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精神個案系列:離不開馬桶的女人

胡中行_96
・2023/01/16 ・1625字 ・閱讀時間約 3 分鐘

冥冥中一股力量強壓肩頭,女子又坐回馬桶上。才剛結束排便,卻覺得沒解乾淨,一坐便是幾小時。找了家庭醫師兩次,診斷不出個所以然。數月後,她開始聽到三名陌生男女在談論自己。有回如廁,忽見一黑影晃過。她咬定是三姊下降頭。[1]

求神問卜無法化解,連續十載情勢加劇。最後,女子索性霸著馬桶,吃喝拉撒睡。長期虛弱困坐,體重掉了 20 公斤,無法自主移動,還得仰賴別人協助沖澡。廁所門外稍有風吹草動,她便嚇得驚慌失措。丈夫多次苦勸就醫,她都以死相逼,於是在馬桶上扎實地坐了兩年半。[1]

直到那天,丈夫硬是叫來救護車,把她送去新加坡唯一的精神科教學醫療機構──心理衛生學院(Institute of Mental Health)。[1, 2]

新加坡心理衛生學院。圖/Sengkang on Wikimedia Commons(Copyrighted free use.)

華人文化弊病

這名華裔女子來自馬來西亞,家裡 12 個孩子中,她排行倒數第二。兒時窮困,小學五年級輟學,打過不少零工。23 歲時,到新加坡當裁縫。24 歲結婚,成為家庭主婦,育有一子。儘管個性外向隨和,愛好逛街、交友;但社交圈不大,發病後獨由丈夫照顧,僅與一名手足保持電話聯絡。[1]

文獻指出,亞洲家屬對精神病患的普遍心態:社經底層恐懼憎惡;上流精英則感到罪惡羞辱。這樣貼負面標籤的現象,在新加坡 18 至 65 歲的民眾之間,十分明顯。[1]該國人口七成多為華人;再來是馬來與印度裔各佔不到一成。[3]《論語.顏淵》:「克己復禮為仁。一日克己復禮,天下歸仁焉。」儒家壓抑私欲,成就社會秩序。[4]然而,若因此嚴重忽略心靈感受,便可能誤將情緒困擾,解讀為身體不舒服。[1]華人愛面子,「家醜不外揚」的觀念,更會在面臨心理衛生議題時,加強否認、汙名化和軀體化(somatisation)。[1, 3]假裝事情不存在,或是怪罪軀體毛病。比起受過高等教育的族群,像本案女子這般的中低學歷患者,尤其容易將精神病徵歸咎於身體狀況。[1]

除了倫理束縛,民間宗教也是精神病患就醫的阻礙。不少東南亞女性患者,把「降頭」信仰融入被害妄想,指控親屬毒咒自己。家人見其怪異行徑,也以為是巫術所致,便延誤了診療時機。1980 年代,甚至有香港研究指出,高達一成的華人病患,在症狀出現超過 9 年後,才尋求醫療協助。[1]

晚發性思覺失調症

時年 57 歲的女子坐在診間,儀容不整,躁動失寧,消瘦憔悴,痀僂蜷曲,後背與雙腿破皮。毫無病識感的她,抱怨身體多處不適,又說擔憂三姊迫害。[1]幻覺、妄想、思考紊亂、行為異常等,皆為思覺失調症的常見症狀。[5, 6]此疾患好發於 20 來歲,兒童或 45 歲之後才發病的案例較少,[5]所以女子被視為罹患晚發性思覺失調症(late-onset schizophrenia)。另外驗血結果,顯示她維他命 D 不足,[1]會妨礙鈣質吸收。[7]

醫師開了抗精神病藥物risperidone、鎮靜劑clonazepam,與能消彌強迫性念頭的選擇性血清素再吸收抑制劑fluvoxamine;還有補充維他命D和鈣質的藥錠。[1, 8] 住院期間,女子的幻覺消失,被害妄想減退;藏身廁所的時間,也降至每日半小時以內。不過,無論物理治療怎麼訓練,她仍是得靠輪椅活動。18天後,女子出院。接下來十年持續回診追蹤,並服用 fluvoxamine 和 risperidone。變得較有病識感的她,不再懷疑遭三姊詛咒。[1]

