新生的藍調 產後憂鬱是怎麼回事？

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「醫師，孕婦能不能打流感疫苗？」

「打疫苗會不會影響胎兒發育？」

接種疫苗能夠有效預防傳染性疾病，但是孕婦對於施打疫苗常有一些迷思，高雄醫學大學附設中和紀念醫院婦產部詹德富教授說，孕婦可能會擔心疫苗影響胎兒的健康，或影響胎兒的發育。不過，目前會建議孕婦施打的疫苗，都經過安全性檢驗，且有助於預防疾病，對胎兒有好處。

在懷孕期間，媽媽的免疫力會下降，較容易遭到病毒、細菌的感染。詹德富醫師說，另外，在懷孕的過程中，媽媽的心臟負擔增加，而且在胸腔受到壓迫的狀況下，呼吸會比較淺，如果出現上呼吸道感染，病情較容易惡化，可能需要住院治療。

孕婦施打疫苗後，可以讓身體產生抗體，預先準備。詹德富醫師解釋，當有病毒或細菌入侵的時候，身體才能夠及早做出反應，像是流感的傳染力很強，其實沒有辦法完全不受感染，但是在感染以後，能使疾病的過程比較輕微，恢復得比較快。

「有健康的媽媽，才會有健康的寶寶！」詹德富醫師說，肚子裡的胎兒完全仰賴母體供應，施打疫苗可保護媽媽，讓症狀比較輕微，對寶寶也有好處。此外，媽媽產生的抗體會經過胎盤，傳遞給胎兒，所以寶寶在出生之後，也能受到這些抗體的保護。

孕婦接種流感疫苗，呵護媽咪與寶寶！

流行性感冒是由流感病毒造成的傳染病，常見症狀有咳嗽、流鼻水、頭痛、發高燒、肌肉痠痛等，會比一般感冒嚴重許多。詹德富醫師說，慢性病患者、抵抗力較差的患者，可能出現嚴重併發症，例如肺炎、腦炎、心肌炎等，可能危及性命，也會對胎兒造成威脅。

新生兒的免疫力較弱，若感染流感病毒，較容易併發重症。詹德富醫師說，目前沒有可供 6 個月以下嬰兒接種的流感疫苗，而且嬰兒也不適合使用抗病毒藥物，僅能給予支持性療法。想要保護 6 個月以下的嬰兒，最好的方式是讓媽媽在懷孕期間接種流感疫苗，媽媽產生的抗體會經由胎盤傳給胎兒，讓出生後的寶寶獲得保護力。

懷孕婦女施打流感疫苗，自身罹患呼吸道疾病的情形至少降低 36%，寶寶出生後六個月內感染流感病毒的狀況也減少 63% 。

已有很多研究證實流感疫苗對於孕婦與胎兒的安全性，詹德富醫師說，任何週數都可以施打，只要進入流行季節，就應該盡快接種流感疫苗。

孕婦接種百日咳疫苗，呵護媽咪與寶寶！

百日咳是透過飛沫傳染，由百日咳桿菌引起的疾病，屬於第三類法定傳染病。詹德富醫師說，百日咳的症狀類似感冒，但是咳嗽會很厲害，且持續 1 至 2 個月以上。

百日咳沒有季節性，任何時候都有可能感染。嬰幼兒會被傳染百日咳，通常是因為父母或兄弟姊妹將病菌帶回家，詹德富醫師說，嬰幼兒得到百日咳時，病情會比成年人嚴重許多，較容易併發肺炎、中耳炎、抽搐、呼吸暫停等，嚴重可能導致死亡；發病的年紀越小，預後越差。

目前疾管署建議，在懷孕 28 週至 36 週之間接種百日咳疫苗。詹德富醫師說，孕婦施打疫苗，除了可以提升母體對於百日咳的保護力之外，我們也希望孕婦產生的抗體能夠經過胎盤，傳給小朋友。若在懷孕 32 週前接種百日咳疫苗，母體能有較充裕的時間產生抗體傳給胎兒，讓寶寶在出生後也能獲得保護力。

由於家庭成員都有可能將百日咳桿菌帶回家，再傳染給小朋友，所以可以使用「包覆策略」來保護嬰幼兒。詹德富醫師說，所謂的「包覆策略」就是替所有會接觸新生兒的家庭成員接種百日咳疫苗，給嬰幼兒更安全的環境。

雖然多數人小時候都接種過百日咳疫苗，但是經過 10 年後，百日咳疫苗的保護力會漸漸消失，所以替家庭成員接種百日咳疫苗，有助提升保護力。

「如果懷第一胎時已經接種過百日咳疫苗，當懷第二胎時需要再次接種百日咳疫苗嗎？」詹德富醫師解答，「懷第二胎時，建議再次接種百日咳疫苗，這樣母親才能產生較高濃度的抗體，保護嬰幼兒。」

