爸爸與家人相處無形的兩道牆：無話可說的親子關係，該如何聊起？

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

本文由 台灣感染症醫學會 合作，泛科學企劃執行。

• 審稿醫生/ 台灣感染症醫學會理事長 王復德

「好想飛出國～」這句話在長達近 3 年的「鎖國」後終於實現，然而隨著各國陸續解封、確診消息頻傳，讓民眾再度興起可能染疫的恐慌，特別是一群本身自體免疫力就比正常人差的病友。

全球約有 2% 的免疫功能低下病友，包括血癌、接受化放療、器官移植、接受免疫抑制劑治療、HIV 及先天性免疫不全的患者…等，由於自身免疫問題，即便施打新冠疫苗，所產生的抗體和保護力仍比一般人低。即使施打疫苗，這群病人一旦確診，因免疫力低難清除病毒，重症與死亡風險較高，加護病房 (ICU) 使用率是 1.5 倍，死亡率則是 2 倍。

進一步來看，部分免疫低下病患因服用免疫抑制劑，使得免疫功能與疫苗保護力下降，這些藥物包括高劑量類固醇、特定免疫抑制之生物製劑，或器官移植後預防免疫排斥的藥物。國外臨床研究顯示，部分病友打完疫苗後的抗體生成情況遠低於常人，以器官移植病患來說，僅有31%能產生抗體反應。

疫苗保護力較一般人低，靠「被動免疫」補充抗新冠保護力

為什麼免疫低下族群打疫苗無法產生足夠的抗體？主因為疫苗抗體產生的機轉，是仰賴身體正常免疫功能、自行激化主動產生抗體，這即為「主動免疫」，一般民眾接種新冠疫苗即屬於此。相比之下，免疫低下病患因自身免疫功能不足，難以經由疫苗主動激化免疫功能來保護自身，因此可採「被動免疫」方式，藉由外界輔助直接投以免疫低下病患抗體，給予保護力。

外力介入能達到「被動免疫」的有長效型單株抗體，可改善免疫低下病患因原有治療而無法接種疫苗，或接種疫苗後保護力較差的困境，有效降低確診後的重症風險，保護力可持續長達 6 個月。另須注意，單株抗體不可取代疫苗接種，完成單株抗體注射後仍需維持其他防疫措施。

長效型單株抗體緊急授權予免疫低下患者使用 有望降低感染與重症風險

2022年歐盟、英、法、澳等多國緊急使用授權用於 COVID-19 免疫低下族群暴露前預防，台灣也在去年 9 月通過緊急授權，免疫低下患者專用的單株抗體，在接種疫苗以外多一層保護，能降低感染、重症與死亡風險。

從臨床數據來看，長效型單株抗體對免疫功能嚴重不足的族群，接種後六個月內可降低 83% 感染風險，效力與安全性已通過臨床試驗證實，證據也顯示針對台灣主流病毒株 BA.5 及 BA.2.75 具保護力。

六大類人可公費施打 醫界呼籲民眾積極防禦

台灣提供對 COVID-19 疫苗接種反應不佳之免疫功能低下者以降低其染疫風險，根據 2022 年 11 月疾管署公布的最新領用方案，符合施打的條件包含：

一、成人或 ≥ 12 歲且體重 ≥ 40 公斤，且；
二、六個月內無感染 SARS-CoV-2，且；
三、一周內與 SARS-CoV-2 感染者無已知的接觸史，且；
四、且符合下列條件任一者：

(一)曾在一年內接受實體器官或血液幹細胞移植
(二)接受實體器官或血液幹細胞移植後任何時間有急性排斥現象
(三)曾在一年內接受 CAR-T 治療或 B 細胞清除治療 (B cell depletion therapy)
(四)具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患
(五)具有效重大傷病卡之血液腫瘤病患（淋巴肉瘤、何杰金氏、淋巴及組織其他惡性瘤、白血病）
(六)感染HIV且最近一次 CD4 < 200 cells/mm³ 者 。

