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淺談伊波拉爭議:如果伊波拉病毒爆發,你願意吃實驗藥物嗎?

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From Flickr. Credit: European Commission DG ECHO

身處在臺灣,或是身處在東亞,我們對於這次西非爆發的伊波拉疫情,似乎很少有比數字更多的感受,甚至大多數時候,即使是驚人的疫情統計數據,也難以在龐大的資訊流中搏得幾個關注的眼神;然而,此次西非的伊波拉病毒,其嚴重程度確實值得大家認真了解(可能需要十幾個「你不得不知道的伊波拉」來強調……),不只在於病毒帶來的健康危險,它更引發了國際間對於醫療倫理及使用藥品道德上極大的爭議。

自三月以來,伊波拉造成的死亡與感染人數便不斷攀升,截至七月底,已累積1323筆病例,造成729人死亡[1],疫情更是逐漸失去控制(光是7/24到7/27三天,便增加了122起新病例和57人死亡)。我們會問,難道沒有藥物或疫苗可以阻止這場瘋狂的災難嗎?答案是沒有,事實上到目前為止,市面上還沒有任何ㄧ種已通過人體實驗測試並經認證的伊波拉藥物。最快的疫苗人體測試,也要等到9月底才能開始,對於當地政府及WHO而言,難道只能繼續看著疫情延燒嗎?讓不只是病患,連同醫療人員也都暴露於巨大的危險中。

這時候,一個想法逐漸引起討論:如果伊波拉病毒的致死率如此高,在疫情逐漸失控的當下,又沒有已經認可的藥物,那是不是可以讓病人使用已通過動物實驗,但尚未於人體實驗測試過的藥物?對於病患來說,這可能是擺脫死神的一線生機。這種方法在醫學上被稱為「恩慈療法(compassionate use)」,通常是針對病情危急的病人,在沒有任何可替代藥品提供治療、或經所有可使用的治療仍沒有反應,得以申請使用全球未核准上市的試驗用藥[2]。當然,這類療法在實施時,都需要事先明確告知病患用藥風險並經其同意後才可以開始治療。

那「恩慈療法」在伊波拉疫情上是否適用呢?從結果上來說,截至7/24號前,非洲當地組織都不願使用未經核可的藥物,因為他們無法保證實驗藥物是否真的對病患有效,甚至會不會引發併發症,貿然使用可能會令病情惡化,同時,對當地組織來說最可怕的是,民眾會失去對醫療人員的信任,導致整個醫療體系崩解(用另一種方式說:民眾會去看醫生並相信醫生的處方,是因為民眾相信醫療人員的專業與藥物認證系統的安全性,但若有一天,醫療人員給了很多人藥,卻無法改善病情,民眾與醫療系統間的信任就可能瓦解)。WHO對於這項提案也保持著觀望的態度,傾向不使用這些實驗藥物。

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From Flickr. Credit: European Commission DG ECHO

然而進入8月初,一件重大的醫療行為改變了整個討論的風向:兩位在非洲執行任務因而感染伊波拉的美國工作者,在接受試驗藥物治療後[3](該藥物已通過動物實驗,顯示對猴子能有效降低伊波拉致死率),病情獲得了好轉!姑且不論在該情形下,對那兩位患者的治療是否合適,可以想見,在得知有病患服用實驗藥物並改善病情的事實後,支持使用實驗藥物的聲浪便一擁而起;而WHO也終於在本月12號公開表示:「經過組織會議中的專家一致同意,考慮本次伊波拉病毒疫情的特殊狀況,使用未經核可的藥物或醫療行為是『符合道德』的」!(In the particular circumstances of this outbreak, and provided certain conditions are met, the panel reached consensus that it is ethical to offer unproven interventions with as yet unknown efficacy and adverse effects, as potential treatment or prevention.)[4]

WHO如此宣稱,相當於直接同意了在伊波拉事件中,使用實驗藥物的正當性,卻同時成了新爭論的引爆點。到這裡,大家可能會覺得,能夠多救人命不是很好嗎?這有什麼好爭議的呢?當然,所有人都同意能夠拯救人命絕對是好事,但是使用實驗藥品卻會帶來許多我們不曾思考的風險,尤其在這次西非的伊波拉事件中,由於疫情慘重,使用實驗藥物所需考慮的問題與責任風險,極可能前所未見:

目前有哪些針對伊波拉的藥物或是疫苗?

