【科學簡史】用器官拼圖的人–雖死猶生的器官移植(3)

手術台上的孩童冒出大量的鮮血，史達策醫師氣急敗壞的將雙手伸入湧泉般的腹腔，孩子身體的顏色，越來越接近屍體特有的青色，史達策醫師扭曲著臉，整個手術房都籠罩著痛苦和無力感……

無數生命鋪成的醫學之路

1983年的匹茲堡，史達策醫師正指導著一位來自台灣的年輕醫生，當時新一代的抗排斥藥－環孢靈（(Cyclosporin）才剛問世不久，優秀的療效讓器官移植脫離了黑暗年代，對於那些曾用狗肝臟作實驗的前輩們，這種進步是無比巨大的。十個月後，那名年輕人帶著史達策醫師傳授給他的移植知識，回到台灣，繼續寫著器官移植的下一章。

1960年，34歲的史達策醫師正驅車前往參加美國外科年會，他這趟旅行的目的是波士頓摩爾團隊的狗肝移植結果。六年前，那個奇蹟似的聖誕節，在全球掀起腎臟移植的浪潮，令人不禁認為，征服下一個器官的時代很快就會來臨，但史達策心中所屬的那個器官－肝臟，仍頑固地張起神聖不可侵犯的AT力場，血腥地拒絕著任何想突破它的人。年輕的史達策獨立實驗了80隻狗進行器官移植，但術後的存活時間都短於四週，享譽盛名的波士頓團隊成績會不會更好呢？他懷著複雜的心情想著……

因為血統純正、體型合適、容易訓練等原因，現代醫學實驗用狗的品系都是米格魯。from: wikimedia

肝臟是個極具魅力色彩的器官，一般的組織都是由動脈供給血液，再由靜脈流出，肝臟並非如此。流進肝臟的血管有兩條，一條是來自小腸，充滿食物養份、胰島素等物質的肝門靜脈（hepatic portal vein）系統，另一條則來自心臟的肝動脈（hepatic artery）系統。肝動脈的目的很明確，是為了供給氧氣和養分，那麼肝門靜脈的目的呢？是要讓肝臟分解毒素？還是…？這個未解的謎深深地吸引了史達策，他的團隊設計了極為簡潔、漂亮的實驗，先將肝臟分為兩半，一側由肝門靜脈供給血液，另一側肝臟則接上後腿的靜脈。

實驗出現令人驚訝的結果，缺少肝門靜脈的那側肝臟，有如失去了養分，數天內就快速萎縮，而擁有肝門靜脈血流的另一側，則健康如昔，這個有趣的結果顯示了從腸道而來的血液中，似乎有種神秘的物質，能夠維持肝臟的健康。過了十來年（1972年）後，史達策等人才確定這個神祕的物質，就是胰島素！這種內分泌和消化系統結合的奇特現象，從此寫進了教科書中，也被稱為利肝現象（Hepatotropic concept）。這個犧牲無數的狗所獲得的知識，也讓醫界更了解肝臟的循環系統，讓史達策等人慢慢地步向成功之路。

一座在俄羅斯紀念實驗動物的雕像，雕像是一隻實驗室的老鼠正在編織DNA。from: wikimedia

孤獨的研究之路

史達策的成績讓莫爾和休姆感到好奇，因為儘管波士頓團隊有著豐富的腎臟移植經驗，但他們的動物肝臟移植結果卻是慘淡無光，最長壽的狗甚至活不過兩週。但這次的見面最重要的意義是，讓史達策從休姆等人身上，得到了利用X光和6-mp藥物破壞免疫系統的知識，他更和休姆成了一輩子的摯友，直到休姆在1974年自駕飛機失事為止。

史達策和休姆等人分別後，獨自地走向了一條漫長的失敗之路。他認為先找出安全的抗免疫排斥藥品，才能讓器官移植之路從腎臟轉向肝臟。他嘗試使用新的藥物－azathioprine（商品名：移護寧/Imuran）來壓制免疫系統，在歷經無數的狗犧牲之後，總算有了零星數例存活下來的腎臟移植病人，但史達策醫師仍不滿意，腎臟移植的死亡率仍然太高，未盡理想（70年代，北美腎臟移植的1年存活率低於50%）。但，無情的時代並不會等著醫學迎頭趕上，人生的巨輪將面無表情地輾過每一個人，而這一路上也將滿是鮮血……

