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災難,然後(一):心理的創傷

阿樹_96
・2013/12/17 ・2791字 ・閱讀時間約 5 分鐘 ・SR值 555 ・八年級

本文由國科會補助,泛科學獨立製作

災難發生過後,除了身體的復原、居住環境等硬體的重建,還需要撫平心中留下的傷痕,創傷後心理壓力症候群(Post-traumatic stress disorder,簡稱PTSD),是一種災後可能會發生的心理症狀。PTSD問題的重要性,在於它是一種一旦進入其疾病狀態就不易復原,並且會對自己與周遭的人形成負擔,不過,專家能夠提出一些方式在初期的時候給予協助,以避免症狀惡化,因而有必要更深入認識PTSD。我們透過台大心理系陳淑惠老師的分享,了解PTSD是什麼,與災後的心理重建議題。

災後的心理重建與硬體重建同樣重要。(圖片來源:國際合作發展基金會)
災後的心理重建與硬體重建同樣重要。(圖片來源:國際合作發展基金會)

何謂創傷後心理壓力症候群?

在國際上有一套認定患者是否符合PTSD症狀的診斷條例,大致可分為三類:第一類是各種焦慮的症狀,除了心理層面,還有各種因為焦慮產生的生理反應,包括心跳加速、異常流汗、易受驚嚇等等。而第二類則是PTSD的主要特徵:再經歷(Re-experience)的反應,指的是彷彿有再次身歷其境的感覺,身體不自覺會產生回到創傷當下時的反應,或者是視覺、聽覺、觸覺產生了錯覺或幻覺的現象。第三類是逃避反應,多半由前兩類衍生而來,會本身有意識性的逃離與事件有關的人、事、地、物,譬如曾經經歷的場所會刻意避開、周遭有人談到相關議題,便會自動遠離談話與交流,產生社會退縮等反應;而逃避反應到了一個極端的狀態,便會呈現麻木、解離的情感現象,表現出超乎尋常的無反應,彷彿與事件完全切斷了連結般。

什麼樣的人會有這樣的現象?

當然,自己是無法認定是否為PTSD,在創傷發生後的一個月,經由專業的心理從業人員與醫師分析統計以上各類現象的反應程度,才能斷定是否具有PTSD的症狀。一般而言,在事件發生後的一個月內,經常會有上述三類的反應,不過大多數即使放著不管,也會隨著時間逐漸緩解,只有少數人會持續或加重各種反應,此時便認定為有PTSD症狀。而這一個月的時間也是心理重建的黃金時期,專家也提出了不同的做法來幫助受創的人們緩解症狀或是避免情況惡化。

國內從921開始,有團隊開始分析災區發生PTSD的案例,這是第一次有區域性的分析資料,但至今國內仍無普查的機制。美國曾針對包括天災、戰爭、家暴、車禍、重大疾病的檢查(如核磁共振、侵入式的檢查)等創傷後的反應進行過普查,包括了親身經歷,或者是在旁目睹等等,而普查的結果,平均每位美國人都曾經有經歷創傷事件,多數未發展成PTSD,至於發展成PTSD的比例,男性約5%,女性則為8~10%,至於台灣在921之後的調查比率,則大約是8%(陳老師在921的10週年時進行的調查)。雖然以比例上來說算少,但實際上也有一定的人口

災害與一般發生PTSD的機制有何異同?

