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測得到,但數字很低? — 談服藥後HIV病毒量檢測判讀

羅一鈞
・2014/03/31 ・2197字 ・閱讀時間約 4 分鐘 ・SR值 557 ・八年級

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

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2009年3月版主曾在心之谷寫過兩篇病毒量的常識 (Part IPart II)。經過五年,病毒量的檢測與解讀都有些新進展,特別在診間常遇到服用雞尾酒療法的患者,病毒量「測得到,但數字很低」需要解釋,在此撰文說明。

儀器靈敏,讓病毒量可以越測越低

從1999年迄今,檢測HIV病毒量的儀器一直在進步,可以偵測的病毒量下限越來越低。簡單分成第一代至第三代,最低檢驗值如下:

第一代:400-500 copies/ml

第二代:50-75 copies/ml

第三代:20-40 copies/ml

以台灣現在普遍使用的第三代來說,常用廠牌是亞培RealTime和羅氏TaqMan v2.0。檢驗的病毒量下限,亞培RealTime是40 copies/ml,羅氏TaqMan v2.0則是20 copies/ml。

雖然能測到20 copies/ml看起來比較精準,但是研究發現羅氏TaqMan v2.0可能會高估病毒量,比如說,以亞培RealTime檢驗為病毒量測不到 (低於40 copies/ml) 的檢體,拿去羅氏TaqMan做,有20%仍會測到病毒量,範圍為41-897 copies/ml,但也有人認為是亞培RealTime低估了病毒量。其實,檢驗是一種測量,必定會有估計值的誤差,解讀結果的時候,應該要把誤差列入考量,不要一昧被檢驗值牽著鼻子走。

關於病毒量的一些名詞解釋

儀器靈敏的時代,診間醫生跟病人解釋討論的詞彙,也發生語意的些微變化。提到以下這些詞彙時,醫生的意思可能是:

病毒控制良好:理想上是病毒量一直維持在測不到,視醫院儀器的靈敏度,在台灣通常是小於20 copies/ml或40 copies/ml。但考慮誤差範圍、病毒小竄升(底下會解釋)等因素,通常病毒量能維持在200 copies/ml以下,就可以視為病毒控制良好。

病毒控制不好:經過一段時間的藥物治療(通常是半年),病毒量仍超過200 copies/ml。如果這種情形持續,就叫做治療失敗。

病毒小竄升(blips):病毒量已經低於50 copies/ml後,出現的單一次病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,更嚴格定義用50-200 copies/ml),下次檢測就降低到50 copies/ml以下。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約19%的病人會出現一次或兩次病毒小竄升,不代表抗藥性、不影響治療效果,也不必因此更換處方。

持續性低病毒量 (persistent low-level viremia):病毒量已經低於50 copies/ml後,出現連續兩次或兩次以上病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,也有寬鬆的定義用50-1000 copies/ml)。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約6%的病人會出現「持續性低病毒量」。這些病人與其他人相比,有稍微較高的機率,後續發生病毒量升高到400 copies/ml以上的狀況。

如果沒有抗藥性,為何還是驗得到病毒?

首先,還是要考慮檢驗的誤差範圍。如果驗出數字但跟20-40 copies/ml差距不大,很可能只是誤差範圍,不必斤斤計較那個數字。

假如考慮是病毒量真的增加,卻不是病毒有抗藥性的緣故,目前有兩種解釋,第一種是我稱之為『病毒屍體說』,檢驗偵測到從受感染細胞釋放、但無法繼續繁殖的病毒或病毒片段,這是無害的。第二種是『病毒複製說』,病毒仍然在小量的繼續複製,沒有被藥物完全抑制住,這就可能是未來死灰復燃、甚至產生抗藥性的隱憂。

我們無法單從檢驗報告來猜測是哪一種可能。而且研究發現這兩種解釋都成立,偵測到的病毒可能是細胞釋放的病毒或片段,但也有部分具複製能力,病毒潛伏並小量的複製,來源包括腸胃道淋巴組織和脾臟。

持續性低病毒量,如何處理?

