一位 29 歲的白人女性，聲稱吞了 20 顆普拿疼[註 1]自殺。她缺乏食慾，不易專注；兩週來心情低落，怎麼也睡不好，過去二日完全無眠；「眼見」烏黑的物質從嘴裡出來，又「耳聞」聖誕老人強迫她滯留醫院。她覺得自己腹中的嬰兒「失血過多，無法呼吸」，同時擔心懷孕的「妻子」陰道疼痛出血。稍後，她表明要回家找「丈夫」。
這名白人女子沒能解釋，為何同時擁有兩性的合法伴侶。語無倫次之後，察覺醫護人員懷疑她嗑藥，她決定誠實以告：由於被患有躁鬱症的生父性侵，她惡夢連連，不時落入過往回憶，彷彿瞬間重歷其境（flashbacks）[註 2]，常常對周遭環境過度警覺，還出現人格解體[註 3]的症狀，彷彿所有的情感、知覺都事不關己。過去，她曾濫用古柯鹼、冰毒與酒精；這兩個禮拜，還每天呼麻。簡而言之，就是個無法撫平性侵創傷，遂走向墮落的悲劇。
家屬的說法和醫檢結果顯示什麼？
在為她掬一把同情淚之前，院方找來家屬求證，後者完全推翻以上說辭。
關於該女子的故事，她的丈夫與母親持另一個版本：患有躁鬱症的父親從來沒有性侵過她，而她這輩子也不曾濫用物質；吞幾顆普拿疼遏止頭疼是事實，講服藥自殺就言重了；她只有丈夫，沒有妻子；夫婦倆雖然嘗試懷孕，但女子目前絕無身孕。原本健康安好的她，二日前突然在深夜喚醒確診 COVID-19 的丈夫，說：「因為你的罪惡，我們得去見耶穌。」她極度憂慮丈夫會就此死去。接下來直到入院前，她僅睡了 5 小時。
若是單純聽信任何一方，必會有失公允。因此，要做一系列的檢查，讓證據說話。毫無精神病史的女子，到院時確診 COVID-19，並呈現發燒、頭痛、喉嚨痛、失去嗅覺與味覺等症狀。尿液檢查結果，娛樂性用藥和懷孕等項目均呈陰性；倒是白血球酯酶（leukocyte esterase）與大腸桿菌呈陽性，但沒有尿道感染的症狀。血液中白血球計數為 9.8 K/μL，在正常範圍內；而普拿疼含量小於 15 μg/mL，沒有超越過量門檻 20μg/mL。精神狀態檢查方面，她雖然曉得自己身在哪裡，也認得人，卻不知今夕是何夕。思緒缺乏組織，無法執行延宕回憶（delayed recall），方才被告知的詞彙，不久便忘得徹底。
總歸，這名白人女子的確精神異常，症狀指向二種可能：譫妄（delirium）或精神病（psychosis）。前者是短暫的精神狀態變化，通常僅維持幾天；後者則是嚴重地與現實脫節。在這二個類似的鑑別診斷中，醫師究竟會如何抉擇？
疫情期間精神病例激增的原因
早在 COVID-19 疫情以前，SARS 和 MERS 流行的時候，就有神經精神醫學研究探討過冠狀病毒感染神經系統，對病患精神狀態的影響。冠狀病毒是單股的 RNA 病毒，有數種亞型，大多僅會造成輕微的上呼吸道感染。SARS 或 MERS 的住院病人中，若有精神問題，較常立刻出現的情形是譫妄；至於憂鬱、焦慮、創傷壓力症候群等，則要等到數個月後。COVID-19 疫情以來，不少精神科醫師觀察到，原本沒有相關病史，卻在確診後出現精神異常情形的人數增長。[註 4]
在《英國醫療期刊案例報告》中，甚至有位 36 歲的非裔美國婦女，本身和家人都沒有精神科病史，但在感染 COVID-19 後，竟也出現妄想、多疑等精神病的症狀，而且有別於譫妄，她的注意力十分正常。造成精神異常案例在 COVID-19 疫情中激增的成因很多，比方：缺氧、免疫反應、病毒感染腦部、治療的副作用，抑或是社交疏離等都有可能。不過，有些疫情期間出現的精神狀況，不與 COVID-19 感染機制直接相關，只是壓力造成的結果。[註 5]
後續治療過程與結果
回到先前故事中的白人女子，她是在感染 COVID-19 後精神狀態改變，父親的躁鬱症又算是相關家族病史，她因此被認為是罹患精神病，而非譫妄。發病機制可能是冠狀病毒從血液或周圍神經元，進入中樞神經系統。此時，大腦的發炎反應會觸動免疫系統，釋放出 IL-6、TNF-α 與 IL-1β 等細胞激素，正與一般首次精神病發者體內的狀況相同。
根據 2022 年 1 月《精神科案例報告》期刊的報導，這名白人女子入院後，每天服用 10 毫克的「奧氮平」（olanzapine），效果立竿見影，但副作用不小。因此，幾天後改成相同劑量的「阿立哌唑」（aripiprazole）。二者都是第二代抗精神病藥物，不過「阿立哌唑」造成體重增加的程度，比「奧氮平」輕微。住院五天後，這名白人女子終於精神狀態穩定，得以出院。
另外，上述《英國醫療期刊病例報告》裡的非裔美國婦女，則是先採用「奧氮平」，然後加上鎮定劑「氯硝西泮」（clonazepam）以抑制焦慮的情緒。最後全部撤換，出院前只剩每天服用 3 毫克「理思必妥」（risperidone），因為「理思必妥」比「奧氮平」不易增加病患體重。她總共住院 7 天，後來沒有依指示回診，還自行停藥，所幸沒有復發。
