王者之聲，國王的口吃——《有一天會成真！》

前言：泛科學臉書粉專推廣〈在臺海危機下，淺談戰地醫療〉時，讀者們熱情分享檢傷分類經驗，與急救課程資訊。事後更有國軍弟兄私訊筆者，表示對相關中文資料的迫切需求。有別於先前介紹戰時的醫療制度與創傷急救，本文摘譯知名期刊《The Lancet》（中譯「刺胳針」或「柳葉刀」）的附屬刊物，概述俄烏戰爭中，烏克蘭承受的公衛挑戰；並分享俄裔美國心理學家 Elena Cherepanov 對當地心理健康應變的觀察。同時，再次歡迎大家提供更多專業資訊，討論臺灣應該如何備戰，謝謝。

公衛挑戰

疾病給烏克蘭帶來的負擔，在承平時期並沒有特別沉重。然而，俄烏戰爭不僅重擊當地醫療體系；難民的文化差異和語言隔閡，以及物資與藥品不足等，也造成周邊國家的壓力。戰爭期間，聯合國（UN）、世界衛生組織（WHO）、紅十字會（Red Cross）、明愛（Caritas）等單位，紛紛在當地和鄰國展開救援。學者訪談烏克蘭等多個歐洲國家的政府部門與民間組織，統整出一張俄烏戰爭的公衛挑戰清單：^[1]

• 產科照顧：對孕婦產前、生產和產後，以及新生兒的照顧，都被戰火打斷。^[1]
• 婦幼營養：食物、營養品，還有金錢的流通受阻，以致婦女與孩童營養不良。^[1]
• 長期處方：心血管疾病、糖尿病等慢性病，以及肺結核和愛滋病等既有的感染，不見得能夠獲得穩定的藥物供給，與即時的專業協助。^[1]
• 冷冽天候和長途跋涉：在嚴寒中逃難，容易造成肺炎、凍瘡、失溫，以及上呼吸道感染。需要庇護所、衣物和毛毯。^[1]
• 身體創傷急救：欠缺醫療器材和物資補給。人力方面，則得訓練社區志工，進行檢傷分類和急救。^[1]
• 精神創傷急救：除了土生土長的當地人，有些敘利亞、伊拉克和阿富汗難民，於俄烏戰爭中受到二次精神傷害。跨文化的精神健康服務，變得格外重要。^[1]
• 疫苗普及：當地COVID-19疫苗與兒童常規疫苗接種率偏低，而逃難的人口中，九成是婦女和兒童。^[1]
• 潔淨水源：缺乏安全的用水，難以防範傳染病的爆發。^[1]
• 性暴力與性販賣：須要保護機制、心理社會支持與女性衛生用品包（dignity kits）；以及生殖健康、安全墮胎和家暴處理等服務。^[1]

心理創傷

戰爭會帶來長期，甚至跨世代的心理傷害。^[2]出生於俄羅斯的心理學家 Elena Cherepanov，長年任教於美國，專攻心理創傷。曾於 2014 年烏克蘭東部戰亂時，透過 Skype 指導 170 名基輔與烏東的心理學家、心理健康工作者、社工人員與心理系學生。^[3]2022 年 2 月 23 日晚間，俄軍入侵烏克蘭。^[4]Cherepanov 博士在 11 月的《公衛前沿》（Frontiers in Public Health）期刊上，分享自己對戰爭的觀察。她將烏克蘭民眾在身心反應上的轉變，分為下列幾個時期：^[2]

