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東床快婿沒那麼瀟灑-《暗黑醫療史》

蘇 上豪
・2015/12/15 ・1754字 ・閱讀時間約 3 分鐘 ・SR值 471 ・五年級

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王羲之東床快婿坦腹圖。Source: 騰訊儒學

王羲之坦腹東床的原因,可能是吃了五石散而燥熱難耐。

現今的保健食品充斥坊間,形形色色可說是令人眼花撩亂,但大抵上不外維他命、魚油還有各種植物的萃取物,至於效用如何,有很多學術論文可以參考,在此不再多言,不過最近讀到「東床快婿」的成語典故,讓我對魏晉南北朝一些文人雅士流行的保健食品,有了進一層的認識。

「東床快婿」出自《世說新語》裡的〈雅量〉篇,故事說到當時的太傅郗鑒有個女兒叫做郗璿,長得很漂亮,想和王導做親家,於是特別派遣門生送信給王導,希望從王家子弟裡挑選出女婿。王家那時未婚的子弟很多,王導也很難從中選出一位,於是告訴郗鑒的門生說:「我家的子弟都在東廂房,你可以去那裡選看看。」遵照王導的指示,郗鑒的門生去了東廂房,看了王家眾多子弟之後,也做不了主,於是向王導告辭,說要回去請示老師再做定奪。他返回後向郗鑒報告:「王家的子弟都不錯,可是因為知道我去選女婿,表現都很拘謹,但是有一人卻在床上坦胸露肚,一點也不在乎。」郗鑒聽了之後反而很高興,當下告訴他的門生要選那位坦胸露肚、不矯揉造作的人當女婿,而此人並非別人,正是日後大名鼎鼎的「書聖」王羲之。所以,今日不管談到別人或自己的女婿時,便形容為「東床快婿」,正是用了王羲之在東廂房坦胸露肚的典故。

《世說新語》中雖然談到王羲之的態度是從容自然,但是根據某些歷史學家的推論,他當時並非神態自若,而應該是服用了文人雅士最流行的保健食品—「五石散」而燥熱難耐,所以不得已在東廂房的床上寬衣解帶、坦胸露肚以袪除身上的熱氣。五石散,又叫寒石散,相傳是東漢名醫張仲景所發明,有五種主要成分,分別是石鐘乳、紫石英、白石英、石硫磺、赤石脂等,當然也有一些其他輔料在其中,不過張仲景是利用此藥方治療傷寒的病人(指寒病病人,非傷寒桿菌感染的病人),因為此藥方性燥熱,對患者有助益。

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魏晉時期文人雅士最流行的保健食品-五石散。 Source: 創富媒體

五石散既然是藥用,為何會在魏晉文人雅士間流行?史料認為是由當時的文人何晏所帶頭。據說他依了張仲景的方子,又在其中加了輔料,結果吃了之後神明開朗,體力增強,性好漁色的他,覺得服用五石散之後更加威武,所以向周遭的親友大力推荐。據後世研究,服用了五石散之後,人的心情會容易亢奮,渾身燥熱,肌膚觸覺變得高度敏感,要以冰冷的食物、脫衣裸袒、運動出汗等方式來揮發藥力,即所謂的「散發」,而為了它而運動叫「行散」。

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這種燥熱如果發散得當,體內疾病會隨毒熱一起發出,如果發散不當,據說不死也會半條命;而發散的重點就是要多步行運動,而且要吃冷食,唯一例外就是要喝「溫酒」—據說西晉的地圖學家裴秀就是喝了冷酒而致命。這也無怪乎魏晉之間有所謂的「竹林七賢」,每天聚在一起,做一些放浪形骸、驚世駭俗的舉動—合理推斷他們大抵是服用了五石散之後,身上燥熱難耐,只得脫光衣服在竹林裡「裸奔」,加上又喝了酒,在微醺的心情下,自然更不顧旁人的眼光了。因此,當王羲之不顧外人來「選婿」,沒有表現莊重矜持,反而還在床上坦胸露肚、怡然自得,有史學家推論是服用了五石散的關係,自然有其道理。