貼心小提醒

流感、百日咳都會經由飛沫傳染，並對孕婦、嬰幼兒造成威脅。詹德富醫師提醒，請盡量戴口罩、勤洗手、避開人群，減少遭到感染的機會，並且藉由疫苗的協助，提高保護力。

孕婦接種疫苗能夠保護自己、保護胎兒，還能保護家人，詹德富醫師說，懷孕 28 週至 36 週間，可接種百日咳疫苗，至於流感疫苗，無論懷孕週數，都可以接種。家庭成員也可以接種疫苗，利用包覆策略來保護嬰幼兒！

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國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

憂鬱跟冷的聯想

著名的臨床心理師貝克（Aaron Beck）曾寫電子郵件告訴我，他臨床治療的患者常說他們覺得冷。或許沒有人對這點感到意外，畢竟覺得冷與感到憂鬱似乎「很自然」就湊在一起了。然而，這並沒有告訴我們，讓兩者如此明顯相連的生理機制是什麼。

1970年，韋克林（Anthony Wakeling）與羅素（Gerald Russell）做了一項研究，探索十一位罹患神經性厭食症的女性患者的體溫調節。

神經性厭食症是一種可能危及生命的飲食障礙，其特徵是自我限制飲食、過激的減肥欲望、非常害怕體重增加（該研究也找來十一位健康的女性作為對照組）。雖然多數的厭食症患者體重過輕，但她們還是認為自己太胖。儘管她們已經吃得很少了，有些人還會催吐或濫用瀉藥。我們知道神經性厭食症可能導致心臟受損、骨質疏鬆症、不孕，或其他與營養不良有關的疾病。

那十一位患者在住院期間於營養不良狀態下接受檢測，隨後又於進食後再次接受檢測；這些測試包括衡量口腔與皮膚的溫度在接受熱刺激與標準膳食之後的反應。

研究人員發現，這些患者基本上對任何類型的溫度變化都不太敏感。因此，神經性厭食症似乎與體溫調節能力受損有關。臨床證據與體溫控制失調是一致的，患者的四肢冰涼發青，組織與微血管床受損，常喊冷。事實上，一些嚴重營養不良的人會出現體溫過低的現象，甚至可能致命。

研究這些厭食症族群往往很困難，因為大樣本取得不易；樣本小則意味著，目前為止我們的結論大多只是推測。但我們的理論性推論呼應了一個概念：食物攝取是由下視丘的結構所調節的，下視丘也正是調節溫度的地方。

以手術破壞下視丘內的核（名稱是腹內側核〔ventromedial nucleus〕）會導致老鼠暴飲暴食及肥胖；老鼠下視丘的極外側部分（即遠離那個核）雙側受損時，會導致老鼠節食，把自己餓死。新的研究已把這些結果延伸應用到其他物種上，例如，山羊與老鼠的研究都顯示，腹內側核涉及食物攝取的調節。

注意，人類大腦中的下視丘很小，所以很難研究。不過，觀察顯示，人類的這個大腦結構出現病變時，可能使人變胖或消瘦。

前面提過，下視丘的一部分在體溫調節中負責扮演主恆溫器的角色；但我們也提過，下視丘不只是恆溫器而已，它也調節多種基本的代謝流程、睡眠、疲勞、晝夜節律與依附行為。這裡需要再次提醒大家，研究人員必須避免陷入反向推論的陷阱。

下視丘很複雜，一個神經區域不只負責一種行為或機制。我們知道，身體承受熱壓力時，它的視前區是散熱控制部位。食物攝取與體溫調節之間的關聯不是偶然的，兩者都攸關新陳代謝，也都參與身體能量平衡的間接控制。韋克林與羅素研究厭食症患者時，推測食物攝取調節失靈可能與無法調節體溫有關。

早期關於神經性厭食症的病因，理論是強調心理根源，例如童年遭到性侵、在功能失調的家庭成長所造成的情感創傷。一般認為導致神經性厭食症的其他心理因素，還包括焦慮、孤獨、自卑、憂鬱。以文化身體理想意象為基礎的社會原因，在過去也是重要因素。

厭食症跟憂鬱症的關聯

最近，研究探索了基因因素（這種疾病有很高的遺傳性）以及「下視丘─腦下垂體─腎上腺軸」的過度活躍（導致無法妥善地調節荷爾蒙）。有些人認為厭食症與憂鬱症之間是因果關係，但兩者的關聯其實沒那麼直接。

