血栓導致下肢壞死？動脈與靜脈血栓的危險因子與症狀

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林柏霖醫師：他是因為左腰痛，居然是心房顫動造成的血栓打到腎動脈，經過我們的團隊緊急將左腎血栓取出來之後，就接受冷凍導管消融術，最後回到正常心律。

劉育志醫師：大家好，我是劉育志醫師，歡迎林柏霖醫師來到照護線上。

林柏霖醫師：大家好，我是林柏霖醫師。

劉育志醫師：請問心房顫動好發在哪些族群？

林柏霖醫師：特別是年長者，或者是有三高患者，特別是像高血壓、心臟衰竭。還有甚至像是甲狀腺亢進，或者是最近非常熱門的議題，就是肥胖，也是一個危險因子。

劉育志醫師：請問心房顫動在台灣的盛行率為何？

林柏霖醫師：在台灣的盛行率大概是 1-2%。特別是台灣要進入到高齡化的社會，會隨著年紀越來越高的時候，它的風險性，它的盛行率也會越來越高。

劉育志醫師：請問心房顫動可能出現哪些症狀？

林柏霖醫師：大部分大概 20% 的病人可能會沒有症狀。但是因為當心房顫動發作的時候，心跳速度會快快慢慢，會出現不一樣的症狀。特別像腦部可能就會頭暈；心臟來講可能就會有喘、胸悶、心悸等等的症狀；其中最嚴重的併發症就是血栓，因為心房顫動一旦發作的時候，它的左心房的速度會到 400 到 600 下左右，會造成血液在我們左心房滯留進而產生血塊。如果血塊打到腦就是俗稱的中風，打到心臟就是心肌梗塞，打到腳就是我們常見的腳中風。

劉育志醫師：請問要如何及早發現心房顫動？

林柏霖醫師：在醫院上面來講，我們有傳統上 12 導程的心電圖或者是有 24 小時的霍特心電圖，甚至我們的節律器或者是我們植入性的心臟監測儀都可以發現。但是如果在居家的時候，我們有一些血壓器也具備心律不整的監測功能，或是現在非常流行的智慧型手環或手錶也都有類似這樣的功能。

劉育志醫師：請問目前主要的治療方式為何？

林柏霖醫師：心房顫動的治療方式，我們通常用 ABC 的一個 Pathway。A 就是抗凝劑；B 就是 Better Rhythm Control，我們可以用藥物或者是手術的方式來治療心律不整，特別是心房顫動，包含手術方式就是有傳統的電燒手術或者是冷凍導管的消融術；C 就是 Comorbidity，就是同時有心房顫動的時候，我們要治療他的共病症，包含三高。

劉育志醫師：請問手術治療會如何進行？

林柏霖醫師：我們會半身麻醉，特別是我們從腳的股靜脈會伸導管到我們的右心房，必須從右心房再做一個穿刺到左心房。傳統上來講，就是過去的傳統電燒是用點狀燒，燒我們的四個肺靜脈，可能會耗時比較久。如果我們是心室的冷凍導管消融術，他是用氣球，就是放到我們的肺靜脈，他會造成一個連續性電訊號的破壞。

劉育志醫師：請問冷凍導管消融術的成效與安全性？

林柏霖醫師：傳統電燒手術是我們用點狀的電燒。新式的冷凍導管消融術，他是用一個球狀，注入液態的一個冷凍劑，可以讓球囊的溫度下降到零下 30 到 50 度，它會造成一個連續性的電訊號阻斷。它的優勢就在於它的手術時間會縮短到一半，大概約兩個小時左右，所以手術時間短，它的安全性就會提高，也可以降低病人在手術時間，因為時間過久而造成不適感。

劉育志醫師：針對手術治療心房顫動的時機，醫師會如何建議？

林柏霖醫師：我想給大家一個觀念就是 Early，就是早期診斷跟早期治療。早期診斷可以利用很多健康檢查的方式，去提早發現心律不整；早期治療就是說，當如果已經有心房顫動，特別是陣發性的心房顫動，或者是心房顫動已經造成有症狀了，或者是這個是很早期的時候，可以去利用藥物或甚至是用手術的方式，把這樣的心房顫動解決掉。