竹林七賢之所以放浪形骸,和五石散有關? Source: Wikipedia

如果你問我,身為醫師如何看待這件事?我倒有另類的想法:我不會像文章一開頭那樣,把五石散當成「保健食品」來看,而是換個角度,把它比照成今日風行於年輕人之間的「K他命」也不為過!不管在哪一個時代,要逃避生活壓力的方法,似乎看起來都差不多。

966fc8a50d2f6ebd2a8644e6908afbce1-e1448861040640本文摘自《暗黑醫療史》,由方寸文創出版。

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蘇 上豪
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高雄人。1985年進入國防醫學院醫學系就讀,在繁忙的課業之餘從事文藝創作,曾連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。 2010年起,受邀於網路「散文專欄作家交流平臺」,以「島國良民」為筆名,透過簡短的故事,發表有關醫學的科普散文迄今。現為臺北市博仁綜合醫院心臟血管外科主任。著有《開膛史》

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精神個案系列:K 他命輔助心理治療戰勝暴食症
胡中行_96
・2023/07/24 ・1767字 ・閱讀時間約 3 分鐘

「爸媽把我從課堂拖出來,載去醫療中心,關了將近 10 個月,簡直像坐牢:與親友隔離;每餐被迫吃下的食物份量,毫不合理。我跟病友學習(飲食障礙的)新把戲,之後試行。至少對我來說,那地方治不了病,唯獨令情況惡化。」美國女子回憶 15 – 16 歲時住院的經歷。[1]

圖/Spencer Davis on Unsplash

神經性暴食症

她 12 歲半就罹患神經性暴食症(bulimia nervosa);13 歲被醫師性侵,自殺未遂,送醫手術並住院;15 歲再次試圖輕生後入院;19 歲又被不明人士強暴。[1]

2021 年女子已經 21 歲,161.92 公分高,46.26 公斤重,身體質量指數(body mass index,縮寫 BMI)僅 17.6 kg/m2[1]低於正常範圍的 18.5 到 24.9。[2]過去一年,狂吃又催吐,平均每日 40 回。畏懼增重,且固守特定的進食行為:計算卡路里;依食物類型排序攝取;無法丟棄剩食。長年的飲食障礙,導致停經(amenorrhoea)、低血鉀症(hypokalemia)、兩側腮腺腫大(bilateral parotid sialadenosis)和假性自發性水腫(pseudo-idiopathic oedema)等併發症。[1]

她過去還得過重度憂鬱症(major depression)、廣泛性焦慮症(generalised anxiety disroder)、強迫症(obsessive-compulsive disorder)、胃食道逆流(gastro-oesophageal reflux disease)、胃及十二指腸潰瘍(gastric and duodenal ulcers)、甲狀腺功能低下(hypothyroidism),以及腎上腺皮質機能不足(adrenocortical insufficiency)等。此外,有 10 顆牙齒裝了陶瓷貼片,以彌補頻繁催吐,而被胃酸腐蝕的琺瑯質。[1]

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「我完全失去照顧自己的能力:無法思考、上學;停止社交、辦事;連保持基本衛生都是勉強而為。」正在修習認知神經科學的她,不得不跟大學請病假。[1]

K 他命治療

多年來,精神科藥物、行為介入療法、營養諮詢和強制住院,均不見效。醫師於是建議以實驗性的治療,對抗神經性暴食症。女子在瞭解程序、風險與副作用後,簽署同意書,因為她不想失控地「一路吃到掛」。[1]

外消旋鹽酸氯胺酮(racemic ketamine hydrochloride)即 K 他命(ketamine),是一種由左旋氯胺酮(S-ketamine,又稱esketamine)和右旋氯胺酮(R-ketamine)兩個鏡像異構物,所組成的化合物。儘管美國食品藥物管理局(FDA)允許以左旋氯胺酮治療重度憂鬱症;開放給 K 他命的用藥範圍,卻只有全身麻醉,而不含精神疾患。[3]不過,如果醫師認為某合法藥物具有其他用途,還是會在 FDA 未背書該情形之安全性及療效的前提下,採取仿單外使用(off-label use)。[4]

論壇健康(Forum Health)診所內部。圖/Forum Health – West Jordan on Google Maps(Fair Use)