無論是天然或人為災害,在發生的時候多半是一群人同時經歷同一事件,算是一種集體受創的案例。相較之下,個人化的事件,較容易會引起PTSD,因為個人化較容易將矛頭指向自己,因而讓問題惡化。而像是天然災害,則不容易有這樣的思維,尤其是腦中已對災害的發生認知為不可避免,引發PTSD的機率便大幅降低。反倒是另一種情況,譬如將親人的罹難歸咎在自己身上,進行自我譴責,將會使情況惡化,這也就是所謂的倖存者的罪惡感。

而這樣的情況,就與創傷前對事件的認知有關了,如果受創者對於這類的天然災害與事件的認知較為客觀正面,發生PTSD或相關症狀的機會就會降低。至於在災後能做些什麼,或是從何時進行介入協助,答案當然是越早越好,不過災難發生的當下與鄰近的時間點,救命為優先,其次才為救心,前面也提到發生過後的一個月內是很重要的時期,一旦發展成PTSD之後,便成了一條漫長之路。以921地震為例,在災後的一段時間,心理學領域的專家也各自投入了救災與預防治療中。

如何去因應或預防PTSD?

在初期,最直接的方式就是緩解第一類的診斷條例,像是運用深呼吸、放鬆等方式來緩解焦慮引發的症狀。而接下來就是要改變對創傷或是災害的認知,由於每個人對災害的看法因人而異,故無法預先提出預防的訓練模式,不過在受創的初期,若能將其引導到正向的思考,可以避免情況惡化,實際上的方式例如將抽象的影像式記憶具體化或文字讓,讓自己對變故有較客觀的認知,並尋求對自己「有利」的方式,但何謂有利的方式則是因人而異,最主要是以不傷害自己為原則,有些案例雖然沒有導向PTSD,卻增加了不良的習慣,如酗酒、不當服藥等等。到了後期,譬如一年兩年後,則會出現一些「創傷後成長」的案例,透過持續的引導、或是個體的自我恢復,會開始從創傷後開始學習讓自己成長的方式,其中很重要的關鍵亦是持續前期尋找對自己有利的思考模式,以走出困境。

相關研究與未來挑戰

在美國與歐洲,相關的研究非常多,有根據事件性的(如船難、天災、戰爭、恐怖攻擊等),也有只根據區域的研究,亦有混合兩者的相關研究,學者也希望藉由各種不同的研究方式來探討PTSD的機制與介入協助的建議,例如北歐的挪威,研究學者持續了30年的追蹤,無論是身體或是心理的狀態,而美國在911事件之後,也成立了研究中心與編列預算。反觀亞洲,雖然是發生情況的高點,但相關研究算是較為落後的,而台灣的創傷研究人才少、環境不佳,因此文獻的數量也較少,有時甚至要在沒有計畫補助的情況下進行研究,這部分還有待政府對於災後關注的支持,普遍來說,台灣對於災後的關注仍在起步階段,還有待加強。

最後,陳老師也提到,雖然創傷後壓力症候群的人口比例不高,但實際上人口也不少,而這些人們因為PTSD的緣故,有長期的心理醫療負擔,除此之外,由於這些患者可能無法像一般人一樣工作,嚴重者還必須花費家庭或社會的成本來照顧,因此在社會上成了一種隱形的負擔,若是我們能在災害的初期先提供適當的介入協助,便能預防心理的負擔轉化成PTSD症狀。

台灣目前相關領域的人才缺乏,而臨床心理師的養成不易都是創傷領域的困境,陳老師與研究室成員有感於此,在數年前便開始著手建置災難與心理創傷資訊網,將災難與心理創傷的照護方式分為自己、親友、從業人員與政府媒體來提供建議與執行方式,並翻譯國外的各種資源,讓相關知識更加普及,也彌補目前照護人員與人才不足的困境,對於這方面有興趣或是身邊有需要的人,可以參考此網頁,幫助需要幫助的人。

(本文由國科會補助「新媒體科普傳播實作計畫─重大天然災害之防救災科普知識教育推廣」執行團隊撰稿/2013年11月)

責任編輯:鄭國威|元智大學資訊社會研究所

本文原發表於行政院國家科學委員會-科技大觀園 連結。歡迎大家到科技大觀園的網站看更多精彩又紮實的科學資訊,也有臉書喔!