誠如前面所說,到現在還沒有任何已經通過人體實驗的藥物,所有被WHO列為恩慈療法候選人的都是實驗藥物,主要包括讓兩位美國籍病患好轉的ZMapp(由聖地牙哥的Mapp Biopharmaceutical公司開發),以及TKM-Ebola(由Tekmira in Burnaby開發);而在伊波拉疫苗上,正由美國政府資助、Profectus Pharmaceuticals公司積極研發中(VSV-based vaccine)。另外,WHO也考慮針對伊波拉生還者的血清做進一步的研究,希望能在其中找到抗體。

這些實驗性藥物真的有效嗎?

說真的,沒人知道⋯⋯儘管前面已有過ZMapp藥物讓病患好轉的病例,但我們仍無法保證,在治療中使病情好轉的因素,是來自於藥物本身的功能,還是來自於外界完善的醫療照護,甚至也有可能是過程中其他醫療行為所導致(其中一位病患在治療過程中曾接受過伊波拉生還者的輸血,其中的抗體可能對病症有造成影響)。由於樣本數實在太少,變因太多,我們根本無法從幾個少數病例的成功就推斷一種藥物的有效性,這也是為什麼一般藥物需要經過長期的人體實驗累積數據才能獲得核可(針對Zmapp藥物,其實有另一位西班牙病患也有使用,但該病例最後死亡!)。而TKM-Ebola,到目前都只有提供給健康的人測試過,無法證明它對病患有療效。

實驗性藥物和疫苗的安全性?

這個⋯⋯也沒人知道,由於目前對人體測試的實例還太少,科學上無從準確判斷其安全性。以ZMapp來說,該藥物混合了多種的免疫蛋白,其中有些是目前已被拿來對抗癌症和關節炎的成分,在過去被發現可能會引發一些副作用,像是起疹子、發燒、噁心、腹瀉、嘔吐,甚至嚴重者會導致休克。其他正在研發的疫苗,目前給予健康的受測者都沒有發現嚴重的病發症。而TKM-Ebola則有報告指出可能會誘發與Zmapp類似的症狀。

如果藥物會引發其他副作用,值得嗎?

站在病患的角度上,面對伊波拉帶來的死亡,實驗藥物造成的副作用風險似乎都不算什麼,但事情並非這麼簡單。當醫療人員在實施治療時,若是出現了未預期的併發症,由於無法事前準備應對的醫療器材,可能反而導致病患死亡;當有人開始死於併發症而非伊波拉病毒本身,便會令其他病患產生對醫療體系的恐懼及不信任感,若民眾開始選擇不就醫,疫情將更加失控,連帶拖慢藥物的研發進度(缺少藥物使用病例數據)。另一項安全性的問題,就如同電影《疑雲殺機》(Constant Gardener)裡的劇情,許多人擔心會有不肖藥商趁此機會,將不安全的實驗用藥投入非洲,把非洲民眾作為「人體藥物試驗場」,此情況不只是道德問題,更可能引發國際政治間的衝突。

過去有什麼其他使用恩慈療法的先例?

在國際上,這已不是第一次有關於恩慈療法的討論,早在2009年H1N1疫情中,美國食品暨藥物管理局(FDA)便同意使用未核可的試驗藥物,在符合病情危及的條件下,可經患者同意實施恩慈療法;然而在當時的情形中,使用的藥物是已經經過「部分」人體測試,確認使用在健康的人身上是無害的。這與這次伊波拉的狀況有所不同,再重申ㄧ次,目前對抗伊波拉的藥物,最多都只通過動物實驗階段而已,無法保證對人體的影響。

使用試驗藥物在道德上有什麼負面效應?

