止美國所有媒體播放菸品的廣告,而且之後主管機關必須對於香菸造成健康的影響做年度的報告。

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但更多人不知道的是,政府與菸草公司交換的條件是「停止反吸菸宣導,以及獲得免於未來聯邦訴訟的豁免權」。

反菸與菸草公司的長期戰爭

表面上看起來是反菸的行動佔了上風,可惜在回顧那段歷史,我們可以發現「最美好的時代」揭櫫的是醫學的進步,已經解決了很多之前的棘手的健康問題,不止是發現抽菸對人體造成的影響,同時抗生素已經問世,降低人們因為感染而死亡的風險;另外,技術上一直無法突破心臟外科,因為心肺機改進,人工瓣膜發明,讓開心手術的成功率大大提升;更不用談到全身麻醉、呼吸器的使用與急救系統的建立(如體外心臟按摩,心臟電擊器的加入)等等,再再讓人們看到光明的未來;而「最惡劣的時代」則是發現財力雄厚的公司如菸草公司等等,可以利用其驚人的影響,除了做出菸草 「包裹糖衣式」的毒藥廣告外,大財團之間的併吞與合縱連橫,不只對美國政府施加影響與壓力,更誠如第三世界追求獨立自主的人們所言,它們成為另一種「帝國主義」的勢力,對第三世界進行經濟的迫害,進而控制政治風向。

所以在數十年後看待美國這些大菸商與政府對於反菸勢力的屈服,其實並不真正的勝利,更驚人的是,「公共衛生吸煙法」大部份的內容是菸草公司提議的,重點是它們想避免訴訟,因為訴訟可能導致公司破產或解體,甚至讓執行長們鋃鐺入獄,而禁播所有的廣告,也換得反菸宣傳的終結,1970年的「紐約時報」有篇評論說:

「菸草業者相信,反吸菸宣導的生意損害比廣告促銷還大,兩者同時停止會產生淨利。」

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上述評論的基礎是各大菸草公司之間激烈的廣告大戰,因此集體禁止所有廣告(包含促銷與反菸宣傳),對於所有煙草公司們是一項大勝利。

如果你不信,可以從 1972 年經濟學者詹姆斯.漢彌爾頓(James Hamilton)在《經濟與統計回顧(Review of Economics and statistics)》期刋中發表示的研究得到證實。

這篇名為「香菸需求,廣告,健康,恐慌和香菸廣告禁令」中,他發現美國菸草公司 1971 年比 1970 年「廣告支出減少 20~30%」,而 1971 年前產值比 1970 年同期增加 30%——整個菸草業賺到了這筆以免於聯邦訴訟,產業收入增加 30% 的橫財,它的思考策略也成為美國史隆商業學院教授,大衛.麥克亞當斯(David McAdams)在教導賽局理論(Game theory)的重要教材之一。

狄更斯也說:「這是智慧的時代,也是個愚蠢的時代」,如此看來誰有智慧,誰比較愚蠢,很難去評斷!

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只是美國的菸草公司並沒有因為自己的如意算盤,可以逃過消費者利用法律訴訟來追求自己受損的利益(這點在台灣,即使已經 21 世紀了,還是不成熟的概念),但由於這些菸草公司沒有一個公開承認抽菸有害健康(請注意,這些公司都抱著是為了配合政府法令,才在包裝上寫警語),所以在冗長的訴訟之中,始終沒有重大的轉折,直到 1984 年新澤西州一位長期吸煙死亡的患者家屬對菸草公司提出的責任案,才出現改變。

反菸廣告,「如果發生在你身體裡的,發生在你的外表,你還會繼續吸菸嗎?」
反菸廣告,「如果發生在你身體裡的,發生在你的外表,你還會繼續吸菸嗎?」

上述案件抖出的幾千頁材料顯示,一些菸草公司內部其實早就知道抽菸對健康的危害,於是美國政府迫於現實開始對菸草做更多的管制,例如克林頓總統就和菸草公司達成協議,以 3685 億美元的鉅款用以治療與吸煙相關的疾病;對菸草公司雪上加霜的是,之後愈來愈多的法律訴訟都判他們敗訴,賠償的案例也愈來愈多,金額到令人咋舌的地步。

只是這菸草公司受不了關門了嗎?好像都沒有,美國政府在稅收與人民健康中有一個恐怖平衡,我相信它不可能放任金雞母就此死亡,所以把菸草公司在自己國內失去的,以強迫其他國家人民吸更多香菸的方法,也是不錯的方式。

臺灣的菸害防制法也於 1997 年 3 月 19 日公佈,並於 2007 年 6 月 15 日於立法院完成修正案,在 2009 年 1 月 11 日施行了聽說是世界上「最嚴苛」的菸害防制法律,為了更乾淨、不受菸害的環境而努力。如果我們因此相信國家提供資料的正確性,自從調高菸捐為每包 20 元後,總體吸煙人口由 2008 年的 21.9%(男 38.6%,女 4.8%)降低至 2014 年的 16.4%(男 29.2%,女 3.5%),在世界上算是很好的成績。

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但身為醫師,在此我還是不得不抱怨一下,台灣消費者對於危害他們權益的大公司,如黑心建商、黑心食品或如文中提到的菸草公司,法律訴訟得到的正義力量似乎微乎其微,但對於醫療糾紛裡的醫師們卻毫不手軟,法官為了抑強扶弱,往往對付醫師比那些大公司還義無反顧。

據楊秀儀博士的統計報告顯示,2001 年 1 月 1 日至 2008 年 6 月 30 日為止,臺灣地區 312 位被告醫師中,有 80 位被判有罪,訴訟案件中被「定罪率」是 25.6%,算是世界的奇蹟;頂新案、黑心油案在文章完成時並未定讞,但轟動一時的「起雲劑」案件,消基會替民眾提出團體訴訟,法院以消費者不能提出證明為理由,2013 年 10 月 17 日僅判賠昱伸公司 120 萬新台幣,每一位消費者才分到九元,相較之下,統一食品以昱伸公司出售有毒起雲劑,向該公司提出商譽受損案件,2013 年 12 月 4 日判決要它賠償統一公司一億三千多萬元——台灣司法對於重視「消費者」的體質培養,還有一段相當長的路要走。

後記—筆者的「菸」愁

我的小孩參加了學測,讓我有機會看到國文題目中那麼有意義的選項,讓身為醫師的我寫下這篇拉里拉雜文章,讀者表面上知道的,是我是對此一主題的關心,但私底下不知道的,是我對抽菸這件事的「鄉愁」——一種潛藏在內心的久遠記憶。

1980 年代臺灣被迫開放菸品市場,一時之間在美國市場受挫的菸草公司,一股腦兒轟炸了臺灣市場,套句共產黨人的說法,邪惡的美國帝國主義正利用其影響力來毒害臺灣,我在那時也恭逢其盛,為了化解醫學院繁重與苦悶的課業,在熬夜苦讀燃燒自己身體的小宇宙時,利用香菸做支持體力的柴火。

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我還記得,在我的內務櫃裡收集了超過世界上幾十個品牌的菸盒,說它是「嗜好」也不為過。我當然知道抽菸會有壞處,但抽菸的慾望,並沒有因為看到解剖台上老兵的大體有所減退,我還記得他的肺像是被碳粒包裝的燈籠,雖卒不忍睹,但課業的壓力與苦悶嚇不退我的癮頭。