  

參考資料

  1. Tan HT, Lal M. (2022) ‘Socio-Cultural Factors Delaying Treatment in a Patient with Late-Onset Schizophrenia’. Case Reports in Psychiatry, 9689732.
  2. Singapore’s National Healthcare Group. (MAR 2019) ‘Corporate Profile’. Institute of Mental Health.
  3. Tan GTH, Shahwan S, Goh CMJ, et al. (2020) ‘Mental illness stigma’s reasons and determinants (MISReaD) among Singapore’s lay public – a qualitative inquiry’. BMC Psychiatry 20, 422.
  4. 國家教育研究院「克己復禮」教育部成語典(Accessed on 03 JAN 2023)
  5. Schizophrenia’. (07 JAN 2020) Mayo Clinic.
  6. Hany M, Rehman B, Azhar Y, et al. (15 AUG 2022) ‘Schizophrenia’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  7. U.S. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. (OCT 2018) ‘Calcium and Vitamin D: Important at Every Age’. U.S. NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases – National Resource Center.
  8. Fluvoxamine’. (15 JAN 2022) MedlinePlus.
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胡中行_96
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曾任澳洲臨床試驗研究護理師,以及臺、澳劇場工作者。 西澳大學護理碩士、國立台北藝術大學戲劇學士(主修編劇)。邀稿請洽臉書「荒誕遊牧」,謝謝。

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用這劑補好新冠預防保護力!防疫新解方:長效型單株抗體適用於「免疫低下族群預防」及「高風險族群輕症治療」
鳥苷三磷酸 (PanSci Promo)_96
・2023/01/19 ・2874字 ・閱讀時間約 5 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作,泛科學企劃執行。

  • 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國~」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現,然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳,讓民眾再度興起可能染疫的恐慌,特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友,包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等,由於自身免疫問題,即便施打新冠疫苗,所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗,這群病人一旦確診,因免疫力低難清除病毒,重症與死亡風險較高,加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍,死亡率則是 2 倍。

進一步來看,部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑,使得免疫功能與疫苗保護力下降,這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑,或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示,部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人,以器官移植病患來說,僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低,靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體?主因為疫苗抗體產生的機轉,是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體,這即為「主動免疫」,一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下,免疫低下病患因自身免疫功能不足,難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身,因此可採「被動免疫」方式,藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體,給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體,可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗,或接種疫苗後保護力較差的困境,有效降低確診後的重症風險,保護力可持續長達 6 個月。另須注意,單株抗體不可取代疫苗接種,完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防,台灣也在去年 9 月通過緊急授權,免疫低下患者專用的單株抗體,在接種疫苗以外多一層保護,能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看,長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群,接種後六個月內可降低 83% 感染風險,效力與安全性已通過臨床試驗證實,證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險,根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案,符合施打的條件包含:

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤,且;
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2,且;
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史,且;
四、且符合下列條件任一者:

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患(淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病)
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm3 者 。

符合上述條件之病友,可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感,少數病友會有些微噁心或疲倦感,為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應,需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下,完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案

  • 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

  • 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

  • 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力,還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示,只要在出現症狀後的 5 天內投藥,可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險;如果是3天內投藥,則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險,所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

  • 新冠治療藥物比較表:
藥名Evusheld
長效型單株抗體
Molnupiravir
莫納皮拉韋
Paxlovid
倍拉維
Remdesivir
瑞德西韋
作用原理結合至病毒的棘蛋白受體結合區域,抑制病毒進入人體細胞干擾病毒的基因序列,導致複製錯亂突變蛋白酵素抑制劑,阻斷病毒繁殖抑制病毒複製所需之酵素的活性,從而抑制病毒增生
治療方式單次肌肉注射(施打後留觀1小時)口服5天口服5天靜脈注射3天
適用對象發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與兒童(12歲以上且體重至少40公斤)的輕症病患。發病5天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人(18歲以上)的輕症病患。發病7天內、具有重症風險因子、未使用氧氣之成人與孩童(年齡大於28天且體重3公斤以上)的輕症病患。
*Remdesivir用於重症之適用條件和使用天數有所不同
注意事項病毒變異株藥物交互作用孕婦哺乳禁用輸注反應