恩慈療法很強調的一點,便是需要經過病患同意才能實施,而在這波伊波拉疫情中,醫療組織面對的絕非少數幾個病患,國際與當地政府是否有能力提供完整的資訊給病患(包含副作用、安全性、無法保證效果等等),讓他們做出理性的抉擇?又或者,病情嚴重的患者,是否具備足夠的自主判斷能力,來選擇是否接受實驗藥物?對此,無國界醫生組織的Armand Sprecher建議,應該將資訊宣傳的對象鎖定為整個疫情範圍的地區社會,直接爭取整個社會(透過議會之類的民意組織)的同意,並在溝通過程中充分使資訊透明化,減少對於實驗藥物的誤解。

科學及醫療體系的危險?

使用實驗藥物對醫療科學與體系造成的危險,來自於藥物本身效果和副作用的不確定性,若是效果不好,甚至產生病發症使得病情惡化,民眾對科學與醫療人員的信任將會崩解;或者,實驗藥品的存量不足,導致無法使病患公平獲得治療,也會引發動盪的社會亂象,危及當地醫療人員安全。

對科學研究的幫助?

撇開道德問題不論,將實驗藥物直接使用在病患身上,單就科學研究上來說,絕對是最有效獲得數據資料的方法,能夠最直接觀察、驗證ㄧ種藥物的效果與可能產生的副作用,從而修正、改良產品,有越多的資料回饋,對於最終藥物的開發上,有助於大大加速整個流程。

當廣泛開放使用導致實驗藥物不夠,誰可以先拿到藥?

前面一再提到,目前可供使用的都是實驗藥物、疫苗,也因如此,這些藥品幾乎都還沒進入量產階段,只有很少的劑量,面對上千的病患和逐漸升高的疫情,其存量遠遠不足。在供不應求的狀態下,誰可以先拿到藥?又該以什麼標準來評斷?有可能做到公平嗎?在道德面、經濟面、政治面,無疑是個棘手的問題。對醫療組織來說,目前較明顯的想法是,當地醫療人員應該可以最先獲得疫苗的接種(目前一些醫療人員會拒絕治療瘧疾、痢疾等病,因為這些病與伊波拉的初期症狀很類似,醫療人員在無法判斷是否為伊波拉的情形下,往往不敢治療,反而造成很多原本治得好的病人因此死亡),在免除了醫療人員感染伊波拉的恐懼後,政府與國際組織才有能力進行對病患的治療。不過,給予醫療人員的疫苗,就不算是恩慈療法的一部份,所以必須經過人體實驗核可才能使用,而最快的疫苗也必須等到9月底才有可能進行測試。

實驗藥物的量足不足以讓疫情趨緩?

在控制疫情上,即使投入了實驗藥物,由於它們的量實在太少,是否對於減緩疫情會有實質性的幫助?這點目前WHO也無法保證,儘管全球各研究機構都在努力研發伊波拉藥物,若無法在短期內有所成效,美國疾病與預防中心的Thomas Frieden預測,伊波拉疫情至少還會延燒3個月以上。

或許伊波拉病毒目前離我們真的有點遠,但是透過了解這次伊波拉引發的醫療爭議,我們可以想想,如果有ㄧ天在周遭爆發了前所未有的新疾病,我們該如何是好?政府該以什麼樣的政策來面對疫情?最重要的問題,如果現在有實驗藥物,你願不願意吃?(即使是某天伊波拉病毒不小心蔓延到臺灣,我們也會面臨一樣的問題!)

疫情更新:截至8/15號這一波的伊波拉疫情已造成2127個病例與1145人死亡

補充資料:對應伊波拉疫情,ScienceScience Translational Medicine將旗下伊波拉相關的研究論文與新聞整理成包裹,提供研究單位及一般民眾免費下載

延伸閱讀:

資料來源:

  1. Ebola virus disease, West Africa-update [WHO, July 31, 2014]
  2. 台大醫院研究倫理委員會行政中心:恩慈使用
  3. Ebola patients saved after receiving experimental drugs [Science News, August 5, 2014]
  4. Ethical considerations for use unregistered interventions for Ebola virus disease [WHO, August 12, 2014]

參考資料:

關於作者

昱夫

PanSci實習編輯~目前就讀台大化學所,研究電子與質子傳遞機制。微~蚊氫,在宅宅的實驗室生活中偶爾打點桌球,有時會在走廊上唱歌,最愛929。