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淺談伊波拉爭議(2):如果實驗藥物都可以,那還有什麼藥不行?

昱夫
・2014/08/19 ・2280字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 601 ・九年級

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From Flickr. Credit: European Commission DG ECHO

上一篇文章中我們已經了解到,由於WHO在8/12宣布「考慮到此次伊波拉疫情的嚴重性與特殊性,在針對伊波拉病毒的醫療行為中,使用尚未通過人體測試的實驗藥物是『道德的』」[1],等同於公開認可實驗藥物使用的正當性,引發西非地區對許多仍在開發階段的藥物產生急迫性的需求,希望通過「恩慈療法」對失控的疫情力挽狂瀾。

首先,大家是否有想過為什麼直到今日針對伊波拉都還只有實驗藥物呢?這項病毒早在1976年就被發現,這中間將近40年的時間,竟然沒有任何ㄧ種核可上市的伊波拉藥物?可能的原因是,伊波拉病毒的致死速度太快,過去在非洲,往往在疫情擴大前整個感染的村落就已經全軍覆沒,沒有造成病毒進一步的擴散,其藥物市場也因此受限,缺乏經濟效益的誘因,藥廠就少了研發的興趣。另外,由於伊波拉病毒的高危險性,其藥物研發規定只能在最高等級的生物實驗室操作,而美國在911事件爆發前,全美僅有3座這樣的實驗室,嚴重侷限伊波拉藥物的開發(911之後,美國提高對生化攻擊的關注,此等級的實驗室才開始增加)。這也是為什麼,主要針對伊波拉的研究都集中於近10年,而現在,這些研究才進行到動物實驗階段,就直接要被拿來進行恩慈療法使用。

但是,這些尚在開發階段的試驗藥物,幾乎都還沒有量產技術,根本就沒有足夠的庫存或生產線來應付急劇增加的病患,這便引起了更大的爭議:誰可以優先獲得這些實驗藥物呢?排隊?抽籤?有方法可能「公平」地進行資源分配嗎?雖說,獲得恩慈療法並不保證一定能痊癒,但對病患來說,獲得「可能有效果」的藥物,有如抓住一線生機,誰都不可能放棄機會(尤其在目前疫情擴大,大家對病毒充滿恐懼的時刻更是如此);目前供不應求的事實,可能會導致當地社會動盪,讓醫療處境更為艱巨。

就因為幾乎不可能有方法可以公平地讓每個病患得到實驗藥物治療,有另外一派的提案逐漸浮上檯面:既然WHO都認可使用未經人體實驗藥物的道德正當性,但那些藥的現存劑量又太少,不如嘗試看看使用一些過去針對其他疾病研發的藥,雖然它們並非針對伊波拉,但因為那些疾病在病理機制上與伊波拉有類似之處,說不定也可以對伊波拉病毒有所反應,達到治療或是減緩症狀的效果。這項提議在過去一週持續發酵,WHO內部也展開激烈討論。

許多科學家都主動向WHO提案,建議使用ㄧ些已經核可的便宜藥物,像是法國的藥物專家David Fedson表示,史他汀類藥物(Statin, 常用作降血脂藥物)、ACE抑制劑、血管緊張素的受體阻截劑(angiotensin receptor blocker)等等,都是可能對抗伊波拉的候選人,他認為伊波拉病毒最可怕的並非其傳染性本身,而在於會引發近乎失控的免疫反應(類似的症狀也會在敗血症中出現),而史他汀類藥物和上述的幾種藥都可以緩解過度的免疫反應(2012年,研究發現使用史他汀類藥物可以降低83%敗血症的危險)。WHO將會在議程中討論這項建議,根據David Fedson的說法,目前已有將近30位科學家同意連署(裡面也包含一些大咖)。

然而,對此亦有一些反對聲浪出現。德州大學醫學分部(University of Texas Medical Branch, UTMB)的Thomas Geisbert認為即便WHO同意使用非針對性伊波拉藥物,那些藥物也必須證明至少是對猴子有效的,但是David Fedson一派提出的幾個藥物,都尚未達到這項標準。「在這樣疫情危急的時刻,大家都會想做點什麼,希望對情況有所幫助;但我看過太多例子,你以為會有用的藥物事實上對病人一點幫助都沒有,或是有些藥物只對猴子有用,對人卻沒用,根本沒人可以保證,我們不該盲目地有什麼就用什麼!」Thomas Geisbert說道。那些藥物都缺少明確的證據說明它們可以對伊波拉產生治療效果,盲目地使用甚至可能讓病情惡化,讓病患對醫療體系的信任瓦解(就像上ㄧ篇討論的的情形)。

