淺談伊波拉爭議(2)：如果實驗藥物都可以，那還有什麼藥不行？

2014/08/19 |

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From Flickr. Credit: European Commission DG ECHO

在上一篇文章中我們已經了解到，由於WHO在8/12宣布「考慮到此次伊波拉疫情的嚴重性與特殊性，在針對伊波拉病毒的醫療行為中，使用尚未通過人體測試的實驗藥物是『道德的』」[1]，等同於公開認可實驗藥物使用的正當性，引發西非地區對許多仍在開發階段的藥物產生急迫性的需求，希望通過「恩慈療法」對失控的疫情力挽狂瀾。

首先，大家是否有想過為什麼直到今日針對伊波拉都還只有實驗藥物呢？這項病毒早在1976年就被發現，這中間將近40年的時間，竟然沒有任何ㄧ種核可上市的伊波拉藥物？可能的原因是，伊波拉病毒的致死速度太快，過去在非洲，往往在疫情擴大前整個感染的村落就已經全軍覆沒，沒有造成病毒進一步的擴散，其藥物市場也因此受限，缺乏經濟效益的誘因，藥廠就少了研發的興趣。另外，由於伊波拉病毒的高危險性，其藥物研發規定只能在最高等級的生物實驗室操作，而美國在911事件爆發前，全美僅有3座這樣的實驗室，嚴重侷限伊波拉藥物的開發（911之後，美國提高對生化攻擊的關注，此等級的實驗室才開始增加）。這也是為什麼，主要針對伊波拉的研究都集中於近10年，而現在，這些研究才進行到動物實驗階段，就直接要被拿來進行恩慈療法使用。

但是，這些尚在開發階段的試驗藥物，幾乎都還沒有量產技術，根本就沒有足夠的庫存或生產線來應付急劇增加的病患，這便引起了更大的爭議：誰可以優先獲得這些實驗藥物呢？排隊？抽籤？有方法可能「公平」地進行資源分配嗎？雖說，獲得恩慈療法並不保證一定能痊癒，但對病患來說，獲得「可能有效果」的藥物，有如抓住一線生機，誰都不可能放棄機會（尤其在目前疫情擴大，大家對病毒充滿恐懼的時刻更是如此）；目前供不應求的事實，可能會導致當地社會動盪，讓醫療處境更為艱巨。

就因為幾乎不可能有方法可以公平地讓每個病患得到實驗藥物治療，有另外一派的提案逐漸浮上檯面：既然WHO都認可使用未經人體實驗藥物的道德正當性，但那些藥的現存劑量又太少，不如嘗試看看使用一些過去針對其他疾病研發的藥，雖然它們並非針對伊波拉，但因為那些疾病在病理機制上與伊波拉有類似之處，說不定也可以對伊波拉病毒有所反應，達到治療或是減緩症狀的效果。這項提議在過去一週持續發酵，WHO內部也展開激烈討論。

許多科學家都主動向WHO提案，建議使用ㄧ些已經核可的便宜藥物，像是法國的藥物專家David Fedson表示，史他汀類藥物（Statin, 常用作降血脂藥物）、ACE抑制劑、血管緊張素的受體阻截劑（angiotensin receptor blocker）等等，都是可能對抗伊波拉的候選人，他認為伊波拉病毒最可怕的並非其傳染性本身，而在於會引發近乎失控的免疫反應（類似的症狀也會在敗血症中出現），而史他汀類藥物和上述的幾種藥都可以緩解過度的免疫反應（2012年，研究發現使用史他汀類藥物可以降低83%敗血症的危險）。WHO將會在議程中討論這項建議，根據David Fedson的說法，目前已有將近30位科學家同意連署（裡面也包含一些大咖）。

然而，對此亦有一些反對聲浪出現。德州大學醫學分部（University of Texas Medical Branch, UTMB）的Thomas Geisbert認為即便WHO同意使用非針對性伊波拉藥物，那些藥物也必須證明至少是對猴子有效的，但是David Fedson一派提出的幾個藥物，都尚未達到這項標準。「在這樣疫情危急的時刻，大家都會想做點什麼，希望對情況有所幫助；但我看過太多例子，你以為會有用的藥物事實上對病人一點幫助都沒有，或是有些藥物只對猴子有用，對人卻沒用，根本沒人可以保證，我們不該盲目地有什麼就用什麼！」Thomas Geisbert說道。那些藥物都缺少明確的證據說明它們可以對伊波拉產生治療效果，盲目地使用甚至可能讓病情惡化，讓病患對醫療體系的信任瓦解（就像上ㄧ篇討論的的情形）。

除了David Fedson，也有其他科學家提出可能的藥物方案：多倫多大學（University of Toronto）的Eleanor Fish希望說服無國界醫師組織使用Infergen，一種過去被廣泛用於治療C型肝炎的藥物，在2003年SARS疫情中，這項藥物被證明可以有效改善病況；而針對伊波拉病毒，也有少數相關研究，聲稱Infergen可以對感染伊波拉的猴子有所幫助（但Geisbert質疑該效果可能是藥物中的其他成分所致）；日前，其藥商已免費提供60000瓶給非洲地區使用。另外像是芝加哥Cour pharma的Daniel Getts則建議，可以使用其公司生產的調整型奈米顆粒；不過此提案由於缺少靈長類的實驗數據，已被WHO拒絕。

事實上，不只上述的幾位科學家或藥廠有提出藥物方案，使用非針對性藥物、療法來對抗伊波拉的聲浪正快速崛起，任何想到可能有療效的提案從四面八方湧入WHO；如此卻可能導致WHO無暇仔細審查所有的提案，拖累整個防疫進度。WHO該怎麼面對這些爭議？如何訂定審查標準？會不會哪天又公開宣布使用非針對性藥物的道德正當性呢？

藥物的使用不能只是考慮效果，更需要縝密的道德標準來檢驗，伊波拉爭議足以作為我們思考的觸發點，一起想想，當我們面對相同情況該如何應對，才能真正臨危不亂。

疫情更新：截至8/15號這一波的伊波拉疫情已造成2127個病例與1145人死亡。

補充資料：對應伊波拉疫情，Science及Science Translational Medicine將旗下伊波拉相關的研究論文與新聞整理成包裹，提供研究單位及一般民眾免費下載