前面提過,病毒小竄升無妨,但持續性低病毒量可能是潛在病毒複製,那是否應該設法阻止? 許多研究試圖利用更改處方或加強處方(原有處方之上再加一個藥,例如宜昇瑞),來讓病毒量降更低,但是效果不盡理想。

美國2013的治療指引建議:如果病毒量持續介於50-200 copies/ml,僅須持續追蹤病毒量即可。如果病毒量持續超於200 copies/ml,特別是超過500 copies/ml,代表治療失敗,可能是病毒有抗藥性、或是服藥順從性不佳,應該要準備進行抗藥性檢測,並考慮更換處方。

要補充的是,抗藥性檢測需要足夠高的病毒量才容易檢出,通常要1000-2000 copies/ml以上。如果病毒量低於1000 copies/ml,就算懷疑有抗藥性,恐怕也無法檢驗得出來。

針對頻繁的病毒小竄升、或是持續性低病毒量,大部分的醫生會依據前述的治療指引,看病毒量高低來決定後續處理。有些醫生則會選擇更改為抗藥性門檻較高的藥物來組成新處方,以杜絕未來病毒發生抗藥性的可能。所謂抗藥性門檻高低,是指病毒要發生幾個基因突變才能對某個藥物的抗藥性,這樣的門檻,依藥物種類不同有個別差異,可以參考下表的整理:

 藥名 抗藥性門檻*
 卡貝滋 ++
 克為滋、惠立妥+速汰滋  +
 希寧、衛滋、恩臨

 +

 快利佳、瑞塔滋、普利他  +++ / ++++(加諾億亞)
 新特滋  ++(針對CCR5趨性病毒)
 宜昇瑞  +

*說明:+記號越多,表示抗藥性門檻越高,越不容易產生抗藥性。

個人經驗

病毒小竄升不少見,口頭解釋即可。持續性低病毒量,我自己的經驗只有一位病患,服用雞尾酒療法多年,病毒量在最近三年總是在80-180 copies/ml之間震盪,沒辦法測不到,但也不會超過200 copies/ml,雖然更換了兩次處方,仍然沒有改變,我跟病人都習慣了。實際上,持續性低病毒量但未超過200 copies/ml,長期會有什麼影響或危害,目前從各種研究還莫衷一是,現階段也沒有保證能讓數字更好看的方法,就按治療指引繼續追蹤,相安無事。

至於病毒量超過200 copies/ml的患者,要不就是沒好好吃藥,要不就是後來檢查出抗藥性,只要願意配合服藥或調整處方,後來都可以把病毒量再度控制到測不到的範圍。

參考資料

  1. 美國衛生部2013年HIV治療指引 (英文)
  2. Doyle T, Geretti AM. Low-level viraemia on HAART: significance and management. Current Opinion in InfectionDiseases. February 2012;25(1):17-25.

轉載自心之谷

文章難易度
羅一鈞
28 篇文章 ・ 7 位粉絲
花蓮人, 台大醫學系畢業, 曾服馬拉威醫療團外交役, 台大醫院內科與感染科訓練, 曾在美國疾病管制局接受流病訓練, 為內科與感染科專科醫師, 現任疾病管制局防疫醫師、 台大醫院內科兼任主治醫師

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一波未平,一波又起!我們該擔心猴痘疫情嗎?——《科學月刊》
科學月刊_96
・2022/08/05 ・2479字 ・閱讀時間約 5 分鐘

  • 文/林翰佐 銘傳大學生物科技學系副教授,本刊總編輯。

「一波未平,一波又起。」正當這個世界仍為嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情疲於奔命之際,猴痘(monkeypox)疫情似乎也有逐步升溫的趨勢。我們該以何種心態面對新的未知疫情?或許這篇文章能提供讀者一些方向和理性。

猴痘病毒的近親——造成數十億人喪命的天花

猴痘是由猴痘病毒(monkeypox virus, MPV)感染所引起,猴痘病毒在分類上有個赫赫有名的同屬——造成天花(smallpox)的天花病毒(variola virus)。

天花病毒的穿透式電子顯微鏡圖,內部呈現啞鈴形的部分包含了病毒的 DNA。圖/Wikipedia

天花是一種能透過空氣傳播、致死率約 30% 的病毒,且疾病痊癒後仍會在病人身上留下難以磨滅的坑疤,令人聞之色變,更是人類疾病歷史上最黑暗的篇章。據歷史記載,在 735 至 737 年間,一場爆發於日本的天花流行,一共奪走了 100~150 萬人的生命,約相等於當時日本總人口數的 1/3,足見其威力。