符合上述條件之病友，可主動諮詢醫師。多數病友施打後沒有特別的不適感，少數病友會有些微噁心或疲倦感，為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。

目前藥品存放醫療院所部分如下，完整名單請見公費COVID-19複合式單株抗體領用方案。

• 北部

台大醫院(含台大癌症醫院)、台北榮總、三軍總醫院、振興醫院、馬偕醫院、萬芳醫院、雙和醫院、和信治癌醫院、亞東醫院、台北慈濟醫院、耕莘醫院、陽明交通大學附設醫院、林口長庚醫院、新竹馬偕醫院

• 中部

         大千醫院、中國醫藥大學附設醫院、台中榮總、彰化基督教醫療財團法人彰化基督教醫院

• 南部/東部

台大雲林醫院、成功大學附設醫院、奇美醫院、高雄長庚醫院、高雄榮總、義大醫院、高雄醫學大學附設醫院、花蓮慈濟

除了預防 也可用於治療確診者

長效型單株抗體不但可以增加免疫低下者的保護力，還可以用來治療「具重症風險因子且不需用氧」的輕症病患。根據臨床數據顯示，只要在出現症狀後的 5 天內投藥，可有效降低近七成 (67%) 的住院或死亡風險；如果是3天內投藥，則可大幅減少到近九成 (88%) 的住院或死亡風險，所以把握黃金時間盡早治療是關鍵。

• 新冠治療藥物比較表：

免疫低下病友需有更多重的防疫保護，除了戴口罩、保持社交距離、勤洗手、減少到公共場所等非藥物性防護措施外，按時接種COVID-19疫苗，仍是最具效益之傳染病預防介入措施。若有符合施打長效型單株抗體資格的病患，應主動諮詢醫師，經醫師評估用藥效益與施打必要性。

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

在義大利一間普通的公寓裡，二名男子激烈口角。^[1]

他們的言語攻擊不斷升溫，逐漸演變成肢體衝突。83 歲與 45 歲畢竟體能懸殊，老翁一個不慎就摔倒在地。中年男子見機操起身旁的麵包刀，向其腹部連刺七下。有一刀格外致命，但他沒有因此鬆懈，又抓住老翁的頭，猛地朝牆壁和地面銜接處撞擊，再將 5 支鑰匙連同吊飾，擠進其喉嚨裡。這下老翁該是動彈不得，也發不出聲音了。中年男子遂將麵包刀，安置在對方手中。^{[1][註 1]}

屋內終於恢復平靜。他撥電話給姊姊與姊夫：「全都搞定了。」然後去按鄰居的門鈴。無人回應。他拎著一條破毛巾，站在外頭的階梯上等。^[1]

老翁側臉朝天，平躺在飯廳的地板上，額頭靠著牆角。生命正在離他遠去，意識消失之前，是否會有一絲傷感？明知不該歸罪於己，心中免不了懷著防範未及的遺憾？對他動手的是三個孩子裡的老么，未婚，從沒搬出去住。中學時雖然留級過二次，畢業後打了一陣子零工，終究也是找到鞋廠的飯碗。誰曉得他後來會失業 19 年，期間先是因為妄想（delusion）而就醫，接著被診斷為躁鬱（bipolar affective disorder 或bipolar disorder），12 年前又變成憂鬱（depression）兼人格障礙（personality disorder）。^{[註 2]}儘管家族裡沒有精神病史，么兒多年來就這麼反覆進出醫院。^[1]

他平常服用抗精神病藥物喹硫平（quetiapine）和情緒穩定劑碳酸鋰（lithium carbonate），但昨天起拒絕用藥。與他同住的老翁身為父親，趕緊聯絡精神科掛號。可惜來不及門診，就發生命案。之後不知道是誰去報案，警方前來勘查。老翁已經死了，臉龐、腹部和雙臂，甚至周遭的地面及牆壁，無處不是血跡。上身的白色汗衫拉高至胸部，下著內褲，而短褲則被脫至腳踝。右手心上，擱著刀面長 20 公分，寬 2.5 公分的麵包刀。^[1]

