明明身體沒問題，卻一直醒不過來？不該再被誤解的功能性神經症狀障礙——《謎病睡美人》

集體歇斯底里症（mass hysteria）：一種影響特定群體的病症，典型特徵為激動、焦慮、非理性行為或信念，或其他無法解釋的症狀。

誤解、扭曲、貼標籤

大眾很容易對所謂 「集體歇斯底里症」的報導產生興趣。相關消息常以獵奇角度呈現，記錄的不是故作暈倒的做作女孩，就是突然流行的怪異行為。

事實上，不只媒體誤解和扭曲集體歇斯底里症的真實樣貌，資訊不足的醫界成員也是如此，而且後者不在少數——想想哈瓦那症候群的例子，連負責調查的資深醫學專家都不辨菽麥，將集體心因性疾病和詐病混為一談。在埃爾卡門，很多人以為只有受過創傷的人才會出現集體心因性疾病。

與大多數醫學問題相比，集體心因性疾病似乎更容易被陳腔濫調攻訐，也更常被早已過時的理論錯誤解讀。其中尤其顯著的問題是，人們總是認為這種病起於發病者的內在，是他們心理脆弱，但實際情況往往不是如此。

真正的集體歇斯底里症爆發與其所處的社會關係更大，遠遠大過發病者個人。

在埃爾卡門開始陸續有人發病前不久，兩個非常不一樣的社群也發生了類似事件，一個在美國，另一個在蓋亞那。雖然兩個發病族群在人口統計特徵上十分接近，都是小鎮學校的少女——兩者背後的社會驅力卻相當不同。

勒洛伊風暴

第一個案例發生在二○一一年，地點是紐約州的勒洛伊。勒洛伊中學位於曼哈頓北方三百五十英里、尼加拉瀑布東方七十英里處。它現在成了無人不曉的神經流行病爆發地，許多媒體為該病症貼上集體歇斯底里症的標籤。

據說最早發病的是高年級生凱蒂．克勞特伍斯特。

她學業優異，人緣極佳，還參加了啦啦隊。我第一次看到她的照片是在《紐約時報雜誌》上，印象非常深刻，因為她讓我想到柳波芙。相片裡的凱蒂和柳波芙一樣望向遠處，表情有如被全世界遺棄。不過，相片裡也看得出這個女孩活潑的一面。她穿的彩色襪子刻意不成雙，顏色鮮豔，粉紅色的房間到處都是少女風的小飾品。

我不禁好奇：是凱蒂和柳波芙的攝影師要她們別露出笑容？還是她們真的像照片上那麼憂愁？

報導說凱蒂發病於二○一一年十月。那天她睡完午覺就不由自主地出現一些小動作，也忍不住一直發出聲音，症狀類似妥瑞症。接著，她下巴抽搐，五官扭曲，身體痙攣、扭動，甚至沒來由地大叫。

凱蒂的症狀過了數星期才開始傳染，先是傳給她的啦啦隊好友瑟菈。

瑟菈的症狀幾乎和凱蒂一模一樣，在動作和發聲上出現非自願動作（tics），除此之外，她變得結巴，四肢劇烈擺動。瑟菈發作之後，這種病先在這兩名女孩的小圈子傳開，後來又傳到校內更大的人際圈。

隨著這種病的擴散，其症狀也開始改變，驗證了哈金所說的分類效應和迴圈效應。

新病人的症狀變得更猛也更重，有的女孩像解離型癲癇一樣全身抽搐，有的甚至無法走路。連凱蒂和瑟菈的症狀也出現變化：她們肌肉抽動的情形嚴重到不斷跌倒，最後不得不坐輪椅。

不過，北美這群女孩在很多方面比埃爾卡門的女孩幸運，最起碼她們都能去大型醫院看神經科；在最早發病的十二個女孩裡，十個去了水牛城的同一個神經學團隊看診。由於發病人數不算多，院方一開始沒看出病例之間的關連，也想過可能是妥瑞症，然而一旦發現此病症的傳播在交友圈之中，這個預想便不成立。