除了David Fedson,也有其他科學家提出可能的藥物方案:多倫多大學(University of Toronto)的Eleanor Fish希望說服無國界醫師組織使用Infergen,一種過去被廣泛用於治療C型肝炎的藥物,在2003年SARS疫情中,這項藥物被證明可以有效改善病況;而針對伊波拉病毒,也有少數相關研究,聲稱Infergen可以對感染伊波拉的猴子有所幫助(但Geisbert質疑該效果可能是藥物中的其他成分所致);日前,其藥商已免費提供60000瓶給非洲地區使用。另外像是芝加哥Cour pharma的Daniel Getts則建議,可以使用其公司生產的調整型奈米顆粒;不過此提案由於缺少靈長類的實驗數據,已被WHO拒絕。

事實上,不只上述的幾位科學家或藥廠有提出藥物方案,使用非針對性藥物、療法來對抗伊波拉的聲浪正快速崛起,任何想到可能有療效的提案從四面八方湧入WHO;如此卻可能導致WHO無暇仔細審查所有的提案,拖累整個防疫進度。WHO該怎麼面對這些爭議?如何訂定審查標準?會不會哪天又公開宣布使用非針對性藥物的道德正當性呢?

藥物的使用不能只是考慮效果,更需要縝密的道德標準來檢驗,伊波拉爭議足以作為我們思考的觸發點,一起想想,當我們面對相同情況該如何應對,才能真正臨危不亂。

疫情更新:截至8/15號這一波的伊波拉疫情已造成2127個病例與1145人死亡

補充資料:對應伊波拉疫情,ScienceScience Translational Medicine將旗下伊波拉相關的研究論文與新聞整理成包裹,提供研究單位及一般民眾免費下載

延伸閱讀:

資料來源:

  1. Using experimental drugs and vaccines against Ebola is ethical, WHO panel says [Science News, August 12, 2014]

參考資料:

 

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用這劑補好新冠預防保護力!防疫新解方:長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2874字 ・閱讀時間約 5 分鐘

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
倍拉維
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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伊波拉的藥物Remdesivir,可以用以對抗新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)?由美國第一例治療報告談起
miss9_96
・2020/02/14 ・1941字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 617 ・十年級

中國新型冠狀病毒 (SARS-CoV-2) 來得又急又快,在此困境下,醫生們不得不將手上的藥物打出,期許某支藥物,能夠撂倒死神,挽救命懸一線的患者。

2020 年 1 月 19 日,一名 35 歲的美國男子出現在了華盛頓州的急診室。儘管沒有顯著的病徵(體溫 37.2℃、脈搏 110次 / 分鐘、血氧濃度 96%),胸部 X 光也無異常1

但病人陳述的武漢旅遊史,讓醫護心中敲響了警鈴,立馬向美國疾病管制中心 (US CDC, Centers for Disease Control and Prevention, 以下簡稱美國 CDC) 報告,同時在 48 小時內進行了所有常見呼吸道病毒的測試註1, 2,結果皆呈陰性。

1 月 20 日,美國 CDC 報告出爐,確診為美國第一例 SARS-CoV-2 感染者!於是一場與皇冠死神拉扯的拔河賽正式開始了。

美國第 1 例患者之臨床紀錄。圖/參考文獻 1。(中文資料為本文作者加註)

由此例可以發現幾個特點(非通例,僅就此例觀察):

  • 患者全程症狀和流感極為類似(咳嗽、乏力等)
  • 患者感到不舒服時,並未有高燒、胸部 X 光無顯著肺部浸潤;直到感染約 6 天後出現高燒;感染第 9 天胸部 X 光出現肺部浸潤。