兇手表示，他之所以弒父，是因為後者早已被冒名取代。這個假貨對他和父親造成威脅，同時又是「一袋馬鈴薯」般無生命的存在。（請不用細究兇手自白的邏輯。）此種認為親人被頂替的情形，即是典型的替身症候群（Capgras syndrome）。鑑識精神科的專家判斷，兇手還患有情感型思覺失調（schizoaffective disorder），並且在犯案當時出現急性偏執型妄想（acute paranoid delusion）。^[1]

替身症候群極為罕見，有文獻指出其盛行率約為所有精神疾病的 1.3% 到 4.1%，有的甚至認為不到 1%，所以它並沒有被正式收錄在《精神疾病診斷與統計手冊》第五版（簡稱 DSM-5）之中。不過，DSM-5 裡妄想相關的條目，算是能涵蓋這種疾病。替身症候群常同思覺失調、憂鬱和妄想等精神疾病併發。 1923 年法國精神科醫師 Joseph Capgras 首度記載一則個案，將其單獨討論，此疾病的原文稱呼，因而以他為名。到了 1980 年代，替身症候群的腦部病灶，才開始為醫界所認識。^[2]

替身症候群病患的腦部，有結構性損傷，可能導致臉孔失認症（prosopagnosia，俗稱「臉盲」），分辨不出誰是誰；抑或是認得出面孔，但無法產生因應的情感。於是，他們會覺得親人有些陌生，好像哪裡不對勁。不過，懷疑別人身份，不一定就會暴力相向，而且替身症候群的病患本來就稀少，其中更僅有 6% 會殺害他人。相較之下，非暴力的患者其實佔大多數。^[2]

然而，橫死家中的義大利老翁，即是少數極端案例的受害者之一。而他那個犯案的么兒，被鑑識精神科專家認定，是在急性妄想的狀態，做出失控的行為，因此無須為謀殺負責。^[1]

延伸閱讀

COVID-19 可能引發的精神問題

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備註

1. 由於案發當下並無影像紀錄，本文對加害人犯案過程的描述，是參考鑑識團隊事後的推測。
2. 人格障礙分為很多種，^[3]但該個案報告並未詳述細節。

參考資料

1. Trotta, S., Mandarelli, G., Ferorelli, D. et al. (2021) ‘Patricide and overkill: a review of the literature and case report of a murder with Capgras delusion’. Forensic Science, Medicine, and Pathology. 17, 271–278.
2. Shah K, Jain SB, Wadhwa R. (04 JUN 2022) ‘Capgras Syndrome’. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. ‘Personality disorder’. (14 February 2020) National Health Service, Scotland.

國民法官生存指南：用足夠的智識面對法庭裡的一切。

當臨床實務工作者，如：醫師、心理師、社工師等，針對在教養上有困難的主要照顧者提供親職諮詢或是親職諮商服務時，常常會發現服務對象有極高的比例為女性（不限於兒童的生母）。

為什麼前來尋求相關服務的，大多都是女性？

相信在不少人心中，即使我們的社會離真正的性別平等可能還有一段距離，但至少也堪稱正在努力的路上才對，然而，這樣的現象卻不禁讓我們開始反思，在教養育兒上，臺灣似乎至今某種程度仍深受傳統文化中家庭性別角色的束縛。

當父親在家庭中缺席後，有可能發生什麼事情？

在這篇文章中，筆者將試著從「他為的人為障礙症」(Factitious Disorder Imposed on Another，FDIOA) 切入，帶大家探究現今家庭中常見的親職型態────「缺席的父親」究竟是如何在諸多因素環環相扣的脈絡下釀成不可逆的家庭悲劇 ( 註 1 )。