我的抽菸歷史在第一位小孩降臨而暫時終止,目前沒有碰菸也超過20年了,我不敢說我戒菸成功,因為一位不知名的專家曾經說過,「戒煙成功是要進了棺材才算」,目前為止我還是屬於觀察名單。

你問我為何戒得了菸?我只能說是為了自己和家人保重。我的小孩因為早期破水,在老婆生產後必須住保溫箱,為了能隨傳隨到,我是住在醫院裡陪著他們渡過那將近一星期的危險期。離開菸品的焦燥剛好由擔心妻小的安危所取代,護理人員形容我就像隻老鷹出巡,常常像「摸壁鬼(台語)」一樣,無聲無息出現在小兒加護病房,讓他們承受不少無形的壓力。

當然,我也付出了不少的代價。離開香菸讓我胖了 15 公斤,直到最近幾年,我才減去其中的八成,沒有辦法回到青春肉體的我。

抽菸可以提高身體的基礎代謝率,只是必須以生命的存款抵付。

你可能也會問我,抽菸有機會禁絶嗎?我是抱著比較悲觀的看法。歷史上做此努力的領導人紛紛敗下陳來,如皇太極、崇禎皇帝、穆拉德四世及希特勒等等,沒有人在這場戰爭中成功—對於可以上癮的物品,人類似乎永遠無法克制,就好像毒品一樣,即使全世界合力,依然無法譲它們自地球上消失,只能被逼到陰暗的角落繼續生存著,有些人即使必須為它付出極高的代價也在所不惜,不管是金錢或健康。

不過至少我們該值得慶幸,抽菸的地位已經改變,從它被美洲帶往全世界之後,影響力已逐漸萎縮,抽菸不再代表是一種「雅士」的行為,也不再是「牛津大學的祕密」,它更不值得炫耀,除了汗牛充棟的期刊與書籍指責它的不是以外,它熏不出什麼值得驕傲的文化底蘊,也註定之後這些癮君子在經濟活動裡絶對處弱勢-他們活著的時候要多繳菸捐,而且少領我們國民年金的配額-世界衛生組織的統計,抽菸者平均壽命至少會比不抽菸者減掉十五年。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》

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從PD-L1到CD47:癌症免疫療法進入3.5代時代
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2025/07/25 ・4544字 ・閱讀時間約 9 分鐘

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本文與 TRPMA 台灣研發型生技新藥發展協會合作,泛科學企劃執行

如果把癌細胞比喻成身體裡的頭號通緝犯,那誰來負責逮捕?

許多人第一時間想到的,可能是化療、放療這些外來的「賞金獵人」。但其實,我們體內早就駐紮著一支最強的警察部隊「免疫系統」。

既然「免疫系統」的警力這麼堅強,為什麼癌症還是屢屢得逞?關鍵就在於:癌細胞是偽裝高手。有的會偽造「良民證」,騙過免疫系統的菁英部隊;更厲害的,甚至能直接掛上「免查通行證」,讓負責巡邏的免疫細胞直接視而不見,大搖大擺地溜過。

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過去,免疫檢查點抑制劑的問世,為癌症治療帶來突破性的進展,成功撕下癌細胞的偽裝,也讓不少患者重燃希望。不過,目前在某些癌症中,反應率仍只有兩到三成,顯示這條路還有優化的空間。

今天,我們要來聊的,就是科學家如何另闢蹊徑,找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略,會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎?

科學家如何另闢蹊徑,找出那些連「通緝令」都發不出去的癌細胞。這個全新的免疫策略,會是破解癌症偽裝的新關鍵嗎?/ 圖片來源:shutterstock

免疫療法登場:從殺敵一千到精準出擊

在回答問題之前,我們先從人類對抗癌症的「治療演變」說起。

最早的「傳統化療」,就像威力強大的「七傷拳」,殺傷力高,但不分敵我,往往是殺敵一千、自損八百,副作用極大。接著出現的「標靶藥物」,則像能精準出招的「一陽指」,能直接點中癌細胞的「穴位」,大幅減少對健康細胞的傷害,副作用也小多了。但麻煩的是,癌細胞很會突變,用藥一段時間就容易產生抗藥性,這套點穴功夫也就漸漸失靈。

直到這個世紀,人類才終於領悟到:最強的武功,是驅動體內的「原力」,也就是「重新喚醒免疫系統」來對付癌症。這場關鍵轉折,也開啟了「癌症免疫療法」的新時代。

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你可能不知道,就算在健康狀態下,平均每天還是會產生數千個癌細胞。而我們之所以安然無恙,全靠體內那套日夜巡邏的「免疫監測 (immunosurveillance)」機制,看到癌細胞就立刻清除。但,癌細胞之所以難纏,就在於它會發展出各種「免疫逃脫」策略。

免疫系統中,有一批受過嚴格訓練的菁英,叫做「T細胞」,他們是執行最終擊殺任務的霹靂小組。狡猾的癌細胞為了躲過追殺,會在自己身上掛出一張「偽良民證」,這個偽裝的學名,「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, PD-L1) 」,縮寫PD-L1。

當T細胞來盤查時,T細胞身上帶有一個具備煞車功能的「讀卡機」,叫做「程序性細胞死亡蛋白受體-1 (programmed cell death protein 1, PD-1) 」,簡稱 PD-1。當癌細胞的 PD-L1 跟 T細胞的 PD-1 對上時,就等於是在說:「嘿,自己人啦!別查我」,也就是腫瘤癌細胞會表現很多可抑制免疫 T 細胞活性的分子,這些分子能通過免疫 T 細胞的檢查哨,等於是通知免疫系統無需攻擊的訊號,因此 T 細胞就真的會被唬住,轉身離開且放棄攻擊。

這種免疫系統控制的樞紐機制就稱為「免疫檢查點 (immune checkpoints)」。而我們熟知的「免疫檢查點抑制劑」,作用就像是把那張「偽良民證」直接撕掉的藥物。良民證一失效,T細胞就能識破騙局、發現這是大壞蛋,重新發動攻擊!

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狡猾的癌細胞為了躲過追殺,會在自己身上掛出一張「偽良民證」,也就是「程序性細胞死亡蛋白配體-1 (programmed death-ligand 1, 縮寫PD-L1) 」/ 圖片來源:shutterstock

目前免疫療法已成為晚期癌症患者心目中最後一根救命稻草,理由是他們的體能可能無法負荷化療帶來的副作用;標靶藥物雖然有效,不過在用藥一段期間後,終究會出現抗藥性;而「免疫檢查點抑制劑」卻有機會讓癌症獲得長期的控制。

由於免疫檢查點抑制劑是借著免疫系統的刀來殺死腫瘤,所以有著毒性較低並且治療耐受性較佳的優勢。對免疫檢查點抑制劑有治療反應的患者,也能獲得比起化療更長的存活期,以及較好的生活品質。

不過,儘管免疫檢查點抑制劑改寫了治癌戰局,這些年下來,卻仍有些問題。

CD47來救?揭開癌細胞的「免死金牌」機制

「免疫檢查點抑制劑」雖然帶來治療突破,但還是有不少挑戰。

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首先,是藥費昂貴。 雖然在台灣,健保於 2019 年後已有條件給付,但對多數人仍是沉重負擔。 第二,也是最關鍵的,單獨使用時,它的治療反應率並不高。在許多情況下,大約只有 2成到3成的患者有效。

換句話說,仍有七到八成的患者可能看不到預期的效果,而且治療反應又比較慢,必須等 2 至 3 個月才能看出端倪。對患者來說,這種「沒把握、又得等」的療程,心理壓力自然不小。

為什麼會這樣?很簡單,因為這個方法的前提是,癌細胞得用「偽良民證」這一招才有效。但如果癌細胞根本不屑玩這一套呢?

