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【科學簡史】那台灣呢?–雖死猶生的器官移植(終章)

miss9_96
・2015/11/18 ・5362字 ・閱讀時間約 11 分鐘 ・SR值 536 ・七年級

「求你一定要把我救活……」

這是淡江大學陳希聖教授,在昏迷前的最後一句話……

以死亡推動台灣器捐系統前進-陳希聖 教授

2001年5月初,猛爆性肝炎擊倒了在大學英文系任教的陳希聖教授,只有換上新的肝臟,才能讓救他一命。當時社會輿論紛紛,除了批評器捐法令的不通人情,更暴露出了大愛器捐的人數鮮少,多數患者只能拖著病體咬牙硬撐。躺在台大醫院的陳教授日漸枯槁,緩緩地被死神拉進另一個國度,而醫院外的家屬親友,正設法跟上帝交易,祈求一顆新的肝臟,讓陳教授活起來……

距今約50年前,一名年輕的醫師-李俊仁,遠赴美國向穆雷醫師學習器官移植的技術,返回台大醫院後不久,便完成了台灣首例,同時也是亞洲首例的腎臟移植手術,當時是1968年(民國57年),距離穆雷醫師的奇蹟聖誕節,也不過14個年頭。1983年,林口長庚陳肇隆醫師動身前往匹茲堡,在史達策醫師麾下進行觀摩訓練。隔年回國隨即完成全台首例成功的肝臟移植手術。而當年曾在李俊仁醫師身旁協助開刀的住院醫師-朱樹勳醫生,則是接下了李醫師的棒子,在1987年完成了台灣首例成功的心臟移植手術。而台灣的法律,也終於在1987年追上醫界的腳步,頒布了第一部器官移植相關法律-「人體器官移植條例」。

也許各位讀者會質疑當時台灣的法令制度與醫學發展脫鉤,但事實上當年的移植技術仍面臨許多困境,就像病人並沒有辦法完全擺脫免疫排斥的死亡陰影,死神的目光始終在病人的身上徘徊,而這道揮之不去的夢靨持續到1983年,新一代的抗排斥用藥-環孢素(Cyclosporine)被許可於臨床使用,才讓移植病人的術後存活率從過去的三成逐步提升到六成左右。醫界和這一回合與死神的搏鬥,終於首次讓醫界占了上風,而存活率的提升也讓器官移植成為常規手術之一,也使得部分亞洲國家開始著手建立國內有關器官捐贈的法令制度。值得驕傲的是,亞洲第一部器捐相關法律是由台灣政府所頒布,而鄰近的日、韓國,則在1997年和2000年才陸續跟進。

右二:陳肇隆醫師。from: 中華民國外交部 MOFA, R.O.C. (Taiwan)。筆者想找李俊仁醫師的照片,可惜一無所穫,請見諒
右二:陳肇隆醫師。from: 中華民國外交部 MOFA, R.O.C. (Taiwan)。筆者想找李俊仁醫師的照片,可惜一無所穫,請見諒

時空回到2001年5月的台大醫院外科病房,等待肝臟移植的陳希聖教授正歷經各種糾紛。當時有名親人願意主動捐肝,但礙於當時法令不開放五等親的器官捐贈,於是功虧一簣。為了修正不合時宜的法令制度,醫院外的立法院及衛生署著手緊急修法,準備開放五等親捐贈器官。但此時教授飽受痛楚的身軀再也等不下去,於5月24日先行辭世,享年37歲,昏迷前的那句話,成了最後的遺言……

也許是陳教授的辭世為器捐系統全國化埋下茁壯的幼苗。在他離開的數年之後,許多重大措施逐漸成型。首先有專職負責統籌國內器官捐贈和移植事務的組織-「財團法人器官捐贈移植登錄中心」在2002年成立;而專責配對排序的資訊系統,則由當時在台大醫院的柯文哲醫師負責建構,柯團隊歷經多年來無數次的會議,終於在2005年將資訊系統上線,從此全國等待器捐的病患和捐贈者的資訊整合為一,順利媒合了更多成功的器官移植案例。而法律的部分,則在2004年頒布「腦死判定準則」,使得腦死在醫界的規範有了法源依據,同時制度化腦死個案捐贈器官的使用原則,更讓醫護人員在臨床上能避免許多不必要的法律紛爭。

雖然器官移植的技術及法律面均已備齊,但如果大愛捐贈的風氣不盛,那麼醫護人員的技術再高超也是枉然。和歐美各國相比,亞洲國家的器捐率明顯較低,以2014年為例,每百萬人中的器捐人數,台灣是9.5(人)、韓國9.0(人)、日本0.6(人)、香港5.4(人)。雖然台灣領先日、韓及香港等國,其器捐風氣更顯開放,但國內每年仍有8千餘人咬牙苦撐等候器官,不知道有多少病人如同當年的陳教授一般,還等不及大愛就撒手人寰,在病榻前留給家屬無盡的哀傷。

各國捐贈率的比較.1
各國捐贈率的比較.1
各國捐贈率的比較.2
各國捐贈率的比較.2
各國捐贈率的比較.3
各國捐贈率之比較。資料來源:財團法人器官捐贈移植登錄中心、中華民國行政院內政部統計處、International Registry in Organ Donation and Transplantation;製表:本文作者