免疫低下病友需有更多重的防疫保護,除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外,按時接種COVID-19疫苗,仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患,應主動諮詢醫師,經醫師評估用藥效益與施打必要性。

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精神個案系列:失聰的人怎麼幻聽?!
胡中行_96
・2023/01/19 ・1715字 ・閱讀時間約 3 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

劃破永恆寂靜的話語,帶來前所未有的震撼。生平第一次,他體會到「聽覺」的概念:不靠字幕,沒有手語,直接收到電視播報員傳達的訊息。他並未欣喜若狂,感謝天降奇蹟,反而警覺不對勁。那個「聲音」以語言的形式,浮現在腦海裡,竟然未曾經過耳朵。[1]

電視播報員問他:「你在幹嘛?」[1]

日本奈良盆地。圖/Ans jpn on Wikimedia Commons(CC BY-SA 3.0)

憂鬱症

天生失聰的日本男子,21 歲罹患憂鬱症(depression)。[1]儘管此疾患的汙名化,阻礙近六成的病人尋求醫療協助;[2]他沒有排斥專業介入,還服用了抗憂鬱劑 paroxetine,增加腦內血清素濃度,使病況獲得改善。[1, 3]只是好景不常,幾逢事業或情場失利,男子便又陷入低潮。[1]

精神病性重度憂鬱症

29 歲時,他萌生被陌生女子性騷擾的妄想(delusions)。明明沒有的事情,男子卻深信不疑。30 歲那年,開始「聽到」有人「媽咪~媽咪~」地嚷嚷,以及電視播報員對他說話。原有的憂鬱和新添的症狀,令他主動就診。醫師判斷是精神病性重度憂鬱症(psychotic major depression),並將第二代抗精神病藥劑risperidone加入男子的常規藥物,長期使用。如此,安度 7 年。[1]

思覺失調症

37 歲時,舊疾復發。[1]Risperidone 的劑量為此提高,鎮靜效果變得太強,於是以同為最常用第二代抗精神病藥劑的aripiprazole頂替。[1, 4]偏偏換藥後,幻聽愈加嚴峻,語句包括:「極道夫人問他要不要當朋友」,還有「黑道份子猛力砸桌」等。病情變化至此,男子倒是憂鬱不再,診斷更新為思覺失調症(schizophrenia)。[1]

這名日本男子產生與黑道有關的幻聽。圖/Ari Helminen on Flickr(CC BY 2.0)

每 1,000 人裡,平均有 1 至 3 名生來就沒有聽覺;而在學會說話前便已經耳聾的思覺失調病患中,約有一半都有語言性幻聽(auditory verbal hallucination)就像這個日本男子的經驗,那些聲音不是真實存在,也未曾從耳朵傳進來,但擺明以語言的型態呈現在腦子裡。不同於思考迴響(thought echo),話語的內容並非覆述想過的事情;而是好像別人傳達過來的訊息。由於是腦袋裡負責語言的區域出了狀況,所以無論實際上有無聽覺能力,思覺失調症的患者都可能會產生語言性幻聽[1]

眼見幻聽惡化,醫師一邊調升 aripiprazole 的用量,力挽狂瀾;一邊隨男子的情緒好轉,逐漸減除他的 paroxetine。[1]停止施用超過 6 週的抗憂鬱劑時,多數都得緩慢進行,否則容易引發戒斷症候群(withdrawal syndromes)。[5]在同為選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor,簡稱SSRI)的抗憂鬱藥物中,paroxetine 的情形尤其顯著。若操之過急,病患可能會暈眩、疲累、噁心、嘔吐、頭疼、發燒、畏寒、焦慮、躁動,甚至從自我解離而去人格化(depersonalisation)。[3, 6]