1. 戰爭初期：基於歷史、文化、宗教和血脈的淵源，烏克蘭民眾難以接受鄰國入侵的事實，覺得慘遭背叛。^[2]性侵女性、綁架兒童，以及系統性安全檢查，蒐集個資，再強迫難民遷徙的過濾營（filtration camps）等，種族滅絕的事件頻傳。經由媒體報導，引來國際的同情與支持。^{[2, 5]}同時，手機和社群媒體即時分享的功能，雖能維繫人與人的連結，卻也帶來資訊真偽難辨的混亂。網路論壇中，起先充斥驚愕、顫抖、無法置信之類的留言。接著，當難民逐漸抵達鄰近友邦，依然持續哭泣、失眠、做惡夢。在高度警戒的狀態下，有些人拒絕使用安眠藥。心理衝擊也可能以生理形式呈現，例如：噁心想吐，多半起因於戰時的緊張情緒，而非食物中毒。^[2]
2. 戰爭滿月：到了 3 月底，烏克蘭民眾開始產生對未來的憂慮。失去親人、家園和戰前的生活，精神與情緒疲乏麻木，有些便拒絕前往庇護所。一邊是無法控制的憤怒和躁動，增加家庭衝突；另一邊，又因為不得不拋下被徵召或羸弱的至親，而遺留心靈創傷。目擊殺掠、性侵和虐待，或是與父母分離的兒童，出現依戀問題和行為退化，表現得比真實年齡還幼小。原本乖巧的孩子，也可能變得黏人、冷漠、挑釁或有攻擊性。^[2]
3. 戰爭近期：烏克蘭群眾開始習慣戰爭的狀態，一些長期或原有的問題，例如：酗酒或家庭失和等，又再度浮現。^[2]

在人道危機中，老年人和身心障礙者等族群，面臨減少的援助與增加的阻礙，更是顯得脆弱。一方面害怕離開熟悉的環境，另方面是為了避免成為家人的負擔，他們有些選擇留下來，因而容易喪命於原本能預防的傷害。^[2]

心理健康資源

烏克蘭的心理健康體系，在開戰初期，被突如其來的龐大需求，搞得措手不及。所幸專業人員兩個月內便上了軌道。除了一般面對面的服務，Cherepanov 博士表示，當地還有下列選擇：^[2]

1. 遠距醫療：COVID-19 疫情期間變得普及的遠距科技，正好於戰時派上用場，提供危險地區心理諮詢。^[2]
2. 網路社群：通訊軟體 Telegram 和社交平臺 Facebook上，支持性團體林立。在俄烏戰爭期間，成為烏克蘭人媒合供需，互通有無的重要管道。緊急心理問題的求助貼文，也會引來早就離鄉背井的相關從業人員，即時回覆。有些團體從世界各地，聘僱幾百名通俄語和烏克蘭語的心理工作者，每天答覆 200 至 300 則訊息。也有在 2020 年白羅斯（Belarus；舊譯「白俄羅斯」）政治危機時，成立的臉書社團，用既有的經驗，協助烏克蘭人度過難關。^[2]
3. 聊天機器人：操烏克蘭語、俄語和白羅斯語的聊天機器人 Faino 和 GotoHelp，效益如何還有待評估。^[2]

心理急救

心理急救（Psychological First Aid）是一套用來給予身陷危機者心理支持，加強其調適能力，並滿足基本需求的對策。有別於精神科的臨床技巧，無論是專業醫療人員或一般民眾，都可以學習並執行。^[6]世界衛生組織的心理急救指南，建議大眾注意重大危機事件發生的時間、地點和受難的對象，以及哪些單位參與救援。^[7]在擁有這些認知的前提下，進行下列心理急救的步驟：

1. 觀察（look）：在行動前先確認安全，以免自己陷入危險環境。接著，觀察受害者身心的基本需求，然後思考有哪些可運用的相關資源或服務。每個人對危機的反應不同，有些呈現在情緒上，例如：易怒或沮喪；有些則沉默或出現頭疼、疲憊等症狀。兒童、青少年、孕婦、老人、身心障礙者和被歧視的族群，特別需要關照。^[7]
2. 傾聽（listen）：簡單地報上自己的名字，以及所屬的組織。情勢允許的話，將人帶到安全且寧靜的地方。用溫和的語氣，鼓勵他專注於緩慢的呼吸。給予陪伴，別讓情緒低落者獨處。以尊重的態度，全神貫注地聆聽對方的憂慮，試圖釐清需求的優先順序。務必維護對方隱私，不要任意轉述。^[7]
3. 連結（link）：協助受害者獲得水、食物、住所和醫療等資源，並提供局勢與計劃的最新動態。動盪時期的資訊混亂，必要盡可能地查證並隨時更新。切勿為了安撫人心，就擅自捏造。針對特定文化背景及宗教信仰，可轉介給相關社群；或是透過社福單位，協尋親屬，兩者皆能帶來心靈慰藉。^[7]