位於鹽湖城的論壇健康(Forum Health)診所,治療室隱蔽私密,燈光昏暗,氛圍音樂(ambient music)輕柔,[註]天花板上裝飾有織物藝術品。女子先接受 30 分鐘的心理治療,然後是 40 分鐘的 K 他命靜脈輸注(0.5 mg/kg)。打點滴的期間,血壓、脈搏和血氧濃度全程監控。療程每輪 3 週,每週 2 次,而兩次間隔 48 小時以上。由於病況嚴重,女子總共做了 3 輪。[1]

當 K 他命進入女子體內,便引發解離(dissociation)的精神狀態,使之「與現實斷聯」。同時,她「失去對身份的感知」,體驗自我消融(ego dissolution),並「看見抽象的幾何圖形」。輕微的複視(diplopia)、不由自主的眼球震顫(nystagmus),還有失語(alogia)也會發生。這些藥物作用皆於療程後立刻解除,但目的療效相當持久。及至其醫師於 2021 年分享個案故事,女子已有超過 1 年的時間,不再受神經性暴食症所苦,並且準備攻讀博士學位。[1]

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藍底白字:K 他命治療及追蹤的月數;底部小框:每日狂吃再催吐的次數。圖/參考資料1,Figure 1(CC BY 4.0)

  

備註

氛圍音樂(ambient music)是一種能舒緩焦慮的背景音樂類型。[5]

參考資料

  1. Ragnhildstveit A, Jackson LK, Cunningham S, et al. (2021) ‘Case Report: Unexpected Remission from Extreme and Enduring Bulimia Nervosa With Repeated Ketamine Assisted Psychotherapy’. Frontiers in Psychiatry, 12:764112.
  2. U.S. Department of Health & Human Services. (03 JUN 2022) ‘Assessing Your Weight’. U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
  3. FDA alerts health care professionals of potential risks associated with compounded ketamine nasal spray’. (16 FEB 2022) U.S. Food and Drug Administration.
  4. Understanding Unapproved Use of Approved Drugs “Off Label”’. (05 FEB 2018) U.S. Food and Drug Administration.
  5. Tully J. (21 SEP 2017) ‘Instrumental and ambient music’. U.K. Royal College of Psychiatrists.
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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精神個案系列:醫科生的 K 他命點滴日記
胡中行_96
・2023/07/06 ・1667字 ・閱讀時間約 3 分鐘

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工作與課業壓力,以及情緒和經濟負擔,令許多醫學系學生出現精神問題。「我開始將自殺合理化成利他的行為,例如:當個器官捐贈者。」這名 30 歲的美國醫科生,罹患頑固型憂鬱症(treatment-resistant depression)、廣泛性焦慮症(generalised anxiety disorder)、創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder),5 年來一直有尋短的念頭。他看過多位精神科醫師跟心理師,也服用數種精神科藥物,卻都不見起色。抱著死馬當活馬醫的心態,「我決定嘗試 K 他命(ketamine)療法」。[1]

自殺防治專線
衛生福利部安心專線 1925
生命線協談專線 1995
張老師輔導專線 1980

重生治療(Denovo Therapy)診所內部。圖/Denovo Therapy on Facebook(Fair use.)

K他命療法

位於美國德州的重生治療(Denovo Therapy)診所,提供他長達 8 個月的療程,包括 12 次的 K 他命靜脈輸注;[註]以及 4 次心理治療,[1]其中 2 次在藥效下進行,另 2 次配合眼動脫敏再處理(eye movement desensitisation and reprocessing),以規律的眼球左右運動,延伸安定的感受。[1, 2]靜脈輸注開始前,先施以止吐劑ondansetron,預防副作用;並戴上眼罩。K 他命進入身體的期間,全程監控血壓、心跳、心電圖和血氧。[1]

「我打算把吊點滴時,『作夢』的情形寫下來,減低其他人對療程的緊張感。」醫療人員儘管懷疑可行性,還是答應照他的計劃操作:醫科生坐上沙發躺椅,矇好眼睛,用枕頭將手固定於鍵盤,並由別人盯著,以免位置偏移。當靜脈輸注開始,他自備的客製化音樂清單,便依序播放。這樣只要不時打出歌詞,就能顯示該段文字紀錄約略的時間點。「我還想要…測試自己能否引導思緒,朝向曾與治療師討論的主題…。」[1]