想像一下,整套免疫系統抓壞人的流程,其實是這樣運作的:當癌細胞自然死亡,或被初步攻擊後,會留下些許「屍塊渣渣」——也就是抗原。這時,體內負責巡邏兼清理的「巨噬細胞」就會出動,把這些渣渣撿起來、分析特徵。比方說,它發現犯人都戴著一頂「大草帽」。

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接著,巨噬細胞會把這個特徵,發布成「通緝令」,交給其他免疫細胞,並進一步訓練剛剛提到的菁英霹靂小組─T細胞。T細胞學會辨認「大草帽」,就能出發去精準獵殺所有戴著草帽的癌細胞。

當癌細胞死亡後,會留下「抗原」。體內的「巨噬細胞」會採集並分析這些特徵,並發布「通緝令」給其它免疫細胞,T細胞一旦學會辨識特徵,就能精準出擊,獵殺所有癌細胞。/ 圖片來源:shutterstock

而PD-1/PD-L1 的偽裝術,是發生在最後一步:T 細胞正準備動手時,癌細胞突然高喊:「我是好人啊!」,來騙過 T 細胞。

但問題若出在第一步呢?如果第一關,巡邏的警察「巨噬細胞」就完全沒有察覺這些屍塊有問題,根本沒發通緝令呢?

這正是更高竿的癌細胞採用的策略:它們在細胞表面大量表現一種叫做「 CD47 」的蛋白質。這個 CD47 分子,就像一張寫著「自己人,別吃我!」的免死金牌,它會跟巨噬細胞上的接收器─訊號調節蛋白α (Signal regulatory protein α,SIRPα) 結合。當巨噬細胞一看到這訊號,大腦就會自動判斷:「喔,這是正常細胞,跳過。」

結果會怎樣?巨噬細胞從頭到尾毫無動作,癌細胞就大搖大擺地走過警察面前,連罪犯「戴草帽」的通緝令都沒被發布,T 細胞自然也就毫無頭緒要出動!

這就是為什麼只阻斷 PD-L1 的藥物反應率有限。因為在許多案例中,癌細胞連進到「被追殺」的階段都沒有!

為了解決這個問題,科學家把目標轉向了這面「免死金牌」,開始開發能阻斷 CD47 的生物藥。但開發 CD47 藥物的這條路,可說是一波三折。

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不只精準殺敵,更不能誤傷友軍

研發抗癌新藥,就像打造一把神兵利器,太強、太弱都不行!

第一代 CD47 藥物,就是威力太強的例子。第一代藥物是強效的「單株抗體」,你可以想像是超強力膠帶,直接把癌細胞表面的「免死金牌」CD47 封死。同時,這個膠帶尾端還有一段蛋白質IgG-Fc,這段蛋白質可以和免疫細胞上的Fc受體結合。就像插上一面「快來吃我」的小旗子,吸引巨噬細胞前來吞噬。

問題來了!CD47 不只存在於癌細胞,全身上下的正常細胞,尤其是紅血球,也有 CD47 作為自我保護的訊號。結果,第一代藥物這種「見 CD47 就封」的策略,完全不分敵我,導致巨噬細胞連紅血球也一起攻擊,造成嚴重的貧血問題。

這問題影響可不小,導致一些備受矚目的藥物,例如美國製藥公司吉立亞醫藥(Gilead)的明星藥物 magrolimab,在2024年2月宣布停止開發。它原本是預期用來治療急性骨髓性白血病(AML)的單株抗體藥物。

太猛不行,那第二代藥物就改弱一點。科學家不再用強效抗體,而是改用「融合蛋白」,也就是巨噬細胞身上接收器 SIRPα 的一部分。它一樣會去佔住 CD47 的位置,但結合力比較弱,特別是跟紅血球的 CD47 結合力,只有 1% 左右,安全性明顯提升。

像是輝瑞在 2021 年就砸下 22.6 億美元,收購生技公司 Trillium Therapeutics 來開發這類藥物。Trillium 使用的是名為 TTI-621 和 TTI-622 的兩種融合蛋白,可以阻斷 CD47 的反應位置。但在輝瑞2025年4月29號公布最新的研發進度報告上,TTI-621 已經悄悄消失。已經進到二期研究的TTI-622,則是在6月29號,研究狀態被改為「已終止」。原因是「無法招募到計畫數量的受試者」。

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但第二代也有個弱點:為了安全,它對癌細胞 CD47 的結合力,也跟著變弱了,導致藥效不如預期。

於是,第三代藥物的目標誕生了:能不能打造一個只對癌細胞有超強結合力,但對紅血球幾乎沒反應的「完美武器」?

為了找出這種神兵利器,科學家們搬出了超炫的篩選工具:噬菌體(Phage),一種專門感染細菌的病毒。別緊張,不是要把病毒打進體內!而是把它當成一個龐大的「鑰匙資料庫」。

科學家可以透過基因改造,再加上AI的協助,就可以快速製造出數億、數十億種表面蛋白質結構都略有不同的噬菌體模型。然後,就開始配對流程:

  1. 先把這些長像各異的「鑰匙」全部拿去試開「紅血球」這把鎖,能打開的通通淘汰!
  2. 剩下的再去試開「癌細胞」的鎖,從中挑出結合最強、最精準的那一把「神鑰」!

接著,就是把這把「神鑰」的結構複製下來,大量生產。可能會從噬菌體上切下來,或是定序入選噬菌體的基因,找出最佳序列。再將這段序列,放入其他表達載體中,例如細菌或是哺乳動物細胞中來生產蛋白質。最後再接上一段能號召免疫系統來攻擊的「標籤蛋白 IgG-Fc」,就大功告成了!