早期的憂鬱症理論就像厭食症理論一樣，把憂鬱症視為一種心理失調，但最近的研究是探索身體失調與社交情境的失調。在這方面，醫學與心理學都穩定地朝著一條漫漫長路發展：持續把神經運作視為身體現象，把大腦、神經系統與其他身體組成視為包含在單一生物的整體內。

以前的理論認為，大腦是所有心理疾病的源頭。這類理論雖然還沒被完全推翻，但越來越多人認為，把情緒障礙（尤其是憂鬱症）視為涉及中樞神經系統、周圍神經系統以及所有影響中樞神經系統的身心失調，可能比較正確。這反映了一種仍持續發展的心理健康觀點，不僅源自於大腦，而且源自一個更大、涵蓋更廣的系統，而那個系統會配合實體與社交環境進行調適。

換言之，從身體到中樞神經系統的輸入，在認知與情緒狀態中都扮演關鍵要角。來自周邊的輸入，其中包括溫度感覺訊號，那些訊號可能對幸福感與憂鬱感有很重要的影響。

傳統上，理論是把焦點放在體溫調節的生理面，也就是達成與維持恆定。不過，最近的研究以證據顯示，調節體溫所涉及的神經機制與情緒狀態的關聯，遠比傳統理論所想的更密切。

溫暖的好處

我們已經看到，接觸實體冷熱與有關社交冷熱的認知及情感行為相關。最近，許多對嚙齒動物做的研究顯示，實體溫暖會刺激血清素的分泌；在大眾文化中，這些神經傳遞物質與產生幸福感、快樂感、甚至欣快感有關。這個觀點確實有些道理，雖然生物化學與生理上的現實複雜得多。

總之，臨床前的嚙齒動物研究顯示，啟動分泌血清素的神經元，身體溫暖後就會產生類似抗憂鬱藥的效果。因此，我們可以推論，溫度感覺通路與掌控情緒的大腦系統會相互作用，無法妥善調節溫度可能與情感疾病（affective disorder）有關。最耐人尋味的是，研究顯示，提供實體溫暖（即啟動溫暖的溫度感覺神經通路）可能有治療情感疾病（包括憂鬱症）的療效。

我們知道，有情感疾病的人，對溫度有不同的感知，對皮膚溫度變化也有不同的反應，他們不見得能調節體溫。有些研究人員甚至認為，膚電傳導程度可能是辨識憂鬱症的特徵。情緒與溫度看似具有許多關聯，不過，根據現有的證據，我認為目前並沒有簡單的生物特徵可以判斷心理症狀。

不管有沒有具體的生物特徵，憂鬱症患者似乎都有調節體溫的問題。這現象呼應了貝克在電子郵件中的臆測：憂鬱症患者對溫度的反應確實變了。

對無害的溫度刺激產生負面的情緒反應，可能也與憂鬱症有關，因為憂鬱症會弱化一個人對舒適溫暖的感知，但強化一個人對不舒適高溫的感知。研究也顯示，憂鬱症患者比健康的人更少流汗，可見降溫機制運作不良。

2009 年，一項研究綜合分析了三個獨立實驗室的研究結果，總共涉及 279 位憂鬱症患者與 59 位健康的參與者。綜合分析的結果顯示，膚電傳導性較低導致出汗減少，可能是憂鬱症患者自殺風險的一個指標。研究顯示，傳入的熱感應訊號，會刺激血清素合成系統以及與憂鬱有關的大腦區域。這表示，憂鬱症患者的體內降溫機制運轉不良。

2007 年的一項研究，檢視了非典型憂鬱與自我安慰行為之間的關係（例如想吃巧克力之類的療癒美食、想洗熱水澡）。

研究結果顯示，社交因素、體溫調節、憂鬱症之間可能有關聯。這些行為是用來對抗皮膚溫度低或社交冷淡嗎？它們可能是為了觸發降溫機制，以降低交感神經與情緒的促發，以及核心體溫嗎？還是這兩種動機都存在呢？

回想一下前面的實驗：社交排擠導致皮膚溫度降低，但拿著熱飲又減少了社交排擠的負面影響。我相信身體溫暖可以抒解一些憂鬱感，但真正的解方當然複雜得多。那取決於社交環境、溫度，以及你因應這些因素的方式之間的關係。在未來幾年裡，我相信會有新的技術讓我們詳細研究這些關聯。