諷刺的是,天花也是人類第一個戰勝的疫病。由英國醫師詹納(Edward Jenner)推行的牛痘(cowpox)接種技術,意外開啟生命科學中的免疫學篇章,使疫苗成為對抗病毒性傳染病最有效的武器。1980 年代,在世界衛生組織(World Health Organization, WHO)防堵策略的運用下,曾經造成人類歷史上約數十億人喪命的天花,在地球上徹底地被根除。

猴痘的病毒結構與傳播能力

繼承表親天花病毒的威名,猴痘疫情似乎顯得山雨欲來。

其實,痘病毒科(Poxviridae)的親戚一直存在於脊椎動物的族群當中。這類病毒的基因組由雙股 DNA 所組成,長達 186 千鹼基對(kb),記錄著 180 多個基因訊息,是感染哺乳動物的病毒當中體型最大,最為複雜的病毒。

相較於目前大家最為熟知的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)基因體長度大約只有 2 萬 6000 至 3 萬 2000 個核苷酸(nucleotides)所組成,透過分子機轉可以生產約 20 種左右的結構性蛋白(structural protein)及非結構性蛋白(nonstructural protein),在巨大的天花病毒前面顯得單純許多。

而更多種蛋白質的生產力也意味著病毒的「能力」愈強,所以天花病毒一直以來都被譽為是最狡猾的病毒,它具備多套欺騙免疫系統的機轉,使人防不勝防。

痘科病毒相當狡猾,但還是希望猴痘可以安分一點。,圖 / pixabay

猴痘,顧名思義是一種流行於靈長類的流行病。1958 年,在研究用的猴子中首度被發現,而人類被感染的首起案例發生於 1970 年,之後在中非及西非偏遠地區也陸續發現零星案例。

根據流行病學的調查研究,猴痘主要透過嚙齒類、靈長類野生動物傳染給人類,是一種人畜共通傳染疾病。不過猴痘的傳播一直以來都是不慍不火,即便目前有升溫的趨勢,流行病學專家也相信它的「基本再生數」(basic reproduction number,俗稱 R0 值)介於 2 和 3 之間,遠低於目前肆虐的新型冠狀病毒 Omicron 變異株(R0≈10~15),意味著只要有適當的防疫作為,疫情不會像 COVID-19 一樣來得又快又猛。

猴痘的傳播途徑有哪些?

目前已知猴痘人傳人的途徑主要以皮膚、口對口或體液等與患者有密切接觸的方式傳染,其中也包括接觸被患者汙染過的物品以及衣物等。不過具體相關細節仍有賴後續的研究,包括患者實際具備感染能力的時程,以及是否造成胎兒垂直感染的可能性等。不過由於人類對抗天花具有相當完善的經驗,對於應付猴痘來襲,一些估算總不至於差得離譜。

若是不慎感染猴痘,需要多久才能痊癒?

猴痘的症狀類似天花,具有明確的病癥,包括發燒、頭痛、肌肉酸痛、背痛、疲倦及淋巴結腫大,此外隨著病程的演進也會在皮膚上出現丘疹。

猴痘的症狀類似天花,特別明顯的症狀是皮膚病灶。圖/Wikipedia

猴痘的病程通常持續兩到三週,多數健康的人可以自行痊癒。不過部分患者包括嬰兒、兒童,以及免疫缺陷病友,可能會面臨更嚴重的症狀,甚至死亡。有關猴痘的死亡率依照不同地區呈現相當大的差異,預估值從 1~10%,甚至於更高的數值都曾經被提出,不過死亡率也與當地的公衛條件和醫療支援程度息息相關,不排除被高估的可能。

根據世界衛生組織公開的資料顯示,近期受到猴痘疫情影響的國家及地區,迄今並未出現死亡案例。

目前有針對猴痘開發的疫苗或是藥物嗎? 

由於新藥開發的速度較慢,多數新興傳染病很難有可以立即使用的「特效藥」。但目前包括美、英、加拿大等國的藥物管理局,已陸續核准將天花的藥物特考韋端(tecovirimat)用於猴痘治療。特考韋端能干擾天花病毒細胞膜蛋白的合成,阻斷病毒在人體內複製散播的機率、降低病情的發展,在實驗室中的研究證明它對猴痘病毒的複製也能有效地進行干預,不過臨床上的效果仍有待後續研究證實。