註解
- 註 1：每種西藥都有學名（generic name）和商品名（trade name），前者是標示成份的專有名詞；後者則是各廠牌為同一成份藥物取的不同名稱。這裡期刊原文提及的藥物學名是美、日、臺灣所謂的「acetaminophen」，在澳洲和英國等地則稱作「paracetamol」，中文翻譯為「乙胺酚」。雖然「普拿疼」只是乙醯胺酚的眾多商品名稱之一，但是較為臺灣民眾熟知，因而於此採用。
- 註 2：瞬間重歷其境（flashback）是一種記憶或知覺回溯的現象，有點類似流行用語「回憶殺」的概念。美國心理學協會（American Psychological Association）將之分為二種：一、外在環境刺激，例如：文字、聲音、畫面等，觸發傷痛的回憶，可能與創傷壓力症候群（post-traumatic stress disorder，PTSD）有關。二、自發性地進入上次嗑藥時，知覺扭曲（perceptual distortion）的狀態，宛如時空錯置。使用 LSD 娛樂性用藥的幾個月到數年後，都有機會發生。
- 註 3：人格解體（depersonalisation）是一種對自我感覺不真實的心理狀態，像是從外在的世界觀察「自己」這個角色。
- 註 4：Rogers, J. P., Chesney, E., Oliver, D., Pollak, T. A., McGuire, P., Fusar-Poli, P., Zandi, M. S., Lewis, G., & David, A. S. (2020). Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. The lancet. Psychiatry, 7(7), 611–627.
- 註 5：Parra, A., Juanes, A., Losada, C. P., Álvarez-Sesmero, S., Santana, V. D., Martí, I., Urricelqui, J., & Rentero, D. (2020). Psychotic symptoms in COVID-19 patients. A retrospective descriptive study. Psychiatry research, 291, 113254.
參考資料
- Bakre, S., Chugh, K., Oke, O., & Kablinger, A. (2022). COVID-19 Induced Brief Psychotic Disorder: A Case Report and Review of Literature. Case reports in psychiatry, 2022, 9405630.
- Laboratory Procedure Manual.
- Agrawal S., Khazaeni B. Acetaminophen Toxicity. (2021). StatPearls, 2022.
- Delirium – APA Dictionary
- Delirium – Mayo Clinic
- Psychotic Disorders – MedlinePlus
- Smith CM, Komisar JR, Mourad A, et al. COVID-19-associated brief psychotic disorder. BMJ Case Reports CP, 2020;13:e236940.
- Olanzapine – MIMS
- Aripiprazole – MIMS
- Wani RA, Dar MA, Chandel RK, Rather YH, Haq I, Hussain A, Malla AA. (2015). Effects of switching from olanzapine to aripiprazole on the metabolic profiles of patients with schizophrenia and metabolic syndrome: a double-blind, randomized, open-label study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:685-693
- Flashback – APA Dictionary of Psychology
- Depersonalization – APA Dictionary of Psychology
