心智障礙與刑事責任之謎（四）：精神病性疾患的代表型—思覺失調症

2009年風靡全球的電影《阿凡達》（Avatar），預計將在2022年底推出續集《阿凡達：水之道》（Avatar: The Way of Water）。當年第一集的劇情裡，下半身癱瘓的男主角，透過控制他的替身，而得以重新站起來。^{[1, 2]}片名的英文單字「avatar」原有多重涵義，例如：虛擬世界的替身、印度教神祇的化身、代表某概念的人物等。^[3]在現實世界中，以替身來彌補殘疾的概念，正是科技發展的潮流。2018年日本的Avatar Work技術，讓身障者從遠端操控機器人OriHime-D，為咖啡廳的客戶服務。^[4]在不遠的將來「元宇宙」（metaverse）中的「虛擬替身」，也能給他們更便利的社交空間。^[5]然而，有沒有什麼替身科技，是為精神障礙人士量身訂製的呢？

「阿凡達療法」

2008年英國的Julian Leff教授（1938-2021），為思覺失調患者發明了「阿凡達療法」（AVATAR therapy）。^{[6, 7, 8]}思覺失調（schizophrenia）為一種嚴重的精神疾病，主要症狀包括：妄想、幻覺、躁動和缺乏組織的言行等。^{[9, 10, 11]}幻覺影響的範圍涵蓋聽覺、視覺、嗅覺、味覺與體感，但以幻聽最為普遍。^[11]病患會聽到有人對他們講話，態度或友善無害，或殘忍傷人。^[10]嘗試「阿凡達療法」的病患，用電腦為自己幻聽的聲音，設計虛擬替身，並與之對話。在醫師的引領下，病患被鼓勵挑戰這些聲音替身，並逐漸掌控全局。^[8]

療程規劃

從2013年起，「阿凡達療法」的研究進展，便不斷地被發表在各大學術期刊上。^[8]2020年牛津大學出版的《思覺失調快報》（Schizophrenia Bulletin），介紹近年的臨床試驗，招募了幾十名「妄想型思覺失調」（paranoid schizophrenia）、「情感性思覺失調」（schizoaffective disorder）和其他精神疾病的受試者，來體驗這種療法。其療程全長6週，每週進行一次，每次60分鐘。單次治療分為三個部份：^[12]

一、對話之前（Predialogue）

醫病雙方討論並決定對話的主題。^[12]

二、主動對話（Active dialogue）：^[註1]

在早期的治療中，約佔5分鐘，之後會增加至10到15分鐘。醫師與病患分別坐在兩個房間裡，但能直接對話。^[12]這個部份又包含二個階段：

• 第一階段「暴露與自我肯定」（Exposure and Assertiveness）：^[註2]螢幕上的虛擬替身，原文照錄講出病患所提供的幻聽內容。其中可能包含批評、侵犯、敵對的言論，甚至是要求病患傷害自己或他人的命令。同時，醫師則從旁支持病患，以自我肯定的態度作出回應。^[12]這個階段療法的功能：

1. 「減敏作用」（desensitisation）：降低對刺激的反應。^{[12, 13]}
2. 「違反預期」（expectancy violation）
3. 放棄「安全行為」（safety behaviors）：有些人在焦慮的情況下，會採取某些保護措施，來避免預期的災難發生，就算它其實並不存在。這些過度的行為，是可以被剔除的。^[14]
4. 削減「制約恐懼反應」（conditioned fear response）：典型的制約恐懼，是將令人厭惡的刺激（例如：閃電），與中性的事物（好比：聲調）做連結。結果不管看到前者或後者，都產生同樣的恐懼。^[15]這樣無意義的連結，應該被弱化。

受試者的焦慮，在上述的暴露過程中，會得到緩解。當第一階段進行到尾聲，隨著他們的權力感漸增，虛擬替身也會小心配合，以和解的姿態出現。^[12]

• 第二階段「關係、發展與情緒處理」（Relational, Developmental and Emotional Processes）：在對話中導入自傳性的內容，試圖創造生命的意義，解決過往創傷，並重拾力量。受試者練習對抗幻聽（替身）的壓迫，由爭執中抽離，不從「它」或別人的角度看待自己。其中有些人藉此重塑被歧視的經驗，並接受自我；與幻聽中逝者的聲音（替身）對話，以撫平傷痛；或是勇敢面對羞愧自責的內在情緒，準備重新融入社會。結束前，則聚焦未來，討論對病患有意義的復原計劃。^[12]