小孩的屍體

總是會有幾名，帶著缺陷來到世上的嬰兒。

天生的缺陷若是能夠補救，那缺陷不過就是人生中一個小小的插曲罷了。一旦缺陷嚴重到讓嬰兒又立即回到天堂，緣淺情薄的結果雖然悲傷，但尚未完整的情感依賴也許讓家屬比較能接受惡耗。話雖如此，醫院裡總是有一些令人悲慟的故事……

對我們來說，膽道閉鎖症異常的陌生，但這病猶如惡魔一般，堵塞了膽管，讓膽汁淤積在肝臟之中，一點、一滴的毒害肝臟，等到孩子兩、三歲，牙牙學語地開始建立起自己的性格時，衰弱的肝臟才慢慢地將代表死亡的黃色染上孩童的皮膚、眼睛，最後在孩子的肚子裡注滿腹水，痛苦的在醫院裡等死，直至最後一刻，死神才將小孩拖往冥河的彼端，只留下以淚洗面的父母。

因為肝臟病變而引發的症狀－黃疸，病人的膚色會轉黃，眼白也會變成黃色。from: wikimedia

科羅拉多州大學醫院的小兒科主任肯布（C. Herry Kempe）全力支持史達策的肝臟移植，畢竟在當時，膽道閉鎖症幾乎等於絕症，與其等死，不如放手一搏。1963年，一名瀕死的孩童躺在手術台上，外科團隊切開肌肉，親眼看到那傷痕累累的肝臟，佈滿著被自己分泌出來的膽汁毒害的痕跡，硬化的肝讓週邊血管的血壓遽增，一個小小的傷口就會血流不止。更糟的是，奄奄一息的肝臟早已無法製造凝血蛋白，手術台上的孩子湧出大量的鮮血，史達策醫師氣急敗壞的將雙手伸入湧泉般的腹腔，他手中的孩童，正逐漸地變成屍體，時代的巨輪，碾碎了當時在現場的每一個人……

暫停和改變

在看了太多的屍體之後，史達策醫師暫停肝臟移植的計畫，這段期間除了讓團隊重新拾回心靈的碎片外，世界也正逐漸地在改變。天主教教宗庇護十二世（Pius ⅩⅡ）在長眠之前發表了他的主張，他認為人的靈魂存於腦中，所以腦死之後，尚在軀體中的器官也就不存在靈魂了，此觀念漸漸地為天主教世界所接受，也不經意地給了器官捐贈一股很大的動力。（天主教為主的國家，其國民較能接受死後捐贈器官的觀念，反之亞洲國家的民眾接受死後捐贈器官的意願極低。）

生物科技的進步讓史達策得到了一種新藥－抗淋巴球抗體（anti-lymphocyte globulin, ALG），這種抗體能夠精準的攻擊人體內的淋巴球，削弱免疫系統。而史達策更改進了雞尾酒療法，在1966年發展出抗淋巴球抗體+類固醇+移護寧的療法，新療程成功地提高了腎臟移植的存活率，甚至有接受當時雞尾酒療法臨床試驗的病人，存活超過1/4個世紀，足以見證器官移植界的進步。有了新的技術之後，史達策和肯布主任重新討論，選了瀕死的4名孩童在1967年的夏天進行換肝實驗，手術的結果將在隔年的春天發表，即將為肝臟移植帶來春暖花開的消息……

穿白衣者為教宗庇護十二世。他的主張本意是為了讓病人有尊嚴的死亡，但後來的影響擴大，加速了天主教國家接受腦死的概念，也使得今日，許多信仰天主教的國民都非常樂意捐贈器官來幫助他人。from: wikimedia

1967年7月

「在過去全球的報告中，僅有9例肝臟移植的臨床實驗，患者都在0到23天內死亡。我們在1967年的7月執行了四例嬰兒換肝手術，到截稿為止，首名女嬰已經存活了超過3個月…」

非第一人稱的敘述是醫學論文的潛規則，刻意冷漠的用詞是為了避免影響讀者對論文的看法，但這毫不影響論文的重要性。在過去，腎臟是唯一能夠被移植的器官，但從此篇論文開始，史達策開闢了全新的醫學領域，肝衰竭不再是必死無疑的疾病，雞尾酒療法給了那些早衰的小生命更多活下去的機會 [註2]，更讓逐漸冷卻的移植界重新掀起一股更大的浪潮……