基於猴痘與天花的同源性,接種牛痘疫苗也可以提供有效保護,多項研究表明曾接種過牛痘疫苗者,發病率可降至約 4~21%。根據臺灣衛生福利部疾病管制署的說明,臺灣目前仍保有一定數量的第一代牛痘疫苗戰備存量,可以因應緊急時所需。另外,由於牛痘疫苗的製程屬於活毒疫苗,具有相當長效的保護效力,在 1979 年前出生的民眾皆有施打牛痘疫苗,因此他們也對猴痘有較佳的抵抗能力。

疫病的可怕性來自於高傳染率、致死率,以及人類對該疾病的理解程度。由上述已知條件看來,猴痘並不是那麼可怕,可避免過度恐慌。不過衛生習慣的培養與防疫知識確實仍是趨吉避凶的基礎,願大家出入平安。

  • 〈本文選自《科學月刊》2022 年 8 月號〉
  • 科學月刊/在一個資訊不值錢的時代中,試圖緊握那知識餘溫外,也不忘科學事實和自由價值至上的科普雜誌。

延伸閱讀

  1. 台灣科技媒體中心,猴痘最新研究解析記者會新聞稿,2022年7月。https://smctw.tw/13545/
  2. 天平疫病大流行,2021年11月5日,維基百科,https://reurl.cc/j1XR4m
科學月刊_96
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非營利性質的《科學月刊》創刊於1970年,自創刊以來始終致力於科學普及工作;我們相信,提供一份正確而完整的科學知識,就是回饋給讀者最好的品質保證。

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無敵星星並非真的無敵!關鍵在於:有沒有接種疫苗
精緻型硬漢
・2022/07/17 ・1673字 ・閱讀時間約 3 分鐘

國小高年級科普文,素養閱讀就從今天就開始!!

截至 2022 年 6 月 19 日,台灣的 COVID-19 確診數已達三百三十多萬人,已快到達總人口數的 15% 。最近許多研究及報導分別提出,即使是得過了 covid-19 ,仍然不能像瑪利歐兄弟中吃了「無敵星星」一樣刀槍不入,還是會有二次感染的風險。究竟,確診後到底能不能像吃了無敵星星一樣視病毒於無物呢?

延伸閱讀:為什麼無敵星星會失效?確診BA.5 症狀可能會更嚴重?

無敵星星到底存不存在呢?圖/泛科學YOUTUBE

不同的病毒株,不同的免疫效果

確診後是否會再次確診,應該分成二個部分來討論:

  1. 確診者是否會確診相同的病毒株?
  2. 確診者是否會確診不同的病毒株?

以台灣目前盛行的 Omicron 變異株為例,確診過 Omicron 後康復的人是否會再次被 Omicron 變異株所感染?或是未來是否會再被其他新的變異株所感染?
根據 Nature 期刊在 2022 年 5 月所發表的最新研究顯示1,研究者收集了感染不同變異株(包含WA1、Delta 和 Omicron)七天後的老鼠血清,觀察這些血清中的抗體對於不同的病毒株是否有中和能力(Neutralization),研究結果顯示感染這三種病毒株的老鼠血清對各自病毒株有一定中和能力[註一](NT50 304、422、113)。

然而,感染後對不同病毒株的保護能力不同, 感染 WA1 與 Delta 的小鼠血清雖然對於非自身病毒株中和能力較弱,但仍具有一定程度的中和能力。而感染 Omicron 的小鼠血清對於不同的病毒株,則幾乎沒有中和能力(NT50<10)。
結果顯示,在沒有打疫苗的形況下,若感染 Omicron 後,未來是否能避免再度感染 Omicron 的效果其實有限,尤其面對未來可能有的新變異株,保護效果可能幾乎沒有

沒打疫苗,感染 Omicron 後,血清的中和病毒能力。圖/作者

該研究同時收集了 10 位未打疫苗的 Omieron 確診者血清,結果與小鼠試驗類似,這些確診者的血清只對 Omicron 病毒株有良好的中和能力(NT50 1452),而對於其他不同的變異株中和能力則較低(NT50<100)。

這樣的結果顯示,如果你未打疫苗而染上 Omicron ,產生的抗體對於保護你免於其他病毒株的感染效果是非常有限的。

想要「無敵星星」?先打疫苗吧

雖然染上 Omicron 後的保護力不是這麼高,但台灣目前的疫苗接種率第一劑、第二劑與追加劑分別為 91.18% 、 82.74% 與 69.47%2 ,那如果是有打完疫苗後又被感染,是否能在提供額外的保護力呢?