一窺「他為的人為障礙症」的真面目

什麼是「他為的人為障礙症」？此疾病較為人所熟知的別稱為「代理孟喬森症候群」，是一種藉由人工偽造的手段使受害者呈現某些疾病症狀的病態行為。

舉例而言，當受害者為兒童、犯行者為家人時：家人可能會向醫療人員謊稱孩子有腹瀉、發燒的情形，或刻意在孩子飲食中添加致病或誘發物質，在孩子身上假造出癲癇、嘔吐的症狀等。

雖然此疾病在臨床上相當罕見，但當受害者為兒童時，卻有著約 6% ~ 10% 的致死率！

更可怕的是，捏造兒童的臨床症狀與「兒童虐待」可能只有一步之遙！

然此疾至今在許多面向仍飽受爭議，舉凡「誰可以下診斷」、「怎樣的身分條件符合被診斷的資格」、「診斷名稱」、「診斷的構成要件」（如：背後的意圖是否應納為考量之一？）等皆屬其列。

兇手就在你身邊：守在病榻的慈母為何成了受害者的噩夢？

在此疾病的案例中，犯行者可能藉由捏造或製造兒童的臨床症狀，行兒虐之實。

相較於像是直接採取毆打致傷的一般虐待、傷害行為，在他為的人為障礙症的情境下，家人的照顧行為就像是裹了糖衣的毒藥。

明明受害兒童並未染病，但隨著偽造的症狀、家人的「關心」之下，兒童卻常常需要接受不必要的侵入性醫學檢查，甚至是治療，嚴重者最終可能造成終生殘疾甚或死亡。

因此，此症在某種程度上時常被跟兒虐的行為畫上等號。

從此症與兒童虐待的關聯中，我們不僅可以更了解此症核心的行為樣態，更能夠一眼看出其擺盪於精神疾病與司法範疇間的特性。

現今許多疾病在評估之初仍十分仰賴患者的臨床主訴，即須由患者自己說明就診原因，更別說以兒童的年紀，實多為家屬代訴，可能造成主訴與客觀檢查結果存在不一致，並存在家屬誘導診斷方向的可能性，甚至讓醫療人員在不知不覺中淪為幫兇。

以犯行者是母親為例，母親在醫療人員眼中通常有著寸步不離、時刻無私奉獻、守在病榻的慈母形象，實在不易使人覺察出異狀，殊不知惡魔就在你身邊，不易覺察異狀，通常需要將受害者與照顧者分開後，受害者的病症才會有緩解的跡象。

以上的特性不僅可能替司法領域帶來不少挑戰，就連在臨床醫療上，相關人員也需要足夠敏感且高度跨專業的合作，才有機會在抽絲剝繭後觸及真相，更遑論要醫法攜手對犯行者以法相繩 ( 註 2 )。

以此疾患為主題的研究，在 1987 ~ 2006 年間幾乎達到高峰，隨後發表的研究數量則大幅銳減，形成斷層。再者，有興於此疾的研究，仍因個案偏屬零星、實際確診率低、個體差異性亦相對較高等特性，以致至今在所知有限下尚難探知其全貌。

近年回顧型研究分析較有共識者亦僅概如：

• 犯行者有極高比例為女性且多為生母
• 犯行者若有兒童期受虐史、患有自為的人為障礙症則為高風險預測因子
• 受害的兒童年紀偏幼，通常小於 2 歲且鮮少超過 6 歲等 ( 註 3 )

此外，由於研究多由西方學者執筆，故文化與國情因素可能也是另一項需要考量的點，如有研究即指出各國在醫療政策上的差異，也可能影響犯行者的背景——在日本這種具容易取得醫療資源的國家，犯行者具醫護專業背景的比例明顯低於英語國家。