在結束心理急救的階段性任務後，如果就這麼離開，或許會太突然。要讓受助者理解，接手的專業人士會負責以後的事務。然後選擇適當的時機，與他們道別，並奉上誠摯的祝福。^[7]

烏克蘭經驗

Cherepanov 博士指出，在沒有中央統籌的狀況下，烏克蘭等地的心理健康從業人員，冒著生命危險，自發性地付出，並組織社會資源。他們讓世人看到，唯有喚起大眾對心理創傷的重視，才能強化社會韌性，以及減少對求助的汙名化。必要訓練專業人員、醫療工作者、教師和志工，心理急救的能力；並建立社區型的支援體系，共同分擔責任。^[2]

延伸閱讀

1. 高振傑、蘇逸人（2021）《心理急救手冊》中華民國紅十字會。
2. 「UCLA早期心理急救模式」（2010）災難與創傷心理資訊網。
3. 《紅十字會與紅新月會社會心理急救資源冊》（2018）香港紅十字會與紅新月會。

參考資料

1. Kumar BN, James R, Hargreaves S, et al. (2022) ‘Meeting the health needs of displaced people fleeing Ukraine: Drawing on existing technical guidance and evidence’. The Lancet Regional Health – Europe.
2. Cherepanov E. (2022) ‘Mental health providers in Ukraine need support but they are not helpless: Professional self-organization and innovative practices’. Frontiers in Public Health, 10:1009431.
3. Smith, K. (2015) ‘Trauma in Ukraine’. Monitor on Psychology, 46(4).
4. United Nations. (17 JAN 2023) ‘The UN and the war in Ukraine: key information’. Regional Information Center for Western Europe.
5. Ochab EU. (30 OCT 2022) ‘What Are Putin’s ‘Filtration Camps’ And Why Are They Concerning?’. Forbes.
6. Schafer A, Snider L, Sammour R. (2016) ‘A reflective learning report about the implementation and impacts of Psychological First Aid (PFA) in Gaza’. Disaster Health, 3(1): 1-10.
7. Snider L, van Ommeren M, Schafer A. (02 OCT 2011) ‘Psychological first aid: Guide for field workers’. World Health Organization.

集體歇斯底里症（mass hysteria）：一種影響特定群體的病症，典型特徵為激動、焦慮、非理性行為或信念，或其他無法解釋的症狀。

誤解、扭曲、貼標籤

大眾很容易對所謂 「集體歇斯底里症」的報導產生興趣。相關消息常以獵奇角度呈現，記錄的不是故作暈倒的做作女孩，就是突然流行的怪異行為。

事實上，不只媒體誤解和扭曲集體歇斯底里症的真實樣貌，資訊不足的醫界成員也是如此，而且後者不在少數——想想哈瓦那症候群的例子，連負責調查的資深醫學專家都不辨菽麥，將集體心因性疾病和詐病混為一談。在埃爾卡門，很多人以為只有受過創傷的人才會出現集體心因性疾病。

與大多數醫學問題相比，集體心因性疾病似乎更容易被陳腔濫調攻訐，也更常被早已過時的理論錯誤解讀。其中尤其顯著的問題是，人們總是認為這種病起於發病者的內在，是他們心理脆弱，但實際情況往往不是如此。