三、對話之後（Postdialogue）

在整個療程的最後，醫師會陪伴病患檢討對話的內容，並提供後者一份錄音。^[12]

進行中的臨床試驗

有了上面的經驗，研究團隊於2021年5月的《試驗》（Trials）期刊，分享了目前依然在進行中的臨床試驗。這回招募的受試者多達幾百人，以隨機方式拆做二組，參與原版（6週）或第二代加長型（12週）的「阿凡達療法」。初步結果會在第16和28週驗收，再進行分析。研究團隊COVID-19疫情期間排除萬難，努力照計劃執行。^[16]整個臨床試驗預計在2023年10月底結束，可能2024年才會發表論文。^{[17] [註3]}

因此，在等候電影《阿凡達：水之道》問世的同時，某些醫療專業人士和精神病患們，也對第二代「阿凡達療法」的試驗結果引頸期盼。

備註

【註1】哲學家Risto Hilpinen給「主動對話」（active dialogue）的定義，是「非由單方主導，參與的雙方僅使用間接的評論」，給允對話者選擇主題的自由，並容許討論在轉折的時候，不會打斷思路。^[18]

【註2】網路上有許多英文單字「assertiveness」的中文翻譯，國家教育研究院建議的版本是「率直」，而教育部教育百科的說法則為「自我肯定」，本文採用後者。^{[19, 20]}

【註3】一般臨床試驗的規劃，在主要治療期之後，還會回診檢查或填寫評估問卷，所以試驗的總長度超過治療期是很正常的。大型臨床試驗會在多個地點分頭進行，就算受試者參加的是同地點的試驗，也有可能在招募期的不同時間點加入。因此，對單一受試者來說，臨床試驗總長僅數週或數月；但研究團隊可能要花數年，才能完成所有受試者的療程、追蹤和數據分析。

參考資料

1. Avatar (2009 film) (Wikipedia, 2022)
2. Avatar: The Way of Water (IMDB, 2022)
3. avatar (Merriam-Webster, 2022)
4. Avatar Work: Telework for Disabled People Unable to Go Outside by Using Avatar Robots “OriHime-D” and Its Verification (ACM/IEEE International Conference on Human-Robot Interaction, 2020)
5. Is The Metaverse Likely To Be Accessible And Inclusive Of People With Disabilities? (Forbes, 2022)
6. AVATAR therapy for auditory verbal hallucinations in people with psychosis: a single-blind, randomised controlled trial (The Lancet Psychiatry, 2018)
7. Julian Leff obituary (The Guardian, 2021)
8. Avatar Therapy (Avatar Therapy Ltd, 2021)
9. Schizophrenia (Mayo Clinic, 2020)
10. Symptoms of Psychosis (Early Psychosis Intervention, 2022)
11. Hallucinations and hearing voices (National Health Service, 2022)
12. AVATAR Therapy for Distressing Voices: A Comprehensive Account of Therapeutic Targets (Schizophrenia Bulletin, 2020)
13. Desensitization (APA Dictionary of Psychology, 2022)
14. Safety behavior (APA Dictionary of Psychology, 2022)
15. Fear conditioning (Nature, 2022)
16. Optimising AVATAR therapy for people who hear distressing voices: study protocol for the AVATAR2 multi-centre randomised controlled trial (Trials, 2021)
17. Optimising AVATAR therapy for distressing voices (ISRCTN, 2021)
18. Rationality in Science: Studies in the Foundations of Science and Ethics (p. 128; Springer Science & Business Media, 2012)
19. 率直性訓練模式Assertiveness Training Model （國家教育研究院，2012）
20. 詞條名稱：自我肯定訓練（Assertiveness_training）（教育百科，2014）

一位 29 歲的白人女性，聲稱吞了 20 顆普拿疼^{[註 1]}自殺。她缺乏食慾，不易專注；兩週來心情低落，怎麼也睡不好，過去二日完全無眠；「眼見」烏黑的物質從嘴裡出來，又「耳聞」聖誕老人強迫她滯留醫院。她覺得自己腹中的嬰兒「失血過多，無法呼吸」，同時擔心懷孕的「妻子」陰道疼痛出血。稍後，她表明要回家找「丈夫」。