轉眼間,陳教授的辭世已過了六年,而全國器官捐贈移植的資訊網路也在柯文哲醫師等人的努力下順利運轉了兩年。民國96年,一名看似和那些偉大的醫療先驅毫無關聯的李小妹妹正準備在台灣器官移植寫下另一段歷史。她因先天性腸道蠕動不良的疾病而躺在病床上,10歲的她只渴望著一個平凡的願望-「我,想吃飯。」。

先天性腸蠕動不良彷彿是一種受到詛咒的疾病,小腸無法從食物中吸收營養,病人的外觀並無異樣,但卻苦於無法進食。於是,「吃飯」,這個再平常也不過的生活,成了患者最奢侈的夢想。唯一讓病人不會餓死的方法,就是將營養液一袋、一袋地打進血管裡,日復一日、年復一年、至死方休,這種煎熬的生活是我們難以體會的。然而,從血管注射營養液的方式,很容易會有細菌感染等風險,甚至會引起血管切口的壞死,醫師只得不斷切割新的傷口,病人的命運猶如60年前的腎衰竭患者輪迴於現代,手臂將劃出一道又一道的傷口,直到死神降臨的那天為止 (請見【科學簡史】器官移植:第1章-從必死無疑開始說起)。

秋天,李小妹妹終於等到大愛降臨,將由亞東醫院的陳芸醫師,替她進行小腸移植。過去,陳芸醫師也曾跟隨陳肇隆醫師的腳步,飛往美國匹茲堡醫學中心移植外科部門,於史達策醫師打造的首座肝臟移植中心裡標竿學習。值得一題的是,整個亞東移植團隊背後的精神領袖,正是台灣心臟移植先驅、救人無數的朱樹勳院長,而當年推動全國移植配對資訊系統的柯文哲醫師,也是朱樹勳院長在台大醫院的高徒。這些看似沒有交集的醫師們,透過一層層的師徒制,將近百年的器官移植知識和技術,都集中在今日的亞東醫院,希望藉由陳芸醫師的手術刀,賦予李小妹妹全新的生命。

小腸移植手術在病人全身麻醉後,慢慢地切除早已喪失功能的小腸。手術房牆上的時針正緩慢、難以查覺地移動著,從那個必死無疑的年代開始,從無數患者、醫護人員、大愛捐贈者等人的犧牲所獲得的技術,都一點一滴地推動執刀者前進,讓手術一步步地接近成功。移除原本的小腸後,再將大愛捐贈的器官放回受贈者體內,再仔細一根、一根地將腸繫膜上的血管接到受贈者的下腔大靜脈上。手術漫長地猶如永無止盡一般,手術房牆上的時針,已經悄然地轉了一圈,陳芸醫師手上的刀,終於放下了……

200710月27日,手術完成;手術後兩週,病人開始可以少量進食,她大哭地說著:「有味道的、沒味道的,我都想吃!」;術後一個月,李小妹妹順利出院,那名大愛者的小腸,給了她重生的機會,而近百年來在器官移植領域奉獻的英雄們,則帶給了李小妹妹新的生命。人生和醫學歷史的交錯,突然在她的身上,散發出所有前輩代代傳承的光芒,讓我們看到醫學進步為延續生命所帶來的希望。在這篇「雖死猶生-器官移植科學簡史」的最後,筆者感謝百年來為器官移植領域上犧牲奉獻的所有人,謝謝你們推動科學的進步,帶給未來的人更多的希望,謝謝你們

台大醫院前的雕塑-「向器官捐贈者致敬」。from: 本文作者攝
台大醫院前的雕塑-「向器官捐贈者致敬」。from: 本文作者攝

註1:為求書寫流利和情節起伏,本文所出現的對話皆為模擬情境

註2:莫爾、休姆、史達策、朱樹勳、陳芸醫師等人以及亞東醫院的照片,未能在網路上搜尋到無條件授權使用的影像,請讀者見諒

寫在文末

在寫這篇文章時,看著醫學持續進步了一百多年,每個進步都是無數生命犧牲奉獻所換得的。而相較於那些成功存活的病人,更讓我感到悲痛的是那些失敗的病例,他們的名字不會被寫進史冊中,但重要性決不亞於鎂光燈下的列名者。從執筆醫師們的文字底下,我能充分感受到那些他們心中的不捨及感慨。

僅以本文向所有在醫學上盡心盡力的人們致敬。

本文感謝衛生福利部台東醫院檢驗科張昱維(Yu-Wei Chang)和編輯2D小姐協助

【科學簡史】雖死猶生的器官移植系列:

器官移植世界年表

  • 1867年:推廣無菌技術。英國,李斯特(Joseph Lister)
  • 1885年:無菌技術從約翰霍普金斯大學開始推行
  • 1900年:血型的發現。奧地利,卡爾·蘭德施泰納
  • 1912年:亞歷克西·卡雷爾(Alexis Carrel)獲得諾貝爾醫學獎,以表揚他在血管接合縫合技術開發的貢獻
  • 1936年:首例人類間的腎臟移植,患者死亡。俄國,渥若諾
  • 1943年:發明人工洗腎。荷蘭,科爾夫
  • 1952年:艾利昂女士和希青斯先生合成6-mp
  • 1953年:利用X光進行動物的免疫排斥實驗。美國,休姆
  • 1954年:首例成功的人類的腎臟移植,雙方為同卵雙胞胎兄弟。美國,約瑟夫·穆雷操刀
  • 1955年:文獻上首次出現肝臟移植的敘述。美國,斯圖爾特·韋爾奇(C. Stuart Welch)
  • 1957年:艾利昂女士和希青斯先生合成出azathioprine
  • 1960年:以X光+類固醇+6-mp雞尾酒療法完成人類非同卵雙胞胎腎臟移植。法國,古斯
  • 1960年:梅達瓦爵士和弗蘭克·麥克法蘭·伯內特爵士(Sir Frank Macfarlane Burnet)獲得諾貝爾醫學獎,以表揚他們在免疫系統和移植物之間的交互作用,及胚胎早期的免疫耐受性的貢獻
  • 1967年:首例成功的人類肝臟移植。美國,史達策
  • 1976年:布倫伯格和賈久斯克( Carleton Gajdusek)獲得諾貝爾醫學獎,以表揚他們在傳染病病原和傳染途徑上的貢獻
  • 1980年:喬治斯內爾(George D. Snell)、巴茹·貝納塞拉夫(Baruj Benacerraf)和讓·多塞(Jean-Baptiste-Gabriel-Joachim Dausset)獲得諾貝爾醫學獎,以表揚他們在發現主要組織相容性複合體(major histocompatibility complex, MHC)的貢獻
  • 1988年:艾利昂女士、希青斯先生和布萊克先生(Sir James W. Black)獲得諾貝爾醫學獎,以表揚他們在藥物發展上的貢獻
  • 1990年:約瑟夫·穆雷和唐納爾·托馬斯獲得諾貝爾醫學獎,以表揚他們在器官移植以治療人類疾病上的貢獻

器官移植台灣年表

  • 1968年:亞洲首例成功的腎臟移植。台灣台大醫院,李俊仁
  • 1984年:亞洲首例成功的肝臟移植。台灣林口長庚,陳肇隆
  • 1985年:台灣首例成功的胰臟移植。台灣林口長庚,陳肇隆
  • 1987年:台灣首個器官移植法令通過。人體器官移植條例
  • 1987年:台灣首例成功的心臟移植。台灣台大醫院,朱樹勳
  • 1991年:台灣首例成功的肺臟移植。台灣台北榮民總醫院,王良順
  • 2002年:中華民國財團法人器官捐贈移植登錄中心成立
  • 2004年:聯合醫、法界的共識,通過腦死判定準則。腦死判定準則
  • 2005年:器官捐贈移植登錄系統上線
  • 2007年:台灣首例成功的小腸移植。台灣新北亞東醫院,陳芸
  • 2014年:將患者以病情、血型、醫院所在地等因素而獲得最佳分配的情況法制化。人體器官移植分配管理辦法
  • 2015年:修訂人體器官移植條例,明訂器官買賣為非法行為

第一章和第二章的參考文獻

  • Atul Gawande (2012) Two Hundred Years of Surgery, New England Journal of Medicine, 366, 1716-1723
  • Peter K. Linden (2009) History of Solid Organ Transplantation and Organ Donation, Critical Care Clinics, 25, 165-184
  • Thomas E. Starzl (2007) 拼圖人:一個器官移植外科醫師的回憶錄, 望春風文化, 中華民國
  • 科學月刊 (2005) 諾貝爾的榮耀:生理醫學桂冠, 天下文化, 中華民國
  • John P. Merrill; Joseph E. Murray, J. Hartwell Harrison, Warren R. Guild (1956) Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins, Journal of the American Medical Association, 160, 277-282
  • Thomas E. Starzl, Carl G. Groth, Lawrence Brettschneider, John B. Moon, Vincent A. Fulginiti, Ernest K. Cotton, and Ken A. Porter (1968) Extended survival in 3 cases of orthotopic liver homotransplantation of the human liver. Surgery, 63, 549-563
  • Gerald Imber (2013) 手術刀下的奇才:現代外科之父霍斯德的傳奇生涯, 天下文化, 中華民國
  • Chiang Wei-Lun. (2015, July 6). 液態的賢者之石-人工血液. PanSci 泛科學. Retrieved September 28, 2015 from pansci.asia/archives/81252
  • Hamilton DN, Reid WA. (1984) Yu. Yu. Voronoy and the first human kidney allograft, Surgery, gynecology & obstetrics, 159, 289-294