目前這領域的領頭羊之一,是美國的 ALX Oncology,他們的產品 Evorpacept 已完成二期臨床試驗。但他們的標籤蛋白使用的是 IgG1,對巨噬細胞的吸引力較弱,需要搭配其他藥物聯合使用。

而另一個值得關注的,是總部在台北的漢康生技。他們利用噬菌體平台,從上億個可能性中,篩選出了理想的融合蛋白 HCB101。同時,他們選擇的標籤蛋白 IgG4,是巨噬細胞比較「感興趣」的類型,理論上能更有效地觸發吞噬作用。在臨床一期試驗中,就展現了單獨用藥也能讓腫瘤顯著縮小的效果以及高劑量對腫瘤產生腫瘤顯著部分縮小效果。因為它結合了前幾代藥物的優點,有人稱之為「第 3.5 代」藥物。

除此之外,還有漢康生技的FBDB平台技術,這項技術可以將多個融合蛋白「串」在一起。例如,把能攻擊 CD47、PD-L1、甚至能調整腫瘤微環境、活化巨噬細胞與T細胞的融合蛋白接在一起。讓這些武器達成 1+1+1 遠大於 3 的超倍攻擊效果,多管齊下攻擊腫瘤細胞。

結語

從撕掉「偽良民證」的 PD-L1 抑制劑,到破解「免死金牌」的 CD47 藥物,再到利用 AI 和噬菌體平台,設計出越來越精準的千里追魂香。 

對我們來說,最棒的好消息,莫過於這些免疫療法,從沒有停下改進的腳步。科學家們正一步步克服反應率不足、副作用等等的缺點。這些努力,都為癌症的「長期控制」甚至「治癒」,帶來了更多的希望。

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加熱式菸品?電子煙?傻傻分不清楚
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2019/03/18 ・4464字 ・閱讀時間約 9 分鐘 ・SR值 548 ・八年級

本文為國民健康署廣告,泛科學企劃執行

  • 文/林宇軒

「吸菸有害健康啊!」無論你是不是癮君子,大概都聽過不少次。

多數人都知道抽菸有害身體健康,癮君子們更是聽到耳朵長繭,都還是戒不掉。戒菸這麼困難,那使用一些紙菸的替代品,像是加熱式菸品或是電子煙,會不會比較好呢?替代品真的比較好嗎?

請跟著我們一起看看,目前科學研究上的證據,加熱式菸品和電子煙,到底是壞人,還是包著糖衣的假面?

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圖/pixabay

讓人陶醉的惡魔:尼古丁

在開始討論紙菸替代品的優劣之前,要先來了解一下,為什麼會說抽菸不好,到底不好在哪裡?

尼古丁是紙菸之所以這麼令人陶醉的主要原因,點燃以後飄起的那一縷縷白煙,充滿了讓人感受到無比放鬆的尼古丁分子。當尼古丁被吸入體內以後,透過血液循環到達神經系統,尼古丁會與神經細胞上、負責接收訊號的乙醯膽鹼受體結合,牢牢抓住受體,不容易被代謝掉。而且尼古丁和該受體還結合得特別緊,半衰期長達 2 小時,不像神經傳遞物質 ── 乙醯膽鹼 ── 很快就被清除掉,半衰期大概只有短短的 1 分鐘左右 [1]。

圖/authoritydental

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也就是說尼古丁的存在,會讓神經細胞覺得:「哇!我一直收到很多獎勵訊號。」進而刺激大腦分泌多巴胺,讓我們感覺放鬆、產生幸福的滋味。

只不過這樣會讓神經系統處在活躍狀態的時間太長,為了避免神經系統受不了,吸菸者的神經細胞就會產生更多的乙醯膽鹼受體,降低神經細胞的敏感度,讓神經細胞比較不那麼興奮。

反之,如果停止吸入尼古丁,神經細胞便感覺不太到原有的神經傳遞物質,就會出現戒斷症狀:注意力不集中、情緒低落、煩躁、易怒等。隨著抽菸的次數增加,這個抑制的機制會讓原本的吸菸量變得越來越無法放鬆、產生愉悅感,讓許多原本只要抽一支菸就可以撐一兩週的人,到後來每次只能撐個一、兩小時,就必須再點下一根了。

許多人以為,抽菸要抽很多次才會上癮,但尼古丁最厲害的就是,只要吸一次,大腦結構就被改變了。研究發現給予大鼠一根菸的尼古丁量,就足以讓大腦 88% 的受體與尼古丁結合 [2]。另一篇研究調查了美國七年級青少年的吸菸經驗,62% 的青少年表示他們只抽過一次,就出現了戒斷症狀 [3],也就是說,只要一根菸,大腦就開始啟動抑制機制,帶你邁向成癮之路。

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吸菸有什麼糟的?

吸菸會造成身體的危害可不是亂說的,菸草本身就含有一些致癌物。菸草中最致癌的莫過於這三種分子:N- 亞硝基降菸鹼 (NNN) 和它的代謝產物 (NNAL),以及 4-甲基亞硝胺 -1-3-(吡)啶基 -1-丁酮 (NNK)。這幾項都已經有許多研究指出,會導致肺癌、胰臟癌、食道癌與口腔癌的罹患率風險提高 [4]。

除此之外,在菸草燃燒的過程中,還會產生焦油。焦油的外觀看起來是黑色粘稠的液體,所以你會在一些阻止你買菸的廣告上看到黑掉的肺部,那個就是把焦油吸進肺部之後的樣子。焦油當中包含了許多的致癌物,包括許多的多環芳香烴,這些含有苯環的複雜分子,很多都會刺激氣管、支氣管和肺部,而且是致癌物質,還會增加罹患肺癌和口腔癌的風險。

舉例來說,BPDE(Benzo(a)pyrene diol epoxide,一種環芳香烴碳氫化合物),這個分子進到細胞內之後,會附著到細胞中 p53 基因的位置,造成基因受損,最終導致肺癌。1996 年,科學家在紙菸中找到這個分子,並在《科學》期刊中發表這篇論文,這個研究說明了燃燒菸草產生的致癌物與人類癌症有直接的關聯性[5]。(延伸閱讀:菸草致癌研究風雲:科學家與菸草商的鬥智—《p53:破解癌症密碼的基因》

那尼古丁呢?目前關於尼古丁對人體的危害證據還很分歧,部分研究結果認為看不出來尼古丁對成人有明顯的影響 [6],然而也有一些研究持相反看法,認為長期暴露於尼古丁煙霧的安全性仍屬未知 [7]。不過,倒是不少研究認為,尼古丁對青少年的神經系統影響比成人更大,比成人更容易成癮 [8,9],對胎兒和幼兒就更不用說了,甚至可能會影響孩童的腦部發育 [10]。然而,光是尼古丁讓人們成癮的特性,就已經會大大地提高暴露於前述幾種致癌物的風險,完全不能說菸草中的尼古丁無害。

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圖/pixabay

用加熱式菸品就可以了?

圖/wikimedia

既然燃燒會產生致癌的焦油,而吸菸只是需要尼古丁帶來的愉悅感,那麼不把菸草點燃總行了吧?國外有一些加熱式菸品,是將菸草柱插入加熱用的金屬片中,並以電池充電來加熱菸草柱,當溫度夠高的時候,菸草中的「有感」成分能被蒸出來吸食。

加熱式菸品少了燃燒這個步驟,因此其中的致癌物質 ── 焦油 ── 也可能減少 [11],而尼古丁還是會被蒸出來,只不過攝入的尼古丁含量可能因此會比抽一般的紙菸來的低,可能會導致許多人吸食頻率增加,那麼菸草中本身所含有的那些致癌物質,可能反而會吸得比原本抽紙菸來的更多,健康的風險可能不減反增。

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那沒有菸草的電子煙又如何?