醫療團隊澈底調查後，判斷為功能性神經症狀障礙症，為她們下了 「轉化症」的診斷。

學校嚴肅看待這場集體發作，不但請人檢查環境，也呈報疾病管制中心，紐約州衛生處也隨後介入，環境檢查沒有發現毒素或傳染物。

不被理解的功能性疾病

爆發的前三個月，事態似乎得到控制。病患家屬和平時一樣信賴醫生，也相信女兒一定會復原。

然而，二○一二年一月，當衛生處決定在學校召開說明會，讓更多人了解調查結果（在此之前，只有發病的女孩和她們的家人知道診斷詳情），事情也開始走樣，後續發展對牽涉其中的每一個人都不好。

在說明會上，衛生處向到場的家長和學生保證學校安全無虞，也隱約透露這場爆發可能與壓力有關。但他們略過細節不談，只表示這些部分受個資法保護，不能公開討論。

沒想到這番說法猶如提油救火——一方面是因為學校裡的人難以接受這個解釋，另一方面是因為很多人不知道功能性疾病的威力，不相信心理因素真的能造成如此嚴重的神經症狀。衛生處對相關資料諱莫如深的態度，更製造出不信任的氛圍。

轉化症（功能性神經症狀障礙症，FND）的診斷是一回事，家長和學生對這個診斷的認識卻是另一回事，兩者之間的落差讓傷害有了可乘之機。

在埃爾卡門， 「集體心因性疾病」的標籤帶來混亂；在勒洛伊，轉化症的診斷同樣掀起波瀾。功能性疾病或心身症的診斷經常受到誤解，類似情況在我們平日行醫時也屢屢出現。對於這種類型的疾病，大家自以為了解的東西大多是錯的。

當他們極力抗拒功能性疾病的診斷，他們抗拒的其實是對這種病早已過時的錯誤詮釋，而不是我們現今所理解的功能性疾病。

——本文摘自《謎病睡美人》，2022 年 11 月，麥田出版，未經同意請勿轉載。

就此陷入沉睡

如同我在報紙上讀到的女孩蘇菲，二十多年來，瑞典零零星星有數百個孩子陷入沉睡，諾拉和赫蘭便是其中之二。

延伸閱讀：明明身體沒問題，卻一直醒不過來？不該再被誤解的功能性神經症狀障礙——《謎病睡美人》

昏睡病的病程緩慢，不易察覺，這場大流行正式的醫學報告最早出現在二○○○年代初。病童一開始是變得焦慮和憂鬱，接著行為逐漸改變：先是不再和其他孩子玩，一段時間之後甚至不再玩耍。他們變得愈來愈退縮，最後沒辦法上學。他們話愈來愈少，最後不再開口，只躺在床上。

當他們進入最深的沉睡期，便不再進食，不再睜眼，完全不動，對家人和朋友的鼓勵毫無反應，似乎也感覺不到疼痛、飢餓或不適。

簡言之，他們不再與世界互動。

最早出現症狀的那些孩子曾入院，醫生給他們做了電腦斷層掃描、血液檢查、腦波檢查，甚至做腰椎穿刺抽脊髓液檢查。結果無一例外，全部正常。

儘管這些孩子對外界毫無反應，腦電圖卻像健康人一樣出現「醒—睡」週期。情況最嚴重的一些孩子轉入加護病房，由醫護人員嚴密觀察，但還是沒人能喚醒他們。

因為查不出病因，醫院能提供的幫助十分有限。他們用鼻胃管為孩子餵食；物理治療師每天為他們活動關節，確保呼吸道暢通；護理師也定時為他們翻身，免得他們因為長期不動產生褥瘡。最後，住不住院對他們來說差別不大，許多孩子被帶回家中由父母照顧。