林柏霖醫師：我想跟大家分享一個特別的案例，是一位 40 歲的男生。到我們醫院的時候，他是因為左腰痛，居然是心房顫動造成的血栓打到腎動脈，經過我們的團隊緊急將左腎血栓取出來之後，就接受冷凍導管消融術，最後回到正常心律。因為這樣可以降低他未來再血栓的風險。

林柏霖醫師：心房顫動會造成五倍以上的中風率，所以它其實是一個非常需要大家重視的疾病。特別是在年輕人，或者是你本身已經是陣發性的心房顫動合併有症狀的時候，更應該要及早去做診斷跟治療。

劉育志醫師：感謝林醫師來到照護線上，我們下次再見，掰掰。

林柏霖醫師：掰掰。

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C 先生對工作非常投入，雖然壓力很大，但正值壯年的他並不以為意，沒想到，未滿 40 歲的他，卻突然中風了。

台中榮民總醫院心臟內科李政鴻醫師回憶，C 先生當時是因感到手腳無力，所以趕緊就醫，確診為栓塞性中風。經詳細檢查後，發現他有心房顫動，而且還有卵圓孔未關閉的狀況。

C 先生平時喜歡騎腳踏車，但是常常在衝刺時感到使不上力，心跳非常快，很不舒服；偶爾也會感到頭暈、胸悶、疲倦，只是休息一陣子後便改善。陣發性心房顫動容易被輕忽的原因就在於，患者平時心跳節律都很正常，但是會在某些時候出現短暫、間歇性的心房顫動，導致心悸等不適。

「我們利用電氣燒灼術治療心房顫動，並把卵圓孔用閉合器關閉起來。」李政鴻醫師表示，「中風的經驗讓他深刻體會到生命的脆弱，對於人生的看法也有些改變。從前都是拼命工作，現在他曉得生命中不是只有工作，必須好好照顧身體，才不會透支健康。我也提醒他，運動不能過度，騎腳踏車不必像從前那麼拚，畢竟運動是為了健康，而不是為了成績。」

提高警覺！心房顫動常無感

心房顫動是相當常見的心律不整，發作時心房的跳動會像顫抖一般，不再規律收縮。根據統計，有四成至六成的患者並沒有症狀，很容易被忽略。

有些患者症狀表現比較輕微，可能是倦怠、全身無力；嚴重一點，會感到胸悶、胸痛、活動會喘；更嚴重的話可能會導致心臟衰竭。心跳非常快的時候，心輸出量變差，患者的日常活動也會受到限制。

心房顫動患者可能毫無症狀，也可能感到明顯不適，臨床表現非常多樣，而且部分患者屬於陣發性心房顫動，時好時壞，李政鴻醫師提醒，大家要提高警覺，偶爾可以摸摸脈搏，若是發現脈搏不規則，要盡快就醫。

使用心電圖便能診斷心房顫動，若是發作較頻繁、症狀較明顯，早期診斷的機率就比較高，如果做檢查時沒有偵測到心房顫動發作，可以做 24 小時心電圖，甚至是連續 7 天到 14 天的長時間監測，有助增加診斷率。

心房顫動不治療，小心中風跟著來

心房顫動雖然是心臟的問題，但是會大幅增加中風的風險，造成嚴重併發症，影響遍及全身，一定要盡早治療。心房顫動可能使心房裡的血液凝結形成血栓，當血栓打到腦血管裡，就是腦中風；根據李醫師臨床經驗，當血栓打到腸子的血管，會造成腸子缺血、壞死，就是腸中風；當血栓打到腎臟的血管，會出現突發性腰痛，就是腎臟中風；當血栓打到四肢的血管，會出現手腳無力、不能動，就是肢體中風。