圖/pixabay

另外一種非燃燒式的菸品就是電子煙。電子煙的運作方式,是將菸商製造的煙油加入電子煙的容器中,再透過電池將線圈加熱,線圈會加熱煙油使其氣化,而使用者就是吸食煙油氣化後產生的蒸氣。

電子煙在美國青少年族群中的使用率近年快速攀升,是因為電子煙有更濃的煙霧讓視覺效果更好、味道較佳、較強的喉韻 (throat hit)、出於好奇等因素 [15],許多電子煙商看準這點還紛紛推出各種不同口味的產品,製造噱頭吸引年輕人嘗試。

許多電子煙製造商宣稱不含尼古丁,可以減少成癮的可能,但是衛福部 2016 年抽樣調查三千多件電子煙產品的結果,發現有近八成的產品含有尼古丁 [16],根本無法避免成癮,還會讓使用者更容易沉溺其中。有研究發現,使用電子煙的青少年,日後抽紙菸的比率大幅提高 6 倍之多 [17]。

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不過,電子煙標榜沒有燃燒的過程,所以不會產生焦油,而且電子煙並沒有使用菸草,不含有菸草中所含有的那些致癌物。但是,這並不代表煙油就很安全,煙油的溶劑中含有許多致癌的化學物質,例如:苯、環氧乙烷、丙烯腈、丙烯醛、丙烯醯胺等致癌物,研究發現電子煙使用者的尿液中,這些致癌物的代謝物顯著高於不吸菸者,根本無法說電子煙無害 [18],而且青少年吸菸者嘗試吸電子煙後,最終很容易同時使用紙菸和電子煙,根本雪上加霜 [19]。

更可怕的是,電子煙和加熱式菸品的電池還有可能在不啟動的狀態下,從你的口袋中爆炸,光是在美國就已經發生過很多起案例。看看下面新聞影片的連結,你能想像,要是電子煙是在嘴裡爆炸,那該有多可怕?(延伸閱讀:電子煙爆炸案並非個案 研究:爆炸意外次數比你想得多 – 地球圖輯隊

朋友,抽任何一種菸都沒有比較安全啊!

資料整理/林宇軒
圖/泛科學製

總結來看,加熱式菸品和一般燃燒紙菸一樣有焦油和尼古丁的危害,反而會讓癮君子情不自禁的抽更多;而電子煙雖然沒有了菸草,但仍可能含尼古丁,且多出了更多種致癌物,成癮性也沒有比較低。更可怕的是這兩種的電池還有可能會突然爆炸,完全無法說這兩種紙菸替代品比較安全。

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目前,台灣還沒有正式准許這些替代性菸品進口,許多人會違法偷偷從國外買進來。對於不想戒菸的癮君子來說,這些替代性產品的危害根本不重要;而對於想戒除尼古丁成癮的人來說,目前也沒有明確證據指出,替代性菸品是有效的方法;但是那些產品的酷炫與新鮮感,對於未曾吸菸的青少年來說,會是踏入菸品世界的敲門磚,一旦開始使用,就會越抽越多,對健康產生越多危害,減少吸菸人口的目標,大概也會越來越遠了。

參考文獻:

  1. Benowitz, N. L., Jacob, P. I. I. I., Jones, R. T., & Rosenberg, J. (1982). Interindividual variability in the metabolism and cardiovascular effects of nicotine in man. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 221(2), 368-372.
  2. Brody, A. L., Mandelkern, M. A., London, E. D., Olmstead, R. E., Farahi, J., Scheibal, D., … & Koren, A. O. (2006). Cigarette smoking saturates brain α4β2 nicotinic acetylcholine receptors. Archives of general psychiatry, 63(8), 907-914.
  3. DiFranza, J. R., Rigotti, N. A., McNeill, A. D., Ockene, J. K., Savageau, J. A., St Cyr, D., & Coleman, M. (2000). Initial symptoms of nicotine dependence in adolescents. Tobacco control, 9(3), 313-319.
  4. Xue, J., Yang, S., & Seng, S. (2014). Mechanisms of cancer induction by tobacco-specific NNK and NNN. Cancers, 6(2), 1138-1156.
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  6. Dinakar, C., & O’Connor, G. T. (2016). The health effects of electronic cigarettes. New England Journal of Medicine, 375(14), 1372-1381.
  7. Franck, C., Filion, K. B., Kimmelman, J., Grad, R., & Eisenberg, M. J. (2016). Ethical considerations of e-cigarette use for tobacco harm reduction. Respiratory research, 17(1), 53.
  8. US Department of Health and Human Services. (2014). The health consequences of smoking—50 years of progress: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 17.
  9. Holliday, E., & Gould, T. J. (2016). Nicotine, adolescence, and stress: a review of how stress can modulate the negative consequences of adolescent nicotine abuse. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 65, 173-184.
  10. Holbrook, B. D. (2016). The effects of nicotine on human fetal development. Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews, 108(2), 181-192.
  11. Mallock, N., Böss, L., Burk, R., Danziger, M., Welsch, T., Hahn, H., … & Hutzler, C. (2018). Levels of selected analytes in the emissions of “heat not burn” tobacco products that are relevant to assess human health risks. Archives of toxicology, 1-5.
  12. McNeill, A., Brose, L. S., Calder, R., Bauld, L., & Robson, D. (2018). Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018. A report commissioned by Public Health England. London: Public Health England, 6. (Link)
  13. Benowitz, N. L., & Fraiman, J. B. (2017). Cardiovascular effects of electronic cigarettes. Nature Reviews Cardiology, 14(8), 447.
  14. Scientists describe problems in Philip Morris e-cigarette experiments”, Reuters News, 2017 Dec. 20
  15. Krishnan-Sarin, S., Morean, M., Kong, G., Bold, K. W., Camenga, D. R., Cavallo, D. A., … & Wu, R. (2017). E-cigarettes and “dripping” among high-school youth. Pediatrics, 139(3), e20163224.
  16. 電子煙、加熱式菸品你應該知道的30問 – 國民健康署
  17. Barrington-Trimis, J. L., Urman, R., Berhane, K., Unger, J. B., Cruz, T. B., Pentz, M. A., … & McConnell, R. (2016). E-cigarettes and future cigarette use. Pediatrics, 138(1), e20160379.
  18. Rubinstein, M. L., Delucchi, K., Benowitz, N. L., & Ramo, D. E. (2018). Adolescent exposure to toxic volatile organic chemicals from e-cigarettes. Pediatrics, 141(4), e20173557.
  19. Best, C., Haseen, F., Currie, D., Ozakinci, G., MacKintosh, A. M., Stead, M., … & Frank, J. (2018). Relationship between trying an electronic cigarette and subsequent cigarette experimentation in Scottish adolescents: a cohort study. Tobacco control, 27(4), 373-378.