——本文摘自《做個有溫度的人：溫度如何影響我們的生活、行為、健康與人際關係》，2022 年 9 月，時報出版，未經同意請勿轉載。

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

及至 2022 年 7 月，全球已有約 1 萬 4 千個猴痘（monkeypox）病例。^[1] 疫情爆發以來，各國政府與學者積極討論防疫政策。孕婦若染疫，不僅病情可能比一般人嚴重，^[2] 還有垂直傳染給胎兒的風險。^[3]《刺胳針全球健康》（The Lancet Global Health）期刊上，英國皇家婦產科學院主席、副主席等人聯名發表的評論，聚焦於保護母嬰安全；^[3] 而美國疾病管制與預防中心（簡稱 CDC），也有介紹此主題的專文。^[4]

猴痘簡介

1958 年猴痘病毒首見於猴子身上，因而得名，雖然囓齒動物才是主要宿主。猴痘的潛伏期約 6 到 13 天。^[3] 人傳人的管道，包括接觸患者的呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜，或是被汙染的物品。若經飛沫傳播，需長時間面對面才有機會發生。^[5] 現在流行的猴痘，屬於死亡率約 1% 的西非病株，所幸不是更嚴重的中非剛果分支。猴痘與天花同為正痘病毒（orthopoxvirus），因此對抗天花的疫苗和藥物，成為應付緊急疫情的希望。^[3]

孕期感染猴痘的數據

現在關於孕期猴痘感染的數據不多，^{[3, 4]}《刺胳針全球健康》舉了一個未獲實驗室驗證的案例：一名懷孕 24 週的婦女在染疫 6 週後，誕下皮膚紅疹的早產兒。又過了 6 週，嬰兒便死於營養不良。另外，他們也提到剛果民主共和國的觀察性研究裡，4 名染疫孕婦中，僅 1 人順利產下足月的健康嬰兒；其他 3 個胎兒，有 2 個流產和 1 個胎死腹中。^[3]

治療猴痘的藥物

抗天花藥物 Tecovirimat、 Brincidofovir 和 Cidofovir，均被考慮用來治療猴痘感染。《刺胳針全球健康》評論的作者認為前兩個缺乏藥效證據，然後完全沒談最後一個；^[3] 但美國 CDC 三個都介紹，還將 Tecovirimat 列為孕婦和哺乳中婦女的第一線選擇。^[4] 美國 CDC 承認沒有 Tecovirimat 孕期人體試驗數據，而且連對動物生殖發展的影響也認識不多。唯一曉得的是，當施予比人類正常口服建議用量高出 23 倍的 Tecovirimat，對動物胎兒依然不會有負面影響。至於，孕婦服用是否能預防傳染給胎兒；此藥物對哺乳的影響；還有透過母乳間接釋出的藥物，夠不夠治療喝奶的染疫嬰兒，全部尚處未知。^[4]

至於 Brincidofovir 與 Cidofovir，動物實驗結果顯示它們會導致胎兒畸形，所以第一期妊娠的孕婦，千萬不能使用。而母親用藥期間，喝母乳的嬰兒會怎樣，目前還不清楚。^[4]

除了這三種證據不夠充分的藥物，美國 CDC 和那篇英國評論，都另有提及牛痘免疫球蛋白靜脈注射（簡稱 VIGIV）。^{[3, 4]} 雖然孕婦施打免疫球蛋白，早已行之有年；不巧 VIGIV 連對動物生殖的影響，都還有待研究。如果孕婦或哺乳中的婦女真的想施打 VIGIV ，美國 CDC 建議依個案情形評估利弊。^[4]

猴痘疫苗

在英國和臺灣所謂的 MVA-BN 疫苗；^{[3, 6]}於歐盟國家叫做 Imvanex ；^{[3, 7]} 而美國與澳洲稱之為 JYNNEOS 。^{[3, 8, 9]} 它是一種非複製性活疫苗，能預防天花和猴痘。^{[3, 4]} 該疫苗對猴痘的防禦力高達 85% 。與猴痘確診者接觸的人，若於 14 天內注射疫苗，雖然來不及預防發病，但仍具有減輕症狀的效果。^[3] 目前美、澳、列支敦斯登、冰島和挪威等國以及歐盟，皆已核准使用這款疫苗來預防猴痘。^[8-10] 英國政府的態度比較模稜兩可，沒有正式許可這個用途，卻又公告仿單外使用的參考原則。^{[2, 11][註]}

此疫苗製作過程中的減毒程序，使疫苗內的病毒不易複製繁衍。所以理論上沒有必要擔心它會傷到孕婦或胎兒；而且就算疫苗中的病毒流入母乳，大概也對嬰兒沒什麼危害。^{[3, 4]} 不過，或許是礙於人體臨床試驗數據有限，《刺胳針全球健康》的評論建議孕婦，非必要應暫且避開這款疫苗，僅鼓勵暴露於高危險環境的哺乳婦女施打；^[3] 而澳洲政府則建議孕婦注射前，應先評估風險及效益。^[9] 相較之下，美國 CDC 倒是大膽得多，覺得孕婦與哺乳婦女，都可以和醫師一起決定是否接種。^{[4, 8]}