真正的集體歇斯底里症爆發與其所處的社會關係更大，遠遠大過發病者個人。

在埃爾卡門開始陸續有人發病前不久，兩個非常不一樣的社群也發生了類似事件，一個在美國，另一個在蓋亞那。雖然兩個發病族群在人口統計特徵上十分接近，都是小鎮學校的少女——兩者背後的社會驅力卻相當不同。

勒洛伊風暴

第一個案例發生在二○一一年，地點是紐約州的勒洛伊。勒洛伊中學位於曼哈頓北方三百五十英里、尼加拉瀑布東方七十英里處。它現在成了無人不曉的神經流行病爆發地，許多媒體為該病症貼上集體歇斯底里症的標籤。

據說最早發病的是高年級生凱蒂．克勞特伍斯特。

她學業優異，人緣極佳，還參加了啦啦隊。我第一次看到她的照片是在《紐約時報雜誌》上，印象非常深刻，因為她讓我想到柳波芙。相片裡的凱蒂和柳波芙一樣望向遠處，表情有如被全世界遺棄。不過，相片裡也看得出這個女孩活潑的一面。她穿的彩色襪子刻意不成雙，顏色鮮豔，粉紅色的房間到處都是少女風的小飾品。

我不禁好奇：是凱蒂和柳波芙的攝影師要她們別露出笑容？還是她們真的像照片上那麼憂愁？

報導說凱蒂發病於二○一一年十月。那天她睡完午覺就不由自主地出現一些小動作，也忍不住一直發出聲音，症狀類似妥瑞症。接著，她下巴抽搐，五官扭曲，身體痙攣、扭動，甚至沒來由地大叫。

凱蒂的症狀過了數星期才開始傳染，先是傳給她的啦啦隊好友瑟菈。

瑟菈的症狀幾乎和凱蒂一模一樣，在動作和發聲上出現非自願動作（tics），除此之外，她變得結巴，四肢劇烈擺動。瑟菈發作之後，這種病先在這兩名女孩的小圈子傳開，後來又傳到校內更大的人際圈。

隨著這種病的擴散，其症狀也開始改變，驗證了哈金所說的分類效應和迴圈效應。

新病人的症狀變得更猛也更重，有的女孩像解離型癲癇一樣全身抽搐，有的甚至無法走路。連凱蒂和瑟菈的症狀也出現變化：她們肌肉抽動的情形嚴重到不斷跌倒，最後不得不坐輪椅。

不過，北美這群女孩在很多方面比埃爾卡門的女孩幸運，最起碼她們都能去大型醫院看神經科；在最早發病的十二個女孩裡，十個去了水牛城的同一個神經學團隊看診。由於發病人數不算多，院方一開始沒看出病例之間的關連，也想過可能是妥瑞症，然而一旦發現此病症的傳播在交友圈之中，這個預想便不成立。

醫療團隊澈底調查後，判斷為功能性神經症狀障礙症，為她們下了 「轉化症」的診斷。

學校嚴肅看待這場集體發作，不但請人檢查環境，也呈報疾病管制中心，紐約州衛生處也隨後介入，環境檢查沒有發現毒素或傳染物。

不被理解的功能性疾病

爆發的前三個月，事態似乎得到控制。病患家屬和平時一樣信賴醫生，也相信女兒一定會復原。

然而，二○一二年一月，當衛生處決定在學校召開說明會，讓更多人了解調查結果（在此之前，只有發病的女孩和她們的家人知道診斷詳情），事情也開始走樣，後續發展對牽涉其中的每一個人都不好。

在說明會上，衛生處向到場的家長和學生保證學校安全無虞，也隱約透露這場爆發可能與壓力有關。但他們略過細節不談，只表示這些部分受個資法保護，不能公開討論。

沒想到這番說法猶如提油救火——一方面是因為學校裡的人難以接受這個解釋，另一方面是因為很多人不知道功能性疾病的威力，不相信心理因素真的能造成如此嚴重的神經症狀。衛生處對相關資料諱莫如深的態度，更製造出不信任的氛圍。