性功能障礙

最後,還是只有原先的抗精神病藥物,治得了男子的幻聽。[1]不過,risperidone 會使泌乳激素(prolactin)在血液中的濃度上升,造成高泌乳素血症(hyperprolactinemia),進而導致性功能障礙[7] 8個月後,男子受夠了副作用,自行停藥。可想而知,幻聽等毛病又逼他就醫。這次投以第二代抗精神病藥物olanzapine,花一個月左右穩定病情。出院後的兩年間,男子持續用藥,症狀不再發生。[1]

有鑑於耳聾幻聽的案例報告較為罕見,奈良五条山病院(Gojouyama Hospital)的醫師取得男子同意,在期刊上分享其艱辛的抗病歷程,並藉機呼籲手語傳譯以及書面溝通,對聽障病患的重要性。[1]

  

參考資料

  1. Matsumoto Y, Ayani N, Kitabayashi Y, et al. (2022) ‘Longitudinal Course of Illness in Congenitally Deaf Patient with Auditory Verbal Hallucination’. Case Reports in Psychiatry, 7426850.
  2. Chand SP, Arif H. (18 JUL 2022) ‘Depression’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  3. Shrestha P, Fariba KA, Abdijadid S. (19 JUL 2022) ‘Paroxetine’. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
  4. Vázquez-Bourgon J, Ortiz-García de la Foz V, Gómez-Revuelta M, et al. (2022) ‘Aripiprazole and Risperidone Present Comparable Long-Term Metabolic Profiles: Data From a Pragmatic Randomized Controlled Trial in Drug-Naïve First-Episode Psychosis’. International Journal of Neuropsychopharmacology, 25 (10): 795-806.
  5. Keks N, Hope J, Keogh S. (01 JUN 2016) ‘Switching and stopping antidepressants’. NPS MedicineWise.
  6. Merck & Co., Inc. (SEP 2022) ‘Depersonalization/Derealization Disorder’. MSD Manual Professional Version.
  7. Martínez-Giner G, Giménez-De Llano E, Romero-Rubio D, et al. (2022) ‘Sexual dysfunction in people treated with long-acting injectable antipsychotics in monotherapy or polypharmacy: a naturalistic study’. International Journal of Mental Health Nursing, 31 (3): 576-590.
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精神個案系列:母女共同的被害妄想
胡中行_96
・2023/01/02 ・1861字 ・閱讀時間約 3 分鐘

國民法官生存指南:用足夠的智識面對法庭裡的一切。

挨家挨戶維修電力,見識過民宅的多元樣貌。他對衛生環境的忍受,早該磨練出慈悲寬容。要汙穢狼藉到突破其底線,絕非常人所能。他打量著不堪入目的公寓,還有兩位老邁的顧客:一名婦人身材臃腫,蓬頭垢面;另個女士蒼白消瘦,或許命在旦夕。其實前者約七十出頭,後者才五十來歲,只是看來龍鍾凋零。冰凍三尺,非一日之寒。他不曉得的是,今日慘況耗費十載累積。[1]

2008 年,一名在瑞士的男性移民,心臟病發死亡。他身後留下的妻女,於 2008 至 2018 年間,毫無官方紀錄,彷彿從人世消失。起先她們切斷和親友、鄰居的往來;後來更逐漸養成一股執念:相信任何與外界的接觸,都會帶來傷害。母親開始足不出戶;女兒也得必要才離家。[1]

雖然不懂診斷,對病史也一無所知;但眼前震撼的景象,促使電力技工撥話求援。救護車把他的客戶,送去瑞士最大的教學醫療機構——日內瓦大學醫院(Hôpitaux Universitaires Genève)。[1, 2]