延伸閱讀:

  1. 電子煙、加熱式菸品你應該知道的30問 – 國民健康署
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那些年,我們怎麼知道菸有害?(中)
蘇 上豪
・2016/03/15 ・3543字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 540 ・八年級

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那些年,我們怎麼知道菸有害?(上)

文/蘇上豪

前篇談到抽菸的流行,在工業革命之前,以當今的眼光來看,大概用量規模與影響人數有其限制,應該談不上有多「泛濫」的地步,情況直到美國人詹姆斯.愛柏特.邦沙克(James Albert Bonsack)在 1881 年時發明了自動捲煙機提高產能後(速度至少是人工手捲煙的二十倍以上)才開始改變,使得更多人可以開始使用菸草。

但是大量產能還需要有其他方法配合,在此我不得不想到還有「廣告」與「戰爭」—這兩項至今仍是世界上強權國家藉以增加其商業活動的手段,將菸草業的規模往上衝到一個令他們可以開懷大笑、爆炸性成長的消費。

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在還沒禁止菸草廣告之前,誇張廣告滿街跑

1881 年的菸草廣告還非常的中規中矩。
1881 年以前的菸草廣告還非常的中規中矩。

首先談到的是廣告。在 1881 年之前,菸草還無法大量生產時,它的廣告是中規中矩,除了商品的名稱之外,就只有單調的創辦人畫像、美女、公司商標或其他無關緊要的意象圖騰,但是菸草進入量產之後,為了刺激消費,廣告口味愈來愈重,愈來愈具引誘性,而且不負責任。例如,美國菸商鴻運(Lucky Strike)的廣告就讓我頗不以為然,它寫道:「幸運之煙;福星高照,以及有益健康的保證」

當然你更可以看到上面刺眼的大字寫著:「20,679位醫師說鴻運牌香煙比較不刺激喉嚨!」

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我很好奇這20,679的數字是如何計算的?八成是菸草公司將醫師公會名冊上所有人加起來的結果。另外,駱駝牌(Camel)的香煙也不遑多讓,廣告上大喇喇寫道:

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「沒有一個喉嚨不適的例子是吸駱駝牌香煙引起的⋯⋯,駱駝牌更有奢華的煙草。」

相信上述這些誇大的廣告也是促成食品及藥物管理局(FDA)成立的助力之一。

沒有菸草,戰爭不會贏?!

至於戰爭的影響就更不用說了,對於美國菸草業而言,第一次世界大戰是決定性的時刻,誠如1917年約翰.潘興將軍(General J. Pershing)寫給陸軍司令的信中所說:

「你問我打贏戰爭需要什麼?我的答覆是,多如子彈的香菸,香菸和口糧一樣不可或缺,我們要幾千噸的香菸,刻不容緩。」

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士兵每天的香菸配給也許幫忙打贏了戰爭,但更重要的是對於那些菸草公司來說,它也創造部隊返鄉後強勁的菸品消費需求。

如果有人問,為何在部隊裡的香菸需求特別大?那我不得不又回到美洲原住民的習俗裡,探討使用菸草的時機,因為那是待客之禮,對於客人表示友好,為此他們不吝奉上香菸以拉進彼此距離。不容否認,部隊的同袍之間要增進彼此的友誼,「勸菸」——不是我請你、就是你請我抽菸,是相當有效且簡單的方式,所以同樣的情形在工廠、亦或是仼何團體生活的地方,香菸是很好的社交工具。

所以菸草在工業化的大量生產後,二十世紀初漸漸溶入現代化的經濟模式裡,更重要的是它也成為人與人交往的潤滑劑,抑或是許一種認同的標誌,所以軍人袍澤之間抽菸,導師不吝給學生二手煙,而大學生更藉抽菸,如徐志摩說,「一大半教育就夠格了」。

以前人壽命短,抽菸危害根本看不出來

聰明的讀者或許會問,為什麼那麼多「害人不淺」的菸草流竄全世界各地,為什麼醫師沒有什麼作為,告訴人們吸煙所帶來的害處,與對身體機能的影響?其實答案很簡單,西方醫學的水準在 16 世紀到 20 世紀前,確實沒有什麼很長足的進步,基本的抗生素使用、營養補充、疾病預防概念⋯⋯等等都付之闕如,更遑論對享樂的工具「抽菸」有什麼醫療上正確的建議,當然現實面上還有一個更重要的原因,那就是人類的壽命。

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根據史學家推估,歐洲人十七世紀平均壽命是 26 歳,十八世紀為 35 歳,到了十九世紀也不過 40 歳左右,也就是說,吸煙的人可能都還活不到煙草對他們的身體有嚴重影響的年紀,如此苦短的人生,不要說為了健康,用任何理由去勸說有菸癮的人戒除此不良習慣,恐怕也沒有人會聽。

可是即使研究方法不先進,人類的平均壽命不夠久,還具有觀察敏銳的學者對於抽煙的危害提出了自己的看法,而其中就屬癌症被談的最多。

早在  1761  年,學者希爾(Hill)在使用鼻煙的患者中就發現,這些人鼻部會有惡性腫瘤組織出現;31 年後的德國學者塞默寧(Sommering)發現,由於吸菸的工具開始以菸斗為大宗,使用它們的人唇部腫瘤的機率有逐漸上升的趨勢,而這樣的觀念在之後的百年,也逐漸廣為醫師們所接受。

前面談到工業化製菸過程,正剛好搭上西方開始實證醫學探討研究的進步列車,各種規模較大的觀察或動物實驗慢慢揭露,加上在二十世紀初期人類平均壽命超過50歳,吸菸可以造成癌症(肺癌、喉癌、口腔癌)、呼吸道疾病、週邊血管疾病、冠狀動脈會有血管硬化、消化性潰瘍在人們身上都屢見不鮮,終於喚起大家對於菸草是種危害的認知,與後續不斷爭取權益的訴訟。

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第二波禁菸,仍不是為了健康

在這段醫學研究開始茁壯發展的期間,世界上也有另一波「禁菸」的命令再起,只是發佈這些禁令的國家並不是植基於醫學有關菸害的研究結果,而是各有不同的盤算。

根據英國牛津大學的理查.道爾(Richard Doll)醫師整理的資料指出,英國是第一個在二十世紀初發出禁菸令的國家,在 1908 年起,禁止將菸品售予十六歳以下兒童。

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此為1908年的一個反菸組織The Primitive Methodist Anti-Cigarette League發給一位12歲的孩童,承諾到滿21歲之前都不吸菸的證明書。

這個禁令會執行,起因於 19 世紀末到 20 世紀初的兩次波爾(Boer)戰爭,英國為了這個戰爭耗費了兩億兩千萬英磅(換算成今日幣值約21,330,000,000英磅),及二萬一千餘名士兵死亡。所以在之後的檢討會議,有將領提出被徵召的兵員素質有下降的趨勢,於是在1904年「體質下降的部門內委員會提出報告(Report of the Inter-Departmental Committee on Physical Deterioration)」,它認為抽菸會阻礙兒童的生長,所以才把禁菸的命令放到十六歳以下。

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英國的禁菸令,主要不是為了國民身體健康,而是為了之後有品質較好的充員兵,以免帝國的全球事業在日後受到影響,理查.道爾醫師並沒有提到成效如何,但之後的歷史顯示,日不落帝國在各殖民地節節敗退,甚至把世界強權地位慢慢移轉到美國手上。

美國在二十世紀初也有禁菸令,不過它的命令是為了搭配其全國的禁酒令,而且只有12個州實行,但這個禁令不夠久長,隨著酒解禁,在1927年的堪薩色斯州為所有的禁令劃下最後一個句點。