若非患者誠實告知旅遊史、醫護人員警覺性高、US CDC 慎重以對,則此例武漢肺炎 (COVID-19) 的病例表徵確實和流感極為類似,恐怕送醫的時間會更晚。

一名誠實的患者、一群遵守流程的醫護團隊

醫護們起初僅提供支持性療法,包含退燒、補充液體等。期間生化檢測發現白血球減少、血小板減少、肝功能指數變化等。

儘管入院時病徵不明顯,但隨著病程加速,病毒侵犯全身組織,各處檢體的病毒量開始提高,甚至在糞便中也能採集到病毒(見下圖)。

不同時間點、不同檢體的病毒RNA檢測結果。圖/參考文獻 1。(中文資料為本文作者加註)

而在胸部 X 光檢測裡,入院時肺部顯示正常;但病毒持續在男子體內肆虐,病況急轉直下。

感染第 9 天(1/24, 入院第 5 天)發現左肺下葉肺炎,同時臨床上出現呼吸困難、血氧飽和度值降至 90%(最低應至少 96%)。隔日被迫使用氧氣呼吸和抗生素減緩感染。

然而病況並沒有因此轉好,雙肺惡化出肺炎。此時如無法取得進展,死神即將擊倒醫護團隊、取得最後的勝利。

感染第 4 和 10 天之胸部 X 光照片,可發現肺部浸潤產生的白色陰影。圖/參考文獻 1。(中文資料為本文作者加註)

Remdesivir 聽說能搞定RNA病毒?換你上了

Remdesivir 是模仿 DNA、RNA 的藥物,它能鑲入 RNA 的複製酶 (RNA-dependent RNA polymerase),阻礙 RNA 鏈持續地延展,進而阻斷病毒的生命2, 3。Remdesivir目前在治療伊波拉出血熱裡取得臨床第三期的成果註3

Remdesivir 和目標酵素的模擬圖。圖/參考文獻 2。(中文資料為本文作者加註)

由於患者的情況每況愈下,醫護團隊在感染第 11 天起開始靜脈注射 Remdesivir。

沒想到這個臨場拉來的救援投手展現了強大的壓制力,隔日患者的臨床感受就開始恢復、血氧飽和度值上升到 94-96%,無需額外補充氧氣,直到本研究紀錄截止日 (1/30),各項情況都持續改善,病人逐漸康復中。

從美國第一例中,可以學到啥?

從美國第一例武漢肺炎的案例,從感染、通報到治療,都有值得學習的地方,個人摘要如下:

  • 誠實申報,不因畏懼而隱瞞旅遊史。
  • 團隊提高警覺、完整訓練。儘管 X 光、病徵並無呈現急症,但醫護團隊顯然受過良好訓練,才能第一時間上報 US CDC。
  • 逐日觀察,定量、定性地公佈醫療數據。因此我們才知道原來糞便也藏有病毒、發燒後數天 X 光才有肺部浸潤的表徵、上吐下瀉也可能是武漢肺炎的病徵之一。
  • 大膽使用 Remdesivir,並取得極佳的治療效果,鼓舞了全球。個人建請台灣衛生福利部專案進口該藥物,立即投入實驗。

面對疾病,只有透明、團結、無私才能取得上風。因為病毒是全世界最公平的生物,不因國籍、宗教、性傾向而選擇感染者。

人類會因政治傾向、國籍共識而區分敵我。但病毒對全世界都很公平,只要人類不團結,每個人都是病毒的食物。

註解

  1. 包含腺病毒、副流感、A 和 B 型流感、鼻病毒等。
  2. 台灣決定一旦發現疑似病例,立刻先使用壓制流感的藥物,借此排除流感的可能性。確實是非常高明的做法,值得大力讚美。
  3. Remdesivir 設計上是廣效型的抗 RNA 病毒藥物,並非單純僅抵禦伊波拉病毒。