孩子的年紀從七歲到十九歲都有，較為幸運的沉睡數月，更多人過了數年才醒過來，其中一些直到現在仍未清醒。

昏迷？沉睡？還是放棄生存？

這病症是何時出現的，以前從未遇過，所以也沒人知道該怎麼描述它。稱之為「昏迷」，似乎不盡正確：昏迷指的是陷入深層的無意識狀態，但一些孩子好像還是察覺得到周遭變化，檢查顯示他們的大腦對外界刺激有反應。

稱之為「沉睡」，也不太對：睡眠是自然的，但這些孩子並非如此，他們怎麼也叫不醒。

最後，瑞典醫生群決定用「淡漠」（apathy）來形容這種症狀。依瑞士精神病學家卡爾．雅斯培的定義，「淡漠」是沒有感覺、無意行動，苦樂無動於中，全然不受情感或其他事物所動。醫生群認為這個描述符合他們見到的狀況。

幾年後，「淡漠」成為正式的醫學名稱——瑞典文 Uppgivenhetssyndrom 字面意義是「放棄」，中文譯為放棄生存症候群（resignation syndrome）。

站在諾拉床邊，我覺得這個名稱不失精準。奧爾森醫生掀開諾拉的洋裝，露出她的腹部，讓我看她緊身褲裡還包了尿布；諾拉毫不抗拒這侵犯之舉。她一隻手垂在床邊，狗過來用鼻子拱她的手，她還是沒有反應；奧爾森醫生輕壓她的腹部，拿聽診器聽，接著又聽聽她的心臟和肺部。不論是檢查、奧爾森醫生的親切閒談、屋裡的陌生人，還是狗在房內走來走去，統統沒有引起任何一點反應。

現代醫學的運作邏輯

奧爾森醫生不時轉頭對我說檢查結果。

「心率九十二，偏高。」

我聽了一陣不安，又難過起來。我也覺得九十二偏高，不像沒有情緒、超過一年文風不動的孩子的心率。這個數值顯示她處在情緒激發狀態——換句話說，和淡漠恰恰相反。心率是由自律神經系統控制的，不受意識操控。副交感神經在我們休息時將呼吸和心跳放慢；交感神經系統在危機時啟動戰或逃機制，加快心跳以準備行動——諾拉的身體在準備什麼呢？

奧爾森醫生捲起諾拉的袖子量血壓，她還是動也不動。

「一百，七十一。」奧爾森醫生對我說。這倒是孩童休息時的正常數值。她抬起諾拉的手讓我看看它多麼無力，她一鬆手，那隻手臂就直直落回床上。我看過一些奧爾森醫生的報導，她曾把冰袋放在這些孩子的皮膚上，看看他們會不會有反應。

我也看過報紙上的一張照片，一名放棄生存症候群的病童敞著的肚子上放了一包冷凍蔬菜。

我讀醫學院時學過，疼痛刺激是評估病人有沒有意識的標準程序；但我現在不這樣做了，因為我漸漸認為這是不必要的殘酷檢測。所以，我很高興奧爾森醫生並不打算為我再做一次這種測試。孰料她轉向我，要我為諾拉做些檢查。

我遲疑了，我是醫生沒錯，但我不是諾拉的醫生。我向諾拉的母親望了一眼，她還是站在床尾。我們兩人語言不通，之前短短的幾句對話都是透過奧爾森醫生。她似乎很高興我來訪，但我多希望能不經轉傳直接和她聊聊。我們圍在床邊的一群人語言太多，彼此之間的關係又各有不同，我很難捉摸房裡的氣氛。

奧爾森醫生挑挑眉毛問我：「不然妳來這裡做什麼？」

問得好，一時之間，我也不曉得自己為什麼在這了。在執業生涯中，我其實見過不少和這兩個孩子有點類似的病人；她們哪一點特殊到讓我覺得非跑這一趟不可？我本來到底想得到什麼？