第三章和終章的參考文獻

  • Thomas E. Starzl (2007) 拼圖人:一個器官移植外科醫師的回憶錄,望春風文化,中華民國
  • Francis D. Moore (2010) 奇蹟與恩典:細數半世紀來的外科進展,望春風文化,中華民國
  • 朱樹勳 (2012) 回首心臟移植來時路。我們的一步一腳印,第一章,中華民國,國立成功大學出版中心
  • 陳希聖事件的省思。中華民國器官捐贈協會會刊第 24 期
  • 台灣器捐制度之故事。柯文哲個人facebook
  • 1990年諾貝爾生理醫學獎,輔仁大學 理工學院 生物技術研發中心。
  • 財團法人器官捐贈移植登錄中心
  • Japan Organ Transplant Network官方網頁
  • Korean Network for Organ Sharing官方網頁
  • International Registry in Organ Donation and Transplantation
  • 亞東醫院完成國內首例小腸移植;末期短腸症患者獲得一線生機。亞東紀念醫院官方網頁。
  • 亞洲商情觀測站-星加坡器官買賣合法修正案 預料將獲國會通過。財團法人醫藥工業技術發展中心官方網頁。
  • Starzl TE, Weil R 3rd, Iwatsuki S, Klintmalm G, Schröter GP, Koep LJ, Iwaki Y, Terasaki PI, Porter KA. (1980) The use of cyclosporin A and prednisone in cadaver kidney transplantation, Surgery, Gynecology & Obstetrics, 151, 17-26
  • Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, Moon JB, Fulginiti VA, Cotton EK, Porter KA (1968) Extended survival in 3 cases of orthotopic homotransplantation of the human liver, Surgery, 63, 549-563
  • Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, Penn I, Fulginiti VA, Moon JB, Blanchard H, Martin AJ Jr, Porter KA (1968) Orthotopic Homotransplantation of the Human Liver, Annals of Surgery, 168, 392-415
  • Peter K. Linden (2009) History of Solid Organ Transplantation and Organ Donation, Critical Care Clinics, 25, 165-184
  • Thomas M. Fishbein (2009) Intestinal Transplantation, The New England Journal of Medicine, 361, 998-1008
  • Jorge Reyes, Javier Bueno, Samuel Kocoshis, Mike Green, Kareem Abu-Elmagd, Hiro Furukawa, Edward M. Barksdale, Sharon Strom, John J. Fung, Satoru Todo, William Irish, and Thomas E. Starzl (1998) Current Status of Intestinal Transplantation in Children, Journal of Pediatric Surgery, 33, 243-254
  • Snell GD, Higgins GF (1951) Alleles at the histocompatibility-2 locus in the mouse as determined by tumor transplantation. Genetics, 36, 306-310
文章難易度
miss9_96
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蔣維倫。很喜歡貓貓。曾意外地收集到台、清、交三間學校的畢業證書。泛科學作家、科學月刊作家、故事作家、udn鳴人堂作家、前國衛院衛生福利政策研究學者。 商業邀稿:miss9ch@gmail.com 文章作品:http://pansci.asia/archives/author/miss9

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器官移植新技術───37度保存三天的肝臟
Charlotte 熊_96
・2022/06/24 ・2697字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

哪些人會需要換肝呢?

需要換肝的族群年齡分佈大致上呈兩大族群,一邊是剛出生帶有先天疾病的小朋友,一邊是後天罹病的成年人[1]。譬如說小兒科會見到的膽道閉鎖,這些小朋友天生膽道就發育不良,膽汁無法順利排到膽管,而淤積在肝臟。如果不處置,會在數個月後快速進展成肝衰竭而有生命危險。

天生膽道就發育不良的小朋友,膽汁無法順利排到膽管,而淤積在肝臟。如果不處置,會在數個月後快速進展成肝衰竭而有生命危險。圖/Pexels

成年人需要換肝的在在台灣以前常見的是因為 HBV 或 HCV 造成的猛爆性肝炎,現在可能就屬肝癌、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝炎、藥物中毒等最為大宗。依照巴賽隆納小細胞肝癌(hepatocellular carcinoma)治療指引[2],在肝功能還未受損太嚴重時,若腫瘤數目、大小、位置理想,肝癌病人是可以接受換肝手術,「治癒」肝癌的。這比起許多以延長幾個月的餘命為目標的癌症治療而言,是很難得的。

台灣其實是特例?國際肝臟移植的現況

據衛福部 2020 年統計數據,台灣 2005 至 2018 總計執行了 6211 例的肝臟移植,其中活體肝臟移植就佔了其中的 4915 例[3]。所謂的「活體」移植就是在幾乎相同的時間內,兩個開刀房、兩組醫護人馬,同時開刀,一邊把受贈者有問題的肝臟取下,一邊把捐贈者的部分肝臟擷取,最後接到受贈者體內。這也常常躍升至媒體,如「捐肝救父」、「捐肝救子」的佳話。

活體移植不僅考驗主刀者的技術、也考驗醫護團隊的默契。開刀只是其中一關,開刀前的配對、開刀後的術後照顧、抗排斥治療等等,皆是重重的考驗。不過台灣日本等國家活體移植的盛行,其實是國際移植界的特例。

台灣活體移植的盛行,其實在國際移植界是特例。 圖/envato

活體移植牽涉到的倫理議題,也讓台灣目前活體移植只限於親屬。若非親屬捐贈,則只能排隊,等意外死亡者的肝臟捐贈。所以在國際上行之有年、且更常見的其實是大體捐贈,一般上會是來自因意外或因疾病而腦死的病人。