在「他為的人為障礙症」中非犯行者父親的行為特徵

接著，回到本篇的主題，大家發現了嗎？許多研究的焦點多落在犯行者及受害者身上，故有研究者即對於鮮少被論及的「非犯行者：父親」——這個消失的關鍵人物感到好奇。

父親理當也與孩子發展親密親子關係，甚至應善盡保護義務，在相關案例中，何以父親會從關係中疏離？甚至放任犯行者帶孩子承受非必要的醫療侵害而錯失救援時機？

爸爸去哪兒了？

其中整理出來的主要特徵，有些可能符合我們的想像，但有些卻又挑戰我們的假定：

首先，縱使男性已婚且與配偶同住，其關係也並不一定是和樂的家庭生活圖像，潛在危機諸如：父親懼於對婚姻做出承諾、經歷嚴重的婚姻問題卻輕忽早期徵兆或選擇視而不見，影響所及更是整個家庭的穩定性。

其次，在他為的人為障礙症被辨識出前，父親可能傾向疏遠家庭成員、鮮少參與家庭事務、在情感和生理上皆從家庭系統中抽離，儼然是家庭中的邊緣人，而寧可選擇缺席，在相關案件，這是很典型的父親類型。

再者，即使孩子因嚴重的病情而住院，父親在此期間亦鮮少到院探視。究竟只是因為父親欠缺敏感度？抑或是為了迴避衝突而刻意以此方式保持距離？目前尚難以釐清背後的原因。

最後，有些父親雖在過程中曾經懷疑伴侶所言是否為真，然即使心生懷疑，卻鮮少實際干預、阻卻伴侶之犯行，甚至選擇支持伴侶的主張。

由上述可知，大家可能慢慢認知到了，非犯行者的父親在此類案例中所扮演的角色，並非實際進行虐待行為，而是肇因於對於孩子的狀況不聞不問，進而間接促進犯行者的犯行。

這個現象著實令人印象深刻，遑論曾有研究提及一名父親在過去幾年間聽信伴侶的片面之詞，為「完全健康」的兒子支付龐大的醫療費用，卻從未過問孩子的病情。

當然，這並不是說「缺席的父親」的現象一定是導致兒虐的高風險因子，而是意在藉此呼籲父親於親職角色與家庭分工上的重要性！

如果能重來，如何遏止悲劇？

在他為的人為障礙症被確診後，臨床工作者會傾向鼓勵非犯行者的父親加入治療或至少能有機會獲得一些個別的協助，尤其若未來仍有極高的可能須與犯行者配偶繼續共同生活時，更是重要且必要的！

其中的重點包含處理他對於家庭的新覺察與體悟，特別是面對受虐的孩子，曾經缺席於親職角色的父親，可能對無法即時保護孩子產生罪惡感，或反思對於孩子的母親所提供的支持，甚至想嘗試重新承擔照顧者的角色，都會需要額外的支持。

而若回到前端的預防作為，或許要在這些案例中找到單一的原因以提出防範計畫，這樣的想法實在過於天真，然而即使如此，仍有一些可嘗試為之的層面。

其一，女性獨自擔負起教養及育兒的重任，男性提供經濟上的照拂，確實是目前很多家庭親職型態的寫照，也似乎為傳統文化所默許，但或許也可以試著跳脫傳統思維，回到個人的長處作為思考的起點，亦即親職的角色與功能不一定要受性別期待的界定，如善於經營關係的一方 ( 誰說一定要是女性？)，可以藉自己的優勢引導孩子發展較佳的人際關係技巧，藉以減緩女性的照顧壓力。

更甚者，有些人可能還會想到，其實這樣的現象就是我們所謂孩子成為了家庭系統中的「代罪羔羊」，衝突的夫妻關係藉由孩子的問題轉移焦點、逃避夫妻間應正視的問題，意圖緩解緊張的關係，甚至挽回已觸礁的婚姻關係，但卻也對親子關係造成負面的影響。

因此，回到婚姻關係中 ( 註 4 )，我們必須坦然面對其經營著實不易的事實，同時也得承認雙方良好且有效的溝通和回應將是婚姻是否能長久的關鍵，也才有機會替遭逢低谷的愛情墳墓覓得一線生機。