轉化症（功能性神經症狀障礙症，FND）的診斷是一回事，家長和學生對這個診斷的認識卻是另一回事，兩者之間的落差讓傷害有了可乘之機。

在埃爾卡門， 「集體心因性疾病」的標籤帶來混亂；在勒洛伊，轉化症的診斷同樣掀起波瀾。功能性疾病或心身症的診斷經常受到誤解，類似情況在我們平日行醫時也屢屢出現。對於這種類型的疾病，大家自以為了解的東西大多是錯的。

當他們極力抗拒功能性疾病的診斷，他們抗拒的其實是對這種病早已過時的錯誤詮釋，而不是我們現今所理解的功能性疾病。

——本文摘自《謎病睡美人》，2022 年 11 月，麥田出版，未經同意請勿轉載。

就此陷入沉睡

如同我在報紙上讀到的女孩蘇菲，二十多年來，瑞典零零星星有數百個孩子陷入沉睡，諾拉和赫蘭便是其中之二。

延伸閱讀：明明身體沒問題，卻一直醒不過來？不該再被誤解的功能性神經症狀障礙——《謎病睡美人》

昏睡病的病程緩慢，不易察覺，這場大流行正式的醫學報告最早出現在二○○○年代初。病童一開始是變得焦慮和憂鬱，接著行為逐漸改變：先是不再和其他孩子玩，一段時間之後甚至不再玩耍。他們變得愈來愈退縮，最後沒辦法上學。他們話愈來愈少，最後不再開口，只躺在床上。

當他們進入最深的沉睡期，便不再進食，不再睜眼，完全不動，對家人和朋友的鼓勵毫無反應，似乎也感覺不到疼痛、飢餓或不適。

簡言之，他們不再與世界互動。

最早出現症狀的那些孩子曾入院，醫生給他們做了電腦斷層掃描、血液檢查、腦波檢查，甚至做腰椎穿刺抽脊髓液檢查。結果無一例外，全部正常。

儘管這些孩子對外界毫無反應，腦電圖卻像健康人一樣出現「醒—睡」週期。情況最嚴重的一些孩子轉入加護病房，由醫護人員嚴密觀察，但還是沒人能喚醒他們。

因為查不出病因，醫院能提供的幫助十分有限。他們用鼻胃管為孩子餵食；物理治療師每天為他們活動關節，確保呼吸道暢通；護理師也定時為他們翻身，免得他們因為長期不動產生褥瘡。最後，住不住院對他們來說差別不大，許多孩子被帶回家中由父母照顧。

孩子的年紀從七歲到十九歲都有，較為幸運的沉睡數月，更多人過了數年才醒過來，其中一些直到現在仍未清醒。

昏迷？沉睡？還是放棄生存？

這病症是何時出現的，以前從未遇過，所以也沒人知道該怎麼描述它。稱之為「昏迷」，似乎不盡正確：昏迷指的是陷入深層的無意識狀態，但一些孩子好像還是察覺得到周遭變化，檢查顯示他們的大腦對外界刺激有反應。

稱之為「沉睡」，也不太對：睡眠是自然的，但這些孩子並非如此，他們怎麼也叫不醒。

最後，瑞典醫生群決定用「淡漠」（apathy）來形容這種症狀。依瑞士精神病學家卡爾．雅斯培的定義，「淡漠」是沒有感覺、無意行動，苦樂無動於中，全然不受情感或其他事物所動。醫生群認為這個描述符合他們見到的狀況。

幾年後，「淡漠」成為正式的醫學名稱——瑞典文 Uppgivenhetssyndrom 字面意義是「放棄」，中文譯為放棄生存症候群（resignation syndrome）。

站在諾拉床邊，我覺得這個名稱不失精準。奧爾森醫生掀開諾拉的洋裝，露出她的腹部，讓我看她緊身褲裡還包了尿布；諾拉毫不抗拒這侵犯之舉。她一隻手垂在床邊，狗過來用鼻子拱她的手，她還是沒有反應；奧爾森醫生輕壓她的腹部，拿聽診器聽，接著又聽聽她的心臟和肺部。不論是檢查、奧爾森醫生的親切閒談、屋裡的陌生人，還是狗在房內走來走去，統統沒有引起任何一點反應。