肝臟從捐贈者體內被取出後,會在 2-5°C 的液態保存液中暫存,並且在數小時內必須移植到受贈者體內。這黃金數小時,是沒有血液灌流的,換句話說,肝臟組織無法有效率的得到生存所需的氧氣,以及排泄代謝廢物,所以一般來說會把這段黃金時間限縮在 12 小時內。如果算上捐贈肝臟組織的運輸以及兩個手術(捐贈以及受贈者)的時間,整個移植是一個跟時間賽跑的過程。如果到目前為止,這個任務還不夠艱鉅的話,我們可以看看美國的統計數字。

在美國大約有 17,000 人在等肝臟捐贈,但實際上每年只有約 6,500 個肝臟被捐贈[4]。所以肝臟捐贈目前還是非常短缺的,而需要換肝的人在等待過程中,存活機率也一點一滴的流失。

全新的方向:瑞士的跨領域研究

在大體捐贈以及活體移植各有其限制的狀況下,一組在瑞士的人馬開始了一個全新的肝臟移植方式[5]。這群人結合了工程、生物化學以及醫學專業,一起研發了一台機器,可以在體外模擬許多類似人體內的環境,讓肝臟在移植過程中,有最小的轉換過程。可能的環境衝擊包括溶血、血行動力學不穩、溫度控制、血糖控制、肝醣消耗、以及物理壓力造成的組織壞死。而在今年,他們發表了第一個使用此機器的人體肝臟移植案例。

肝臟組織是來自一個 29 歲的年輕病人,因為腹部硬纖維黏液瘤(desmoid fibromatosis),併發長期感染以及敗血症,為了要控制病情而必須切除部分肝臟組織。一般來說,這樣的肝臟組織是不會再捐出去的,不只因為有腫瘤病史,而且又有進行中的感染,如果腫瘤細胞在受贈者體內繼續生長,或是感染持續進行,那麼受贈者的預後一定也很慘淡。但是這組瑞士人馬,在經過捐贈、受贈者兩方同意後,決定利用手術後剩下的肝臟組織。於是這個被取下來的肝臟組織,在肝門靜脈、肝動脈、下大靜脈、以及總膽管都被恰當的接到機器上後,就開始了這個神奇的體外之旅

一切的變因都盡量模擬體內環境,包括溫度(37 度)、血液灌流速度、脈衝式血壓,並且持續抗生素(因為捐贈者有細菌以及真菌感染)。三天後,這個肝臟再重回人體中,是位 62 歲的受贈者。

瑞士的跨領域研究團隊研發了一台機器,可以在體外模擬許多類似人體內的環境,讓肝臟在移植過程中延長保存時間。圖/Pixabay

這個嘗試特別的地方在於,雖然肝臟在體外保存了三天,卻沒有在大體捐贈常見的組織再灌流傷害(是指經過一段缺血的時間後,血管重新被打通,血液帶來充足的氧氣,但同時也產生很多自由基),這是只有活體捐贈才比較能看到的優點。而且可能因為肝臟先天免疫功能的保留,後續的排斥反應並不明顯,病人術後的抗排斥藥用量逐步地降低。與此同時,體外保存期間還可以持續治療,譬如在這個例子中的抗生素治療,讓一些本來無法使用的組織,變成可以捐贈的祝福。

肝臟移植的一線曙光光

雖然在台灣大體肝臟捐贈比較不常見,反而活體肝臟移植是比較盛行的做法,但活體移植仍存有道德辯證、危害健康捐贈者健康等等的疑慮。畢竟捐贈者一般都是健康人,而捐肝的大手術也是有一定的風險的。

在這個器官需求者眾、捐贈者匱乏的社會中,這個體外保存的技術絕對是一個令人興奮的新發明。只是就像任何新的醫學發明,臨床的資料需要長期而且大量病患的累積,才能有足夠的證據支持。這個幸運的受贈者已經持續被追蹤了一年,也許再五年、十年,再百個、千個病人,而有了世代研究,體外保存技術將會變成移植醫學的顯學。

在這個器官需求者眾、捐贈者匱乏的社會中,肝臟體外保存的技術絕對是一個令人興奮的新發明,幫助更多人。圖/Pexels

參考資料

  1. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L. 1., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s principles of internal medicine (19th edition.). New York: McGraw Hill Education.
  2. Llovet, J.M., Fuster, J. and Bruix, J. (2004), The Barcelona approach: Diagnosis, staging, and treatment of hepatocellular carcinoma. Liver Transpl, 10: S115-S120. 
  3. 衛福部公布:我肝移植成功率逾八成高雄長庚雙冠王
  4. https://hospital.uillinois.edu/primary-and-specialty-care/transplantation-program/liver-transplantation/your-liver-transplant-options/cadaver-liver-transplant
  5. Clavien, PA., Dutkowski, P., Mueller, M. et al. Transplantation of a human liver following 3 days of ex situ normothermic preservation. Nat Biotechnol (2022).