德國是個異數,1904 年那裡成立了「保護不吸煙者的對抗菸草協會(the Association Against Tobacco for the Protection of Non-smoker)」 。它一開始成效不彰,直到 1930 年代希特勒所帶領國家社會黨崛起之後才見到曙光。

不要以為希特勒禁菸是以很好的醫學研做支援,同樣支持禁酒的他,為的是怕菸與酒弱化國力,因為兩者會損害德國的「種質(Germ Plasm)」。

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「種質學說(Germ Plasm theory)」,是由德國生物學家奧古斯特.魏斯曼(August Weismann)於1892年所提出,他認為多細胞的生物體可分為「種質」和「體質」兩部份,種質是親代傳遞給後代的遺傳物質,存留在生殖細胞內;種質可以發育為新個體的體質,但有一部份仍保持原來的狀態作為後代發育的基礎,體質可以通過生長和發育而形成新個體的各組織及器官,但它不能產生種質。

提出「種質學說」的德國生物學家奧古斯特.魏斯曼。
提出「種質學說」的德國生物學家奧古斯特.魏斯曼。

體質在魏斯曼學說裡是會隨著個體死亡而消失,只有種質才能世代傳遞——這個學說對希特勒是後好發揮的憑藉,據此他可以認為在雅利安人中,德國人是最優秀的民族,所以和猶太人通婚,污染了德意志民族,必須要剷除他們,而弱化國力的菸與酒更必須禁絶。

禁菸酒美其名是為了健康,但其骨子裡卻是為了維持「白人優越主義」的重要手段,無怪乎在 1933 年起,德國的小學生課程裡就必須討論吸菸的危險,政府的宣傳小冊子裡也警告菸和酒一樣對人體害處很大。主管醫療的官員更有義務在群眾大型集會裡,不斷大聲疾呼,菸與酒是影響生殖的毒素,更是枯竭經濟的禍首。

德國納粹時期的禁菸廣告:「它(香菸)不會被你所吸,而將會反噬你。」
德國納粹時期的禁菸廣告:「它(香菸)不會被你所吸,而將會反噬你。」圖/British medical Journal

看似雷厲風行的方法與處處有眼線的監視,希特勒並沒有得到勝利,在 1933 年到二次世界大戰爆發前,德國的煙草使用量每年以 18% 的速率成長,希特勒追隨了皇太極、崇禎皇帝,還有奧圖曼帝國蘇丹穆拉德四世的後塵,看著菸草破壞德意志民族的優秀種質,最後靠戰爭造成菸草供給的減少,才使得禁菸有望。

往好處想,由於希特勒的支持,德國的學者在抽菸對於人體造成傷害的醫學研究是優於其他歐美的國家,也迫使美國政府資助更多的研究,慢慢把抽煙的害處漸漸公佈在醫學期刊裡,也慢慢出現在社會大眾的眼前。

上述的結果帶來的風潮,在1950年代後誠如狄更斯在其名著「雙城記」裡說到的一樣:

「那個是個最美好的時代,也是個最惡劣的時代,是智慧的時代,也是最愚蠢的時代!」

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》

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那些年,我們怎麼知道菸有害?(下)
蘇 上豪
・2016/03/15 ・3607字 ・閱讀時間約 7 分鐘 ・SR值 549 ・八年級
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那些年,我們怎麼知道菸有害?(上)

那些年,我們怎麼知道菸有害?(中)

文/蘇上豪

Lewis_Hine,_Newsies_smoking_at_Skeeter's_Branch,_St._Louis,_1910 (1)

因為在二次世界大戰之後,逐漸復甦的經濟與大量的醫學研究公諸於世,抽菸與禁菸、經濟活動與健康之間終於要攤牌了。

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愈來愈多因為長期菸害損失健康的人們出現,加上消費意識高漲,終於逼著美國政府主管公共健康事務的署長路瑟.泰瑞(Luther Terry)於 1964 年 7 月 11 日,發表了第一份該署對於抽煙與健康的報告。

泰瑞的報告以超過 7000 筆有關抽煙與疾病的研究論文而做成的結論,其重點有三:

「1.吸煙造成男性的肺癌與咽喉癌

2.吸煙可能造成女性的肺癌

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3.吸煙是造成慢性支氣管炎的原因」

此報告一出,立刻變成報紙的頭條與電視新聞的常客,我們不需經由大腦思考去猜測,也知道它最後成為美國 1964 年最受矚目的年度新聞報導。

泰瑞的報告促使美國國會修改了有關菸草的標示與廣告的法令,不只規定所有香菸包裝盒上必須標示警語,告知民眾抽菸的害處,聯邦通信委員會(FCC)也責陳電視台若播放香菸廣告,也必須播出強調它危險的公益宣導。

上述的作為無法阻止日益高漲的消費者對於禁菸的要求,更掀起一波對菸草公司的訴訟。在 1969 年,美國國會通過了劃時代的「公共衛吸菸法(Public Health Cigarette Smoking Act)」,不只禁止美國所有媒體播放菸品的廣告,而且之後主管機關必須對於香菸造成健康的影響做年度的報告。

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但更多人不知道的是,政府與菸草公司交換的條件是「停止反吸菸宣導,以及獲得免於未來聯邦訴訟的豁免權」。

反菸與菸草公司的長期戰爭

表面上看起來是反菸的行動佔了上風,可惜在回顧那段歷史,我們可以發現「最美好的時代」揭櫫的是醫學的進步,已經解決了很多之前的棘手的健康問題,不止是發現抽菸對人體造成的影響,同時抗生素已經問世,降低人們因為感染而死亡的風險;另外,技術上一直無法突破心臟外科,因為心肺機改進,人工瓣膜發明,讓開心手術的成功率大大提升;更不用談到全身麻醉、呼吸器的使用與急救系統的建立(如體外心臟按摩,心臟電擊器的加入)等等,再再讓人們看到光明的未來;而「最惡劣的時代」則是發現財力雄厚的公司如菸草公司等等,可以利用其驚人的影響,除了做出菸草 「包裹糖衣式」的毒藥廣告外,大財團之間的併吞與合縱連橫,不只對美國政府施加影響與壓力,更誠如第三世界追求獨立自主的人們所言,它們成為另一種「帝國主義」的勢力,對第三世界進行經濟的迫害,進而控制政治風向。

所以在數十年後看待美國這些大菸商與政府對於反菸勢力的屈服,其實並不真正的勝利,更驚人的是,「公共衛生吸煙法」大部份的內容是菸草公司提議的,重點是它們想避免訴訟,因為訴訟可能導致公司破產或解體,甚至讓執行長們鋃鐺入獄,而禁播所有的廣告,也換得反菸宣傳的終結,1970年的「紐約時報」有篇評論說:

「菸草業者相信,反吸菸宣導的生意損害比廣告促銷還大,兩者同時停止會產生淨利。」

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上述評論的基礎是各大菸草公司之間激烈的廣告大戰,因此集體禁止所有廣告(包含促銷與反菸宣傳),對於所有煙草公司們是一項大勝利。

如果你不信,可以從 1972 年經濟學者詹姆斯.漢彌爾頓(James Hamilton)在《經濟與統計回顧(Review of Economics and statistics)》期刋中發表示的研究得到證實。

這篇名為「香菸需求,廣告,健康,恐慌和香菸廣告禁令」中,他發現美國菸草公司 1971 年比 1970 年「廣告支出減少 20~30%」,而 1971 年前產值比 1970 年同期增加 30%——整個菸草業賺到了這筆以免於聯邦訴訟,產業收入增加 30% 的橫財,它的思考策略也成為美國史隆商業學院教授,大衛.麥克亞當斯(David McAdams)在教導賽局理論(Game theory)的重要教材之一。

狄更斯也說:「這是智慧的時代,也是個愚蠢的時代」,如此看來誰有智慧,誰比較愚蠢,很難去評斷!