《災難,然後》系列專題:

文章難易度
阿樹_96
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地球科學的科普專門家,白天在需要低調的單位上班,地球人如果有需要科普時時會跑到《震識:那些你想知道的震事》擔任副總編輯撰寫地震科普與故事,並同時在《地球故事書》、《泛科學》、《國語日報》等專欄分享地科大小事。著有親子天下出版《地震100問》。

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精神個案系列:社交焦慮,綁架痊癒?!
胡中行_96
・2023/07/20 ・1412字 ・閱讀時間約 2 分鐘

在銀行後巷泊好車,49 歲的巴西男子準備去領錢。幾名歹徒忽然竄出,持槍敲頭,將人押上另一輛車。數小時的挾持下來,他著實覺得要死了。[1]

圖/Jose P. Ortiz on Unsplash

社交焦慮症

男子自幼羞澀,畏懼表演和社交。少年時期開始,每逢跟人互動,就顫抖、心悸、發汗。他不搭大眾交通工具,免得其他乘客打量;空有文憑與工作能力,卻頻繁轉職,就是沒膽於同事身旁用餐;報名學寫程式,半途而廢,僅因在同學面前打字極不自在。20 好幾的時候,有個電視節目介紹社交焦慮症(social anxiety disorder)。他看完,主動就醫。[1]

社交焦慮症是常見的焦慮症種類,高達 13% 的人口在一生中曾患此疾。一般發病甚早,始於青春期。若未妥善治療,可能衍伸其他類型的焦慮症憂鬱症(depression)及物質成癮等問題。[1]

里約熱內盧聯邦大學(Federal University of Rio de Janeiro)附設精神醫學機構的醫師,開立鎮靜劑clonazepam,有時再加上抗憂鬱劑。儘管藥物稍能穩定其情緒,卻苦無適合的心理治療。他依然坐困家中,繼續母胎單身。直到 31 歲情竇初開,晨露般純淨短暫的交往,靠電話線懸繫著,連面都沒見上便結束了。37 歲那年,男子憂鬱、失眠、體重劇變、缺乏興致。抗憂鬱劑 nortriptyline 雖將他從低潮撈起,無奈焦慮的宿疾依舊。[1]

創傷經驗

49 歲時,男子赴銀行提款險些沒命,心靈受到莫大衝擊。依據精神醫學的研究,再來至少有兩種可能的發展:一為「一朝被蛇咬,十年怕草繩」的創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder);二是「拍斷手骨顛倒勇」(phah-tn̄g tshiú-kut tian-tò ióng[2])的創傷後成長(post-traumatic growth);亦有文獻認為兩者得以並存。[1]

創傷後成長是災難性經驗帶來的正面心理影響,例如:轉變信仰、改善人際關係、學會珍視生命,以及提升對自我形象和能力的觀感等。一方面,破壞得大到足以摧毀定見,好創造擁抱新認知的契機;另方面,接下來的反芻,必須賦予該事件意義。置之死地而後生的過程,如同地震滅村,重建起的樓房可以耐震堅韌。[1]

意外誠然可遇不可求,強度更是無從拿捏;爾後的劇情往哪走,並非全憑運氣。當事人如果勇於面對,不逃避思考及討論其經歷,便有從中蛻變昇華的希望。[1]

創傷後成長

先是遭擄,然後獲釋,「到頭來我活著,像個贏家」。不會情感麻痺,沒有創傷記憶湧現,並未因此變得神經兮兮,也不刻意迴避相關情境。男子不僅無恙,竟然連焦慮也好了。「曾以為旁人都想著我,很怕被批評。挾持事件後,這般想法毫無意義。」他解釋:「…我領悟到問題源於內在,我決定自己受什麼左右。」不久,男子任職的公司財務困難,薪水減半,他也雲淡風輕。「那個經歷使我茁壯,若是過去大概無法擔待。然而現在我知道,綁架都沒致命,這次更不會。」[1]

意外發生後,他從此敢在同事面前進食;參加了健身房;較常約會;而且搬離與母親同住的家。時至 2021 年,他的醫師發表其個案報告,擔任行政助理的男子已經 57 歲了,情況依然穩定,享受休閒活動和外出,「人生比從前多彩」。[1]