Charlotte 熊_96
5 篇文章 ・ 5 位粉絲
著迷於世界的多彩,也希望帶給人對生命的熱愛。現任美國愛因斯坦醫學中心小兒科住院醫師,畢業於台大醫學系。目前最希望成為小兒心臟科醫師,也沒忘從高中就想去無國界醫生當臨時醫師的夢想。 https://www.instagram.com/charlottethesunbear/

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來趟蕉心之旅?購買有產地履歷的香蕉好安心
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2022/06/02 ・2160字 ・閱讀時間約 4 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

本文由 家樂福食物轉型計畫 委託,泛科學企劃執行。

  • 文/陳彥諺

你喜歡吃香蕉嗎?香蕉是台灣人從小到大非常熟悉的水果,不僅方便攜帶、營養價值豐富,更符合現代的養生概念,很適合健身者、節食者。不過,你是從哪裡買到香蕉的呢?
你知道現在已經有專屬香蕉的「驗證」了嗎?

從以前到現在的台灣「蕉傲」

為什麼香蕉也有驗證?在談到驗證之前,首先讓我們聊聊過去。

作為常見的、隨手可得的水果,香蕉不只是台灣重要的水果產業之一,也是全球重要的經濟果樹及糧食作物。在巔峰時候,香蕉曾經是全球產量最多的水果,經濟價值非常高,僅次於蘋果、柑橘及葡萄,而糧食重要性也僅次於小麥、稻米和玉米。

而我們的台灣,曾經有「香蕉王國」美名,當時因爲產量大,加上風土及氣候適合栽種,台灣種植出來的香蕉特別好吃,價格和出口銷量的成績都非常亮眼。在香蕉的黃金年代中,台灣東西南北都有種植。

只是,雖然台灣是香蕉王國,外銷成績乍看亮眼,但蕉農的辛苦卻很少人知道。行話裡有種說法是「種蕉如賭」,因為種植香蕉必須靠天吃飯,將蕉苗種下之後,接著蕉農便得對賭著天氣氣候環境市場狀況——如果自然條件不佳,會導致收成慘澹,不過,若整體銷量過剩,也將造成價格大跌。又如果非常好運,成功撐過上述的局面,最終在進入市場銷售前,還將面臨到中盤、行口(台語)的層層轉手。作為一個蕉農,有太多變數不能掌控,收入也因此起伏不定。

吃好蕉!守護蕉農大行動!

台灣香蕉,從過去的出口黃金年代,邁入今天的另一個美好時代。如今,香甜軟糯的台灣香蕉,仍然是我們生活中的重要存在。

今天的台灣,因為經歷了多次爆發的食安問題,消費者越來越注重食品安全。與此同時,農民們仍然有收入穩定的需求。要如何平衡這兩點呢?

家樂福認為,比起讓蕉農單打獨鬥,有另一個能兼顧農民與消費者雙方利益的方法,那就是以賣場的力量,支持小農。家樂福賣場內,只販售通過驗證的香蕉,藉由驗證,不僅可以做到產地溯源、驗證履歷,鼓勵且支持小農轉型,讓蕉農可以專注栽種,不需擔心後端銷售問題,同時,顧客也能藉由驗證得知透明資訊,進而安心選購。

四大金蕉:履歷蕉、有機蕉、金蕉伯、石虎香蕉

家樂福的香蕉驗證共有四大種。家樂福的「履歷蕉」,是從雲林屏東產區中挑選出來當季的、品質最優良的香蕉,並且全產品都需具備「產銷履歷(TAP)標章」,也需要遵循「家樂福農藥規範」,履歷蕉的每一根香蕉,都有其栽種來源用藥是否符合歐盟標準的紀錄,且只有在經過政府委託的第三方驗證機構定期抽檢合格後才能販售。

家樂福 BIO 有機香蕉」則是來自全台最大的「有機驗證(Organic)」香蕉農園,位於屏東。「有機」的標章並不好取得,蕉農必須以全天然農法栽種,不施化肥不催生催熟,以人工除草代替除草劑,讓土壤是自然健康的狀態,健康的土壤所種植出來的香蕉,除了來源健康,口感香氣也特別好。

金蕉伯履歷香蕉」不是一個人,而是一群人!10 多年前,家樂福已開始在全台各地找尋志同道合的農友,終於在雲林遇到願意為食品安全環境永續共同努力的蕉農,後來更成為長期契作的對象。他們以友善農法耕種,呵護土地,種出好蕉。

石虎山蕉」則是南投中寮的一群農友。他們為了保育瀕臨絕種的台灣保育類動物石虎,不擴大農地面積、不使用化學肥料及除草劑,保留給石虎一塊乾淨安全友善的棲息地。

家樂福的 Act For Food 食物轉型計畫

家樂福與民生息息相關,通路可以單純只是販售點,也可以帶來改變、產生力量。因此,家樂福推動食物轉型計畫,希望建立起與農民、農民團體相互信賴的合作連結,藉由大量計畫性種植、保證收購降低平均成本,一來讓農民能獲得合理的農務所得,二來讓消費者能以合理價格買到安全的食物,三來,通路能成為穩定供貨的角色。

買香蕉選擇家樂福香蕉驗證,不僅食得安心,更是以行動支持在地農民。家樂福相信每個人都值得最好的,以家樂福 AFF 食物轉型作為領航,一同創造友善農民、土地、消費者的共好模式。