參考文獻

  1. Michelle L. Holshue, M.P.H., Chas DeBolt, M.P.H., Scott Lindquist, M.D., Kathy H. Lofy, M.D., John Wiesman, Dr. P.H., Hollianne Bruce, M.P.H., Christopher Spitters, M.D., Keith Ericson, P.A.-C., Sara Wilkerson, M.N., Ahmet Tural, M.D., George Diaz, M.D., Amanda Cohn, M.D., LeAnne Fox, M.D., Anita Patel, Pharm. D., Susan I. Gerber, M.D., Lindsay Kim, M.D., Suxiang Tong, Ph.D., Xiaoyan Lu, M.S., Steve Lindstrom, Ph.D., Mark A. Pallansch, Ph.D., William C. Weldon, Ph.D., Holly M. Biggs, M.D., Timothy M. Uyeki, M.D., and Satish K. Pillai, M.D. for the Washington State 2019-nCoV Case Investigation Team (2020) First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2001191
  2. Guangdi Li & Erik De Clercq (2020) Therapeutic options for the 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). Nature Reviews Drug Discovery. DOI: 10.1038/d41573-020-00016-0
  3. Ariane J.Brown John, J. Won, Rachel L. Graham, Kenneth H. Dinnon III, Amy C. Sims, Joy Y. Feng, Tomas Cihlar, Mark R. Denison, Ralph S. Baric, Timothy P. Sheahan (2019) Broad spectrum antiviral remdesivir inhibits human endemic and zoonotic deltacoronaviruses with a highly divergent RNA dependent RNA polymerase. Antiviral Research. 169. https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2019.104541
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蔣維倫。很喜歡貓貓。曾意外地收集到台、清、交三間學校的畢業證書。泛科學作家、科學月刊作家、故事作家、udn鳴人堂作家、前國衛院衛生福利政策研究學者。 商業邀稿:miss9ch@gmail.com 文章作品:http://pansci.asia/archives/author/miss9

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【Gene思書齋】下一場全境擴散的人類大瘟疫
Gene Ng_96
・2016/09/12 ・2974字 ・閱讀時間約 6 分鐘 ・SR值 542 ・八年級

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

茲卡病毒肆虐中南美洲,在巴西已傳出超過四千例的新生兒小頭略形病例。一般成人被感染茲卡病毒,主要會出現類似溫和的登革熱症狀(我得過差點痛死人的登革熱),包括發熱、皮疹、結膜炎、肌肉和關節痛、全身乏力、眼窩痛以及頭痛。這些症狀往往較輕,持續兩天至一週。如果是懷孕婦女感染,經由母親傳染給孩子,可能會造成小頭畸形。病毒最早在 1947 年於烏干達的茲卡森林中的獼猴體內分離出來,因而得名。

就像大部分的病毒傳染疾病一樣,公共衛生專家已警告台灣,茲卡病毒有很有可能入侵台灣,因為台灣氣候濕熱,很適合斑蚊(尤其是埃及斑蚊)的傳播,加上交通便利,這讓公共衛生專家如臨大敵。

除了茲卡病毒,前不久西非伊波拉疫情的慘烈,令不少衛生狀況已堪慮的非洲國家大受打擊;從駱駝傳染人的中東呼吸症候群(MERS)也一度令許多國家提高防疫警戒;更早之前的 H1N1,在台灣也造成疫情,我也沒有倖免,在家隔離了五天。以上種種令人聞風喪膽的病毒傳染病有一個共同點:它們都是人畜共通傳染病

台灣大概在十一、二年前,慘遭 SARS 肆虐,許多人仍印象深刻。我當時也感冒發燒,差點就以為得了 SARS。因為 SARS 的防疫,學校關閉了游泳池,讓瘦骨如材的我,因為不能天天游泳運動,兩個月暴胖十幾公斤,從此身材再也回不去了,這也是人生中最大的痛之一。

SARS 是典型的人畜共通疾病,從啥都能吃的廣東傳出。《下一場人類大瘟疫:跨物種傳染病侵襲人類的致命接觸》Spillover: Animal Infections and the Next Human Pandemic)這本好書,對 SARS 等等人畜共通疾病肆虐人間的過程,有如推理小說般精彩絕倫的描寫。

我在本專欄中介紹過了《下一場人類大瘟疫》的作者大衛.逵曼(David Quammen)的另一本書《致命伊波拉:它藏在哪裡?下一次大爆發會在何時?我們能遏止它嗎?》Ebola: The Natural and Human History of a Deadly Virus)(請參見〈進擊的致命伊波拉〉)。《致命伊波拉》有部分內容就是來自《下一場人類大瘟疫》,可是後者的深廣度更令人折服。大衛.逵曼果然是一流的科學作家暨新聞工作者,在《下一場人類大瘟疫》中,他處理各種各樣不同的人畜共同疾病,從病毒到克立次體都有,可是卻能有條不紊,把各種脈絡用故事的方法清晰地呈現。

