心智障礙與刑事責任之謎（四）：精神病性疾患的代表型—思覺失調症

對某些思覺失調症患者而言，眼見的不一定是真實的。圖／flickr@Rachelle Rose

思覺失調症（Schizophrenia）一般在精神病理學當中常被歸類為精神性疾患（psychotic disorder），或者精神病（psychosis）。之所以稱之為精神性（psychotic）或精神病，並非意指一般人口語所誤解的「瘋了」（crazy, insane）此一污名化的指涉，而是特指這一類型疾患的相關症狀（symptoms）往往會對患者的知覺、思考乃至於情緒造成相當程度的嚴重影響，進而損傷其外在現實認知與社會功能，造成患者與周遭現實的非自願性隔離之故[1]。

思覺失調症其實比我們一般所想像的要常見；其特徵為：思考、情緒以及行為受到干擾[2]。用我們一般人可以理解的觀點具體來說，也就是表現在外的「症狀」來看，這樣的患者往往會因為三種類型的症狀持續干擾其知覺、情緒與行為而深受其苦。

第一種類型的症狀，稱為正性症狀（positive symptoms）：也就是患者感官會以過度（excess）或扭曲（distortion）的方式，經歷未罹病者所不會有的體驗，例如看到一般人看不到的人物（視幻覺 visual hallucination）、聽到有人批評自己的聲音（聽幻覺 auditory hallucination）、以及堅信與事實證據相反的事物（妄想 delusion；例如總覺得所有人都想害我）。

第二種類型，稱為負性症狀（negative symptoms）：之所以是「負性」，也就是患者欠缺經歷非患者所能經歷到的情緒或愉悅經驗的能力，例如什麼都不想做（無動機）、無法感受愉悅（失樂症）、欠缺外顯的情緒表達（鈍化或平板情感）等。

第三類，則是解構症狀（disorganized symptoms）：包括了解構而混亂的語言（亦即思考形式障礙）以及解構的行為。常見的例如談話內容展現的思考軌跡令人無法理解（思考不連貫 incoherence），或者完全違背社會標準的奇裝異服等。

知名數學家奈許就是思覺失調症患者。圖／wikipedia @Economicforum

在以上這些常見的思覺失調症狀當中，最容易與暴力犯罪有所關聯的，往往是正性症狀：由於欠缺病識感（insight）[3]，患者透過這些症狀對現實知覺造成的過度與扭曲，以致常會看到一般人認為不存在的人物、聽到第三者譴責、侮辱或嘲諷的聲音、以及因為被害妄想（persecutory delusion）等因素所導致對於外在現實的錯誤認知，因此患者容易對於現實狀況做出錯誤認知與判斷，並將之評價為對自己的威脅，且產生相對應的高度恐懼、焦慮、退縮，與物質濫用等狀況與暴力行為[4]。

也因為這樣的原因，臨床心理與精神醫學在判斷患者有正性症狀，確診為思覺失調光譜的疾患之後，在鑑定實務上除了應向法院說明行為人是否有「精神障礙或其他心智缺陷」，以及這些精神障礙或心智缺陷的細節、病徵、病程與症狀學等重點外，更應該審慎考慮提醒法院這些正性症狀可能對行為人造成的累積影響，以及對於預後與治療計劃的相關判斷，請法院一併納入整體的判斷[5]。

註解

[1] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5^th Ed., p. xiii; American Psychiatric Association (2013), p87-89.

[2] 變態心理學（二版），第380頁；Kring等著，張本聖等譯；雙葉書廊有限公司（2014）。

[3] 所謂「病識感」，係指患者認識或了解自身確實已罹患某種疾病或症狀的一種認識並接納客觀現實的狀態。病識感的存在或建立，往往是進行治療至為基礎與重要的第一步。事實上，患者在對於自己的功能減損狀態欠缺病識感的狀態下，往往不相信自己有病，看不到自己需要專業協助，尤其是接受住院和藥物治療，甚至會完全拒絕任何的治療。

[4] 台灣死刑案件司法精神鑑定實務手冊（中文版），第18頁；Eastman, Green與黃致豪等合著，黃致豪審訂。英國Death Penalty Project/Forensic Psychiatry Chambers/台灣廢除死刑推動聯盟（2015）。

[5] 同前註，第65-66頁。