奧爾森醫生用拇指輕輕撥開諾拉的眼瞼，諾拉的眼睛上翻，只看得到眼白。「貝爾現象。」奧爾森醫生說。

貝爾現象是閉眼時的正常反射動作：眼球會在眼瞼閉上時向後翻。但奧爾森醫生是刻意撐開諾拉的眼睛，不讓她閉上，所以我看到的是這孩子抗拒睜眼的證據。她的眼球之所以後翻，是因為她正試圖讓眼睛闔上。這到底是無意識的反射動作，還是諾拉其實是更主動地抗拒溝通呢？

「試看看嘛。」奧爾森醫生進一步慫恿我：「妳才是神經科醫生，對吧？」

我想起我為什麼會來這裡了。奧爾森醫生是已經退休的耳鼻喉科醫生，她亟欲幫助這兩個孩子，多給這家人一些支持。她歡迎我來訪，是因為我是神經科醫生，她希望我能解幫助她們，好像諾拉不吃不動躺在床上一年半這事本身，還不夠奇特到讓她得到需要的幫助。找神經科醫生這種腦部疾病專家來看看，說不定能為診斷添點分量——至少奧爾森醫生希望如此。

這便是現代醫學的運作邏輯：疾病（disease）才能引人矚目，病症（illness）如果不能找到證據證明它是疾病所致，就不會受到關注。
所以在醫學疑難雜症中，心理問題、心身症、功能性疾病是最不受重視的。

——本文摘自《謎病睡美人》，2022 年 11 月，麥田出版，未經同意請勿轉載。

轉化症（Conversion Disorder）是一個非常罕見、特別的心理疾病，他們會突然呈現出某種身體功能上的缺失，但經過詳細檢查，在生理上卻找不出任何問題。這在臨床上稱為功能性或心因性缺失。

找不出原因的功能缺失，「歇斯底里」的由來

過去埃及的古籍中，也曾記載類似的狀況。有幾位病人，突然出現令人費解的情形，有的是無法張開嘴巴；有的是突然看不見；有的是全身癱軟無力，只能持續臥床，無法坐起。此特別的病症多數只在女性出現，過去曾有歇斯底里的說法。

歇斯底里（Hysteria）原來的意思是「遊走的子宮」，因為子宮在身體各處遊走，而造成這些無法解釋的症狀。

此一說法當然是有問題的，但那是解剖學還未建立的時代。對於各種疾病有各式各樣不同的講法，用現今的醫學觀點去比較並無意義。歇斯底里的中文是由日文「ヒステリー」音譯而來。因為台灣曾為日本的殖民地，我們很多醫學名詞之翻譯皆由日文而來。

後來，各種戰爭中也會有相似的零星案例報告，某些士兵一早起來發現自己沒辦法走路、手沒力無法拿起槍枝、突然之間眼睛失明看不見任何東西，可以想見他們不可能被派上戰場，只能先送到大後方療養（至於佛洛依德最有名的女病人 Anna O的故事，可先看看電影《危險療程》，這裡暫且放下不談。）

確切成因不明的「轉化症」

此一病症演變至今日，在 DSM-5 中被歸類在身體症狀及相關障礙症之下。此診斷準則一開始是針對成年人所設計，但後續也可適用於兒童青少年身上。

疾病的表現通常出現在動作或感覺上的喪失，可能出現的症狀包含：偏癱、輕癱、感覺喪失、昏厥、眼盲、吞嚥困難、心因性癲癇（nonepileptic seizures 或 pseudoseizures，偽癲癇，從名字就可知道這是假的癲癇，在腦波圖上沒有異常，但是個案卻出現癲癇的外在表現）等等。

目前確切的成因不明，可能是情緒上有壓力，或曾有身體或性方面的虐待。此障礙盛行率約千分之 0.02-0.05，女性的個案數大約是男性的 2 到 3 倍¹。但在兒童族群上並未有明確的資料，主要是因為個案數太少，很難確診個案。在醫學相關期刊中，多數以個案報告（case report）的方式呈現。