家樂福以行動,開創對所有人與土地共生共好的食物轉型模式,也邀請大家一同參與支持。

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一生最重要的數學教育:小學數學——《數學,這樣看才精采》
天下文化_96
・2022/05/22 ・4053字 ・閱讀時間約 8 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

圖/envato elements

2014 年底一篇新聞報導的題目〈6 分之 1 中小學生學力不及格〉,讓人感覺怵目驚心。還好看完內文之後,才知標題有誤導的嫌疑,其實計算不及格比率的基數並不是全體中小學生。

教育當局實施中小學生補救教學方案,針對各班國文、英文、數學排名倒數 35% 的學生,檢測他們上學年的基本學力,不及格的學生在家長同意下,才得以接受課後的補救教學。如果用全體中小學生為基數來計算,則 35% 的六分之一約為 5.83%。以小學數學而言,施測學生不及格比率如表 26-1。

可以非常明顯的看出,從小學二年級到六年級的數學,原本成績已經在後段的學生裡,不及格人數直線上升達到約四分之一之多。因為小學數學教育對每個人的一生都極端有用,如此的不及格比率是不能接受的。

論學習環境之重要性

小學數學如何有用呢?斯坦(Sherman K. Stein)在《幹嘛學數學?》這本書的第 10 章,報導了美國各行各業需要的數學能力。他參考《職業調查完全手冊》將數學能力分為 6 級,其中第 1、2 級涵蓋小學程度的數學。

以 1992 年美國勞動人力 1 億 2 千 1 百萬來觀察,斯坦發現三分之二的人只需 1、2 級數學程度即可謀生。本來第 10 章的用意在於文末引用美國勞工統計局《職業展望季報》的話:「數學能力愈強的人,不但可以選擇的就業機會愈多,也愈能把工作做好。」但是,從另外一個角度來看,其實恰好凸顯了小學數學對於大多數職工的重要性。

2016 年美國東北大學社會學教授韓德爾(Michael J. Handel)發表論文〈人們上班時做什麼?〉。調查顯示幾乎所有人在工作中都需要用一些基本數學;但是除了計數與四則運算以外,其他數學題材的使用率便會降低。約有三分之二的人需用分數、小數、百分比,有 22% 的人會用層次稍高一些的數學,例如代數。按照韓德爾的分類,歸入低階白領職業的人,使用超過小學程度數學的比率甚至低於 10%。

調查顯示,多數勞工上班時都會使用到基礎小學數學。圖/envato elements

從這些美國的調查與統計資料可看出,對相當大數量的勞動人口而言,最有用的數學就是小學教的數學。即使他們後來接受了中學的數學教育,那些知識也幾乎派不上用場,只是數學程度高會比較容易通過人才篩選的關卡。

小學數學既然重要,臺灣學生學習的狀況又如何呢?

「國際數學與科學趨勢調查」(Trends in International Mathematics and Science Study,簡稱 TIMSS)每四年舉辦一次,對象為四年級與八年級(國中二年級)學生,目的在瞭解數學與科學領域學習成就的發展趨勢,以及文化背景及教育制度的相關性。臺灣歷屆數學成績排名如表 26-2。

成績穩定名列前茅,看來應該得到喝采。然而 TIMSS 還調查學生喜不喜歡數學、學生對於學習數學的自信,以及學生認為數學有沒有用等等這些涉及學習態度的項目。2019 年的調查中四年級共有 58 個受測單位;八年級共有 39 個受測單位。表 26-3 列出臺灣學生回應負面選項的百分比以及排名。

臺灣小學四年級學生在不喜歡數學與學習沒有自信方面,都是國際平均的兩倍左右。雖然學習成就不錯,但是學習心態不健康,難怪到八年級認為數學無用的人數比例竟然高居國際冠軍。其實歷屆評量中顯現成績與態度的反差,似乎成為臺灣數學教育的常態,如此常態其實是非常令人憂心的一種病態。

因為小學數學教育不像國、高中那樣受到升學的嚴重影響,所以四年級學童負面態度的原因,必須從學習環境去瞭解。臺灣大學數學系翁秉仁教授指出:

「在臺灣,一般家長雖然怕數學,卻很喜歡『干預』小學老師的教學。家長多半覺得自己會小學數學,因此可以『盡一份心』。但是他們干預的方式很簡單,看到孩子不會做習題,就指導學生怎麼算;厲害一點的,更直接把國中方法搬下來,卻不做任何解釋。

問題是,除了數學老師之外的成人,多半覺得數學就是公式和計算,不需要解釋(『反正你這樣算就對了!』)還會因此據理力爭,為小孩向老師爭取分數,造成許多教學困擾。」

除了家長的干預外,不少學生還在補習班接受不斷套公式計算的折磨,後果是抵消了老師正常教學的成效。這種幫倒忙的做法,除了歸咎於把公式背誦等同數學學習,更基本的原因是對於兒童智力發展的欠缺理解。特別是「家長多半覺得自己會小學數學」,而輕忽了其中精微細緻的概念層次。

以色列理工學院教授阿哈羅尼(Ron Aharoni),在離散數學方面的成就國際知名,但他願意花時間去小學教數學以瞭解實況。因為他有高深數學修養,以及研究創新經驗,才能針對小學數學發人所不能發的真知灼見。