由於心跳速度偏快、不規則，可能導致心臟衰竭；根據李醫師臨床經驗，當患者的心臟有其他問題時，若發生心房顫動，可能會造成肺積水、呼吸衰竭等嚴重的心衰竭症狀。

部分患者的心跳不規則、忽快忽慢，如果停頓太久，也可能產生昏厥，容易產生意外，李政鴻醫師說，「若在走路、騎車時突然倒下、失去意識，是非常危險的事情！」

及早治療，控制心律、預防中風

心房顫動的治療會朝幾個方向進行，包括控制心跳節律、控制心跳速度、及預防中風。李政鴻醫師解釋，使用抗心律不整的藥物有機會讓心跳恢復正常節律，減少心悸、胸悶、頭暈等症狀，或者盡量把心跳速度限制住，避免心跳速度太快而造成心臟衰竭的症狀。

「心房顫動患者終身都需考量中風的風險。」李政鴻醫師指出，「為了降低中風風險，可以使用抗凝血劑。臨床上會根據患者年紀、性別、糖尿病、高血壓、心衰竭、中風史及血管疾病等，評估整體中風之風險，並給予合適的抗凝血劑，減少血栓形成的機會。」

總括來說，每一個患者都需要考量預防中風的必要性，大部分患者都需要控制心跳速度，還有部分患者需要嚴格控制心跳節律，以避免心房顫動發作。

除了按時服藥之外，日常生活中大家也要注意心臟保養，李政鴻醫師說，「高壓的工作，容易導致心房顫動發作，務必妥善調適工作壓力，該休息、就休息，盡量不要熬夜。」

李醫師提醒，飲食方面要避免高脂飲食、減少精緻碳水化合物、適量鹽分攝取，以降低心血管疾病的風險；而肥胖也會對身體造成負擔，增加心房顫動的風險，建議維持理想體重，並養成規律運動的習慣，每周至少要有150分鐘低至中等強度運動，維持心肺功能。抽菸、喝酒都會增加心房顫動的風險，可以的話要趕緊戒掉。

貼心小提醒

心房顫動是老年人相當常見的心律不整，但是很多患者並沒有明顯症狀，容易錯過治療時機，等到中風發生時，才發現事態嚴重。

如果偶爾會感到心悸、頭暈、胸悶、容易喘，或是摸到脈搏有不規則的狀況，就要進一步檢查，即使症狀自動消失，也不能掉以輕心。李政鴻醫師叮嚀，「健康不是唾手可得的，是需要努力維持的，希望大家在工作之餘也要好好過生活，並留意身體發出的警訊，及早就醫、及早治療！」

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六十多歲的王伯伯（化名）十年前曾因為穩定型心絞痛放置過血管支架，多年來持續於心臟科門診追蹤，藥物控制得很穩定，每個禮拜都有規律運動。然而，新冠肺炎疫情爆發後，王伯伯便不敢回診、領藥，擔心踏進醫院可能會染疫，所以便自行把每天服用的藥物，改成兩天吃一次，想要藉此撐得久一點。「疫情期間待在家，王伯伯經常自己煮控肉，吃得很豐盛。結果上個月中旬，突感到胸痛、胸悶、冒冷汗，是症狀相當典型的急性胸痛。他很擔心，但是又很害怕到醫院，所以忍了將近一整天，已經快要昏倒了，才被家人帶至急診報到。」彰化基督教醫院心臟血管內科李卓翰醫師說，「我們立刻幫他做緊急心導管，疏通冠狀動脈，才得以化解危機」。

冠狀動脈負責供應心臟的血液循環，當冠狀動脈阻塞，就會出現心肌梗塞 ^[1]。李卓翰醫師指出，心肌梗塞高風險因子包括三高（高血壓、高血糖、高血脂）、抽菸、遺傳、體重過重等 ^[2]，皆可能會危害血管健康，導致心血管疾病。

心肌梗塞發作時，患者會感到胸口又悶又緊，好像被石頭壓住的感覺，而且可能在肩膀、前臂、下巴感到痠麻不適，症狀嚴重時還會冒冷汗 ^[2]。李卓翰醫師解釋，心肌梗塞是相當危急的狀況，當下應立刻就醫、盡早疏通血管，否則心肌可能在短時間內缺氧壞死，引發憾事。