  

參考資料

  1. Hühne V, Vigne P, de Menezes GB, et al. (2021) ‘The Remission of Social Anxiety Disorder After Trauma: A Case Report of Posttraumatic Growth?’. Frontiers in Psychiatry, 12:692637.
  2. 中華民國教育部「拍斷手骨顛倒勇。」教育部臺灣閩南語常用詞辭典(Accessed on 12 JUL 2023)
胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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精神個案系列:被兄長性侵的少女們
胡中行_96
・2023/07/10 ・1980字 ・閱讀時間約 4 分鐘

巴黎公立醫院聯盟(Assistance Publique des Hôpitaux de Paris)及克萊蒙費朗大學附設醫療中心(Centre Hospitalo-Universitaire de Clermont-Ferrand)的醫療人員,在 2021 年 1 月的《精神醫學前沿》(Frontiers in Psychiatry)期刊上,義憤填膺地一口氣講了 3 個故事。[1]

巴黎公立醫院聯盟總部。圖/Tangopaso on Wikimedia Commons(Public Domain)

蛛絲馬跡

臥房內,尚存一絲安全感。曠學 1 年半的 A 女,窩在裏頭打電動,幾天不出來。13 歲的她與母親,還有 15 歲的兄長一起住。6 歲時父母離異,父親在上回假期同遊後,已 2 年不見。[1]自殘的動機不只一種,每個案例未必相同:或測試耐痛的能力;或宣洩負面的情緒;或懲罰自己;抑或是向外界發出無聲的求援。[2]A 女的手臂及大腿上,割傷的新舊疤痕遍佈,都是極端悲痛時所為。她眼神空洞地看著精神科醫師,說不出緣由。[1]

15歲的 B 女,憂鬱、慢性疼痛,也拒絕上學。醫師查無關節炎,倒是診斷出廣泛性焦慮症(generalised anxiety disorder),以及會拼命進食的嗜食症(binge eating disorder)。她說,症狀始於半年前,並在2020 年 3 至 5 月的 COVID-19 封城期間惡化。至於肇因,B 女以家庭衝突含糊帶過。或許是醫師的問診觸發了什麼,她焦慮到幾度恐慌發作(panic attacks),甚至出現輕生的念頭。[1]

兒童急診室裡,14 歲的 C 女病況更加嚴峻。自殘、失眠,還浮現精神性暴食症(bulimia nervosa),狂吃又催吐的症狀。看了整年的精神科,近 6 個月兩次試圖用藥自殺。C 女向醫師解釋,她與兄長衝突。後者住外頭,但時常探訪父母。他暴力又暴露的行為,在 C 女的腦海裡,不時無預警回放。儘管自己後來也搬出去跟姊姊住,C 女仍恐懼出院。[1]

自殺防治專線
 衛生福利部安心專線 1925
 生命線協談專線 1995
 張老師輔導專線 1980

非當事人。圖/Richard Stachmann on Unsplash

吐露真相

住院營造了一個令人安心的環境,A、B 和 C 三名少女分別都在多日後,勇敢地道出事件全貌:[1]

跟醫師談完隔幾天,A 女告訴護理人員,兄長反覆強暴她,而最後一次是兩年前與父親出遊時。當她提到性侵回憶每日湧現,醫療團隊終於明白,那些創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder)失魂般的症狀,所來何故。[1]從恐懼的情緒中解離(dissociation),正是她自我保護的機制。[1, 3]

「他有時會強迫我,做違背我意願的事情。」B 女在給醫師的信裡寫道,自己從 12 至 14 歲,不斷被年長兩歲的哥哥性侵。「他碰我的私處,多次『進入』我(體內)。我必須承認,過去沒說,是以為這種『關係』叫『正常』。儘管我不想,而他也知道;他卻說(如此一來)我以後想的時候,才會知道該怎麼做。」曾經害怕坦白會遭到父母排斥,「埋藏心底多時,講出口對我來說是好事。不過,倘若爸媽、家庭和哥哥因此承受惡果,對我的傷害會更加嚴重。…我寧可死了,也不要家人恨我。」[1]