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只是美國的菸草公司並沒有因為自己的如意算盤,可以逃過消費者利用法律訴訟來追求自己受損的利益(這點在台灣,即使已經 21 世紀了,還是不成熟的概念),但由於這些菸草公司沒有一個公開承認抽菸有害健康(請注意,這些公司都抱著是為了配合政府法令,才在包裝上寫警語),所以在冗長的訴訟之中,始終沒有重大的轉折,直到 1984 年新澤西州一位長期吸煙死亡的患者家屬對菸草公司提出的責任案,才出現改變。

反菸廣告,「如果發生在你身體裡的,發生在你的外表,你還會繼續吸菸嗎?」
反菸廣告,「如果發生在你身體裡的,發生在你的外表,你還會繼續吸菸嗎?」

上述案件抖出的幾千頁材料顯示,一些菸草公司內部其實早就知道抽菸對健康的危害,於是美國政府迫於現實開始對菸草做更多的管制,例如克林頓總統就和菸草公司達成協議,以 3685 億美元的鉅款用以治療與吸煙相關的疾病;對菸草公司雪上加霜的是,之後愈來愈多的法律訴訟都判他們敗訴,賠償的案例也愈來愈多,金額到令人咋舌的地步。

只是這菸草公司受不了關門了嗎?好像都沒有,美國政府在稅收與人民健康中有一個恐怖平衡,我相信它不可能放任金雞母就此死亡,所以把菸草公司在自己國內失去的,以強迫其他國家人民吸更多香菸的方法,也是不錯的方式。

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臺灣的菸害防制法也於 1997 年 3 月 19 日公佈,並於 2007 年 6 月 15 日於立法院完成修正案,在 2009 年 1 月 11 日施行了聽說是世界上「最嚴苛」的菸害防制法律,為了更乾淨、不受菸害的環境而努力。如果我們因此相信國家提供資料的正確性,自從調高菸捐為每包 20 元後,總體吸煙人口由 2008 年的 21.9%(男 38.6%,女 4.8%)降低至 2014 年的 16.4%(男 29.2%,女 3.5%),在世界上算是很好的成績。

但身為醫師,在此我還是不得不抱怨一下,台灣消費者對於危害他們權益的大公司,如黑心建商、黑心食品或如文中提到的菸草公司,法律訴訟得到的正義力量似乎微乎其微,但對於醫療糾紛裡的醫師們卻毫不手軟,法官為了抑強扶弱,往往對付醫師比那些大公司還義無反顧。

據楊秀儀博士的統計報告顯示,2001 年 1 月 1 日至 2008 年 6 月 30 日為止,臺灣地區 312 位被告醫師中,有 80 位被判有罪,訴訟案件中被「定罪率」是 25.6%,算是世界的奇蹟;頂新案、黑心油案在文章完成時並未定讞,但轟動一時的「起雲劑」案件,消基會替民眾提出團體訴訟,法院以消費者不能提出證明為理由,2013 年 10 月 17 日僅判賠昱伸公司 120 萬新台幣,每一位消費者才分到九元,相較之下,統一食品以昱伸公司出售有毒起雲劑,向該公司提出商譽受損案件,2013 年 12 月 4 日判決要它賠償統一公司一億三千多萬元——台灣司法對於重視「消費者」的體質培養,還有一段相當長的路要走。

後記—筆者的「菸」愁

我的小孩參加了學測,讓我有機會看到國文題目中那麼有意義的選項,讓身為醫師的我寫下這篇拉里拉雜文章,讀者表面上知道的,是我是對此一主題的關心,但私底下不知道的,是我對抽菸這件事的「鄉愁」——一種潛藏在內心的久遠記憶。

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1980 年代臺灣被迫開放菸品市場,一時之間在美國市場受挫的菸草公司,一股腦兒轟炸了臺灣市場,套句共產黨人的說法,邪惡的美國帝國主義正利用其影響力來毒害臺灣,我在那時也恭逢其盛,為了化解醫學院繁重與苦悶的課業,在熬夜苦讀燃燒自己身體的小宇宙時,利用香菸做支持體力的柴火。

我還記得,在我的內務櫃裡收集了超過世界上幾十個品牌的菸盒,說它是「嗜好」也不為過。我當然知道抽菸會有壞處,但抽菸的慾望,並沒有因為看到解剖台上老兵的大體有所減退,我還記得他的肺像是被碳粒包裝的燈籠,雖卒不忍睹,但課業的壓力與苦悶嚇不退我的癮頭。

我的抽菸歷史在第一位小孩降臨而暫時終止,目前沒有碰菸也超過20年了,我不敢說我戒菸成功,因為一位不知名的專家曾經說過,「戒煙成功是要進了棺材才算」,目前為止我還是屬於觀察名單。

你問我為何戒得了菸?我只能說是為了自己和家人保重。我的小孩因為早期破水,在老婆生產後必須住保溫箱,為了能隨傳隨到,我是住在醫院裡陪著他們渡過那將近一星期的危險期。離開菸品的焦燥剛好由擔心妻小的安危所取代,護理人員形容我就像隻老鷹出巡,常常像「摸壁鬼(台語)」一樣,無聲無息出現在小兒加護病房,讓他們承受不少無形的壓力。

當然,我也付出了不少的代價。離開香菸讓我胖了 15 公斤,直到最近幾年,我才減去其中的八成,沒有辦法回到青春肉體的我。

抽菸可以提高身體的基礎代謝率,只是必須以生命的存款抵付。

你可能也會問我,抽菸有機會禁絶嗎?我是抱著比較悲觀的看法。歷史上做此努力的領導人紛紛敗下陳來,如皇太極、崇禎皇帝、穆拉德四世及希特勒等等,沒有人在這場戰爭中成功—對於可以上癮的物品,人類似乎永遠無法克制,就好像毒品一樣,即使全世界合力,依然無法譲它們自地球上消失,只能被逼到陰暗的角落繼續生存著,有些人即使必須為它付出極高的代價也在所不惜,不管是金錢或健康。

不過至少我們該值得慶幸,抽菸的地位已經改變,從它被美洲帶往全世界之後,影響力已逐漸萎縮,抽菸不再代表是一種「雅士」的行為,也不再是「牛津大學的祕密」,它更不值得炫耀,除了汗牛充棟的期刊與書籍指責它的不是以外,它熏不出什麼值得驕傲的文化底蘊,也註定之後這些癮君子在經濟活動裡絶對處弱勢-他們活著的時候要多繳菸捐,而且少領我們國民年金的配額-世界衛生組織的統計,抽菸者平均壽命至少會比不抽菸者減掉十五年。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》