李卓翰醫師分析，動脈血栓是造成心肌梗塞的常見原因，血栓來源有兩種可能性，一是從別處流過來的血栓，如心房顫動可能導致心臟血管有血栓形成，當血栓被心臟血液打出去，便隨著血液流到他處，若流入腦部血管，就會造成腦中風；流入小腸血管，就會造成小腸中風；流入下肢血管，就會造成腳部中風；流入心臟的冠狀動脈，即會造成心肌梗塞 ^[1]。另一種是冠狀動脈本身所產生的血栓，通常是因為長期處於高血壓、高血糖、高血脂的狀態^[2]，使膽固醇堆積於血管壁形成動脈硬化斑塊，動脈硬化斑塊除了會讓血管變狹窄，還有可能破裂，造成血小板聚集，在血管壁形成血栓，阻塞血管暢通。

搶救心臟，刻不容緩！

若診斷為心肌梗塞，醫師會開始使用藥物治療，包括抗凝血劑、抗血小板藥物，然後安排緊急心導管嘗試疏通冠狀動脈，李卓翰醫師解釋，我們可利用氣球擴張術、血管支架來撐開冠狀動脈狹窄的位置，盡快恢復心肌的血液灌流。部分患者可能會需接受冠狀動脈繞道手術，在冠狀動脈上嫁接一段血管，讓血流可以繞過狹窄的部位 ^[3]。疏通冠狀動脈之後，患者必須持續接受藥物治療，李卓翰醫師說，標準的作法是使用雙重抗血小板藥物，稱為「雙抗治療」，利用兩種機轉的藥物來抑制血小板活性，以降低血栓形成的機會。只要沒有禁忌症，心肌梗塞患者都建議應接受雙抗治療達一年，爾後會留下一種抗血小板藥物，終生服用以預防再度發生心血管事件。^[3]

長期服用抗血小板藥物的患者要留意出血狀況，若只是輕微的皮下出血、瘀青較無妨，但如果是腸胃道出血就得趕緊就醫處理。李卓翰醫師提醒，阿斯匹靈是經常使用的抗血小板藥物，對於比較容易產生壓力性潰瘍、消化性潰瘍的患者，要提防腸胃道潰瘍，倘若有腸胃不適、解黑便的狀況 ^[4]，請務必告知醫師，以評估調整藥物，切勿擅自停藥或更改服藥頻率，讓心血管疾病有機可趁。

李卓翰醫師提醒，高血糖、高血脂、高血壓等慢性病都是與心血管疾病有關的危險因子，建議積極控制達標。此外，在初期報告中，心肌梗塞、心血管疾病患者如果感染新冠肺炎病毒，較容易出現併發症而演變成重症，死亡風險較高，^[3] 李卓翰醫師補充，接種疫苗則可提升保護力，建議可及早施打。施打後可以加壓止血，不需要為了施打疫苗而停用抗血小板、抗凝血藥物。^{[5] [6]}

貼心小提醒

李卓翰醫師呼籲，心血管疾病往往是長時間的累積而形成，血壓、血糖、血脂、肥胖、壓力、抽菸等皆是不容忽視的危險因子，平時可能毫無徵兆，但當心肌梗塞發生時，就會危及性命。

李卓翰醫師叮嚀，想要保養心血管，就得按時服藥，將三高控制好，且要維持健康生活型態，如均衡飲食、規律運動、充足睡眠等，飲食避免過於重口味。即使放完血管支架也應務必按時服用抗血小板藥物，避免血栓形成，才能確實降低再次發生心肌梗塞的機會。

1. Anatomy and Function of the Coronary Arteries. https://www.hopkinsmedicine.org/health
2. 中國醫藥大學附設醫院. 急性心肌梗塞， 生和死一瞬間
3. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresenting without persistent ST-segment elevation
4. Aspirin PI
5. 【錯誤】網傳「接種疫苗當天請停用阿斯匹靈、保栓通、抗血栓藥物和抗凝血劑」？ 台灣事實查核中心
6. Covid-19 and non-communicable diseases: evidence from a systematic literaturereview. Nikoloski et al. BMC Public Health (2021) 21:1068