這名白人女子沒能解釋，為何同時擁有兩性的合法伴侶。語無倫次之後，察覺醫護人員懷疑她嗑藥，她決定誠實以告：由於被患有躁鬱症的生父性侵，她惡夢連連，不時落入過往回憶，彷彿瞬間重歷其境（flashbacks）^{[註 2]}，常常對周遭環境過度警覺，還出現人格解體^{[註 3]}的症狀，彷彿所有的情感、知覺都事不關己。過去，她曾濫用古柯鹼、冰毒與酒精；這兩個禮拜，還每天呼麻。簡而言之，就是個無法撫平性侵創傷，遂走向墮落的悲劇。

家屬的說法和醫檢結果顯示什麼？

在為她掬一把同情淚之前，院方找來家屬求證，後者完全推翻以上說辭。

關於該女子的故事，她的丈夫與母親持另一個版本：患有躁鬱症的父親從來沒有性侵過她，而她這輩子也不曾濫用物質；吞幾顆普拿疼遏止頭疼是事實，講服藥自殺就言重了；她只有丈夫，沒有妻子；夫婦倆雖然嘗試懷孕，但女子目前絕無身孕。原本健康安好的她，二日前突然在深夜喚醒確診 COVID-19 的丈夫，說：「因為你的罪惡，我們得去見耶穌。」她極度憂慮丈夫會就此死去。接下來直到入院前，她僅睡了 5 小時。

若是單純聽信任何一方，必會有失公允。因此，要做一系列的檢查，讓證據說話。毫無精神病史的女子，到院時確診 COVID-19，並呈現發燒、頭痛、喉嚨痛、失去嗅覺與味覺等症狀。尿液檢查結果，娛樂性用藥和懷孕等項目均呈陰性；倒是白血球酯酶（leukocyte esterase）與大腸桿菌呈陽性，但沒有尿道感染的症狀。血液中白血球計數為 9.8 K/μL，在正常範圍內；而普拿疼含量小於 15 μg/mL，沒有超越過量門檻 20μg/mL。精神狀態檢查方面，她雖然曉得自己身在哪裡，也認得人，卻不知今夕是何夕。思緒缺乏組織，無法執行延宕回憶（delayed recall），方才被告知的詞彙，不久便忘得徹底。

總歸，這名白人女子的確精神異常，症狀指向二種可能：譫妄（delirium）或精神病（psychosis）。前者是短暫的精神狀態變化，通常僅維持幾天；後者則是嚴重地與現實脫節。在這二個類似的鑑別診斷中，醫師究竟會如何抉擇？

疫情期間精神病例激增的原因

早在 COVID-19 疫情以前，SARS 和 MERS 流行的時候，就有神經精神醫學研究探討過冠狀病毒感染神經系統，對病患精神狀態的影響。冠狀病毒是單股的 RNA 病毒，有數種亞型，大多僅會造成輕微的上呼吸道感染。SARS 或 MERS 的住院病人中，若有精神問題，較常立刻出現的情形是譫妄；至於憂鬱、焦慮、創傷壓力症候群等，則要等到數個月後。COVID-19 疫情以來，不少精神科醫師觀察到，原本沒有相關病史，卻在確診後出現精神異常情形的人數增長。^{[註 4]}

在《英國醫療期刊案例報告》中，甚至有位 36 歲的非裔美國婦女，本身和家人都沒有精神科病史，但在感染 COVID-19 後，竟也出現妄想、多疑等精神病的症狀，而且有別於譫妄，她的注意力十分正常。造成精神異常案例在 COVID-19 疫情中激增的成因很多，比方：缺氧、免疫反應、病毒感染腦部、治療的副作用，抑或是社交疏離等都有可能。不過，有些疫情期間出現的精神狀況，不與 COVID-19 感染機制直接相關，只是壓力造成的結果。^{[註 5]}

後續治療過程與結果

回到先前故事中的白人女子，她是在感染 COVID-19 後精神狀態改變，父親的躁鬱症又算是相關家族病史，她因此被認為是罹患精神病，而非譫妄。發病機制可能是冠狀病毒從血液或周圍神經元，進入中樞神經系統。此時，大腦的發炎反應會觸動免疫系統，釋放出 IL-6、TNF-α 與 IL-1β 等細胞激素，正與一般首次精神病發者體內的狀況相同。