醫學是門生意、或是種奉獻？

社會學科和理工學科相較，更像是門藝術，一門和民眾、商人和政府溝通的藝術。

1968年，哈佛醫學院公布腦死判定準則，腦死的判定標準擴散到全球各地，解決了檯面上的糾紛，但現實中有限的腎臟來源，闢出了道德和恐懼的戰場。我們以台灣的腎臟移植現況為例：

從數字上可以看出，腎臟供不應求，等待移植需求者眾，遠遠地多於捐贈的數量，兩者之間的矛盾糾結著病人和家屬、醫院和醫師。而當金錢加入了這個戰場，就讓一切變得更加的複雜 [註3]。1973年，美國開始用國家的稅金補助腎衰竭患者，一夜之間，洗腎和腎臟移植成了一門賺錢的生意，金錢加劇了洗腎派和移植派的對立。各種矛盾燒向醫界，史達策醫師儘管身為移植界的先驅，卻也百般的無能為力 [註4]…..

抗排斥藥物的聖杯？－環孢靈

美國政府開始挹注腎衰竭患者的醫療費用時，腎臟移植的失敗率其實仍居高不下，根本的原因就是免疫排斥和各種感染的問題。科學家們絞盡腦汁地研究、爭論各種抗排斥療法，甚至連數十年前的X光破壞，也尚在討論名單之列，但在1970年代末期，環孢靈的出現，讓當時所有的研究都成了過去的歷史……

環孢靈是從真菌中萃取而出的藥物，它和過去的前輩們比較起來，對免疫系統的抑制效果更具專一性。環孢靈只阻斷輔助型T細胞（Help-T cell）的功能，但不影響骨髓的造血系統，也不妨礙大部分的B細胞分泌抗體對抗微生物的入侵，換句話說，環孢靈能夠讓免疫系統保有對抗微生物的基本防禦力，但也能遮住它的眼睛，讓免疫系統忽視身體裡有個來自外人的器官！

史達策的團隊自然沒有忽視這座夢寐以求的聖杯，在1979年的冬天用環孢靈+類固醇的雞尾酒療法測試了22例腎臟移植，而1980年的夏天發表了臨床試驗的結果，22名病人只有一名死亡（死於心臟病，推測和器官移植無關），平息了對環孢靈的紛爭，更促使了藥品的上市，數十年來科學家們夢想中的聖杯，終於就此問世了 [註5] ！同年，史達策因私人因素離開科羅拉多州大學醫院，隨即在1981年，就任於匹茲堡大學醫院，兩年之後，遇到了一名來自台灣，名叫陳肇隆的年輕人……

下一章：那台灣呢？

匹茲堡大學內一棟以史達策為名的生醫研究大樓。from: wikimedia

【科學簡史】雖死猶生的器官移植系列：

• 第一章：從必死無疑開始說起
• 第二章：奇蹟的聖誕節
• 第三章：用器官拼圖的人
• 最終章：那台灣呢？

• 註1：為求書寫流利和情節起伏，本文所出現的對話皆為模擬情境，請讀者見諒
• 註2：1967年的這些嬰兒，最終仍沒有活到成年，但她們多半都罹患了肝癌、膽管堵塞症等無法可救的絕症，當時史達策團隊確實給了家屬一絲的希望
• 註3：全球各國都認定買賣人體器官是有違道德的行為，我國於今年修改法律，明訂買賣器官是非法行為。但為了拯救人命和打擊器官黑市，全球有兩個國家採用了不同的作法，它們透過第三方組織，讓自願捐腎給非親屬的國民獲得金錢補助，它們分別是中東的伊朗，和亞洲的新加坡。伊朗的政策非常的成功，它是全球唯一沒有因病而需要等待器捐的腎衰竭患者的國家。
• 註4：除了金錢上的糾紛，器官移植領域也有病人福祉和論文發表的糾紛，甚至連前美國總統雷根在任時，也對器官移植作出了許多的行動。有興趣的讀者請參閱「拼圖人：一個器官移植外科醫師的回憶錄」
• 註5：環孢靈有明顯的腎毒性，因此單獨使用的臨床試驗結果非常糟糕，一度甚至面臨到被打入冷宮的地步，經史達策醫師設計了環孢靈+類固醇的療程後，才延續了環孢靈的研究。而後來科學家持續的研究，陸續有其他領域的抗排斥用藥被發明，但環孢靈仍在器官移植史上占有特殊且重要的地位。

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