總之，不論是何種對於兒童不當對待的類型，甚至是兒虐，除了臨床專業人員的警覺外，實皆須大眾的關注。而他為的人為障礙症目前雖仍偏屬精神疾病的範疇內，但精神疾病的名稱並不是用來區分身而為人的良窳，更非汙名化，其最原始的用意應是利於臨床及研究人員辨識、歸類，進而聚焦探究出最適切及有效的預防、治療或處遇方法，且任何的案例都應看見其背後所存在的個別脈絡，回歸善意的回應。

注釋

• 註1：一個悲劇的背後都可能有著極其複雜的原因，也不一定是一人所能為，這篇文章撰寫的目的也不是意在強化親職的特定性別，更非究責，而是希望基於研究的發現與經由對社會現況的看見，進而提供一些提醒以阻止悲劇的發生。
• 註2：在筆者有限的所知裡，台灣在司法上目前尚未有因此症受判的案件，且在臨床上相關個案研究報告亦少。然而，用詞本身其實某種程度可能也反映著主事者的意識形態─西方精神醫學與司法系統認定的影響 (如：DSM – 5 中此症的診斷標準以「受害者」稱呼承受疾病之一方)，且在很多國外對於此症的研究中也多使用 perpetrator ( 犯行者 ) 這個詞稱確診者，當然在查閱文獻的過程筆者也看到不同觀點的論戰。甚至，其額外衍生的潛在議題則可能還涵蓋：「究竟該視其為疾病而提供對應的治療資源，還是該定調為犯罪行為而加以論罪科刑？」、「指控中的孰輕孰重：親職中擔任主要照顧者的致病作為？非主要照顧者但肩負親職責任者的不作為？」等，顯然不同的觀點將有著不同的看見，可見若真要把「他為的人為障礙症」與司法的糾葛完整的論述，想必又會是另起新局的長篇大論了。
• 註3：然研究者亦提醒系統回顧型研究可能存在「發表偏差」或稱「抽屜問題」的困境，以致所獲知的結論可能無法如實反映現實狀況。
• 註4：其實在此所謂的回到婚姻關係中，所指可能也是讓犯行者回頭看見自己內在未被滿足的需求，諸如：在某些案例中，犯行者會覺得在婚姻中被丈夫冷落，甚至經驗背棄，卻又苦尋不著更有效解決婚姻危機的方式，而想藉由孩子重拾心中所盼望的關注，當然這些未被滿足的需求及所呈現的人際模式，可能還可以追本溯源至小時候在原生家庭中的逆境經驗。

資料來源 / 參考文獻：

1. 台灣精神醫學會(譯)(民103)。DSM-5精神疾病診斷準則手冊(American Psychiatry Association)。新北市：合記。(原著出版年：2013)
2. Bartsch, C., Riße, M., Schütz, H., Weigand, N., & Weiler, G.(2003). Munchausen syndrome by proxy (MSBP): an extreme form of child abuse with a special forensic challenge. Forensic Science International, 137, 147-151. 
3. Bass, C., Glaser, D.(2014). Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. The Lancet, 383, 1412-1421. 
4. Fujiwara, T., Okuyama, M., Kasahara, M., & Nakamura, A.(2008). Characteristics of hostital-based Munchausen Syndrome by Proxy in Japan. Child Abuse & Neglect, 32, 503-509. 
5. Kelly, M., & Bursch, B. (2018). Factitious Disorder Imposed on Another. In D. Driver & S. Thomas(Eds.), Complex Disorders in Pediatric Psychiatry: A Clinician’s Guide(pp.105-116). Missouri, MO: Elsevier Press.
6. Morrell, B., & Tilley, D. S.(2012). The role of nonperpetrating fathers in munchausen syndrome by proxy: A review of the literature. Journal of Pediatric Nursing, 27, 328-335. 
7. Yates, G., & Bass, C.(2017). The perpetrators of medical child abuse(Munchausen Syndrome by Proxy)─A systematic review of 796 cases. Child Abuse & Neglect, 72, 45-53.