科學家認為牛津 AZ 疫苗有罕見、可致死的血栓的副作用。因此，多國限制年輕人不可接種牛津 AZ 疫苗，但英國和台灣政府採取了不一樣的決定
2021 / 04 / 07，歐洲藥品管理局（EMA）和英國藥品和醫療產品監管署（MHRA）認為，極罕見的疫苗接種者出現「體內瀰漫性血栓，合併血小板低下」的疾病，可能和牛津 AZ 疫苗有關 [1-3]。
英國疫苗接種和免疫聯合委員會（JCVI, Joint Committee on Vaccination and Immunisation。類似台灣的疫苗諮詢小組）建議 30 歲以下青年，改選其他廠牌（但英國 MHRA 未限制特定年齡停打牛津 AZ 疫苗）；而台灣並不調整策略，仍開放全年齡施打，但特別強調，若接種後出現呼吸困難、胸痛、持續腹痛、四肢腫脹或冰冷、嚴重頭痛、視力模糊、非注射處有不尋常出血點、紫斑等，盡速就醫 [4]。
牛津 AZ 疫苗，可能導致罕見的血栓併血小板低下
儘管有數萬人的臨床試驗，但極罕見的副作用，也只能在全民接種疫苗後，才會被發現。牛津 AZ 疫苗大規模施打數月後，2021 年三月上旬，歐洲各國出現了數十件血栓的病例、數人死亡。當時，丹麥、奧地利、義大利，甚至德國，預防性地暫停民眾接種牛津 AZ 疫苗 [5]。
一般人體也會出現血栓、導致肢體血流不良，如：長時間不動（長途飛行）、產後婦女、長期臥床等，可能症狀是下肢腫脹，若血栓剝落、流至肺部，可能會導致肺栓塞 [6-8]。
然而，在歐洲回報、發生血栓的疫苗接種者中，少數患者出現極罕見症狀，不僅血液內出現血栓，其血小板（幫助凝血的物質）濃度也同時過低；而血栓位置也極為罕見，發生在腦靜脈，或腸繫膜靜脈。
歐洲藥品管理局首先排除製程出錯的可能性；而3月下旬，再確認了 [9]：
- 疫苗應不會提升整體血栓疾病的風險。換言之，通報裡的一般血栓疾病，是自然情況下就會發生的疾病。
- 但極度罕見的血栓併血小板低下（包含血栓發生在罕見部位）疾病，仍無法排除和疫苗有關
時間來到 4 月 7 日，歐洲和英國發佈新聞稿，認為此罕見症狀－血栓併血小板低下，血栓位置在腦（cerebral venous sinus thrombosis, CVST）、腹部內臟（splanchnic vein thrombosis），可能確實由牛津 AZ 疫苗所引起，且須列為疫苗副作用 [10]。可能症狀如下：
- 呼吸急促
- 胸痛、持續腹部疼痛、腿部紅腫
- 持續頭痛、視力模糊
- 注射處以外的皮膚出現血斑
此副作用極罕見，發生率僅約 4 例/每百萬人、1 死亡/每百萬人。發病多在接種後14 天內、多數為 60 歲以下女性，但現仍無法確定什麼特徵是高危險因子，但孕婦是血栓高危險族群，應和醫師討論 [2]。
自體免疫－攻擊身體的抗體
此罕見疫苗副作用，似乎和自體免疫有關。推測致病機制，類似另一種疾病－肝素引起之血小板低下（HIT, heparin induced thrombocytopenia）。
肝素是醫療上重要的藥物，可防止血液凝固、預防血栓。用在洗腎、人工心肺等，甚至抽血的綠色採血管裡，都用肝素防止血液凝固。理論上肝素能防止凝血，但在某些人體內，白血球會製造出辨認肝素 [註1]的抗體。此抗體刺激血小板釋出多種凝血物質，此步驟不僅消耗了體內大量血小板，更活化凝血酶等，產生危險的血栓 [11-13]；因此 HIT 的患者，會同時出現血栓和血小板低下的症狀。
為什麼英國的專家建議 30 歲以下年輕人，不要打牛津 AZ 疫苗？
針對血栓併血小板低下此罕見、危及性命的副作用，英國的專家諮詢小組（JCVI）觀察後發現，越年輕的接種者，發生的比率越高。且輝瑞 – BNT、莫德納（Moderna）的疫苗，無接種者出現此罕見副作用。因此。JCVI 建議 30 歲以下年輕人，可選擇牛津 AZ 疫苗以外的廠牌 [註2][3]。
劍橋大學計算出在疫情輕微、中等、嚴峻時，不同年齡層民眾接種疫苗後，可能會受到的傷害（如：嚴重的血栓）和助益（如：避免感染後惡化成重症、進加護病房）。從圖中可發現，「疫情輕微」時，高齡者族群就可看到明顯的「利大於弊」，疫苗幫助約 14 名年長者不進加護病房，而僅有 0.2 人受到血栓威脅（60~69歲）。但數據也顯示：
- 接種者越年輕，疫苗帶來的助益越小。因為年輕人感染 COVID-19 / 新型冠狀病毒疾病後，本來就不易惡化重症，所以疫苗帶來的幫助較少