根據 2022 年 1 月《精神科案例報告》期刊的報導，這名白人女子入院後，每天服用 10 毫克的「奧氮平」（olanzapine），效果立竿見影，但副作用不小。因此，幾天後改成相同劑量的「阿立哌唑」（aripiprazole）。二者都是第二代抗精神病藥物，不過「阿立哌唑」造成體重增加的程度，比「奧氮平」輕微。住院五天後，這名白人女子終於精神狀態穩定，得以出院。

另外，上述《英國醫療期刊病例報告》裡的非裔美國婦女，則是先採用「奧氮平」，然後加上鎮定劑「氯硝西泮」（clonazepam）以抑制焦慮的情緒。最後全部撤換，出院前只剩每天服用 3 毫克「理思必妥」（risperidone），因為「理思必妥」比「奧氮平」不易增加病患體重。她總共住院 7 天，後來沒有依指示回診，還自行停藥，所幸沒有復發。

註解

• 註 1：每種西藥都有學名（generic name）和商品名（trade name），前者是標示成份的專有名詞；後者則是各廠牌為同一成份藥物取的不同名稱。這裡期刊原文提及的藥物學名是美、日、臺灣所謂的「acetaminophen」，在澳洲和英國等地則稱作「paracetamol」，中文翻譯為「乙胺酚」。雖然「普拿疼」只是乙醯胺酚的眾多商品名稱之一，但是較為臺灣民眾熟知，因而於此採用。
• 註 2：瞬間重歷其境（flashback）是一種記憶或知覺回溯的現象，有點類似流行用語「回憶殺」的概念。美國心理學協會（American Psychological Association）將之分為二種：一、外在環境刺激，例如：文字、聲音、畫面等，觸發傷痛的回憶，可能與創傷壓力症候群（post-traumatic stress disorder，PTSD）有關。二、自發性地進入上次嗑藥時，知覺扭曲（perceptual distortion）的狀態，宛如時空錯置。使用 LSD 娛樂性用藥的幾個月到數年後，都有機會發生。
• 註 3：人格解體（depersonalisation）是一種對自我感覺不真實的心理狀態，像是從外在的世界觀察「自己」這個角色。
• 註 4：Rogers, J. P., Chesney, E., Oliver, D., Pollak, T. A., McGuire, P., Fusar-Poli, P., Zandi, M. S., Lewis, G., & David, A. S. (2020). Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The lancet. Psychiatry, 7(7), 611–627.
• 註 5：Parra, A., Juanes, A., Losada, C. P., Álvarez-Sesmero, S., Santana, V. D., Martí, I., Urricelqui, J., & Rentero, D. (2020). Psychotic symptoms in COVID-19 patients. A retrospective descriptive study. Psychiatry research, 291, 113254.

參考資料

1. Bakre, S., Chugh, K., Oke, O., & Kablinger, A. (2022). COVID-19 Induced Brief Psychotic Disorder: A Case Report and Review of Literature. Case reports in psychiatry, 2022, 9405630.
2. Laboratory Procedure Manual.
3. Agrawal S., Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. (2021). StatPearls, 2022.
4. Delirium – APA Dictionary
5. Delirium – Mayo Clinic
6. Psychotic Disorders – MedlinePlus
7. Smith CM, Komisar JR, Mourad A, et al. COVID-19-associated brief psychotic disorder. BMJ Case Reports CP, 2020;13:e236940.
8. Olanzapine – MIMS
9. Aripiprazole – MIMS
10. Wani RA, Dar MA, Chandel RK, Rather YH, Haq I, Hussain A, Malla AA. (2015). Effects of switching from olanzapine to aripiprazole on the metabolic profiles of patients with schizophrenia and metabolic syndrome: a double-blind, randomized, open-label study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:685-693
11. Flashback – APA Dictionary of Psychology
12. Depersonalization – APA Dictionary of Psychology

• 作者 / 華特．艾薩克森（Walter Isaacson）
• 譯者 / 麥慧芬

《破解基因碼的人》一書是《賈伯斯傳》、《達文西傳》作者——華特．艾薩克森的最新力作，以 CRISPR 技術發明者珍妮佛．道納為主角貫穿全書，書中章節巧妙的將遺傳、基因體計畫的發展嵌入主角珍妮佛．道納的求學經歷與職涯歷程，不只是一本科學家的傳記，更像是 CRISPR 技術發展的科學史。