該篇研究針對了打完二至三劑默德那或輝瑞疫苗後又被 Omicron 或 Delta 突破感染的人進行研究,發現打完疫苗的人又被感染後,其血清對於不同的病毒株皆有非常好的中和能力,被 Delta 或 Omicron 突破性感染的人對皆對於 WA1 有最好的中和能力 (NT50 17994 與 23308),此外,其對於 Omicron 的中和能力雖相對較低,但仍然具有良好的中和能力 (NT50 1241 與 1692),值得注意的是,這些打完疫苗後又被突破性感染的案例,其血清對不同病毒株的平均中和能力為單純打完三劑疫苗的人的十倍!

接種二劑疫苗以上,感染 Omicron 或 Delta 後,血清的中和病毒能力。圖/作者

須注意的是,無敵星星也並非真的無敵,該研究只利用血清中和病毒的能力來闡述研究結果,而未真的進行活體保護力相關實驗,且資料量未達到大規模分析的等級。

此外,對於未來新的病毒株是否能有保護力也是未知,可以確定的是,對於未打疫苗的人與完整接種的人相比,染疫後再度染疫的風險也較大。想要染疫後能夠避免再次感染?就目前數據上來說,完成疫苗接種才是最好的方法!

註解

註一:中和能力為抗體能防止細胞免於細菌或病原體感染,提供保護力之能力。NT50 即為能中和百分之五十病毒感染的血清稀釋倍數,數值越高,代表血清即使稀釋高倍後仍能中和百分之五十的病毒。亦即可能提供較佳的保護力。

參考資料

  1. Suryawanshi, R. K.; Chen, I. P.; Ma, T.; Syed, A. M.; Brazer, N.; Saldhi, P.; Simoneau, C. R.; Ciling, A.; Khalid, M. M.; Sreekumar, B., et al. Limited cross-variant immunity from SARS-CoV-2 Omicron without vaccination. Nature 2022.
  2. 衛福部疾管署COVID-19疫苗接種統計資料
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精緻型硬漢
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對生物醫學與新藥開發充滿興趣,期待可以為相關領域有所貢獻的男子

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帶孩子一起,認識我們身邊的好細菌與壞細菌——《細菌與病毒》
台灣愛思唯爾_96
・2022/07/13 ・836字 ・閱讀時間約 1 分鐘

好細菌能讓我們的身體發揮重要的功能,但壞細菌卻會溜進我們體內,害我們生病!該怎麼趕跑討厭的壞細菌呢?

圖/台灣愛思唯爾

這些就是細菌
These are bacteria.

肉眼看不見的細菌,可是五花八門。

圖/台灣愛思唯爾

細菌是很小很小的生物。
Bacteria are very small living things.

細菌比我們的細胞還要小,但別小看了這群生物。

圖/台灣愛思唯爾

你的身體裡面跟外面,都有很多細菌,這一大群細菌就叫做微生物相
Your body has lots of bacteria both inside and outside. This is called your microbiome.

身體若要維持健康,缺不了一群好細菌。

圖/台灣愛思唯爾

抗生素只對細菌有用,卻對病毒或真菌沒有效,所以沒辦法讓病毒引起的感冒好起來。
Antibiotics only work on bacteria, not viruses or fungi, so they won’t help you get over a cold (which is a virus).

細菌、病毒、真菌可是不一樣的病原體喔。

圖/台灣愛思唯爾

很多抗生素都會黏住細菌體內稱為蛋白質的特殊小工人。
Many antibiotics stick to special workers in the bacteria, called proteins.
在抗生素的作用下,蛋白質就沒辦法做它們的工作了,例如蓋細胞壁或是閱讀指令。
With the antibiotic in the way, the protein can’t do its job, like building a wall or reading instructions

抗生素的作用機制各異,像是阻止蛋白質工作。

——本文摘自《寶寶醫學院:中英雙語繪本系列套書》(細菌與抗生素),2022 年4月,台灣愛思唯爾出版。

台灣愛思唯爾_96
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愛思唯爾(Elsevier)於1880年成立於荷蘭阿姆斯特丹,是全球首要經營醫學、科學和技術資訊產品及出版服務的出版商。台灣愛思唯爾致力深耕繁體中文版的醫學知識內容,包含專業教科書、醫學資料庫,以及符合大眾需求的知識普及書。