點滴日記

這名醫科生總共打了 4 篇點滴日記,長度分別是 1,195、578、410 及 331 字。相較於事先打好的對照組,準確率是 100%;這 4 篇分別為 94%、86%、79% 與 84%。[1]

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「OK,我坐在椅子上,完全清醒,差不多要接受藥物了。在診所裡覺得安全,每個人都很和善。開始有感覺了。我聽到鈴聲;聽到音樂;聞到診所令人安心的氣息。哇,這藥來得真快!我愛所有人,希望大家都好。我的手有點怪,但應該還能繼續打字。」當 K 他命緩緩流入他的靜脈,醫科生努力維持一定程度的清醒,記錄著視、聽、觸、嗅覺的體驗。他有時寫詩;有時轉錄聽到的歌詞;有時描述於不存在的房間裡,向上帝禱告。偶爾跟監控人員口頭溝通,他也會同步打出問候或需求,例如:「我要咖啡!!」然後,他就得到一杯。[1]

在那種狀態下,「打字非常困難」,醫科生事後表示。「就像試圖回想年前僅一面之緣的人:你在海底拿著兩英哩長的竿子,用前端銜接的筆,把他的名字寫於搖晃船隻上的紙片。所有的事物都延遲,而你感覺不到竿子。」深刻的想法與情緒,時常干擾打字。在靜脈輸注結束後,他其實不曉得自己有沒有寫下什麼。直到摘掉眼罩,看著電腦螢幕,才恍然大悟。[1]

治療結果

接受 K 他命療法的 1 個月內,醫科生輕生的想法和創傷後壓力症候群的症狀,都煙消雲散;到了第7個月,頑固型憂鬱症與廣泛性焦慮症也就此痊癒。2022 年 12 月,醫療團隊在期刊上發表此成果,並附上醫科生的日記與心得分享。[1]

縱軸是主觀情緒評分:心情愈好,分數愈高;橫軸是投藥前後的天數。不同的顏色分別代表各次療程;黑線是平均值。[註]圖/參考資料 1,Figure 2(CC BY 4.0)

   

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備註

原論文提到 K 他命療法時,僅討論靜脈輸注(IV),也就是吊點滴;但是根據圖表,後來有些無同步日記的療程,施藥的方式為肌肉注射(IM)。一般常見的 K 他命靜脈輸注,速率是 0.5 mg/kg /40 mins;不過為了擠進醫科生忙碌的行事曆,在打日記的那 4 次療程中,被調整成 1.8 – 2.1 mg/kg/hr。[1]

參考資料

  1. Willms J, McCauley B, Kerr L, et al. (2022) ‘Case report: Medical student types journals during ketamine infusions for suicidal ideation, treatment-resistant depression, post-traumatic stress disorder, and generalized anxiety disorder’. Frontiers in Psychiatry, 13:1020214.
  2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy’. (31 JUL 2017) American Psychological Association.
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假藥也能治療?安慰劑效應的原因:「不」隨機化實驗!——《統計,讓數字說話》
天下文化_96
・2023/03/03 ・1932字 ・閱讀時間約 4 分鐘

  • 作者:墨爾 David S. Moore、諾茨 William I. Notz
  • 譯者:鄭惟厚、吳欣蓓

實驗法中「隨機化」的必要性

隨機化比較實驗是統計學裡面最重要的概念之一。它的設計是要讓我們能夠得到釐清因果關係的結論。我們先來弄清楚隨機化比較實驗的邏輯:

  • 用隨機化的方法將受試者分組,所分出的各組在實施處理之前,應該各方面都類似。
  • 之所以用「比較」的設計,是要確保除了實驗上的處理外,其他所有因素都會同樣作用在所有的組身上。
  • 因此,反應變數的差異必定是處理的效應所致。

我們用隨機方法選組,以避免人為指派時可能發生的系統性偏差。例如在鐮形血球貧血症的研究中,醫師有可能下意識就把最嚴重的病人指派到羥基脲組,指望這個正在試驗的藥能對他們有幫助。那樣就會使實驗有偏差,不利於羥基脲。