再餵食症候群

不知今夕何夕,混亂的思緒時而中斷。缺乏病識感的兩人,一起面對醫師問診。女兒任由母親指使,回答說自己都把食物讓給後者。[1]難怪她會蛋白質熱量營養不良缺鐵性貧血,暨急性腎衰竭[1,3]身體為應付資源匱乏,大概已由異常管道代謝,供給能量。此時若要彌補所需,不得操之過急,以免調適不來。猶如重啟營運的店家,剛叫貨便正常開賣,容易上架不及,遭瞬間搶空。如此造成的再餵食症候群(refeeding syndrome),可能呈現各種缺乏電解質的嚴重症狀。[4]為免其發生,女兒先被送去緩慢地調養生理,然後才轉進精神病房。[1]

共有型精神病

1877 年法國精神科醫師 Charles Lasègue 和Jules Falret,將封閉合居的人,產生共同妄想的問題,命名為共有型精神病(folie à deux)。[5, 6]原文的 folie,意思是瘋狂。依照發病的人數,後面可以從二(deux)、三(trois)往上加到四(quatre);超過此限時,就寫做瘋狂的家庭或群眾(folie en famille或folie à plusieurs)。[6]

共有型精神病的案例中,聰明、強勢而且先患病的,叫做原發個案(primary case),受其影響才出事的為繼發個案(secondary case)。[1, 5]以二者的互動關係和發病脈絡,此症又細分四種亞型:強制型精神病(folie imposée)、同時型精神病(folie simultanée)、傳播型精神病(folie communiquée)和感應型精神病(folie induite)。[5]各自的定義略有差異,不過診治關鍵均為隔離[1](相關故事及各亞型介紹,請見〈精神個案系列:「沾染」孿生姊妹的妄想?!〉)

非當事的母親正在操控女兒。圖/Paolo Braiuca on Flickr(CC BY 2.0)

分開治療

醫師發覺此案的時序,為母親強勢灌輸自己的妄想(delusions),女兒才逐漸接受這些脫離現實的想法。因此,認定前者是原發個案;後者為繼發個案。住院期間,使用相同鎮靜劑與抗精神病藥物的兩人,被安排在分別的精神病房,以鬆動妄想的連結。結果母親幾週內便復原;反倒是女兒竟在拜訪她時,堅持固守執念。搞得醫師為求療效,不得不限制兩人相互探視的次數。[1]換而言之,起先在原發個案的影響下,繼發個案因無法長期抵抗而發病;後來即使兩人分離,繼發個案的症狀卻依然存在。這就符合共有型精神病中,傳播型精神病的定義。[1, 5]不過,以往的文獻指出,繼發個案的復原速度通常較快,明顯跟她們的情形相反。[1]

出院計劃

於共同的診斷下,兩人的狀況仍有區別:母親超過 60 歲才思考紊亂,恐懼不存在的迫害,屬於晚發性思覺失調症(late-onset schizophrenia);而女兒則情緒低落又妄想,算是伴隨嚴重精神症狀的重度憂鬱症(major depression with severe psychotic symptoms)。調藥至住院後期,兩人被投予第二代抗精神病藥物;只是女兒外加抗憂鬱劑,以及具有鎮靜效果的苯二氮平類藥物(benzodiazepines)。醫師刻意錯開她們的出院日期,以延長分隔。後續將由社工提供支援網絡;並在精神科回診時,聚焦共有型精神病中的角色處理。[1]

  

參考資料

  1. Schopfer Q, Eshmawey M. (2022) ‘Shared Psychotic Disorder in Old Age: Syndrome of Folie à Deux’. Case Reports in Psychiatry, 8811140.
  2. The Leading Swiss University Hospital Group’. (07 NOV 2022) Hôpitaux Universitaires Genève.
  3. Ostermann M, Macedo E, Oudemans-van Straaten H. (2019) ‘How to feed a patient with acute kidney injury’. Intensive Care Medicine, 45, 1006–1008.
  4. Refeeding Syndrome’. (06 JUN 2022) Cleveland Clinic.
  5. Shaikh A, Lai R. (2022) ‘Delusions of a Magic Man Shared by Codependent Twin Sisters’. Case Reports in Psychiatry, 9126521.
  6. Union of International Associations. (04 OCT 2020) ‘Induced delusional disorder’. The Encyclopedia of World Problems and Human Potential.