在他的書《小學算術教什麼,怎麼教:家長須知,也是教師指南》裡,他說:「我教小學時領悟出來一個道理,就是小學數學一點也不單純,除了美之外還有深度。」換句話說:「小學數學雖然不深奧,但包含智慧;雖然不複雜,卻有深意。」

數學家阿哈羅尼認為,小學數學並不單純,反而兼具美與深度。圖/envato elements

所以要正確認識小學數學的重要性,首先應該建立對小學數學的虔敬之意。家長及教師具有這種鄭重其事的心態,才能貼近孩童感受他們學習中遭遇的困惑,才能發揮啟蒙嚮導作用,並且從旁鼓舞好奇、探索、精進的士氣。

社會文化影響改革走向

近二十餘年來,教育改革一直是臺灣社會關注的議題,不過民眾對於教改效果似乎貶過於褒。在 1996 年到 2003 年間,小學數學課程標準也出現過強調知識建構的時期,然而因為引起非常大的爭議不得不叫停。據臺灣勤益大學劉柏宏教授的觀察:

「臺灣近幾年對建構式數學的討論與美國『數學戰爭』的某些過程雖不盡相同,但其背後內涵確實有幾分相似之處。不論在數學界或數學教育界,美國的走向都緊緊牽動臺灣的發展。美國『數學戰爭』雖已緩和但尚未結束,而臺灣的課程爭議也還沒落幕。」

美國的「數學戰爭」起源於 1989 年美國數學教師協會(National Council of Teachers of Mathematics,簡稱 NCTM)公布的《學校數學課程與評量標準》,其中倡議的中小學數學教育改革方向深受建構主義影響。這套《標準》及根據它所編寫的教科書,受到相當多專業數學家的強烈批評,媒體因而用「數學戰爭」描述雙方論辯的激烈程度。

這場戰爭最終導致《各州共同核心標準》(Common CoreStates Standards,簡稱 CCSS)於 2010 年公布,規範了從幼兒園到高中的數學課程。採用此標準的地方達到 41 州、首都華盛頓,以及 4 個海外領地。CCSS 的數學標準強調聚焦、一貫與嚴謹三原則,既注重概念理解也不輕忽實作應用,整體看來比 NCTM 主導期的課程難度加大。雖然 CCSS 得到專業數學團體的熱烈支持,但是反對的勢力仍然存在,由聯邦經費支持的標準化測驗尤其為人所詬病。

美國的數學戰爭牽動著台灣的數學教育。圖/envato elements

數學內容雖然普世相同,但是數學教育深受社會與文化因素的影響,必然與各國的具體國情有關。像是法國菁英層次與普通民眾之間,包括數學教育在內的很多方面,都存在著巨大鴻溝。

曾經得過菲爾茲獎的法國明星國會議員維拉尼(Cédric Villani)在 2018 年 2 月完成一份報告,認為一般人民接受的數學教育幾近災難。他在 21 條改革建議中,強調了提高中小學數學教師水準的迫切性。類似阿哈羅尼在「以色列人人數學有成就基金會」採取的措施,維拉尼的報告也把新加坡的數學教學做為值得學習的楷模。

英國方面的狀況是教室紀律鬆懈,使用教科書比例低落,因而造成數學學習成效欠佳。2016 年英國政府以四年為期,計劃提撥經費給全英格蘭近半數學校,預計培育 700 名種子教師,還要廣泛向上海、新加坡、香港學習,進行數學教學改革。

法國與英國都認為應提高小學數學教師水準。圖/envato elements

為什麼這些國家都要向新加坡學習呢?主要是因為新加坡不僅在 TIMSS 總是名列前茅,在另外一項國際評量 PISA 中也表現出眾。PISA 是《國際學生能力評量計畫》(Programme for International Student Assessment)的簡稱,每三年針對 15 歲學生進行一次跨國評量,藉以瞭解各國學生在「閱讀素養」、「數學素養」與「科學素養」上的能力。

2015 年有 72 個參加評量單位,新加坡在每一素養專案上都獨占鰲頭。2018 年則每項都居第二名,僅輸給從中國取樣的北京、上海、江蘇、浙江組合隊伍。

PISA 評量的目標是各科「素養」,注重理解、應用、解決問題的能力,也是學生進入社會必須具備的能力。評量題目與日常生活相關,同時說明試題的情境,讓學生作答時能把思考與情境聯繫起來。臺灣最新的《十二年國民基本教育課程綱要》,也要著重培養下一代的核心素養,為終身學習奠定基礎與職業生涯發展做好準備,可說是呼應 PISA 引導的教育發展方向。

在注重素養的時代,家長必須先自我教育,才能用正確的觀點、恰當的誘導、健康的態度,協助孩童獲得應有的數學能力。小學教師們也應該加強自我改善的力道,積極參加教師培訓或增能活動,開創書面作業以外的動手實作或身體活動,幫助學生體會出生活周遭處處可發現數學的蹤跡,如此才能使每個人一生最重要的數學教育沒有白白耗費時間與精力。

——本文摘自《數學,這樣看才精彩:李國偉的數學文化講堂》,2022 年 4 月,天下文化出版。

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