從受試者中取簡單隨機樣本來當作第一組,會使得每個人被選入第一組或第二組的機會相等。我們可以預期兩組在各方面都接近,例如年齡、病情嚴重程度、抽不抽菸等。舉例來說,隨機性通常會使兩組中的吸菸人數差不多,即使我們並不知道哪些受試者吸菸。

實驗組與對照組除主要測量變數外,其餘條件必需盡可能相似。圖/envatoelements

新藥研究上不隨機分組帶來的後果:安慰劑效應

如果實驗不採取隨機方式,潛藏變數會有什麼影響呢?安慰劑效應就是潛藏變數,只有受試者接受治療後才會出現。如果實驗組別是在當年不同時間進行治療,所以有些組別是在流感季節治療,有些則不是,那麼潛藏變數就是有些組別暴露在流感的程度較多。

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在比較實驗設計中,我們會試著確保這些潛藏變數對全部的組別都有相似的作用。例如為了確保全部的組別都有安慰劑效應,他們會接受相同的治療,全部的組別會在相同的時間接受相同的治療,所以暴露在流感的程度也相同。

要是告訴你,醫學研究者對於隨機化比較實驗接受得很慢,應該不會讓你驚訝,因為許多醫師認為一項新療法對病人是否有用,他們「只要看看」就知道。但事實才不是這樣。有很多醫療方法只經過單軌實驗後就普遍使用,但是後來有人起疑,進行了隨機化比較實驗後,卻發覺其效用充其量不過是安慰劑罷了,這種例子已經不勝枚舉。

曾有人在醫學文獻裡搜尋,經過適當的比較實驗研究過的療法,以及只經過「歷史對照組」實驗的療法。用歷史對照組做的研究不是把新療法的結果和控制組比,而是和過去類似的病人在治療後的效果做比較。結果,納入研究的 56 種療法當中,用歷史對照組來比較時,有 44 種療法顯示出有效。然而在經過使用合適的隨機化比較實驗後,只有 10 種通過安慰劑測試。即使有跟過去的病人比,醫師的判斷仍過於樂觀。

過去醫學史上常出現新藥實際沒療效,只能充當安慰劑效果的情況。圖/envatoelements

目前來說,法律已有規定,新藥必須用隨機化比較實驗來證明其安全性及有效性。但是對於其他醫療處置,比如手術,就沒有這項規定。上網搜尋「comparisons with historical controls」(以歷史對照組來比較)這個關鍵字,可以找到最近針對曾使用歷史對照組試驗的其他醫療處置,所做的研究。

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對於隨機化實驗有一件重要的事必須注意。和隨機樣本一樣,隨機化實驗照樣要受機遇法則的「管轄」。就像抽一個選民的簡單隨機樣本時,有可能運氣不好,抽到的幾乎都是相同政治傾向一樣,隨機指派受試者時,也可能運氣不好,把抽菸的人幾乎全放在同一組。

我們知道,如果抽選很大的隨機樣本,樣本的組成和母體近似的機會就很大。同樣的道理,如果我們用很多受試者,加上利用隨機指派方式分組,也就有可能與實際情況非常吻合。受試者較多,表示實驗處理組的機遇變異會比較小,因此實驗結果的機遇變異也比較小。「用足夠多的受試者」和「同時比較數個處理」以及「隨機化」,同為「統計實驗設計」的基本原則。

實驗設計的原則
統計實驗設計的基本原則如下:
1. 要控制潛在變數對反應的影響,最簡單的方法是同時比較至少兩個處理。
2. 隨機化:用非人為的隨機方法指派受試者到不同的實驗處理組。
3. 每一組的受試者要夠多,以減低實驗結果中的機遇變異。

——本文摘自《統計,讓數字說話》,2023 年 1 月,天下文化出版,未經同意請勿轉載。

天下文化_96
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天下文化成立於1982年。一直堅持「傳播進步觀念,豐富閱讀世界」,已出版超過2,500種書籍,涵括財經企管、心理勵志、社會人文、科學文化、文學人生、健康生活、親子教養等領域。每一本書都帶給讀者知識、啟發、創意、以及實用的多重收穫,也持續引領台灣社會與國際重要管理潮流同步接軌。