小孩因為各種顯而易見疼痛或失能，求助於各種不同的門診，可能是家醫科、小兒科、神經科、復健科或兒童心智科，而難以蒐集大規模的資料。

此一疾病最為困難的地方，在於診斷的過程。這些案例通常會很明確的出現了一個外顯上的失能，但是真的推去檢查，又什麼都找不到。但下次來急診或回診，又會突然出現一個明顯不太相干的表現。之後再進行各種檢查，還是什麼都找不到。如此反覆多次，各個科別都明顯束手無策時，最後才會來到兒童心智科手上。

在我的執業生涯中，印象最深刻的小孩是這樣的（為保護個案隱私，細節經過變造，切勿對號入座）：

個案在各種不同的症狀間變換，有時是頭痛、有時是頭暈、有時是雙腳發抖、有時是眼睛突然模糊、有時是複視、有時是突然一隻腳沒力。大約兩三天就會出現一次，每次持續時間約兩、三分鐘。

可以想見，我們在醫療上窮盡了各種辦法想幫助他，進行各種生理、神經學方面的檢查，但是並無特別發現。

若更深入再詢問仔細一點，會發現個案不是只有身體上的特別症狀，而是處於一個非常不利的學習環境。個案從進小學之後，就被多位同學欺負，水壺被弄壞、書本被藏起來、作業被亂丟、書包被剪壞、雨傘被折斷，甚至故意被同學捉弄、吐口水。

只要不處理這樣處境，相信這些特異的症狀只會越來越頻繁，不會改善。

轉化症與「人為障礙症」的差別：真實的失能與困難

轉化症最為特別的是，疾病症狀不是故意裝出來的，如果他們說看不見，真的就是看不見；如果他們說手沒力，就是真的一點力氣也沒有。在那個當下，是真實的存在的失能與困難。個案可能因為這樣的疾病角色獲得利益。

但如果進入意識層面，也就是刻意的取得疾病角色，獲取醫療上的關注，這是屬於人為障礙症（Factitious Disorder）。如果有意識的製造出病症，並且因為這個疾病獲得具體的金錢或利益，如免服兵役、不用工作或上學、獲得各種福利補助、保險理賠、逃避司法制裁、獲取處方籤藥物，則歸類為詐病（Malingering）的範疇（國考很愛考這一題，拿去用，不用謝）。

• 詳情請見我先前寫過的文章：人為障礙症的虛與實

在轉化症與人為障礙症之間，最大的不同就在於有無進入意識。這也是醫療最大的困難之所在，只能在長期監控之下，才能確信心理層面上的問題。

後續之治療在臨床上是巨大的挑戰。主要是相關的研究資料過少，只有零星幾篇個案報告供參考，很難確認哪一種治療有具體效果，不管是藥物治療還是心理治療，仍有很多不明白之處²。因此，只能在大方向上努力，像是從醫病關係上著手。

建立良好的醫療同盟，才有機會改善心理狀態

若是能建立良好的治療同盟，小孩才有可能逐漸描述自己的心理狀態，並逐步使用其他的方式面對其重大的壓力來源。再者，對個案好好解釋各種檢查與身體訊號有助於治療，此方法也有助於建立醫病關係。讓個案清楚明白，即使有這些特別的失能，其神經系統還是可以正常運作。

另一方面，精密的醫療檢查技術，可以對症狀進行實證性的確認，科學性的數據與結果就明明白白擺在眼前，也會讓個案慢慢知道，假裝的歇斯底里大發作是不可能獲得任何衍伸出來的利益。

這是非常棘手的情境，若能順利找到個案的竅門，其轉化症狀才有機會可以逐漸消退。個案面對壓力的能力增加了，自然不需要這些戲劇性的缺失來告訴外界，他們正處於無法消化的痛苦之中。

參考資料

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. (2013). Arlington, VA., American Psychiatric Association.
2. Allin, M., Streeruwitz, A., & Curtis, V. (2005). Progress in understanding conversion disorder. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 1(3), 205–209.