在過程中,我們隨著大衛.逵曼冒死到中國南方、香港、新加坡、馬來西亞、孟加拉、非洲等地遊歷,過程中他和許多當事人以及專家接觸,頗有觀看國家地理頻道的味道,也順便吸收了病毒學、細菌學、遺傳學、流行病學、演化生物學等的知識。

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《下一場人類大瘟疫》第一章〈亨德拉和死神的灰馬〉就很令人驚心動魄,彷彿就像看電影一樣,相當好萊塢,可是其實更恐怖的是,書中述說的卻是血淋淋的真實事件,那是發生在澳洲這個先進國家的病例。亨德拉病毒感染了馬,然後傳給了人,有人不幸喪命;書中另一個案例,是發生在馬來西亞的立百病毒(Nipah virus),會引發立百腦炎,也會造成人類和其他動物(尤其以豬隻為主)交叉感染,嚴重的可引致死亡,致死率達四成。

立百病毒在馬來西亞的立白新村發現,1999 年 3 月馬來西亞爆發豬場及屠宰場工人腦炎死亡病例。1998–1999 年間馬來西亞有 265 人因接觸感染立百病毒的豬隻感染而致病,其中 105 個病例死亡。那次疫情亦造成馬來西亞近 900 個豬場近百萬頭豬遭撲殺,對業界造成相當大的損失。

其他有名的病毒,還有禽流感、西尼羅河病毒、馬堡病毒和狂犬病毒。狂犬病應該是最著的人畜共通傳染病之一,絕大部份通過咬傷傳播。沒有接受疫苗免疫的感染者,會出現暴力行為、不可自制的興奮感、恐水症、部分肢體癱瘓、意識混亂或喪失知覺,病毒大量存在於發病者的腦脊液、唾液和體液中,當神經症狀出現後幾乎必定死亡。台灣原本非狂犬病疫區,可是台大團隊 2013 年在鼬獾身上,驗出絕跡 52 年的狂犬病病毒而死灰復燃。

人畜共通傳染病,病原不是僅有病毒而已,也有造成瘧疾的瘧原蟲,它們是單細胞的原生生物,生活史非常複雜;還有 Q 熱鸚鵡熱萊姆病,它們都是細菌造成的傳染病,病原分別是貝納氏立克次體、鸚鵡熱衣原體和伯氏疏螺旋體造成的。

《下一場人類大瘟疫》探討了一個有趣的問題,就是為何許多人畜共通傳染病的病毒致病原,都來自蝙蝠。在美國,蝙蝠則是最常見的狂犬病原因。許多其他病毒在不同動物之間傳來傳去,可是源頭往往可以追溯到蝙蝠身上。蝙蝠為何成為重要的病毒儲存宿主?原因現在學界還在探討,《下一場人類大瘟疫》提到幾位好奇的科學家,原本並非蝙蝠免疫專家,可是卻合作探討出一些合理的原因,例如蝙蝠是哺乳動物古老的一支,有群聚的習慣,又能夠飛翔而長途旅行等等,讓蝙蝠成為病毒的良好宿主。

提到人畜共通疾病,另一本好書《共病時代》也非常值得一讀!我們對蝙蝠和其他動物所知的非常有限,這也導致了我們人類在明,人畜共通傳染病在暗,防不勝防。因此,對其他生物的基礎生物學研究,不是種像是集郵的嗜好,或者只能滿足科學家的好奇心而已,對我們的健康和公共衛生甚至政治經濟也是生死悠關的。

《下一場人類大瘟疫》中,大衛.逵曼不禁要被問或者問自己,為何要高度關注人畜共通傳染病?他沒有懷疑太多,因為有一個世紀絕症,讓他很肯定關注人畜共通傳染病是很重要的,那就是由 HIV 造成的,俗稱愛滋病(AIDS)的後天免疫缺乏症候群。愛滋病是非常令人聞之色變的,這個不必要詳述了吧?《下一場人類大瘟疫》當然也追蹤了這個上個世紀被視作黑死病的疾病的來源。還好在許許多多科學家的努力之下,愛滋病現在算是有藥可救了。