現代醫學的運作邏輯

奧爾森醫生不時轉頭對我說檢查結果。

「心率九十二，偏高。」

我聽了一陣不安，又難過起來。我也覺得九十二偏高，不像沒有情緒、超過一年文風不動的孩子的心率。這個數值顯示她處在情緒激發狀態——換句話說，和淡漠恰恰相反。心率是由自律神經系統控制的，不受意識操控。副交感神經在我們休息時將呼吸和心跳放慢；交感神經系統在危機時啟動戰或逃機制，加快心跳以準備行動——諾拉的身體在準備什麼呢？

奧爾森醫生捲起諾拉的袖子量血壓，她還是動也不動。

「一百，七十一。」奧爾森醫生對我說。這倒是孩童休息時的正常數值。她抬起諾拉的手讓我看看它多麼無力，她一鬆手，那隻手臂就直直落回床上。我看過一些奧爾森醫生的報導，她曾把冰袋放在這些孩子的皮膚上，看看他們會不會有反應。

我也看過報紙上的一張照片，一名放棄生存症候群的病童敞著的肚子上放了一包冷凍蔬菜。

我讀醫學院時學過，疼痛刺激是評估病人有沒有意識的標準程序；但我現在不這樣做了，因為我漸漸認為這是不必要的殘酷檢測。所以，我很高興奧爾森醫生並不打算為我再做一次這種測試。孰料她轉向我，要我為諾拉做些檢查。

我遲疑了，我是醫生沒錯，但我不是諾拉的醫生。我向諾拉的母親望了一眼，她還是站在床尾。我們兩人語言不通，之前短短的幾句對話都是透過奧爾森醫生。她似乎很高興我來訪，但我多希望能不經轉傳直接和她聊聊。我們圍在床邊的一群人語言太多，彼此之間的關係又各有不同，我很難捉摸房裡的氣氛。

奧爾森醫生挑挑眉毛問我：「不然妳來這裡做什麼？」

問得好，一時之間，我也不曉得自己為什麼在這了。在執業生涯中，我其實見過不少和這兩個孩子有點類似的病人；她們哪一點特殊到讓我覺得非跑這一趟不可？我本來到底想得到什麼？

奧爾森醫生用拇指輕輕撥開諾拉的眼瞼，諾拉的眼睛上翻，只看得到眼白。「貝爾現象。」奧爾森醫生說。

貝爾現象是閉眼時的正常反射動作：眼球會在眼瞼閉上時向後翻。但奧爾森醫生是刻意撐開諾拉的眼睛，不讓她閉上，所以我看到的是這孩子抗拒睜眼的證據。她的眼球之所以後翻，是因為她正試圖讓眼睛闔上。這到底是無意識的反射動作，還是諾拉其實是更主動地抗拒溝通呢？

「試看看嘛。」奧爾森醫生進一步慫恿我：「妳才是神經科醫生，對吧？」

我想起我為什麼會來這裡了。奧爾森醫生是已經退休的耳鼻喉科醫生，她亟欲幫助這兩個孩子，多給這家人一些支持。她歡迎我來訪，是因為我是神經科醫生，她希望我能解幫助她們，好像諾拉不吃不動躺在床上一年半這事本身，還不夠奇特到讓她得到需要的幫助。找神經科醫生這種腦部疾病專家來看看，說不定能為診斷添點分量——至少奧爾森醫生希望如此。

這便是現代醫學的運作邏輯：疾病（disease）才能引人矚目，病症（illness）如果不能找到證據證明它是疾病所致，就不會受到關注。
所以在醫學疑難雜症中，心理問題、心身症、功能性疾病是最不受重視的。

——本文摘自《謎病睡美人》，2022 年 11 月，麥田出版，未經同意請勿轉載。