未成年的手足性侵受害人,擔心遭懲罰、被怪罪或沒人相信,不想讓家人難堪,又不知事態嚴重,所以不見得會揭露事件;偏偏家長也可能誤以為只是合意、無傷的性探索,因此鮮少呈報給警察與社工。就連早在跟醫師談話時,便點名罪魁禍首的 C 女,也是過了幾天,才把兄長言語、肢體和性方面暴力的細節,全盤道盡。[1]

治療及安置

A 女的案件從醫院轉至兒童保護單位,在後者的警察部門問訊後,進入司法程序。文獻指出,兄妹性侵的心理影響,其實不亞於父女或其他成人侵犯兒童的案件,並時常釀成嚴重的精神問題為保護受害者的身心健康,務必考慮將之與加害人分開。然而家事法庭的法官不願拆散血親,竟判決 A 女回歸原生家庭。若照該計劃,她得帶著抗憂鬱劑和抗精神病藥物出院,與兄長共居一個屋簷下,同時維持心理治療。總之,別人犯下的錯誤,由她繼續承擔。所幸母親與親戚協調監護權,避免她跟兄長共處。A 女解離的症狀就此大幅改善,並恢復上學。[1]

C 女也是由兒童保護單位介入,但再來有經法醫和婦科檢查,證明她所言屬實。接受抗憂鬱劑等治療好轉後,原已搬出來住的她,基於母親承諾保障其安全,而在出院後返家。不過才沒幾個月,她就因為家長未提供良好照顧,被託付給寄養家庭。[1]

情況相較複雜的是 B 女:她自身難保,又不想為難家人。醫療團隊先是延長她的住院時間,好跟家長合作,安排返家事宜,並在她出院後繼續追蹤。之後她曾短暫住院,重新評估,最終則是被轉往附帶教學課程的醫療機構,以確保她在治療時能兼顧課業,並遠離兄長的迫害。[1]

  

參考資料

  1. Carretier E, Lachal J, Franzoni N, et al. (2022) ‘Disclosure of Sibling Sexual Abuse by Hospitalized Adolescent Girls: Three Case Reports’. Frontiers in Psychiatry, 12:792012.
  2. Self-Harm (Nonsuicidal Self-Injury Disorder)’. (09 MAY 2023) Cleveland Clinic.
  3. American Psychological Association. ‘Dissociation’. APA Dictionary of Psychology. (Accessed on 07 JUL 2023)
胡中行_96
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精神個案系列:醫科生的 K 他命點滴日記
胡中行_96
・2023/07/06 ・1667字 ・閱讀時間約 3 分鐘

工作與課業壓力,以及情緒和經濟負擔,令許多醫學系學生出現精神問題。「我開始將自殺合理化成利他的行為,例如:當個器官捐贈者。」這名 30 歲的美國醫科生,罹患頑固型憂鬱症(treatment-resistant depression)、廣泛性焦慮症(generalised anxiety disorder)、創傷後壓力症候群(post-traumatic stress disorder),5 年來一直有尋短的念頭。他看過多位精神科醫師跟心理師,也服用數種精神科藥物,卻都不見起色。抱著死馬當活馬醫的心態,「我決定嘗試 K 他命(ketamine)療法」。[1]

自殺防治專線
衛生福利部安心專線 1925
生命線協談專線 1995
張老師輔導專線 1980

重生治療(Denovo Therapy)診所內部。圖/Denovo Therapy on Facebook(Fair use.)