回到上面提到的 SARS,這個急性呼吸道症候群在中國、香港和台灣都造成了重大的衝擊,不僅許多青壯年病人無預警辭世,還對疲弱的經濟造成打擊,也在社會上產生一定的動盪,那時候在公車或捷運咳兩聲,馬上被白眼,嚴重點的還被怒目而視,只差沒演成全武行。

因為有些病例是從香港傳過來的,香港遊客在台灣備受歧視,連我的華僑口音都能讓人明顯表現出敵意。因為生態的破壞而從其他動物溢出,加上氣候變遷及交通便利,再受到新興傳染疾病應該不是會不會發生的問題,而是什麼時候發生的問題而已,不僅是醫界該準備,整個社會遲早都要面對。

一部好電影《全境擴散》(Contagion)也不容錯過,這部鬼才導演史蒂芬.索德柏(Steven Soderbergh)的超寫實作品,描述了人畜共通的傳染病對人類社會的衝擊,全片中不同角色都有血有肉,基本上就是把 SARS 疫情對社會和人性的衝擊演得活靈活現,毫不煽情地說了個好故事,非常適合配合《下一場人類大瘟疫》這本好書一起享用(請參見〈全境擴散的超寫實〉)。

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本文原刊登於閱讀‧最前線【GENE思書軒】,並同步刊登於The Sky of Gene

Gene Ng_96
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來自馬來西亞,畢業於台灣國立清華大學生命科學系學士暨碩士班,以及美國加州大學戴維斯分校(University of California at Davis)遺傳學博士班,從事果蠅演化遺傳學研究。曾於台灣中央研究院生物多樣性研究中心擔任博士後研究員,現任教於國立清華大學分子與細胞生物學研究所,從事鳥類的演化遺傳學、基因體學及演化發育生物學研究。過去曾長期擔任中文科學新聞網站「科景」(Sciscape.org)總編輯,現任台大科教中心CASE特約寫手Readmoo部落格【GENE思書軒】關鍵評論網專欄作家;個人部落格:The Sky of Gene;臉書粉絲頁:GENE思書齋

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淺談伊波拉爭議(2):如果實驗藥物都可以,那還有什麼藥不行?
昱夫
・2014/08/19 ・2280字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 601 ・九年級

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From Flickr. Credit: European Commission DG ECHO

上一篇文章中我們已經了解到,由於WHO在8/12宣布「考慮到此次伊波拉疫情的嚴重性與特殊性,在針對伊波拉病毒的醫療行為中,使用尚未通過人體測試的實驗藥物是『道德的』」[1],等同於公開認可實驗藥物使用的正當性,引發西非地區對許多仍在開發階段的藥物產生急迫性的需求,希望通過「恩慈療法」對失控的疫情力挽狂瀾。

首先,大家是否有想過為什麼直到今日針對伊波拉都還只有實驗藥物呢?這項病毒早在1976年就被發現,這中間將近40年的時間,竟然沒有任何ㄧ種核可上市的伊波拉藥物?可能的原因是,伊波拉病毒的致死速度太快,過去在非洲,往往在疫情擴大前整個感染的村落就已經全軍覆沒,沒有造成病毒進一步的擴散,其藥物市場也因此受限,缺乏經濟效益的誘因,藥廠就少了研發的興趣。另外,由於伊波拉病毒的高危險性,其藥物研發規定只能在最高等級的生物實驗室操作,而美國在911事件爆發前,全美僅有3座這樣的實驗室,嚴重侷限伊波拉藥物的開發(911之後,美國提高對生化攻擊的關注,此等級的實驗室才開始增加)。這也是為什麼,主要針對伊波拉的研究都集中於近10年,而現在,這些研究才進行到動物實驗階段,就直接要被拿來進行恩慈療法使用。

但是,這些尚在開發階段的試驗藥物,幾乎都還沒有量產技術,根本就沒有足夠的庫存或生產線來應付急劇增加的病患,這便引起了更大的爭議:誰可以優先獲得這些實驗藥物呢?排隊?抽籤?有方法可能「公平」地進行資源分配嗎?雖說,獲得恩慈療法並不保證一定能痊癒,但對病患來說,獲得「可能有效果」的藥物,有如抓住一線生機,誰都不可能放棄機會(尤其在目前疫情擴大,大家對病毒充滿恐懼的時刻更是如此);目前供不應求的事實,可能會導致當地社會動盪,讓醫療處境更為艱巨。