人類基因體計畫完成的 20 年後，我們對於遺傳傾向如何影響人類心理，依然所知甚微。不過最終我們還是可以區隔出容易導致思覺失調、躁鬱症、重度憂鬱以及其他心理疾病傾向的一些基因。

接下來，我們必須要決定是否應該允許、或甚至鼓勵為人父母者，一定要把這些基因從孩子身上刪除。讓我們先假設時光倒流。如果詹姆斯．華生的兒子羅弗斯．華生某些易出現思覺失調的遺傳因子可以被編輯刪除，會是一件好事嗎？我們應該允許他的父母做出這樣的決定嗎？

華生本人的答案毫無疑問會是肯定的。「我們當然應該應用生殖細胞系的治療方式，去修補思覺失調這類自然界捅出來的大紕漏，」他說。這麼做可以減少很多很多的折磨與痛苦。思覺失調、憂鬱症與躁鬱症的病況都可能相當殘酷，而且常常會造成致命的結果。沒有人希望任何人或任何人的家人罹患這樣的疾病。

然而就算我們承認自己想要消弭人類世界中的思覺失調以及類似的疾病，也應該要考慮社會、或甚至整個人類文明是否要付出什麼代價。

梵谷不是罹患了思覺失調，就是有躁鬱症。數學家約翰．奈許（John Nash）也一樣。（還有邪教領袖查爾斯．曼森〔Charles Manson〕與企圖刺殺雷根總統的約翰．欣克利〔John Hinckley〕。）作家海明威、歌手瑪麗亞．凱莉（Mariah Carey）、名導演柯波拉（Francis Ford Coppola）、演員嘉莉．費雪（Carrie Fisher）、小說家格雷安．葛林（Graham Greene）、優生學家朱立安．赫胥黎（Julian Huxley）、音樂家馬勒、搖滾歌手盧．瑞德（Lou Reed）、音樂家舒伯特、詩人普拉絲（Sylvia Plath）、作家愛倫坡、電視主持人珍．寶利（Jane Pauley）以及其他成千上百的藝術家與創作者，都有躁鬱症。

罹患了重度憂鬱症的創作型藝術家，更是成千上萬。思覺失調研究先驅南西．安德瑞森（Nancy Andreasen）針對當代 30 位知名作家的研究，顯示其中 24 位都經歷過至少 1 次嚴重的憂鬱症攻擊或情緒問題，12 位被診斷出躁鬱症。

要應付什麼程度的情緒起伏、臆症、妄想、強迫症、躁狂，以及深度憂鬱，才有助於激發某些人的創造力與藝術力？沒有這些強迫或躁狂的特質，就很難成為偉大的藝術家嗎？如果你知道不去治癒自己孩子的思覺失調，他就會成為梵谷，改變藝術世界，你的選擇會是什麼？（別忘了梵谷最後自殺身亡。）

在這個時點，我們的思考必須要面對的，是個人冀望與有益於整個人類文明的可能衝突。情緒疾病的減輕對於絕大多數飽受折磨的個人、父母與家人來說，會被視為益處。所以他們一定非常期望有這樣的結果。但如果是站在社會的制高點，大家對這件事情會不會有不同的看法？在我們學習如何利用藥物，以及最終應用基因編輯的治療方式去處理情緒疾病的過程中，我們會不會多了一些快樂，卻少了幾個海明威？我們是否希望住在一個沒有各式各樣梵谷的世界？

利用工程手法消除情緒疾病的問題，引出了另一個甚至更根本的問題，那就是生命的目標或目的，到底是什麼？是快樂嗎？滿足嗎？沒有痛苦或糟糕的情緒？如果是這樣，事情可能很簡單。《美麗新世界》的統治者設計建造了一個沒有痛苦的人生，確保群體大眾都有一種名為索麻（soma）的藥物。這種藥物可以強化大眾的喜樂感，讓他們避開不安、悲傷或氣憤。假設我們可以讓腦子與某種哲學家羅伯．諾吉克（Robert Nozick）稱為「經驗機器」的東西掛勾，這個機器就可以讓我們相信自己正在打出全壘打、與電影明星共舞，或者漂浮在一個美麗的海灣中。這樣的環境會讓我們一直覺得幸福。這就是我們想要的嗎？

——本文摘自《破解基因碼的人：諾貝爾獎得主珍妮佛．道納、基因編輯，以及人類的未來》/ 蓋伊・萊施茨納，2021 年 10 月，商周出版。