K他命療法

位於美國德州的重生治療(Denovo Therapy)診所,提供他長達 8 個月的療程,包括 12 次的 K 他命靜脈輸注;[註]以及 4 次心理治療,[1]其中 2 次在藥效下進行,另 2 次配合眼動脫敏再處理(eye movement desensitisation and reprocessing),以規律的眼球左右運動,延伸安定的感受。[1, 2]靜脈輸注開始前,先施以止吐劑ondansetron,預防副作用;並戴上眼罩。K 他命進入身體的期間,全程監控血壓、心跳、心電圖和血氧。[1]

「我打算把吊點滴時,『作夢』的情形寫下來,減低其他人對療程的緊張感。」醫療人員儘管懷疑可行性,還是答應照他的計劃操作:醫科生坐上沙發躺椅,矇好眼睛,用枕頭將手固定於鍵盤,並由別人盯著,以免位置偏移。當靜脈輸注開始,他自備的客製化音樂清單,便依序播放。這樣只要不時打出歌詞,就能顯示該段文字紀錄約略的時間點。「我還想要…測試自己能否引導思緒,朝向曾與治療師討論的主題…。」[1]

點滴日記

這名醫科生總共打了 4 篇點滴日記,長度分別是 1,195、578、410 及 331 字。相較於事先打好的對照組,準確率是 100%;這 4 篇分別為 94%、86%、79% 與 84%。[1]

「OK,我坐在椅子上,完全清醒,差不多要接受藥物了。在診所裡覺得安全,每個人都很和善。開始有感覺了。我聽到鈴聲;聽到音樂;聞到診所令人安心的氣息。哇,這藥來得真快!我愛所有人,希望大家都好。我的手有點怪,但應該還能繼續打字。」當 K 他命緩緩流入他的靜脈,醫科生努力維持一定程度的清醒,記錄著視、聽、觸、嗅覺的體驗。他有時寫詩;有時轉錄聽到的歌詞;有時描述於不存在的房間裡,向上帝禱告。偶爾跟監控人員口頭溝通,他也會同步打出問候或需求,例如:「我要咖啡!!」然後,他就得到一杯。[1]

在那種狀態下,「打字非常困難」,醫科生事後表示。「就像試圖回想年前僅一面之緣的人:你在海底拿著兩英哩長的竿子,用前端銜接的筆,把他的名字寫於搖晃船隻上的紙片。所有的事物都延遲,而你感覺不到竿子。」深刻的想法與情緒,時常干擾打字。在靜脈輸注結束後,他其實不曉得自己有沒有寫下什麼。直到摘掉眼罩,看著電腦螢幕,才恍然大悟。[1]

治療結果

接受 K 他命療法的 1 個月內,醫科生輕生的想法和創傷後壓力症候群的症狀,都煙消雲散;到了第7個月,頑固型憂鬱症與廣泛性焦慮症也就此痊癒。2022 年 12 月,醫療團隊在期刊上發表此成果,並附上醫科生的日記與心得分享。[1]

縱軸是主觀情緒評分:心情愈好,分數愈高;橫軸是投藥前後的天數。不同的顏色分別代表各次療程;黑線是平均值。[註]圖/參考資料 1,Figure 2(CC BY 4.0)

   

備註

原論文提到 K 他命療法時,僅討論靜脈輸注(IV),也就是吊點滴;但是根據圖表,後來有些無同步日記的療程,施藥的方式為肌肉注射(IM)。一般常見的 K 他命靜脈輸注,速率是 0.5 mg/kg /40 mins;不過為了擠進醫科生忙碌的行事曆,在打日記的那 4 次療程中,被調整成 1.8 – 2.1 mg/kg/hr。[1]

參考資料

  1. Willms J, McCauley B, Kerr L, et al. (2022) ‘Case report: Medical student types journals during ketamine infusions for suicidal ideation, treatment-resistant depression, post-traumatic stress disorder, and generalized anxiety disorder’. Frontiers in Psychiatry, 13:1020214.
  2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Therapy’. (31 JUL 2017) American Psychological Association.
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