就因為幾乎不可能有方法可以公平地讓每個病患得到實驗藥物治療,有另外一派的提案逐漸浮上檯面:既然WHO都認可使用未經人體實驗藥物的道德正當性,但那些藥的現存劑量又太少,不如嘗試看看使用一些過去針對其他疾病研發的藥,雖然它們並非針對伊波拉,但因為那些疾病在病理機制上與伊波拉有類似之處,說不定也可以對伊波拉病毒有所反應,達到治療或是減緩症狀的效果。這項提議在過去一週持續發酵,WHO內部也展開激烈討論。

許多科學家都主動向WHO提案,建議使用ㄧ些已經核可的便宜藥物,像是法國的藥物專家David Fedson表示,史他汀類藥物(Statin, 常用作降血脂藥物)、ACE抑制劑、血管緊張素的受體阻截劑(angiotensin receptor blocker)等等,都是可能對抗伊波拉的候選人,他認為伊波拉病毒最可怕的並非其傳染性本身,而在於會引發近乎失控的免疫反應(類似的症狀也會在敗血症中出現),而史他汀類藥物和上述的幾種藥都可以緩解過度的免疫反應(2012年,研究發現使用史他汀類藥物可以降低83%敗血症的危險)。WHO將會在議程中討論這項建議,根據David Fedson的說法,目前已有將近30位科學家同意連署(裡面也包含一些大咖)。

然而,對此亦有一些反對聲浪出現。德州大學醫學分部(University of Texas Medical Branch, UTMB)的Thomas Geisbert認為即便WHO同意使用非針對性伊波拉藥物,那些藥物也必須證明至少是對猴子有效的,但是David Fedson一派提出的幾個藥物,都尚未達到這項標準。「在這樣疫情危急的時刻,大家都會想做點什麼,希望對情況有所幫助;但我看過太多例子,你以為會有用的藥物事實上對病人一點幫助都沒有,或是有些藥物只對猴子有用,對人卻沒用,根本沒人可以保證,我們不該盲目地有什麼就用什麼!」Thomas Geisbert說道。那些藥物都缺少明確的證據說明它們可以對伊波拉產生治療效果,盲目地使用甚至可能讓病情惡化,讓病患對醫療體系的信任瓦解(就像上ㄧ篇討論的的情形)。

除了David Fedson,也有其他科學家提出可能的藥物方案:多倫多大學(University of Toronto)的Eleanor Fish希望說服無國界醫師組織使用Infergen,一種過去被廣泛用於治療C型肝炎的藥物,在2003年SARS疫情中,這項藥物被證明可以有效改善病況;而針對伊波拉病毒,也有少數相關研究,聲稱Infergen可以對感染伊波拉的猴子有所幫助(但Geisbert質疑該效果可能是藥物中的其他成分所致);日前,其藥商已免費提供60000瓶給非洲地區使用。另外像是芝加哥Cour pharma的Daniel Getts則建議,可以使用其公司生產的調整型奈米顆粒;不過此提案由於缺少靈長類的實驗數據,已被WHO拒絕。

事實上,不只上述的幾位科學家或藥廠有提出藥物方案,使用非針對性藥物、療法來對抗伊波拉的聲浪正快速崛起,任何想到可能有療效的提案從四面八方湧入WHO;如此卻可能導致WHO無暇仔細審查所有的提案,拖累整個防疫進度。WHO該怎麼面對這些爭議?如何訂定審查標準?會不會哪天又公開宣布使用非針對性藥物的道德正當性呢?

藥物的使用不能只是考慮效果,更需要縝密的道德標準來檢驗,伊波拉爭議足以作為我們思考的觸發點,一起想想,當我們面對相同情況該如何應對,才能真正臨危不亂。

疫情更新:截至8/15號這一波的伊波拉疫情已造成2127個病例與1145人死亡

補充資料:對應伊波拉疫情,ScienceScience Translational Medicine將旗下伊波拉相關的研究論文與新聞整理成包裹,提供研究單位及一般民眾免費下載

延伸閱讀:

資料來源:

  1. Using experimental drugs and vaccines against Ebola is ethical, WHO panel says [Science News, August 12, 2014]

參考資料:

 

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