ACAM2000 是另一個美國和澳洲許可的選項，^{[4, 9]} 屬於複製型病毒疫苗，有導致流產、先天性缺陷以及胎兒感染等副作用的風險。^[4] 因此，二國政府不僅警告孕婦與哺乳婦女不得施打，還呼籲具生育能力的女性，在接種後 28 天內，要避免受孕。^{[4, 9]} 美國 CDC 甚至強調注射此疫苗的男性，這段期間內也要小心，別讓伴侶懷孕。^[4]

孕婦參與猴痘臨床試驗

臺灣目前猴痘疫情尚不嚴重，但也已經規劃採購 MVA-BN 疫苗，^[6] 還從國外進口了 Tecovirimat 。^[12] 衛福部在 COVID-19 疫情期間，有公告孕婦和哺乳婦女特定的注意事項，^[13] 將來或許也會設計專門給她們的猴痘衛教文宣。然而，從歐美的情形可見，由於各國政府掌握的臨床證據不足，對這些婦女根本愛莫能助。根據伯明罕健康夥伴政策委員會的報告，當初因為 COVID-19 疫苗臨床試驗將孕婦排除在外，間接造成疫情期間孕婦和嬰兒無謂的死亡。^[3] 有鑑於此，若非有特殊考量，《刺胳針全球健康》的評論主張孕婦應該被納入疫苗和治療的試驗。^[3] 不過，他們也承認會接觸到猴痘，或是敢接種相關疫苗的孕婦，必是寥寥無幾。所以，只能期盼前瞻性國際註冊機制，登錄孕婦與高風險族群的數據，來加速藥物及疫苗的安全與效益評估。^[3]

（本文以報導國際醫療新聞為目的，考慮施打疫苗及使用藥物時，仍請以所在地之主管機關政策與醫師建議為準，謝謝。）

備註

「仿單外使用」（off-label use 或 off-label prescription）是指將某藥物用於未經許可的對象、適應症或給藥途徑。^{[14, 15]} 比方說，在英國 MVA-BN 疫苗只被正式允許用來預防天花，但某醫師覺得這個疫苗，也能保護他的高風險病人，免於感染猴痘。雖然主管機關尚未將猴痘列入該疫苗的適應症，這名醫師的想法卻有充足且可靠的科學根據。在這種情況下，他的決定對病人來說，並無可議之處。

參考資料

1. Emergency Committee meets again as Monkeypox cases pass 14,000: WHO (UN News, 21 JUL 2022)
2. Protecting you from monkeypox: information on the smallpox vaccination (UK Government, 01 AUG 2022)
3. Khalil A, Samara A, O’Brien P, et al. (2022) ‘Monkeypox vaccines in pregnancy: lessons must be learned from COVID-19.’ The Lancet Global Health.
4. Clinical Considerations for Monkeypox in People Who are Pregnant or Breastfeeding (U.S. CDC, 18 JUL 2022)
5. 猴痘－疾病介紹（衛福部疾管署，2022年5月30日）
6. WHO宣布猴痘疫情為國際公共衛生緊急事件，我國將積極監測及整備應變量能，並提醒醫師加強通報及民眾留意（衛福部疾管署，2022年7月24日）
7. MVA-BN® (Bavarian Nordic, accessed on 03 AUG 2022)
8. Considerations for Monkeypox Vaccination (U.S. CDC, 28 JUL 2022)
9. Monkeypox (MPX) vaccines (Australian Government, 4 AUG 2022)
10. Bavarian Nordic Receives European Approval Of Extension Of Vaccine Label To Include Monkeypox (Bavarian Nordic, 25 JUL 2022)
11. Connelly D. ‘Monkeypox: a visual guide’. (2022) The Pharmaceutical Journal, 309, 7964.
12. 我國採購之猴痘口服抗病毒藥物已抵臺，將提供重症及免疫低下確診個案使用（衛福部疾管署，2022年7月28日）
13. COVID-19疫苗Q&A－8.孕婦及哺乳婦女（衛福部疾管署，2021年11月22日）
14. Richard Day. (2013) ‘Off-label prescribing’. Australian Prescriber, 36:5-7.
15. Off-label use of medical devices: Frequently asked questions (Therapeutic Goods Administration, 01 SEP 2021)