- 接種者越年輕，疫苗導致的罕見血栓併血小板低下越可能發生
因此隨著年齡層降低，「利大於弊」的效果越弱。而在 30 歲以下的族群，疫苗甚至於「弊大於利」：疫苗僅能保護 0.8 名年輕人不進加護病房，但卻可能導致 1.1 人因血栓而住院。但這是「疫情輕微」的假設，若疫情趨於嚴峻，對所有年齡層而言，接種疫苗就都是「利大於弊」了。
儘管如此，英國政府（MHRA）未限制特定年齡停打牛津 AZ 疫苗[2]，而台灣政府和專家諮詢小組也未限制[4] ，為什麼呢？
儘管台灣疫情極度輕微（1,054 名感染者。約 0.5 例感染 / 每萬人），但台灣不可能永遠鎖國，數月 / 年之後，台灣必然會開放國境，讓所有人（和病毒）自由進出。而新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）已經深入人類族群、不可能根除。也許如李秉穎醫師論述：利弊之間，要看近期或長期。長遠來說，全世界的人類，大概一生都會遇到 1 次新冠病毒。而只要是第一次感染，就約有 20% 會惡化成重症、2 ~ 10% 的機率死亡。在數據和現實之間，不會有正確答案，我們只能相信科學的驗證，做出當下最好的決定吧。
保持冷靜，繼續前進。Keep Calm and Carry On.
註 1：精確的說法是辨認肝素 / platelet factor 4 的複合體（heparin-PF4 complex），為避免混淆文章重點，故省略 platelet factor 4 的說明
註 2：JCVI 對 30 歲以下接種者的建議前提，是未患慢性病、肥胖等 COVID-19 重症風險的疾病。換言之，若罹患重症風險的疾病，應不論任何廠牌，即早接種為佳
參考文獻
- AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. European Medicines Agency. 2021/04/07
- MHRA issues new advice, concluding a possible link between COVID-19 Vaccine AstraZeneca and extremely rare, unlikely to occur blood clots. United Kingdom. 2021/04/07
- JCVI statement on use of the AstraZeneca COVID-19 vaccine: 7 April 2021. United Kingdom. 2021/04/07
- AstraZeneca COVID-19疫苗接種注意事項。中華民國衛生福利部疾病管制署。2021/04/08
- 新冠疫苗：泰國和歐洲多國暫停接種阿斯利康疫苗。BBC中文。2021/03/12
- 「腳腫」！！小心下肢深部靜脈血栓–介紹兩種非侵襲性影像診斷方法。高醫醫訊
- 淺談下肢靜脈栓塞? (經濟艙症候群)。台北市立聯合醫院
- 深部靜脈栓塞。高雄榮民總醫院
- COVID-19 Vaccine AstraZeneca: benefits still outweigh the risks despite possible link to rare blood clots with low blood platelets. European Medicines Agency. 2021/03/18
- AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. European Medicines Agency. 2021/04/07
- 肝素引起之血小板低下（Heparin induced thrombocytopenia，HIT)。中華民國血液病學會
- 肝素引起血小板低下症及案例報告。藥學雜誌
- I Ahmed, A Majeed, and R Powell (2007) Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgraduate Medical Journal. DOI: 10.1136/pgmj.2007.059188
